耳鼻咽喉科教案
2020-03-02 12:54:31 来源：范文大全收藏下载本文
耳鼻咽喉-头颈外科教案
昆明医科大学第二临床学院耳鼻咽喉教研室
耳科学
一、耳的应用解剖和生理
(一)耳的应用解剖(applied anatomy of ear) 耳包括外耳、中耳和内耳三部分，其中外耳道骨部、中耳、内耳和内耳道都包含 在颞骨中。
1．外耳包括耳廓及外耳道。外耳道长2．5～3．5 cm，软骨部占1／3，骨 部占2／3。
2．中耳包括鼓室、咽鼓管、鼓窦及乳突4 个部分。鼓室为颞骨内不规则的 含气腔，分上、中、下三部分。鼓室内有听小骨、鼓室肌、韧带以及鼓索神经， 借咽鼓管与鼻咽部相通。
3．内耳又称迷路。依解剖和功能可分为前庭、耳蜗和半规管三个部分，组
织学上分为骨迷路和膜迷路。膜迷路位于骨迷路内，含有听觉和位觉感受器，骨 迷路由致密骨质组成。膜迷路内含内淋巴液，骨迷路和膜迷路之间充满外淋巴液， 内、外淋巴液互不交通。
(二)耳的生理(physiology of ear) 1．外耳生理：收集声波到外耳道，对声波增压及声源定位作用。 2．中耳生理：传声功能及声阻抗匹配作用。
3．内耳生理：声能转换为生物电能及产生声能的作用，参与维持身体平衡。
二、听力学基本理论
听力学是研究听觉生理、病理的一门学科。人类的听觉器官极为精密，听觉 产生过程也很复杂。声音传人内耳的途径有气导和骨导，以气导为主。研究听觉 的生理、病理过程必须有基础学科和边缘学科的知识，如生物物理学、电生理学、显微解剖学、超微量生物化学测定技术、电子技术及分子生物学等。听力障碍主 要有传导性、感音神经性及混合性听力损失，其原因除各种引起听力损失的疾病 外，噪声、耳毒性药物、年龄老化、遗传等亦是常见致聋原因。测听技术是听力 学研究的重要内容之一，目前临床常用的测听技术有纯音测听、声导抗测试、电 反应测听及耳声发射检测等。听力保护和听力重建也是听力学研究的内容。以药 物或手术方法恢复或重建听力，主要是耳科学的任务；听力学则着重于非药物或 非手术处理，例如助听器的选配、听觉训练、唇读等。
三、临床听力检测应用原理 (一)纯音测听
通过音频振荡发生不同频率和强度的纯音，测试听觉范围内不同频率的听敏 度，对听力损失的类型和病变部位作出初步诊断。
1．传导性听力损失：骨导(BC)正常，气导(AC)下降；AC、BC 间距通常大于 20 dB；AC 下降不超过60～65 dB。
2．感音神经性听力损失：AC、BC 同步下降；AC、BC 间距小于20 dB。
3．混合性听力损失：AC、BC 均有下降，以气导下降为主； AC、BC 间距大 于20 dB。
(二)声导抗测试
通过测量中耳传音机构的声阻抗——导纳来客观评估中耳和脑干听径路功 能的方法。
1．鼓室功能曲线：能了解中耳功能情况。鼓室压图常见的有A 型、B 型、C 型等。 2．静态声顺：代表中耳传音系统-的活动度，正常值为O．3～ 1．67 ml。 3．镫骨肌反射：强声(听阈上70～lOO dB)刺激可引起镫骨肌反射性收缩，
使鼓膜、听骨链劲度增加，减少声音向内耳传导。一侧声刺激可导致双侧镫骨肌 反射性收缩。
(三)听性脑干反应测听
听性脑干反应测听(ABR)是一种检测听觉系统与脑干功能的客观测听方法。
分析指标中工、_Ⅲ、V 波最重要。评判标准：V 波反应阈(正常为30 dBnHL)及 潜伏期；I 波潜伏期1．5～2 ms；中枢传导时间
耳声发射检测(0AE)是一种产生于耳蜗、经听骨链和鼓膜逆向传导并释放到外耳 道内的音频能量，能反映耳蜗外毛细胞功能，且较纯音测听更为敏感。OAE 检测 可用于蜗性损害的早期监测、感音神经性听力损失的定位诊断、新生儿听力筛查。 耳声发射分类：自发性耳声发射(TEOAE)、诱发性耳声发射(DPOAE)。
四、前庭功能检查
前庭功能检查(examination of vestibule function)是指通过一些特殊的
测试方法，了解前庭功能是否正常、前庭功能障碍的程度、病变的侧别、障碍的 部位等。前庭神经系统和小脑、脊髓、眼、植物神经等有着广泛的联系。 (一)平衡功能检查
1．闭目直立检查法(Romberg test)：平衡功能正常者无倾倒，为阴性。迷 路或小脑病变者出现自发性倾倒。
2．过指试验(past—pointing)：迷路病变者双臂偏向眼震慢相侧，小脑病 变时仅一侧上臂偏移。
3．行走试验：偏差角度大于90。示双侧前庭功能有显著差异，中枢性病变 者常有特殊的蹒跚步。
4．瘘管试验：出现眼球偏斜或眼震伴眩晕感为阳性。 5．姿势描记法：包括静态和动态姿势描记两种。 (二)眼震检查
通过观察眼球震颤来检测前庭眼动反射(VOR)径路、视眼动反射径路和视前 庭联系功能状态。前庭性眼震由交替出现的慢相和快相组成。慢相为眼球转向某 一方向的缓慢运动，由前庭刺激所引起；快相为眼球的快速回位运动，为中枢矫 正性运动。眼球运动的慢相朝向前庭兴奋性较低的一侧，快相朝向前庭兴奋性较 高的一侧。通常将快相所指方向作为眼震方向。眼震包括自发性眼震和激发性眼 震两种。
五、鼓室成形术的基础理论
鼓室成形术(tympanoplasty)是基于20 世纪40 年代耳显微外科的创建、对 圆窗膜在声能传导中生理作用的认识，以及许多耳科医师在听力重建术尝试中积 累的经验等。由wullstein 和 Zoellner 首先对该手术进行系统分类，以后又出 现不同的分类法。
1．WuUstein 分型：I 型，鼓膜成形术，即鼓膜修补术；Ⅱ型，用于锤骨柄 坏死者；Ⅲ型，又称鸟听骨型，用于锤骨、砧骨已破坏，而镫骨完整、活动者； Ⅳ型，适用于锤骨、砧骨及镫骨上结构皆破坏，但镫骨足板尚活动，圆窗功能正 常者；V 型，即外半规管开窗术。
2．美国耳鼻咽喉科学会分型：包括鼓膜成形术、不伴乳突开放术的鼓室成 形术、伴乳突开放术的鼓室成形术。 3．Portmann 分型：包括单纯鼓室成形术、混合型鼓室成形术。
六、人工耳蜗应用原理
人工耳蜗(cochlear implant)是当前帮助极重度聋人获得听力、获得或保持 言语功能的精密电子仪器，主要由植人体和外部的言语处理器组成。它是基于感 音性聋者的耳蜗螺旋神经纤维与节细胞大部分仍存在的事实，将连接到体外声一 电换能器上的微电极插入鼓阶内，直接刺激神经末梢，将模拟的听觉信息传向中 枢，以期使严重耳聋患者感知声响、分辨言语与环境声。
七、听力及前庭康复基础理论 (一)听力康复
听力康复是指充分利用听力障碍患者的残余听力，通过适当措施使其摆脱残 疾，同时最大限度地减少因听觉障碍所带来的对日常生活影响的过程。根据聋人 的具体情况，采取佩戴助听器或进行人工耳蜗植入的方法，使患者原有的听力损 失得以补偿，同时进行听觉和言语康复训练。 (二)前庭康复
单侧前庭功能丧失后的功能恢复牵涉多种不同的机制。
1．细胞恢复：指已受损伤或原先丧失功能的感受器或神经元能逐渐恢复。 2．自发性恢复：单侧静态前庭功能的紊乱(常表现为眼球震颤、反侧偏斜和 倾倒)能自发恢复。
3．前庭适应：即前庭系统对输入信号的神经反应性发生长期改变的能力。 4．替代：通过其他途径来替代已丧失的前庭功能，如颈部肌肉及关节面的 感觉传人可产生颈一眼反射，以补偿慢速而短暂的头部运动中前庭一眼反射的不 足。
5．习服现象：指在一系列特定运动后症状逐渐减轻的现象。
二、耳科相关疾病
一、先天性耳前瘘管
先天性耳前瘘管(congenital preauricular fistula)是一种常见 的先天性 畸形，为胚胎时期形成耳廓的第
