唐山市医疗保险定点单位管理办法

2020-03-03 00:50:23 来源：范文大全收藏下载本文

唐山市医疗保险定点单位管理办法

第一章总则

第一条

为加强和规范我市医疗保险定点单位管理，为人民群众提供更加优质高效的就医购药服务，根据国家、省、市有关政策规定，结合工作实际，制定本管理办法。

第二条

本管理办法所称医疗保险定点单位，是指经我市人社局资格审查通过取得城镇基本医疗保险定点单位资格，并与辖属医疗保险经办机构签订医疗保险服务协议，为我市城镇基本医疗保险参保人员提供医疗或购药服务的门诊医疗机构、住院医疗、零售药店。

第三条

医疗保险定点单位按照属地管理、分级备案的原则，实行总量控制、动态管理。市人社局负责全市医疗保险定点单位的政策制定、规划设置、资格审定、监督考核等工作，每季度向省人社厅备案全市医疗保险定点单位变化情况。县（市、区）人社局负责本行政区域内医疗保险定点单位的规划设置、资格审定、监督考核等工作，每月向市人社局备案本行政区域内医疗保险定点单位变化情况。

市医保局管理路南区、路北区、开平区、古冶区和高新技术开发区行政区域内医疗保险定点单位的日常稽核等工作。其他县（市区）行政区域内医疗保险定点单位由辖属县（市区）医疗保险经办机构。

第二章资格审核和准入管理

第四条

医疗保险定点单位审核确定的原则是：依法审核、科学规划，统筹兼顾、方便群众，优化资源配置、规范服务管理。

第五条

申请医疗保险定点单位资格应具备的条件

（一）申请门诊医疗保险定点单位资格应具备下列条件：

1.持有医疗机构执业许可证、事业单位法人证书或民办非企业单位等级证书、药品使用质量管理规范确认书；非营利性医疗机构持有收费许可证，营利性医疗机构持有营业执照。

2.遵守国家、省、市规定的医疗服务和药品价格政策，经卫计部门校验，食品药品监管、物价部门监督检查合格。两年内未被卫计、市场监管、物价等部门给予行政处罚。

3.储备药品中，列入基本医疗保险药品目录（以下简称药品目录）内药品品种数量占储备药品品种总量的比例符合规定。药品（耗材）进、销、存实行信息化管理，配备相应的急救设备。

4.在职职工人数不少于本单位总人数的三分之二，依法与工作人员签订劳动合同，按规定参与社会保险。专职医务人员达到三名以上，其中至少配备一名中级以上职称的执业医师、一名注册护士。设置医技科室的，每个科室至少配备一名相应资质的专业技术人员。

5.建立信息管理系统，与医疗保险管理系统有效对接，保证原始数据实时、准确、完整上传。配备相应的维护和操作人员。

6.符合区域规划设置，周边六百米服务半径内无其他医疗保险定点医疗机构（社区卫生服务中心、站申请不受此条件限制）。在同一地点营业满一年以上。非自有营业房屋的，租期自递交医疗保险定点单位资格申请材料之日起应不少于三年。

7.能够全天二十四小时提供就医服务，值班制度完善，配备必要的服务设施。

8.按就医保险政策规定应具备的其他条件。

（二）申请住院医疗保险定点单位资格应具备以下条件：

1.本办法第五条第

（一）款规定的条件。

2.达到原卫生部颁发的《医疗机构基本标准》规定住院床位总数。

3.病案管理制度健全，病案室建设规范。

4.配备与医疗机构科室设置、床位数量相适应的专业技术人员。

（三）申请医疗保险定点零售药店资格应具备下列条件：

1.持有药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书、营业执照。

2.遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，药品质量保证制度健全完善，能够确保供药安全和服务质量。严格执行国家、省药品价格政策，经物价部门监督检查合格。两年内未被卫计、市场监管、物价等部门给予行政处罚。

3.经营药品品种（不包括中药饮片）不少于八百种，其中药品目录内药品占经营药品品种的百分之六十以上。

4.依法与工作人员签订劳动合同，按规定参加社会保险。在岗人员中，至少配备一名执业或从业药师（含中药师）；经营中药饮片的，需配备中药药学专业技术人员一名。药品从业人员有相关培训经历，取得医药商品购销员、中药购销员、中药调剂员等相应执业资格证书或培训合格证。 5.建立信息管理系统，与医疗保险管理系统有效对接，保证原始数据实时、准确、完整上传。配备相应的维护和操作人员。

