医保工作简况
2020-03-02 05:21:09 来源：范文大全收藏下载本文
医保待遇相关政策
一、医保基本情况
施甸县城镇医疗保险，包括城镇职工医保、城镇居民医保两部分。城镇职工医保、城镇居民医保都已经参加市级统筹，与市里实行统一政策。并且两个医保都实行计算机系统管理，系统中心机房在市里，我县医保中心医保系统只作为使用终端。所有医保缴费、报销等参数都由市里在系统中设定。
对零星报销住院费人员的费用支付方式，过去使用支票支付，从2011年1月1日开始，实行网上银行支付。参保人员因病住院，需要到医保中心报销住院费，应携带个人在建设银行或者农业银行、信用社的存折或银行卡。由医保中心将报销的住院费划入个人银行账户。需要说明的是，目前邮政储蓄的存折或卡，公务卡还不能从网银中划入住院费。
1、城镇职工基本医疗保险
城镇职工医保参保范围：施甸辖区内机关、事业单位，国有企业、私营企业、个体工商户、灵活就业人员，改制退休人员等。
执行政策：
城镇职工基本医疗保险实行单基数缴费，即：以在职职工人数和工资基数缴费，退休人员不计入缴费范围。
缴费：缴费工资基数为当年社平工资（具体由市里确定）。缴费比例：一是以单位参保，单位缴费比例为7.5%，个人缴费比例为2%。以个人参保的，单建统筹缴费比例为6%，统账结合缴费比例为9.5%。
单位已经改制退休人员缴费：在单位改制前办理退休手续的，不缴基本医疗保险费，只缴大病补充保险费。改制后退休人员参保，基本医疗保险缴费，视同缴费年限和实际缴费年限，要求男满30年，女满25年，而且实际缴费必须满10年，实际缴费不满10年的须补足10年。同时每年缴大病补充保险费。
还未改制单位退休人员，在改制时由单位为退休人员缴相应的基本医疗保险费，还应缴大病补充保险费。
住院：在保山市范围内住院，必须在具有城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格的医院住院，住院凭医疗保险（ＩＣ）卡住院，不需要报告医保中心。出院时凭医保卡现场报销。
一般要求先在县内医院住院，若病情需要，再进行转诊转院。在县内医院住院，需要转院时，须持医院开具的“转诊转院证明”到医保中心进行审批并加盖公章，病人或家属携带医保卡和“转诊转院证明”批复到新入院住院（登记后，该次住院无起付标准）。
报销：
方法：市内医院住院，凭医保卡在医院现场报销；到市外医院住院，能进行异地结算的医院在医院现场报销。不能进行异地结算的医院，住院后带着相关资料到医保中心报销。
普通疾病市内住院报销比例
一级医院：退休人员：报销９４％，４６岁以上在职人员９１％，３１－４５岁人员８６％，３０岁及其以下人员８１％。
二级医院：退休人员：报销９３％，４６岁以上在职人员９０％，３１－４５岁人员８５％，３０岁及其以下人员８０％。
三级医院：退休人员：报销９２％，４６岁以上在职人员８９％，３１－４５岁人员８４％，３０岁及其以下人员７９％。
特殊疾病报销比例
一级医院：退休人员：报销９6％，在职94%
二级医院：退休人员：报销９5％，在职93%
三级医院：退休人员：报销９4％，在职92%
特殊疾病指各种恶性肿瘤、肾功能衰竭和肾移植术后抗排斥、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮等四类。
普通疾病市外住院报销比例
在市外住院，报销比例降低１－８个百分点。
意外伤害住院报销
对交通事故和有第三方负责的意外伤害住院不在报销范围
报销比例
不分医院级别，退休人员报销８０％，在职人员报销７０％。
报销方式
意外伤害住院，病人在出院时全部结清住院费，携带医院提供的相关资料和所在单位的伤情证明，到医保中心报销。
起付标准：
一级医院：年内第一次住院２００元，第二次住院１６０元，第三次住院１２０元；
二级医院：年内第一次住院４００元，第二次住院３２０元，第三次住院２４０元；
三级医院：年内第一次住院５００元，第二次住院４００元，第三次住院３００元；
基本医疗报销封顶线为5万元。
2、城镇居民医保
城镇居民医保参保范围：施甸辖区内未参加城镇职工医疗保险的城镇居民，外来务工人员等。执行政策：
城镇居民基本医疗保险实行全市统筹，全市统一执行一个政策。
缴费：普通居民（一般成年人）年缴费基本医疗保险费70元，普通学生儿童年缴费基本医疗保险费30元，60周岁以上无固定收入的老年人、低保人员，重度残疾人员免缴基本医疗保险费。
住院：在保山市范围内住院，必须在具有城镇基本医疗保险定点医疗机构资格的医院住院，住院凭医疗保险医保证住院，不需要报告医保中心。出院时凭医保证现场报销。
一般要求先在县内医院住院，若病情需要，再进行转诊转院。在县内医院住院，需要转院时，须持医院开具的“转诊转院证明”到医保中心进行审批并加盖公章，病人或家属携带医保卡和“转诊转院证明”批复到新入院住院（登记后，该次住院无起付标准）。
报销：
方法：市内医院住院，凭医保证在医院现场报销；到市外医院住院，能进行异地结算的医院在医院现场报销。不能进行异地结算的医院，住院后带着相关资料到医保中心报销。
市内住院报销比例
一级医院：报销75％，
二级医院：报销65％，
三级医院：报销55％。
市外住院报销比例在上述比例基础上降3个百分点
起付标准：
一级医院：年内第一次住院100元，第二次住院70元，第三次住院50元；
二级医院：年内第一次住院300元，第二次住院150元，第三次住院100元；
三级医院：年内第一次住院400元，第二次住院200元，第三次住院150元；
基本医疗报销封顶线为3万元。
医保中心对医院的结算方式，参保人员住院由医院现场结算报销，次月月初将材料报送医保中心，医保中心审核后拨付。
3、大病补充医疗保险
缴费：城镇职工大病补充医疗保险，年缴费200元，其中：单位140元，个人60元。个体工商户、灵活就业人员、企业改制退休人员有个人自己承担，年缴费200元。
报销：一年内住院费累计报销满5万元，就进入大病保险报销。大病保险报销比例不分年龄，不分医院级别，为90%。
大病保险报销最多可以报销18万元。
缴费：普通居民（一般成年人）年缴费大病补充保险费50元，普通学生儿童年缴费大病补充保险费50元，60周岁以上无固定收入的老年人、低保人员，重度残疾人员年缴费大病补充保险费10元。报销：一年内住院费累计报销满3万元，就进入大病保险报销。大病保险报销比例不分年龄，不分医院级别，为75%。
大病保险报销最多可以报销6万元。
4、城镇职工医保和城镇居民医保住院报销范围
城镇职工医保和城镇居民医保住院住院，只报销一般疾病和普通意外伤害住院费，对交通事故和有第三方负责的意外伤害住院不在报销范围。
二、现行政策执行情况
我县医保执行政策主要是《保山市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》、《保山市城镇居民基本医疗保险试行办法》。
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