一、二鳃弓的6 个小丘样 结节融合不良或第一 鳃沟封闭不全所致。 【诊断】
【临床表现】
(1)一侧或双侧耳轮脚前皮肤有小瘘口，挤压时有少量白色 黏稠性或干酪样 分泌物从管口溢出。
(2)继发感染时则局部红肿疼痛或化脓，反复感染者可形成 囊肿或脓肿，破 溃后可形成脓瘘或瘢痕。 【鉴别诊断】
应与第一鳃裂瘘和耳部皮脂腺囊肿相鉴别。 【治疗原则】
1．无感染史者，可不作处理。
2．急性感染时，全身应用抗生素控制炎症；已形成脓肿者，应 先切开引流。 3．手术治疗为唯一根治方法，应将瘘管及其分支彻底切除。
二、先天性外耳及中耳畸形
先天性外耳及中耳畸形(congenital microtia and middle ear dysmorphia) 常同时发生，前者系第
一、二鳃弓发育不良以及第一 鳃沟发育障碍所致，后者 伴有第一咽囊发育不全，导致鼓室内结 构、咽鼓管甚至乳突发育畸形等。 【诊断】
1．临床表现：按畸形发生部位和程度分为3 级。
(1)第1 级：耳廓小而畸形，外耳道狭窄或部分闭锁，鼓膜存 在，听力基本 正常。
(2)第2 级：耳廓呈条索状突起，外耳道闭锁，鼓膜及锤骨柄 未发育，锤、砧骨融合者占半数，镫骨存在或未发育，呈传导性听力 损失。
(3)第3 级：耳廓残缺，外耳道闭锁，听骨链畸形，伴有内耳功 能障碍，表 现为混合性或感音神经性听力损失。 2．相关检查
(1)听力学检查：听力正常或呈传导性、混合性、感音神经性 听力损失。 (2)颞骨CT：可了解乳突气化、听骨畸形及外耳道闭锁等 情况。 【治疗原则】
1．根据畸形的分级及听力状况选择治疗方法。 2．以手术治疗为主，但应注意手术时机的选择。 3．内耳功能受损者，一般不主张手术治疗。
三、耳廓假性囊肿
耳廓假性囊肿(pseudocyst of auricle)指耳廓软骨夹层内的非 化脓性浆液 性囊肿，可能与外伤、先天性发育不良有关。男性多于 女性。显微镜下可见从 皮肤到囊壁的组织层次为皮肤、皮下组织、软骨膜及软骨层，软骨层内面覆有 一层纤维素，表面无上皮结构。 【诊断】
1．临床表现：耳廓前面上方局限性隆起。小者可无症状，大 者可有胀感。 2．相关检查
(1)囊肿透照：透光度良好。
(2)囊肿穿刺：抽出淡黄色液体，培养无菌生长。 【鉴别诊断】
耳廓血肿：透光试验阴性，穿刺抽出血性液体。 【治疗原则】
1．清除积液或促进液体吸收。
2．治疗方法：理疗、穿刺抽液后局部压迫、囊腔内注射药物以 及手术等。
四、耳廓化脓性软骨膜炎
常因耳廓外伤、手术、冻伤、烧伤、耳针感染以及耳廓血肿继发 感染后，
在软骨和软骨膜间出现脓液积聚，可导致软骨坏死及耳廓 畸形。绿脓杆菌、金 黄色葡萄球菌为常见致病菌。 【诊断】
1．临床表现：耳廓局部红肿热痛，检查见耳廓红肿、明显触 痛，脓肿形成 后有波动感，有的破溃出脓。 2．相关检查
(1)血常规示白细胞计数增高，核左移。 (2)细菌培养和药敏试验。 【治疗原则】 1．早期尚未形成脓肿时，全身应用足量有效抗生素。 2．脓肿形成后，彻底清创。
3．后遗严重耳廓畸形者，可考虑整形手术。 【常见并发症】 耳廓畸形。
五、颞骨骨折
颞骨骨折(temporal bone fracture)常由外伤所致，可伴有不 同程度的颅
内或胸、腹部等组织和器官损伤，以岩部骨折多见。根 据骨折线与岩部长轴的 关系分为纵行骨折、横行骨折、混合型骨折 和岩尖骨折4 种类型，有时可两种 以上骨折并存。 【诊断】 1．临床表现
(1)纵行骨折：最常见，骨折线与岩部长轴平行，常伴中耳结 构受损，极少 伤及内耳。表现为耳出血、传导性或混合性听力损 失。约20％的病例发生面瘫， 多可恢复。如有脑膜破裂，则有脑 脊液耳漏。
(2)横行骨折：较少见，骨折线与岩骨长轴垂直，常有耳蜗、前 庭及面神经 受损症状，如感音神经性听力损失、眩晕、面瘫等，面瘫 发生率约为50％，不 易恢复。
(3)混合型骨折：少见，可同时发生颞骨纵行与横行骨折线， 出现中耳与内 耳症状。
(4)岩尖骨折：很少见，可损伤第一颅神经及颈内动脉。 2．相关检查
(1)头颅及颞骨CT：排除颅内血肿及估计颞骨内损伤情况。 (2)疑脑脊液耳漏者行脑脊液常规检查。 (3)听力学、前庭功能及面瘫定位检查等。 【鉴别诊断】
岩尖骨折应与脑干损伤及脑疝鉴别。 【治疗原则】
1．注意颅脑外伤及耳、鼻大出血的处理。 2．应用抗生素预防颅内和耳部感染。
3.对出现面瘫、脑脊液耳漏、鼓膜穿孔、听骨链断离、眩晕、感 音神经性 听力损失等不同情况，采取相应的治疗。
六、鼓膜外伤
鼓膜外伤(tympanic membrane trauma)多因直接或间接的外 力损伤所致。 可分器械伤、医源性损伤、烧伤、压力伤等，以外伤性 鼓膜穿孔最多见。 【诊断】 1．临床表现
(1)耳痛，听力减退，耳鸣，外耳道少量出血，耳内闷塞感。
(2)压力伤致内耳损伤，出现眩晕、恶心；外耳道可有血迹或 血痂。 (3)鼓膜不规则或裂隙状穿孔，穿孔边缘可见少量血迹。 (4)合并脑脊液漏者，外耳道可见清亮液体。 2．相关检查
(1)耳内窥镜检查：更清楚了解鼓膜损伤情况。 (2)纯音测听：轻度传导性或混合性听力损失。 【治疗原则】
1．预防感染：包括预防性应用抗生素、保持外耳道清洁、避免 感冒、忌用 力擤鼻、禁用外耳道冲洗或滴药。
2．外伤性鼓膜穿孔持续3～4 周未愈者，可行鼓膜修补术。
七、外耳道炎
外耳道炎(external otitis)指发生于外耳道皮肤的局限性或弥 漫性炎症， 包括外耳道疖和弥漫性外耳道炎。挖耳、外耳道进水、化脓性中耳炎长期脓液 刺激是诱因，糖尿病和身体衰弱者易患，常 见致病菌为金黄色葡萄球菌等。 【诊断】 1．临床表现
(1)外耳道疖：耳痛剧烈，可放射至同侧头部，伴全身不适。 疖肿堵塞外耳 道可有耳鸣及耳闷。检查见外耳道软骨部皮肤局限 性红肿，有耳廓牵拉痛及耳 屏压痛。
(2)弥漫性外耳道炎：急性者有耳痛、灼热，外耳道皮肤弥漫 性红肿，有耳 廓牵拉痛及耳屏压痛。慢性者外耳道发痒，有少量渗 出物，外耳道皮肤增厚。 坏死性外耳道炎是一种特殊的弥漫性外 耳道炎，常引起外耳道骨髓炎和进行性 坏死，可导致颞骨和颅骨骨 髓炎，并发多发性神经麻痹，尤以面神经麻痹常见。 病人多为老年 人和糖尿病病人，致病菌常为绿脓杆菌，严重者可引起脑膜炎、脑 脓肿。 2．相关检查
(1)分泌物细菌培养或涂片找真菌。
(2)血糖检验：适合于病情反复发作或经久不愈者。
(3)颞骨CT：疑为恶性外耳道炎者以了解骨质破坏情况。 【鉴别诊断】
应与急性乳突炎和外耳湿疹相鉴别。 【治疗原则】 1．控制感染。
2．疖肿成熟后切开引流。
3．局部治疗：根据不同类型病变，选用相应的局部用药。 4．病因治疗：治疗感染灶及全身性疾病，如糖尿病。
5．坏死性外耳道炎患者根据细菌培养和药敏试验，尽早使用 敏感抗生素， 并纠正全身不良症状，必要时手术清创。
八、大疱性鼓膜炎
大疱性鼓膜炎(bullous myringitis)是鼓膜及其邻近外耳道的 炎症，可能 为病毒感染所致。儿童及青年人好发，常见于冬季。 【诊断】
1．临床表现：耳痛剧烈，有闷胀感，可有轻度听力障碍。检查 见鼓膜及邻近外耳道皮肤充血，鼓膜后上方有一个或多个血疱。
2．相关检查：纯音测听和声导抗检查，了解有无中耳和内耳 受累。 【鉴别诊断】
急性化脓性中耳炎：耳痛、脓性耳漏伴听力下降，检查鼓膜充 血、肿胀或穿孔， 而外耳道无病变。纯音测听示传导性听力损失。 【治疗原则】