6.符合区域规划设置，周边二百米服务半径内无其他医疗保险定点零售药店。实际营业面积（不含办公、仓库等附属用房）不低于六十平方米；

大型商场内不低于五十平方米，租凭柜台长度不少于十米。在同一地点营业满一年以上。非自有营业房屋的，租期自递交医疗保险定点单位资格申请材料之日起应不少于三年。

7.按医疗保险规定应具备的其他条件。

第六条

申请医疗保险定点单位资格应提供的材料。

（一）申请门诊医疗保险定点单位资格应提供下列材料： 1.唐山市基本医疗保险门诊定点医疗机构资格审查申请书。

2.医疗机构执业许可证副本及复印件；组织机构代码证及复印件；事业单位法人证书及复印件或民办非企业单位登记证书及复印件；药品使用质量管理规范确认书及复印件；社会保险登记证及复印件、缴费凭证；在职人员劳动合同或聘用合同；符合医疗机构评审标准的证明材料（等级证书或未评级说明）及复印件。非营利性医疗机构提供收费许可证副本及复印件，营利性医疗机构提供营业执照副本及复印件。

3.已开展的医疗服务项目清单；医疗仪器设备清单；卫计、技术监督部门对大型仪器和强制检测医疗设备、项目的审批验收合格材料；卫计部门效验，食品药品监管、物价部门监督检查合格的证明材料。

4.上一年度业务收支情况；药品（耗材）进、销、存台帐；门诊服务量（门诊诊疗人次、人均次医药费）以及可承担医疗服务能力的证明材料。社区卫生服务中心、站申请还需提供由卫计部门开具的承担服务人群和社会职能的证明材料。

5.科室设置和医生、护士、药学、医技和财会等专业技术人员花名册（包括科室、姓名、出生年月、执业证号码或职称证号码、合同年限、职业类

别等）相关人员执业（资格）证书及复印件。 6.计算机及网络设备清单，计算机维护人员清单。

7.医疗机构地理方位图，营业用房房产证明或租凭协议及复印件。 8.按医疗保险规定需要提供的其他材料。

（二）申请住院医疗保险定点单位资格应提供下列材料： 1.唐山市基本医疗保险住院定点医疗机构资格审查申请书。 2.本办法第六条第

（一）款规定提供的材料。

3.上一年度住院人数、出院者平均住院日、出院者人均住院医疗费及日均医疗费等证明材料。

（三）申请医疗保险定点零售药店资格应提供下列材料： 1.唐山市基本医疗保险定点零售药店资格审查申请书。

2.药品经营许可证及复印件；药品经营质量管理规范认证证书及复印件；营业执照副本及复印件；社会保险登记证及复印件、缴费凭证；在职人员劳动合同或聘用合同；同级食品药品监督管理部门监督检查合格的证明材料。

3.经营药品价格清单和出、入库台账。

4.工作人员花名册，执业药师注册证及复印件、执业或从业药师资格证及复印件、药品从业人员职业资格证书或培训合格证及复印件。 5.计算机及网络设备清单，计算机维护人员名单。

6.零售药店地理方位图，营业用房房产证明或租凭协议及复印件。 7.按医疗保险规定需要提供的其他材料。

第七条

统一受理医疗保险定点单位资格申请时间为每年10月份。审查确定程序为：

（一）申请。愿意承担医疗保险单位服务的医疗机构、零售药店，向医疗保险行政部门提供书面申请，并按规定提供相关材料。

（二）材料审核。符合医疗保险定点单位资格条件的，即时受理；材料不全或不符合条件的，通知申请单位在三个工作日内补充更正。逾期不补充更正的，视为放弃申请。

（三）考察评审。医疗保险行政部门会同医疗保险经办机构派人进行现场考察，形成文字资料、影像资料等；并会同相关专家，根据申请材料和现场考察资料对申请单位进行综合评议，形成书面报告。

（四）研究审定。经人社局局务会审议通过的医疗保险定点申请单位，到医疗保险行政部门履行相关审批手续。

（五）公开。医疗保险行政部门向社会公开批准的医疗保险定点单位，接受社会监督。县（市、区）批准的，应先书面报市人社局同意备案后，再向社会公开。

第八条有下列情形之一的，不予受理医疗保险定点单位申请：

（一）

（二）两年内被停业整顿。

三年内曾发生特大、重大医疗质量安全事件，或一级医疗事故负主要责任。

（三）

（四）

（五）

被取消医疗保险定点单位资格不满五年。正在接受有关部门调查处理。

医疗保险行政部门规定的其他不予受理的情形。

第三章日常管理

第九条医疗保险定点单位实行协议管理，服务协议每年签订一次，有效期为签订年4月1日至次年3月31日。首次签订的，有效期自签订之日至次年3月31日。协议执行期间有新增约定事项，通过补充协议予以明确。服务协议有效期满三十天内，由医疗保险经办机构与医疗保险定点单位续签服务协议。

