2020-03-01 18:49:17 来源:范文大全收藏下载本文
xxxxxx医院
患者请假申请书
科医师:
我因个人事宜需要请假离院,请医生给予考虑及批准。离院期间的病情变化及人身安全等意外问题均由本人自己负责。
1.我理解了医生向我交代的病情和随时发生病情变化的危险性。
2.离院后我一定会注意安全,如有意外发生由我个人负责与医院无关。
3.请假离院期间的住院费用照常支付。
4.我保证如期返回。
5.如有病情变化我会与院方联系,并迅速返回医院。
离院日期年月日时;
返回日期年月日时。
患者家属:
患者本人:
联系电话:
联系人:
家庭住址:
主管医师签字:
年月日1
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