1．缓解耳痛：无菌操作下挑破血疱，服用止痛剂。 2．预防细菌感染：局部与全身使用抗生素。
九、分泌性中耳炎
分泌性中耳炎(secretory otitis media)是以鼓室积液及传导 性听力损失
为主要特征的中耳非化脓性疾病，可分为急、慢性两 种，冬春季多发，是小儿 常见的致聋原因之一。病因主要与咽鼓管 功能障碍、感染和免疫反应等有关。 【诊断】 1．临床表现
(1)以耳内闷胀感或闭塞感、听力下降、耳鸣为主要症状，可 有轻微耳痛。 (2)可见鼓膜内陷、无光泽，光锥消失或变形，活动受限。有 时透过鼓膜见 到液平面。 2．相关检查
(1)听力学检查：纯音测听呈传导性听力损失；声导抗示B 型 或C 型鼓室功 能曲线。
(2)鼓膜穿刺：可抽出淡黄色液体。 【鉴别诊断】
1．应与鼓室硬化、听骨链中断、胆固醇肉芽肿、鼓室体瘤、脑 脊液耳漏及 外淋巴漏等相鉴别。 2．需排除鼻咽部肿瘤。 【治疗原则】
1．清除中耳积液，改善中耳通气引流：包括鼓膜穿刺抽液、鼓 膜切开术、鼓膜置管术、咽鼓管吹张、保持鼻腔及咽鼓管通畅等。 2．病因治疗：治疗鼻咽或鼻腔疾病。
3．药物治疗：应用抗生素、皮质类固醇等。 【常见并发症】 1．粘连性中耳炎。 2．鼓室硬化。 3．胆固醇肉芽肿。
十、急性化脓性中耳炎
急性化脓性中耳炎(acute suppurative otitis media)是中耳黏 膜的急性
化脓性炎症，好发于儿童，多继发于上呼吸道感染。主要 致病菌为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等。 感染途径以咽鼓管途径最常见， 其次为外耳道鼓膜途径，血行感染 少见。 【诊断】 1．临床表现
(1)耳痛、听力减退、耳鸣和耳道流脓，常伴全身症状。
(2)鼓膜穿孔前鼓膜充血、膨出；穿孔后见脓液由小穿孔处搏 动涌出；乳突 部轻压痛。 2．相关检查
(1)听力检查：呈传导性听力损失。 (2)血常规检查：白细胞计数升高。 【鉴别诊断】
应与外耳道炎、疖肿及急性鼓膜炎相鉴别。 【治疗原则】
1．控制感染：全身使用足量抗生素，根据鼓膜穿孔与否选用 滴耳液。鼓膜 未穿孔者可用2％酚甘油；鼓膜穿孔者可用泰利必 妥滴耳液。
2．通畅引流：引流不畅者，在无菌操作下行鼓膜切开术；清洁 外耳道分泌 物。
3．病因治疗：治疗鼻部及咽部慢性疾病。 4．穿孑L 长期不愈者，可作鼓膜修补术。 【常见并发症】
可引起急性乳突炎和浆液性迷路炎。 十
一、慢性化脓性中耳炎
慢性化脓性中耳炎(chronic suppurative otitis media)多由急 性化脓性
中耳炎迁延而来，致病菌多为变形杆菌、绿脓杆菌、大肠 杆菌、金黄色葡萄球 菌等。临床上以耳内长期或间歇流脓、鼓膜穿 孔及听力下降为特点，严重者可 引起颅内、外并发症。 【诊断】
1．临床表现：分为3 型。
(1)单纯型：病变主要局限于鼓室黏膜。耳间歇性流脓，脓液 呈黏液性或粘 脓性，一般不臭，鼓膜紧张部中央性穿孔，轻度传导 性听力损失。
(2)骨疡型：病变超出黏膜组织，有骨质破坏。耳持续流黏稠 脓，常有臭味， 鼓膜紧张部大穿孔或边缘性穿孔，鼓室内有肉芽或 息肉，多有较重的传导性听 力损失。可发生各种并发症。
(3)胆脂瘤型：耳内长期流脓，有特殊恶臭，鼓膜松弛部或紧 张部后上方边 缘性穿孔，可见灰白色鳞屑状或豆渣样物质，奇臭， 少数病例骨部外耳道后上 壁塌陷，听力损失可轻可重，晚期可为混 合性听力损失。易引起颅内、外并发 症。
2．相关检查
(1)纯音测听：传导性或混合性听力损失。
(2)颞骨CT：鼓窦区可有边缘模糊的透光区，中耳有软组织 影。胆脂瘤型 上鼓室、鼓窦有骨质破坏区，边缘浓密、整齐。 (3)中耳分泌物细菌培养和药物敏感试验。 【鉴别诊断】
应与中耳癌、结核性中耳乳突炎及慢性肉芽性鼓膜炎等相 鉴别。 【治疗原则】
1．消除病因，控制感染，清除病灶，通畅引流和恢复听力。 2．单纯型中耳炎可药物治疗，感染控制后行鼓室成形术。 3．骨疡型和胆脂瘤型中耳炎应行手术治疗。 【常见并发症】
常见耳源性颅内、外并发症。 十
二、周围性面瘫
周围性面瘫(peripheral facial paralysis)为临床常见的面肌麻 痹，表现 为同侧面部所有表情肌的弛缓性瘫痪，面神经受损部位在 面神经核或面神经核 以下。病因以原发性最常见，其次为感染性、医源性，外伤性、压迫性、先天 性等较少见。根据面神经损伤程度， 可出现4 种病理生理改变：神经外膜损伤、神经失用、轴索断伤及 神经断伤。 【诊断】
1．临床表现：病侧面部表情运动丧失，额纹消失，不能皱眉、闭目，鼻唇 沟变浅，口角下垂向健侧歪斜，鼓腮漏气，双侧完全瘫痪 者面部呆板无表情。 2．相关检查
(1)面神经功能的定量评价：一般采用6 级判断法。
(2)定位检查法：镫骨肌反射消失，提示面神经镫骨肌支以上 部分的损害； 味觉检查异常，提示鼓索神经分支以上损害；泪腺分 泌检查阳性，提示膝状神 经节以上部位损害。
(3)定性检查法：肌电图、神经电图、神经兴奋性试验。 (4)颞骨CT 及听力学检查。 【鉴别诊断】
1.中枢性面瘫：病侧皱眉正常，额纹不消失，多伴有偏瘫 症状。
2.周围性面瘫不同病因(原发性、感染性、外伤性或手术引起 等)的鉴别诊 断。
【治疗原则】
1．病因治疗：针对不同病因采取药物或手术治疗。
2．药物治疗：皮质类固醇、神经营养剂等，可辅以理疗、针灸、按摩等治 疗。
3．手术治疗：根据面神经损害程度选择手术治疗方法。 十
三、耳源性颅内、外并发症
中耳、乳突的急、慢性化脓性炎症向周围扩散而引起的各种并 发症，统称
为耳源性并发症(otogenic complications)。其发生主 要与脓液引流不畅、骨 质破坏严重、身体抵抗力下降、致病菌毒力 强等因素有关。感染扩散途径有： 循破坏、缺损骨壁；经解剖通道 或未闭骨缝；血行途径。颅内并发症有硬脑膜 外脓肿、化脓性脑膜 炎、乙状窦血栓性静脉炎、脑脓肿等；颅外并发症包括耳 后骨膜下 脓肿、颈部贝佐尔德脓肿、迷路炎、周围性面瘫等。 【诊断】 1．临床表现
(1)有中耳炎表现，中耳流脓突然减少或增多伴耳痛。 (2)畏寒、发热、衰竭以及精神萎靡等全身症状。
(3)颅外并发症：乳突区红肿压痛、眩晕、周围性面瘫等。
(4)颅内并发症：脑膜刺激征、颅内压增高征、颅神经麻痹以 及中枢局灶性 定位症状。 2．相关检查
(1)颞骨及颅脑影像学检查。 (2)眼底检查。
(3)脑脊液常规检查。 (4)颅脑超声波检查。
(5)血管造影术：对血栓性静脉炎诊断意义较大。 (6)分泌物细菌培养和药敏试验。 (7)听力学检查。 【治疗原则】
1．处理原发灶病变：采用乳突根治术。
2．控制感染：主张联合、足量和根据药敏试验结果选用抗 生素。 3．脓肿处理：穿刺、冲洗、引流或切除。 4．支持疗法。 5．对症治疗：脱水剂、皮质类固醇等。 十
四、听神经瘤
听神经瘤(acoustic neuroma)为耳神经外科最常见的良性肿 瘤，占桥小脑 角肿瘤的70％～80％，好发年龄30～50 岁。最常见 的部位是内听道前庭神经 的神经膜细胞。常单侧患病，双侧发病 者多为神经纤维瘤病Ⅱ型。 【诊断】 1．临床表现
(1)早期仅有耳科症状，表现为耳鸣、进行性听力减退及平衡 失调，亦可见 突发性聋。
(2)随肿瘤增大，症状加重，出现第Ⅸ、X、Ⅺ颅神经受累症 状，可有小脑