第十条医疗保险定点单位应实行规范化管理。

（一）在显著位置悬挂医疗保险定点单位标牌；公示优质服务便民措施、常用药品、医疗服务项目价格和就医流程。

（二）建立计算机管理系统，保存真实完整的药品（耗材）进、销、存凭证并建立台账。药品购进记录必须注明药品的通用名称、剂型、规格、批号、有效期、生产厂商、供货单位、购货数量、购进价格、购货日期以及药品监督管理部门规定的其他内容。

（三）严格执行国家规定的财务制度和会计制度。严格执行医疗保险政策，遵守卫计、物价、食品药品监督等部门有关规定。

（四）直接HIS接口，与医疗保险管理信息平台联网。

（五）严格执行药品目录、医疗保险诊疗项目目录和基本医疗保险医疗服务设施标准，为参加城镇基本医疗保险的住院人员建立每日结算清单并经本人或家属签字确认。非公立医疗机构收费标准不得高于同级、同类公立医疗机构收费标准。

（六）建立健全医疗保险管理机构，组织医疗服务人员政策法规、业务、职业道德培训。

第十一条

医疗保险定点单位发生以下变化的，应按规定在变更之日起十五个工作日内报医疗保险行政部门和医疗保险经办机构备案：

（一）医疗保险定点单位变更类别性质、名称、法人、地址等、

（二）医疗保险定点医疗机构等级、收费级别、床位数量等发生变化。

（三）配备或更换医疗保险管理人员。

（四）执业医师准许范围和执业地址发生变化。

第十二条

医疗保险定点单位资格有效期为三年，自批准之日起计算。有效期满要求保留资格的，应在有效期满三十日，向辖属医疗保险行政部门提出资格复审申请，并提供下列材料：

1.申请报告。主要内容包括医疗保险定点单位基本情况，三年内医疗保险服务情况。基础设施建设、人员配置等情况，人社、卫计、食品药品监管、物价等部门奖励和处罚情况等。 2.本办法第六条规定的材料。