功能障碍、脑干受压症状及桥小脑角综合征表现，严 重者出现脑积水和严重颅 内高压。 2．相关检查
(1)听力学检查：纯音测听为感音神经性听力损失，听性脑干 反应引不出波 形，或病侧波波幅变小、潜伏期延长、中枢传导时间 延长。 (2)影像学检查：CT 和(或)MRI 检查。 (3)前庭功能检查。 (4)神经系统检查。 【鉴别诊断】
应与先天性胆脂瘤、脑膜瘤及脑干或小脑半球胶质瘤等相 鉴别。 【治疗原则】
1．一旦确诊应尽早手术，完全切除肿瘤。可经迷路、迷路后、乙状窦后等 进路手术。
2．对于小的听神经瘤、不愿或不能耐受手术者，可选用伽玛 刀或X 刀治疗。 十
五、耳硬化
耳硬化(otosclerosis)是骨迷路因局灶性吸收并被富含血管和 细胞的海绵
状新骨所替代，继而血管减少，骨质沉着，形成骨质硬 化灶而产生的疾病。分 镫骨性耳硬化和耳蜗性耳硬化。好发年龄 20～40 岁，白种人高发。 【诊断】 1．临床表现
(1)无任何诱因的双耳进行性听力减退，伴间歇性或持续性 低音调耳鸣。 (2)威利斯听觉倒错。 (3)眩晕。
(4)耳镜检查：有时可见Schwartze 征。 2．相关检查
(1)听力学检查：①音叉检查，Gelle 试验阴性可能提示镫骨 底板硬化固定； ②纯音测听，可为传导性、混合性或感音神经性听 力损失，卡哈切迹提示镫骨 底板固定；③声导抗测试，鼓室曲线可 呈As 型、正常、振幅降低或呈双相曲线， 镫骨肌反射阈值提高或 消失；④耳声发射检查，DPOAE 幅值降低或引不出反射； ⑤听性 脑干反应测听，I 波、V 波潜伏期的延长或阈值提高。 (2)颞骨CT：可观察到前庭窗、骨迷路、内听道壁的硬化灶。 【鉴别诊断】
1．镫骨耳硬化须与听骨链中断、分泌性中耳炎、鼓室硬化症 等鉴别。
2．耳蜗性耳硬化须与听神经瘤、梅尼埃病及其他原因引起的 感音神经性听 力损失鉴别。 【治疗原则】
1．根据病人具体情况选择治疗方案：手术治疗或选配助 听器。 2．手术治疗分为镫骨手术和内耳开窗术。 3．助听器用于不愿或不适合手术治疗者。 十
六、梅尼埃病
梅尼埃病(Meniere’s disease)是以膜迷路积水为基本病理改 变，以发作
性眩晕、耳聋、耳鸣和耳胀满感为临床特征的特发性内 耳疾病。发作常为间歇 性，间歇期可无症状。首发年龄以30～50 岁居多，多单耳发病。 【诊断】 1．临床表现
(1)眩晕：多为突发旋转性眩晕，持续数十分钟至数小时。间 歇期可为数日 到数年。
(2)耳鸣：间歇性或持续性，低频吹风样耳鸣有诊断价值。
(3)听力下降：早期为波动性听力下降，随发作次数增多，听 力损失逐渐加 重，并可转化为永久性感音神经性听力损失。 (4)其他症状：患耳闷胀感。 2．相关检查
(1)听力检查：初期表现为低频感音神经性听力损失，多次发 作后，低频、高频听力均可累及，可有复响，耳声发射检查DPOAE 幅值降低或引不出。耳蜗 电图SP—AP 复合波增宽，SP／AP 异常 增加。
(2)前庭功能检查：多次发作者提示可能前庭功能减退或 丧失。 (3)甘油试验：阳性提示膜迷路积水。
(4)颞骨CT：注意乳突气化、前庭水管有无扩大等。 【鉴别诊断】
1．突发性聋：常为中度、重度或全聋，无反复发作特征，听力 无波动。 2.前庭神经元炎：突发眩晕，伴自发性眼震，无耳鸣、听力下 降。发病前 多有上呼吸道感染史，多无反复发作特征。
3.良性阵发性位置性眩晕：反复发作性眩晕伴位置性眼震， 无耳鸣、听力 下降，眩晕发作往往与头部位置改变有关，持续时间 通常小于1 分钟。 4.药物性前庭耳蜗损害：发病前有耳毒性药物使用史。眩 晕、耳鸣、听力 下降多缓慢发生，眩晕逐渐减轻，耳鸣、听力损失进 行性加重。
5.亨特综合征：突发耳痛、眩晕、耳鸣、听力下降，有耳部带状 疱疹和周 围性面瘫。
6．迷路炎：听力损失有波动性，眩晕无反复发作。有慢性化 脓性中耳炎、中耳手术或外伤史。
7．听神经瘤：耳鸣、进行性听力下降为主要特征，颞骨或颅脑 影像学检查 可确诊。
8．其他疾病：耳硬化、椎基底动脉供血不足、慢性脑干缺 血等。 【治疗原则】
1．间歇期预防发作：低盐饮食，保证良好睡眠，避免情绪波动 及药物治疗。 2．发作期对症处理：选用脱水剂、抗组胺药及镇静剂等以缓 解眩晕、恶心 及呕吐。
3．频繁发作者，可考虑氨基糖苷类抗生素鼓室内注射或手术 治疗，手术方 式的选择应充分考虑患者听力状况。 【疗效评定】
1．眩晕的评定：治疗后2 年的最后半年每月平均眩晕发作次 数与治疗前半 年每月平均发作次数进行比较。
2．听力评定：以治疗前6 个月内最差一次的0·
25、0·
5、
1、2 和3 kHz 听阈平均值减去治疗后18~24 个月最差的一次相应频 率听阈平均值进行评定。 十
七、眩晕的鉴别诊断
眩晕是一种常见的非特异性临床症状，属运动性或位置性幻 觉，多表现为
自体或周围物体沿一定方向与平面旋转，或为摇晃浮 沉感。本病症涉及多器官 系统的功能障碍，前庭疾患是导致眩晕 最常见的原因。临床上，以眩晕和(或) 头晕以及平衡障碍为主诉 就诊的患者占内科门诊量的5％～10 %，随着年龄的 增长，该比例 逐渐升高(老年人中占15％～20 %).眩晕和平衡障碍使患者活 动 能力下降，不但严重影响工作和生活质量，而且可造成严重的心 理障碍。 【鉴别诊断】
l.区别眩晕与类似眩晕的非眩晕症状，后者包括头晕、头昏、站立不稳。 2.鉴别周围性眩晕和中枢性眩晕
(1)周围性眩晕：突发性较剧烈的旋转性眩晕，头位或体位变 动时加重；可 伴耳胀满感、耳鸣、听力下降及恶心呕吐，无意识障 碍；可见水平旋转或旋转 性自发性眼震，与眩晕方向一致；眩晕持 续数小时到数天，可自然缓解；可出 现前庭重振现象。
(2)中枢性眩晕：旋转或非旋转性眩晕，程度轻重不等，与体 位、头位变化 无关；多无耳部症状，可有中枢症状和意识丧失；自发 性眼震粗大、垂直或斜 行，方向多变；持续时间长，数天到数月；可 出现前庭减振或反应分离。 十
八、突发性耳聋
突发性耳聋(sudden hearing lo)指突然发生的原因不明的 感音神经性听 力损失，多在3 日内听力急剧下降，部分患者可自然 恢复。可能与病毒感染、内耳血液循环障碍等因素有关。 【诊断】 1．临床表现
(1)听力下降：突然发病，常累及单耳，听力损害常为中度或 重度甚至全聋。 (2)耳鸣：高音调，较顽固，其恢复与听力恢复常不同步。 (3)前庭症状：眩晕，可伴恶心、呕吐。 (4)其他：耳闷、耳周感觉异常等。 2．相关检查
(1)听力学检查：纯音测听、声导抗、耳声发射及听性脑干反 应测试提示为 感音神经性听力损失，病变位于内耳。
(2)前庭功能测试：眼震电图及视动眼震检查。
(3)颞骨及桥小脑角CT 或MRI 检查：排除听神经瘤。 【鉴别诊断】
应与梅尼埃病、听神经瘤及功能性听力损失等相鉴别。 【治疗原则】
1．改善内耳微循环：血管扩张剂、抗凝剂和纤维溶栓剂等。 2．使用改善内耳代谢药。 3．促进供氧：高压氧治疗等。 4．使用糖皮质激素和维生素。
十九、听力损失的分类、感音神经性听力损失的鉴别诊断 (一)听力损失分类
根据发生部位与性质，分为传导性、感音神经性和混合性听力 损失三大类。 其中感音神经性听力损失又可划分为蜗性(感音性) 和蜗后性(神经性)。 (二)听力损失分级 以0．5 kHz、1 kHz、2 kHz 的平均听阈为准，26～40 dB 为轻 度听力损失，41～ 55 dB、56～70 dB、71～90 dB 和>90 dB 依次为 中度、中重度、重度和极度听 力损失。
(三)感音神经性听力损失的鉴别诊断
1．定位诊断：根据系统听力学测试结果，区分为蜗性或蜗后 性听力损失。 2．病因诊断：在定位诊断的基础上，结合病史、临床表现、影 像学检查及 实验室检查(如抗内耳抗体检测)等，推测致病原因。 感音神经性听力损失常见 病因包括：遗传、药物性耳中毒、噪声损 伤、年龄老化、创伤、感染、全身疾 病致聋、某些必需元素代谢障碍、自身免疫、听神经瘤等；部分患者原因不明， 如突发性聋、梅尼埃 病、听神经病等。 二
十、听力障碍的防治
听力障碍是人类最常见的感觉缺陷，婴幼儿期听力障碍可严 重影响言语发
育。感音神经性听力损失比传导性听力损失危害 大，其预防比治疗更为重要， 也更为有效。
(一)传导性听力损失的防治
根据病因开展防治工作，效果良好。 (二)感音神经性听力损失的防治 1.预防要点
(1)加强孕、产期妇幼保健，广泛开展胎儿、婴幼儿测听筛选。
(2)加强老龄人口听力保健研究，探求预防老年聋发生或延 缓其发生发展的 新途径。
(3)积极防治营养缺乏疾病，增加机体对致聋因素的抵抗 能力。
(4)加强与听力保健相关的职业病与劳动卫生学研究，降低 环境噪声，规范 防护措施。
(5)尽量避免使用可能损害听力的药物。
2．处理原则：早期发现、早期诊断和早期治疗。
(1)药物治疗：无特效药物。发病初期及时正确用药是治疗 成功的关键，尽 量根据病因选择治疗药物。 (2)高压氧治疗：无肯定疗效。
(3)听觉言语康复：根据听力损失程度，合理选配助听器或进 行人工耳蜗植 入，配合听觉言语训练，是目前针对感音神经性听力 损失的主要处理策略。 二十
一、中耳癌
中耳癌(cancer of the middle ear)多为原发，好发年龄为40～ 60 岁，多 数病人有慢性化脓性中耳炎病史，病理以鳞癌常见。 【诊断】 1．临床表现
(1)早期症状多不明显，或被慢性化脓性中耳炎症状所掩盖。 常见症状为耳 道出血或有血性分泌物、耳深部跳痛或刺痛、耳闷、耳鸣、听力减退、面瘫和 眩晕等。晚期可有其他颅神经受累症状。
(2)检查见外耳道或中耳腔有易出血之肉芽或息肉样组织， 摘除后很快复 发。可伴颈淋巴结肿大。 2．相关检查
(1)颞骨CT：评估肿瘤向四周侵犯的范围。 (2)新生物活检：用于确诊。 【鉴别诊断】
应与慢性化脓性中耳炎和外耳道乳头状瘤相鉴别。 【治疗原则】
1．采用手术和放疗相结合的综合治疗，一般先手术后放疗。 2．根据病变范围采取相应的手术方法。
鼻科学
一、鼻的应用解剖和生理
(一)鼻的应用解剖(applied anatomy of nose) 鼻分为外鼻、鼻腔和鼻窦三部分。
1．外鼻：外鼻的支架由软骨和骨共同构成，鼻骨左右成对，下端宽而薄， 易受外伤而骨折。
2．鼻腔：前起自前鼻孔，后止于后鼻孔并通向鼻咽部。被鼻中隔分为左右 两侧，每侧又分为鼻前庭和固有鼻腔两部分。 (1)鼻前庭：前界为前鼻孔，后界为鼻内孔。
(2)固有鼻腔：有内侧、外侧和顶、底四壁。内侧壁即鼻中隔，鼻中隔前下
部的黏膜下动脉汇聚成丛，称利特尔区(Little's are- a)，为鼻出血的好发部 位。外侧壁从下到上有三个呈阶梯状排列的长条骨片，外覆黏膜和骨膜，称为下、中、上鼻甲，其大小依次缩小1／3，每个鼻甲下方和鼻腔外侧壁形成下、中、上鼻道。下鼻道的前上方有鼻泪管开口。中鼻甲基板是前、后组筛窦的分界板。 中鼻甲是鼻内镜筛窦手术内侧界的标志。中鼻道内有钩突、筛泡、半月裂孔、筛 漏斗等解剖结构，从前向后依次为鼻额管、前组筛窦和上颌窦开口。中鼻甲、中 鼻道及其附近区域的解剖结构被称为“窦口鼻道复合体”(ostiomeatal cornplex，OMC)。上鼻甲后端的后上方有蝶筛隐窝，是蝶窦开口所在，后组筛窦 开口于上鼻道。鼻腔黏膜分为嗅区黏膜和呼吸区黏膜两部分。
3．鼻窦：鼻窦左右成对，共4 对。窦内黏膜与鼻腔黏膜相接，各有窦口与
鼻腔相通。分为前后两组：前组鼻窦包括上颌窦、前组筛窦和额窦，窦口均开口 于中鼻道；后组鼻窦包括后组筛窦和蝶窦，前者窦口位于上鼻道，后者窦口位于 蝶筛隐窝。
(二)鼻的生理功能(physiology of nose) 1．鼻腔生理学：具有呼吸、保护、嗅觉和共鸣功能。
2．鼻窦生理学：具有共鸣、减轻头颅重量和维持头部平衡的功能。
九、鼻内窥镜外科基本理论
鼻内窥镜手术是指借助鼻内镜和其特殊的手术配套器械经鼻内进行鼻腔鼻 窦、鼻颅底和鼻眼相关区域的外科手术。
功能性鼻内窥镜手术(functional endoscopic sinus surgery， FESS)的基 本出发点是：在彻底切除不可逆病变的基础上，以重建鼻腔、鼻窦通气和引流作 为改善和恢复鼻腔、鼻窦黏膜形态和生理功能的基本条件为目的来治疗鼻窦炎， 并依靠鼻腔、鼻窦自身生理功能的恢复抵御外界致病因子的侵袭来防止病变的复 发。其主要基于以下两点：重建窦口鼻道复合体的通气和引流功能；恢复鼻窦黏 膜的纤毛清除功能。
二、鼻科相关疾病
一、急性鼻炎
急性鼻炎(acute rhinitis)是由病毒感染引起的鼻黏膜急性炎症性疾病，俗 称“伤风”、“感冒”。最常见的是鼻病毒，后期可合并细菌感染。 【诊断】 1．临床表现
(1)初期鼻内灼热、痒感、少量喷嚏，随即出现鼻塞、水样鼻涕，继发细菌 感染后鼻涕变为黏液性、黏脓性，进而脓性。 (2)嗅觉减退及闭塞性鼻音。
(3)大多有全身不适、发热(37～38℃)和头痛等。小儿全身症状较重，多有 高热(39℃以上)，甚至惊厥。 2．相关检查
(1)前鼻镜检查：鼻黏膜充血肿胀，总鼻道或鼻底有较多分泌物，初期为水 样，以后逐渐变为黏液性、黏脓性或脓性。 (2)血常规检查：可见白细胞升高。 【鉴别诊断】
急性鼻炎应与流感、变应性鼻炎、急性传染病早期等相鉴别。 【治疗原则】
1．以支持和对症治疗为主，同时注意预防并发症。 2．合并感染或可疑并发症时，可全身应用抗生素。 【常见并发症】 1．急性鼻窦炎。 2．急性中耳炎。
3．急性咽炎、喉炎和气管、支气管炎。
二、慢性鼻炎
慢性鼻炎(chronic rhinitis)是鼻黏膜和黏膜下层的慢性炎症。与鼻腔局部 病变、职业、环境因素、全身因素及烟酒嗜好等有关。临床上分为慢性单纯性鼻 炎和慢性肥厚性鼻炎两种类型。 (一)慢性单纯性鼻炎 【诊断】 1．临床表现
(1)间隙性、交替性鼻塞。 (2)多涕，常为黏液涕或脓涕。
2．相关检查：前鼻镜下见鼻黏膜充血，下鼻甲肿胀，表面光滑，柔软，富 于弹性，对血管收缩剂敏感；鼻腔有较黏稠分泌物。 【治疗原则】
1．去除全身和局部病因，恢复鼻腔通气功能。
2．局部治疗：应用鼻内减充血剂和皮质类固醇激素。 3．中医疗法。
(二)慢性肥厚性鼻炎 【诊断】 1．临床表现
(1)鼻塞较重，多为持续性。
(2)鼻涕不多，为黏液性或黏脓性，不易擤出。
(3)若肥大的下鼻甲后端压迫咽鼓管咽口，可出现耳鸣，听力减退。 (4)经常张口呼吸及鼻腔分泌物的长期刺激，易引起慢性咽、喉炎。 (5)头痛，头昏，失眠，精神萎靡等。 2．相关检查
(1)前鼻镜检查：下鼻甲黏膜肥厚，常堵塞整个鼻腔，对1％麻黄素收缩反 应差；鼻腔有黏性或黏脓性分泌物；以探针轻压下鼻甲，有硬实感，不出现凹陷， 或虽有凹陷出现，但不易立即恢复。 (2)后鼻孔镜检查：可见下鼻甲后端肥大，鼻中隔后端黏膜肥厚。 【治疗原则】
1．保守治疗：鼻内应用减充血剂和皮质类固醇，下鼻甲激光、冷冻或微波、射频等治疗。