第十三条

医疗保险定点单位实行年度考核制度，由市人社局统一组织（考核办法另行制定）。县（市、区）人社局负责所在行政区域内医疗保险定点单位的考核，考核结果报市人社局备案。

第四章法律责任

第十四条

医疗保险定点单位违反规定的，根据情节轻重，分别给予拒付违规费用、暂停医疗保险服务并限期整改、罚款、终止服务协议、取消定点资格、移送司法机关等处理。

第十五条

有下列情形之一的，由医疗保险经办机构按照协议约定，暂停医疗保险服务三十日，限期整改；存在两种及以上情形的，暂停医疗保

险服务六十日，限期整改；

（一）不积极配合人社部门和医疗保险经办机构监督检查。

（二）对参加城镇基本医疗保险的参保人员故意使用高价物品；或出院带药量超出规定。

（三）收费印章与医疗保险定点单位名称不符。

（四）营业时间医师、药师无正当理由不在岗。

（五）医疗保险服务协议期满三十天未续签。

（六）变更医疗保险定点单位名称、地址、法人代表后未在规定时间内到医疗保险行政部门备案。

（七）变更医师未按规定到医疗保险行政部门备案；或被取消医疗保险医师资格的人数达到医疗保险定点单位医疗保险医师总数百分之五以上。

（八）使用自费药品或自费诊疗服务项目时，未事先征得参保人员或家属同意，发生争仪，造成恶劣影响。

（九）以医疗保险定点单位名义进项商业及性病广告宣传或虚假广告。

（十）其他违反基本医疗保险规定的行为。

第十六条

有下列情形之一的，由医疗保险经办机构按照协议约定，暂行医疗保险服务九十日，限期整改；存在两种及以上情形的，暂停医疗保险服务一百二十日。限期整改：

（一）拒不配合人社部门和医疗保险经办机构监督检查。

（二）药品（耗材）进、销、存台账不能做到账帐相符、帐实相符。

（三）擅自缩减营业面积、开设店中店等。

（四）擅自连接医疗保险信息系统，或擅自与非医疗保险定点单位联

网。

（五）擅自降低统筹基金起付线标准，后采用返还现金、礼券、赠品等促销手段，诱导过度医疗消费。

（六）擅自提高收费标准，膳设、变更、分解收费项目。

（七）纵容或协助冒名就诊，门诊、住院认证不符。

（八）收治参加城镇基本医疗保险患者时，不记载病例、病历记载不清、病历记载与处方或实际治疗不符。

（九）将不符合住院条件的城镇医疗保险参保人员收住入院，或为住院参保人员过度检查，或挂床住院，或将不符合出院条件的参保人员直流住院。

（十）推诿拒收城镇基本医疗保险参保人员。

（十一）本应由第三方负责的医疗费用纳入医疗保险结算。

（十二）其他违反城镇基本医疗保险规定的行为，造成恶劣影响。第十七条

有下列情形之一的，与医疗保险行政部门按照医疗保险基金监管和基本医疗保险的有关规定，取消医疗保险定点单位资格；情节严重的，给与行政处罚；构成犯罪的，依法移交司法机关：

（一）暴力阻扰人社部门和医疗保险经办机构监督检查或构成人身安全威胁。

（二）发生特大、重大医疗质量安全事件，或一级医疗事故负主要责任。

（三）违反《中华人民共和国药品管理法》及相关法律规定，出售、使用假冒、伪劣、过期、失效药品及医用材料。

（四）暂停医疗保险服务或考核不合格，经整改验收不合格。

（五）歇业六个月以上后停业。

（六）三年内两次被暂停医疗保险服务限期整改。

（七）未建立药品（耗材）进、销、存台账、未在规定的时间内连接HIS接口。

（八）医疗保险定点资格有效期满不合格或未向医疗保险行政部门申请复审。

（九）将医疗保险定点单位或科室承包、出租、转让给其他单位或个人经营。

（十）食品药品监管、卫计等部门年检不合格。

（十一）具有医疗保险定点资格，不能正常为城镇基本医疗保险参保人员提供就医购药服务满一年。

（十二）通过先进材料骗取医疗保险定点资格。

（十三）医疗机构执业许可证、组织机构代码证、事业单位法人证书或民办企事业单位登记书、药品使用质量管理规范确认书、药品经营许可证、营业执照、社会保险登记证之一，被注销、吊销或过期失效。

（十四）留存非在院城镇医疗保险参保人员社会保障卡（或医疗保险卡）。

（十五）不适合继续为我市城镇基本医疗保险参保人员提供医疗保险服务。

第十八条

有下列情形之一的，与医疗保险机构按照协议约定，拒付或追回违规费用。由医疗保险行政部门按照医疗保险基金监管和基本医疗保险的有关规定。取消医疗保险定点资格，并处以骗取金额两倍以上五倍

时下的罚款；情节严重构成犯罪的，依法移送司法机关：

（一）伪造医疗文书，编造上传信息骗取医疗保险基金。

（二）划卡套现、以药易物。

（三）其他违反法律法规的行为。

第十九条

保险经办机构作出的暂停医疗保险服务限期整改决定，应报医疗保险行政部门备案。暂停医疗保险服务期间，医疗保险经办机构停止核算，拒付违规费用，并保护参保人员的合法权益。对暂停医疗保险服务限期整改的医疗保险定点单位，医疗保险行政部门和医疗保险经办机构要督促及时整改，跟进了解整改情况，在确认问题已经解决、漏洞已经弥补、风险已经解除、暂停医疗保险服务器满后，可恢复其医疗保险服务资格。

第二十条

疗保险定点单位资格被取消后，医疗保险行政部门向社会公开；县（市、区）取消的，应先书面报市人社局同意备案后，再向社会公开。原医疗保险定点单位应在取消资格后十个工作日内，将医疗保险定点单位标牌退回医疗保险行政部门。

第二十一条

我市医疗保险经办机构签订服务协议的行政区域外医疗保险定点单位违反本管理办法规定的，暂停医疗保险服务，移送所在地医疗保险行政部门处理。

第二十二条

务人员违反医疗保险服务协议规定，情节较轻的，建议所属医疗保险定点单位进行诫勉谈话；情节较重或多次违约的，医疗保险经办机构直接约谈，责令改正；情节严重、主观故意性强且造成医疗保险基金损失的，按照医疗保险服务协议规定暂停其医疗保险实时结算资格或

对其提供的医疗服务拒付费用。

第二十三条

励单位和个人对违反医疗保险规定的行为进行举报。发现医疗保险定点单位涉嫌违约的，医疗保险经办机构按照医疗保险服务协议进行处理；涉嫌违法的，医疗保险行政部门立案调查。涉及卫计、食品药品监管、物价等部门职责的，及时书面移交处理。

第五章附则

第二十四条

镇职工生育保险定点单位管理参照本办法。第二十五条