2．保守治疗效果不理想者，可行手术治疗，如下鼻甲成形术。
三、萎缩性鼻炎
萎缩性鼻炎(atrophic rhinitis)是一种以鼻黏膜萎缩或退行性变为病理特 征的慢性炎症。青年女性相对较多。临床上有原发性和继发性两种。 【诊断】 1．临床表现
(1)鼻、咽干燥感。 (2)鼻塞和鼻出血。 (3)嗅觉减退和恶臭。 (4)头昏、头痛。 (5)鼻梁宽平或鞍鼻。
2．相关检查：前鼻镜下见下鼻甲缩小，鼻腔宽大，从前鼻孔可直接看到鼻
咽部，鼻腔内大量灰绿色脓痂伴恶臭；鼻咽和口咽黏膜亦可充血而发干，时有脓 痂。
【治疗原则】
1．鼻腔冲洗：清洁鼻腔，除去脓痂和臭味。
2．鼻内滴用润滑鼻黏膜药以减少痂皮，减轻臭味，刺激黏膜腺体分泌。 3．手术治疗：主要目的是缩小鼻腔，以减少鼻腔通气量、降低鼻黏膜水分
蒸发、减轻鼻黏膜干燥及结痂形成。方法有：①鼻腔外侧壁内移加固定术；②前 鼻孔闭合术；③鼻腔黏骨膜下埋藏术，埋藏术材料有硅橡胶、自体骨或人工生物 陶瓷等。
4．加强营养，改善环境及个人卫生。
四、变应性鼻炎
变应性鼻炎(allergic rhinitis)是发生在鼻黏膜的变态反应性疾病，以鼻
痒、阵发性喷嚏、大量清水样涕、鼻黏膜肿胀为主要特点，人群患病率为10％～ 40％，分为常年性变应性鼻炎和季节性变应性鼻炎。本病属于I 型变态反应。 【诊断】 1．临床表现 (1)鼻痒。
(2)喷嚏：阵发性，几个到十几个。 (3)大量清水样涕。 (4)鼻塞和嗅觉减退。 2．相关检查
(1)前鼻镜检查：鼻黏膜可苍白水肿、充血或呈浅蓝色。 (2)特异性检查
①体内试验法：皮肤试验和黏膜激发试验。
②体外试验法：血清总IgE 及血清或分泌物特异性IgE 检测、组胺释放试验 和嗜碱性粒细胞脱颗粒试验。 【治疗原则】
1．以鼻内皮质类固醇和抗组胺药为主的综合治疗。 2．适当使用减充血剂。 3．避免与变应原接触。 4．可试用免疫疗法。 【常见并发症】
主要有变应性鼻窦炎、支气管哮喘和分泌性中耳炎等。
五、急性鼻窦炎
急性鼻窦炎(acute sinusitis)多继发于急性鼻炎。其病理改变主要是鼻窦 黏膜的急性卡他性和化脓性炎症，严重者可累及骨质，并可引起周围组织和邻近器官的并发症。 【诊断】 1．临床表现
(1)全身症状：可有畏寒、发热、精神萎靡或嗜睡等症状。 (2)局部症状
①鼻部症状：主要有鼻塞、流脓涕、嗅觉障碍及鼻出血等。
②局部痛和头痛：急性鼻窦炎最常见的疼痛症状可表现为神经痛、弥漫性疼 痛或局限性疼痛。前组鼻窦炎者，其疼痛多在额部和颌面部，并伴有局部皮肤痛 觉过敏；而后组鼻窦炎者，其疼痛多位于头颅深部或枕部。
③咽喉部症状：尤其是后组鼻窦炎者，其鼻涕向后流入咽、喉部，易引起咽 痒、咳嗽、咳痰和恶心。
④急性上颌窦炎表现为颌面红肿压痛，急性额窦炎表现为额部及眶内上角红 肿压痛，急性筛窦炎在鼻根和内眦处有红肿压痛。 2．相关检查
(1)前鼻镜及鼻内镜检查：鼻黏膜充血肿胀，有脓性分泌物。可用体位引流 检查法，观察鼻腔内脓液的来源。
(2)鼻窦X 线或CT 检查：可见鼻窦黏膜增厚，窦腔密度增高或可见液平。 (3)血常规检查：可见白细胞计数升高。 【鉴别诊断】
急性鼻炎：病程不超过2 周，主要症状是打喷嚏、大量鼻涕、鼻塞，多为双侧， 以下鼻甲红肿为主，中鼻道及嗅裂无脓，无局部压痛，鼻窦X 线或CT 无异常。 【治疗原则】
1．积极治疗原发病：上感、急性鼻炎。
2．解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍：鼻内使用减充血剂和皮质类固醇激素。 3.若保守治疗疗效不佳时，可行上颌窦穿刺冲洗术，但须在病人无发热并在 抗生素控制下施行。
4.一般急性期不实行手术治疗，仅在急性上颌窦炎向外扩散而导致邻近器官 发生严重并发症时，才不得已而为之。
5.可选择物理疗法：如超短波电疗、红外线照射等促进炎症消退和改善症状。
六、慢性鼻窦炎
慢性鼻窦炎(chronic sinusitis)多因急性鼻窦炎反复发作未彻底治愈迁延 而致，可单侧或单窦发病，但双侧或多窦发病更常见。 【诊断】 1．临床表现
(1)全身症状：轻重不一，有时则无。
(2)流脓涕：为主要症状之一，量多少不定，色黄或灰绿。若脓涕有腐臭气 味，多为牙源性上颌窦炎。 (3)鼻塞：为主要症状。
(4)嗅觉障碍：表现为嗅觉减退、失嗅。
(5)头痛及其他：表现为头部沉重压迫感，或仅有钝痛或闷胀痛。 2．相关检查
(1)前鼻镜检查：可见鼻黏膜慢性充血肿胀，有脓性分泌物、息肉等病变。 (2)鼻纤维镜或鼻内窥镜检查：可进一步查清窦口鼻道复合体、鼻腔各部， 甚至鼻窦内的病变。
(3)鼻窦CT 检查：可见鼻窦黏膜增厚，窦腔密度增高及息肉样阴影等。 (4)上颌窦穿刺冲洗：用于诊断及治疗。 【治疗原则】
1．解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍：鼻内使用减充血剂和皮质类固醇。 2．上颌窦穿刺冲洗：每周1～2 次。 3．置换法：用负压法使药液进入窦内。 4．手术治疗
(1)辅助手术：即一系列以窦El 鼻道复合体为中心的鼻窦外围的手术。 (2)鼻窦手术：分为经典的鼻窦根治术及新近的功能性内窥镜鼻窦手术。
七、儿童慢性鼻窦炎
儿童慢性鼻窦炎(chronic sinusitis in children)是儿童较为常见的疾病， 其病因、症状、诊断和治疗与成人不尽相同。各窦的发病率与其发育先后有关。 上颌窦和筛窦较早发育，故常先受感染，额窦和蝶窦一般在2～3 岁后才开始发 育，故受累较迟。 【诊断】 1．临床表现
(1)鼻部症状：间歇性或经常性鼻塞、流黏液性或黏脓性鼻涕及鼻出血等。 (2)邻近器官症状：如支气管及肺部炎症、声嘶、颈淋巴结肿大、慢性中耳 炎、泪囊炎、结膜炎及咽炎等。
(3)全身及继发性症状：如发育障碍、精神迟钝萎靡、胃纳不佳、体重下降 等。
(4)鼻前庭可能有结痂，上唇及鼻翼附着处皮肤可能有蜕皮或皲裂，均为脓 性鼻涕刺激皮肤而致。 2．相关检查
(1)前鼻镜检查：鼻腔内常有多量脓性鼻涕，鼻黏膜急性或慢性充血、肿胀， 中鼻道或嗅裂可见脓性分泌物。
(2)鼻窦CT：可见鼻窦黏膜增厚，窦腔密度增高及息肉样阴影等。
(3)必要时，可对较年长病儿行鼻内镜检查，6 岁以上病儿可行诊断性上颌 窦穿刺冲洗术。 【治疗原则】
1．全身应用抗生素，以口服为主，疗程要足够。 2．鼻内使用减充血剂和皮质类固醇。
3．鼻窦置换法，物理疗法，特异性体质者可结合抗变态反应药物。 4．腺样体肥大或有炎症者应行腺样体切除术。 5．上颌窦穿刺冲洗法。
6．保守治疗无效者可选择功能性鼻内镜鼻窦手术方式。 【常见并发症】 1．中耳炎。
2．下呼吸道感染(即鼻窦性支气管炎)。 3．上颌骨骨髓炎。 4．眼眶蜂窝织炎。
5．脑膜炎、海绵窦血栓性静脉炎和视神经炎等严重并发症。
八、鼻一鼻窦真菌病
鼻一鼻窦真菌病(rhinomycosis)是鼻科临床常见的一种感染性疾病。致病真 菌多是在长期使用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂或接受放射治疗使机体免疫 力降低的情况下致病。临床上最常见的是曲霉菌病。鼻脑型毛霉菌病虽少见，但 病情凶险，发展迅速，死亡率较高。 【诊断】
1．临床表现：本病多发生在单侧鼻窦。其中以上颌窦发病率最高，其次为 蝶窦、筛窦，额窦罕见。
(1)非侵袭型：单侧鼻塞、流脓涕，有时鼻涕带血。似慢性鼻窦炎表现。 (2)侵袭型(暴发型)：除上述症状外，鼻腔有坏死、结痂，并迅速波及鼻腔
外侧壁、面部和眼眶，出现面部肿胀、疼痛以及眼球突出、结膜充血、眼肌麻痹、视力减退及眶后疼痛等，有发热。后期可直接侵犯颅内和经血循环侵犯肝、脾、肺等脏器。本型发展快，暴发型病情更凶险，死亡率甚高。
(3)真菌球型：单侧鼻塞、流脓涕、有恶臭，似慢性鼻窦炎表现。真菌球较 大者有面部隆起和疼痛。
(4)变态反应型：多数与鼻窦炎或鼻息肉的临床特征相似。多有长期反复发 作的全鼻窦炎或鼻息肉史，以及经历一次或多次鼻窦炎和鼻息肉手术史。本型多 见于青年人，常有特异性体质和哮喘病史。血清学检查可见烟曲霉菌沉淀素试验 阳性。
2．相关检查
(1)前鼻镜检查：病灶位于鼻腔者，鼻腔或鼻道内可见结石状或干酪样团块， 偶见伪膜生长。
(2)上颌窦穿刺术：冲出液内可混有褐色或黑色豆渣状小碎团块。
(3)鼻窦内窥镜检查：可见鼻腔或窦腔内有形状不规则团块，质软如泥，少 数硬如结石，颜色各异。
(4)鼻窦CT 扫描：非侵袭型可见病变窦腔模糊，不规则软组织影，无骨质破 坏；侵袭型可见鼻窦有骨质破坏。有时可见窦腔内散在的、主要由病灶内磷酸钙 等形成的高密度影。
(5)组织学检查：组织切片中，除组织化脓、坏死、肉芽肿和血栓形成外， 可见菌丝，偶见孢子。 (6)真菌培养：可呈阳性。 【鉴别诊断】
1．慢性鼻窦炎：鼻塞，脓涕多，一般无涕中带血，影像学检查无骨质破坏、无高密度影，组织学检查可鉴别。
2．萎缩性鼻炎：鼻腔宽大，前鼻镜检查常可看到鼻咽部，鼻窦CT 窦腔无异 常。
3．恶性肿瘤：病理学检查可确诊。 【治疗原则】 1．非侵袭型及真菌球型：应选择鼻窦清创术，不需用抗真菌药物。
2．侵袭型(暴发型)：须在鼻窦清创术前后应用抗真菌药物，如二性霉素B、克霉唑、制霉菌素及5 一氟胞嘧啶等，并给予间断吸氧。治疗期间须停用抗生素 和免疫抑制剂，注意改善全身状况。
3．变态反应型：鼻窦清创术配合糖皮质激素治疗。 【常见并发症】
鼻一脑曲菌病：大多因感染直接向颅内蔓延而来，包括脑膜炎、脑梗塞、脑 坏死、脑脓肿及曲菌性肉芽肿等。
九、鼻源性并发症 (一)鼻源性眶内并发症
鼻窦感染引发眶内并发症的机制是：鼻窦引流障碍；鼻窦手术损伤或外伤累及相 关眶壁；机体免疫力降低。 【诊断】 1．临床表现
(1)眼睑充血、水肿和轻压痛。
(2)视力减退、眼球突出、移位和眼球运动障碍等。
(3)眶周皮肤感觉障碍、上睑下垂、眼球固定、复视，甚至失明等，称为眶 尖综合征。
(4)可引起海绵窦血栓性静脉炎和脑膜炎，是最严重的鼻源性眶内并发症。 2．相关检查
(1)眼科检查：眼睑充血、水肿，视力减退，眼球突出、移位和眼球运动障 碍等。
(2)鼻窦CT：鼻窦及眼球周围软组织弥漫性密度增高，可见眶内脓肿等。 【治疗原则】
根据并发症类型选择合理的治疗方案：
1．眶骨壁骨炎和骨膜炎：主要积极治疗急性鼻窦炎。
2．眶壁骨膜下脓肿：切开引流，同时加强全身应用抗生素和促进鼻窦通气 引流，待感染控制后再行鼻窦手术。
3．眶内蜂窝织炎和眶内脓肿：施行鼻窦手术的同时，广泛切开眶骨膜以利 引流，同时要加强全身抗炎治疗。
4．鼻源性球后视神经炎：筛窦和蝶窦开放术，术后不填塞鼻腔以利引流。 重症者须同时行视神经管减压术。手术前后全身应用抗生素、皮质类固醇等。 (二)鼻源性颅内并发症
鼻窦引流不畅；鼻与鼻窦外伤、手术损伤或异物损伤累及颅内。其中以额窦 和筛窦引起者居首，蝶窦引起者次之，上颌窦引起者少见。 【诊断】 1．临床表现
(1)硬脑膜外脓肿：继发于急性额窦炎和额骨骨髓炎。除原发病灶症状外，
出现头痛加重、呕吐、脉缓等颅内压增高表现。额骨骨髓炎引起者前额部出现波 特隆起。
(2)硬脑膜下脓肿：可有头痛、发热、颅内压增高等非特异性症状。 (3)化脓性脑膜炎：症状和体征与其他病因引起的脑膜炎基本相似。
(4)脑脓肿：由额窦炎引起的额叶脓肿多见，蝶窦炎引起的颞叶脓肿少见。 临床表现为头痛、呕吐、视乳头水肿和视神经萎缩。 (5)海绵窦血栓性静脉炎：以鼻疖引起者多见。先出现脓毒血症症状，进而 出现眼静脉回流受阻症状和第Ⅱ一Ⅵ脑神经麻痹症状。
2．相关检查：眼科检查、脑脊液检查、鼻窦和颅脑CT 或MRI 检查。 【治疗原则】
1．全身应用足量的可通过血脑屏障的抗生素，支持疗法。 2．病灶性鼻窦炎应行鼻窦手术。
3．硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿须手术引流。
4．化脓性脑膜炎可施行腰椎穿刺放出适量脑脊液以降低颅内压。 5．海绵窦血栓性静脉炎还须考虑应用抗凝剂。
十、鼻息肉
鼻息肉(nasal polyp)是鼻一鼻窦黏膜的慢性炎性疾病，以极度水肿的鼻黏 膜在中鼻道形成息肉为临床特征，发病率高。好发于鼻腔外侧壁特别是前筛区， 单侧或双侧发病。部分病人合并有支气管哮喘、阿司匹林耐受不良及囊性纤维化 等。
【诊断】 1．临床表现
(1)鼻塞，主要以持续性鼻塞为主，可伴有嗅觉减退或消失。
(2)息肉较大时，鼻根部增宽，双眼分离过远，鼻侧向两旁扩展，形成“蛙 鼻”。
(3)闭塞性鼻音、打鼾。
(4)鼻息肉阻塞还可引起鼻窦炎、分泌性中耳炎。 2．相关检查
(1)前鼻镜检查：一侧或双侧鼻腔可见一个或多个表面光滑、灰白或淡红色 的荔枝状半透明新生物，可移动。
(2)后鼻镜检查和鼻内镜检查可明确鼻息肉的部位和范围。 (3)鼻窦CT 有助于明确病变的范围。 【鉴别诊断】
1．脑膜一脑膨出：多发生于新生儿或幼儿。“肿块”多位于鼻腔顶部、嗅
裂或鼻中隔的后上部，表面色灰白、光滑、柔软，为单一肿物，无蒂，不能移动。 CT 及MRI 检查可明确诊断。
2．鼻腔内翻性乳头状瘤：多发生于一侧鼻腔，形如多发性鼻息肉，表面粗 糙，色灰白或淡红。病理检查可确诊。
3．鼻咽纤维血管瘤：多见于男性青少年，易出血，有鼻塞、鼻出血史，纤 维血管瘤基底多在鼻腔后段及鼻咽部。
4．鼻腔恶性肿瘤：凡单侧进行性鼻塞，反复少量鼻出血或有血性脓涕且臭、外鼻变形、面部麻木、剧烈偏头痛、一侧鼻腔内有新生物等临床表现时，需做活 检，明确诊断。 【治疗原则】
1．以手术为主的综合疗法。
2．鼻内皮质类固醇疗法：适用于初发及单发的息肉、鼻息肉术前的常规用 药、鼻息肉术后。
3．手术治疗：传统的方法是以圈套器或息肉钳摘除息肉；现在一般在鼻内 镜下行鼻窦开放，扩大上颌窦自然开口，借以彻底清除鼻腔及窦内病变黏膜。 十
一、鼻出血 鼻出血(epistaxis)既是鼻腔、鼻窦疾病常见症状之一，也是某些全身性疾 病或鼻腔、鼻窦邻近结构病变的症状之一。 【诊断】 1．临床表现
(1)多为单侧，亦可双侧。可间歇性，亦可持续性。
(2)出血量多少不一，轻者仅鼻涕带血或倒吸血涕；重者可大量出血，甚至 休克，反复出血则可导致贫血。
(3)出血部位大多在鼻中隔前下方的易出血区(即利特尔动脉丛)，以儿童、青年为多见。少数严重出血发生在鼻腔后部(鼻一鼻咽静脉丛出血)，中老年多见。 2．相关检查：根据病人具体情况选用鼻镜检查、鼻内窥镜检查、CT 检查以 及血液学检查等，目的在于查明出血点位置和明确出血原因。 【治疗原则】
1．一般处理：予以安慰，镇静；病人取坐位或半卧位，疑有休克者，应取平卧低头位。嘱病人尽量勿将血液咽下，以免刺激胃部引起呕吐。 2．常用止血方法
(1)烧灼法：适用于反复小量出血且能找到固定出血点者。
(2)填塞法：适用于出血较剧、渗血面较大或出血部位不明者。可用鼻腔可 吸收性物、纱条、气囊或水囊等材料填塞。
(3)血管结扎法：适用于填塞无效的严重出血者。中鼻甲下缘平面以下出血 者可考虑结扎上颌动脉或颈外动脉；中鼻甲下缘平面以上出血者，则结扎筛前动 脉；鼻中隔前部出血者可结扎上唇动脉。
(4)血管栓塞法：对严重出血者也可采用此法。通过血管介入、造影术，找 到出血动脉，然后栓塞。
(5)鼻中隔前下部反复出血者，可局部注射硬化剂或采用鼻中隔黏膜划痕， 也可施行鼻中隔粘骨膜下剥离术。 (6)鼻内窥镜下寻找出血点凝固法。
3．注意全身情况和生命体征，有贫血或休克者应矫正贫血或抗休克治疗。 4．可用止血剂、维生素、镇静剂、中医药等治疗。 十
二、鼻外伤 (一)鼻骨骨折
鼻骨下端宽而薄，易骨折。严重者常伴有鼻中隔骨折、软骨脱位、面部明显 畸形、眶壁骨折等。 【诊断】 1．临床表现
(1)多为闭合性骨折。
(2)局部疼痛，软组织肿胀或皮下淤血。 (3)鼻梁偏斜，骨折侧鼻背塌陷。
(4)伤及鼻腔黏膜可有鼻出血；鼻中隔可有血肿、脱位；血肿继发感染，则 引起鼻中隔脓肿，导致软骨坏死，鞍鼻畸形。
(5)外鼻局部触痛，可触及鼻骨塌陷，感知骨擦音。 2．相关检查
(1)前鼻镜检查：鼻腔可见黏膜肿胀，如有鼻中隔受累，可见中隔偏离中线， 前缘突向一侧鼻腔；若有中隔血肿，中隔黏膜向一侧或两侧膨隆。
(2)鼻骨侧位片或CT：有助于判断鼻骨骨折的部位、性质及移位等情况。 【治疗原则】
1．鼻骨复位术：宜在10 天内进行，一般不宜超过14 天。
2．鼻中隔血肿和脓肿的处理：须早期手术清除，以免发生软骨坏死。 (二)鼻窦外伤
前组鼻窦外伤多与颌面部创伤同时发生；后组鼻窦骨折多与颅底外伤同时存 在。
【治疗原则】
1．额窦骨折：多发生在窦前壁。按骨折部位分为前壁骨折、前后壁复合骨
折和底部骨折。应及早借助X 线平片、CT 做出诊断，以便尽早处理，防止并发 症的发生。
(1)线型骨折无须特殊治疗。
(2)前壁骨折额部塌陷，须手术复位。 (3)复杂性骨折，行常规外科清创。
2．筛窦骨折：常合并额窦、眼眶和鼻骨的损伤，即所谓鼻额筛眶复合体骨
折。有时可伤及视神经管导致失明；筛窦上壁损伤可发生脑脊液鼻漏；内侧壁破 裂可损伤筛前动脉，导致眶后血肿或严重出血。
(1)严重鼻出血、鼻腔填塞无效者，可经眶内缘切口结扎筛前动脉。 (2)伤后立即出现视力严重减退者应尽早实施视神经管减压术。 (3)如有眶内血肿应开放筛窦清除血肿。
(4)脑脊液鼻漏保守治疗不愈，可在鼻内镜下修补。
3．上颌窦骨折：多因外界暴力直接撞击或火器、爆炸伤等引起，以前壁塌 陷性骨折为常见。眶底骨折可引起眼球内陷、复视、视力减退及内眼外伤性改变。 (1)骨折明显者，应施行整复术：伤后24 小时内可行早期骨折整复；受伤超 过24 小时，可待肿胀消退后整复。
(2)如伴有上牙槽骨骨折，复位后应行牙间固定。
4．蝶窦骨折：单独发生者少见，多合并有颅底骨折、后组筛窦骨折。 (1)蝶窦骨折的处理复杂，如病情危及患者生命，应请神经外科先行抢救。 (2)单独的蝶窦骨折如无并发症可不处理。 十
三、鼻中隔偏曲
鼻中隔偏曲(deviation of nasal septum)是指鼻中隔偏向一侧或两侧，或
局部有突起，并引起鼻腔通气功能障碍或产生症状者。偏曲一般呈C 形或S 形， 若呈尖锥样突起，则称骨棘或矩状突；若呈由前向后的条形山嵴样突起，则称骨 嵴。
【诊断】 1．临床表现
(1)鼻塞：单侧或双侧。
(2)鼻出血：常发生在偏曲侧。 (3)头痛。
(4)邻近器官症状：继发鼻窦炎。
2．相关检查：前鼻镜及鼻内镜检查可明确中隔偏曲程度、范围、类型等。 【治疗原则】
手术矫正。方法有鼻中隔矫正术和鼻中隔黏膜下切除术。 十
四、鼻囊肿 (一)鼻前庭囊肿 鼻前庭囊肿是指发生于鼻翼根部，梨状孔前方，上颌牙槽突表面软组织内的 单房性囊性肿块。 【诊断】 1．临床表现
(1)一侧鼻翼附着处隆起，囊肿大者鼻前庭明显突起，鼻唇沟消失。 (2)感染时，局部红肿并有触痛。 2．相关检查
(1)口腔前庭和鼻前庭联合触诊，可触及囊肿肿物。 (2)肿块穿刺有淡黄色囊液。
(3)X 线片示梨状孔底部低密度圆形阴影，边缘清楚和光滑，无上列牙齿病 变。
【鉴别诊断】
应与牙源性囊肿鉴别。 【治疗原则】 手术切除。
(二)鼻窦黏液囊肿
黏液囊肿常见于额窦、筛窦。多见于青年及中年人，单侧发病，囊肿增大时 可累及其他鼻窦。 【诊断】
1．临床表现：囊肿小局限于窦内者无症状，若增大压迫和破坏窦壁或侵入 眶内、颅内则引起相应临床症状。
(1)侵入眼眶后，可致眼球移位、流泪、复视、头痛、眼痛等。后组筛窦及 蝶窦囊肿压迫可致眶尖综合征。
(2)可致眶顶(额窦囊肿)、内眦(筛窦囊肿)或面颊(上颌窦囊肿)等处膨隆。 (3)囊肿自行破溃后可出现患侧鼻漏。
(4)囊肿压迫附近的颅神经，可出现轻重不等的偏头痛及眼后、眼周、顶部、枕部、面颊部疼痛或麻木感。 2．相关检查
(1)鼻窦CT 检查：病变窦腔扩大、骨质变薄，肿物呈圆形、密度均匀、边缘 光滑之阴影，邻近骨质有受压吸收的现象，但无明显浸润性破坏。 (2)囊肿穿刺：选择性进行，可抽出淡黄色液体。 【鉴别诊断】
应与内眦部皮样囊肿、鼻根部肿瘤、脑膜脑膨出、垂体肿瘤、脑膜瘤及颈动 脉体瘤等鉴别。 【治疗原则】 手术治疗。
(三)鼻窦黏膜囊肿
鼻窦黏膜囊肿多发生在上颌窦内，多见于上颌窦底壁和内壁。 【诊断】 1．临床表现
(1)多无症状，CT 检查意外发现。
(2)偶可表现为间歇性从鼻腔流出黄色液体。 2．相关检查
(1)上颌窦穿刺：拔出针芯或回抽有黄色液体。 (2)CT 扫描示窦内有局限性边缘清楚的半月形阴影。 【鉴别诊断】
鼻窦息肉：多为半圆形，边缘清楚多不整齐，多为一侧，多发，常有鼻窦炎。 【治疗原则】
小而无症状的囊肿无需治疗。大的或有症状的囊肿，宜施行手术切除。 十
五、鼻及鼻窦良性肿瘤 (一)血管瘤
血管瘤为脉管组织良性肿瘤之一。在鼻腔良性肿瘤中，血管瘤最为常见，多 见于青壮年。鼻部血管瘤一般分为毛细血管瘤和海绵状血管瘤，前者常见，多发 生于鼻中隔，后者好发于下鼻甲和上颌窦内。 【诊断】 1．临床表现
(1)反复鼻出血。 (2)单侧鼻塞。
(3)长期反复出血可引起贫血。
(4)大的血管瘤可侵入邻近器官引起面部隆起、眼球移位、复视和头痛等。 2．相关检查
(1)前鼻镜及鼻内镜检查：鼻腔内可见颜色鲜红或暗红、质较软、有弹性、
易出血肿瘤。毛细血管瘤多见于鼻中隔或下鼻甲前端，瘤体较小，有蒂。海绵状 血管瘤原发于上颌窦内者，可能发现中鼻道有出血性息肉状肿物。 (2)鼻窦CT：明确范围。 【鉴别诊断】
本病应与上颌窦坏死性出血性息肉及恶性肿瘤鉴别。 【治疗原则】
以手术切除为主。 (二)内翻性乳头状瘤
内翻性乳头状瘤是来源于上皮组织的肿瘤。多见于40 岁以上，单侧发病。 本病具有局部破坏性和易复发的临床特点，是一种真正的上皮组织边缘性肿瘤。 【诊断】 1．临床表现 (1)单侧鼻塞。 (2)黏脓涕或血涕。 (3)反复鼻出血。
(4)嗅觉减退、甚至失嗅。
(5)随肿瘤的生长和侵入邻近器官，可出现相应的症状和体征。 2．相关检查
(1)前鼻镜及鼻内镜检查：鼻腔内可见乳头状、息肉样、菜花样或分叶状肿
瘤；一般为广基(多在鼻腔侧壁)，质地较硬，可活动；红色或灰红色，触之易出 血。
(2)鼻窦CT：明确范围。 (3)病理学检查：确诊。 【鉴别诊断】
鼻息肉：多为双侧发病，不易出血，无骨质破坏，很少恶变。病理检查确诊。 【治疗原则】 首选根治性手术切除。 十
六、鼻及鼻窦恶性肿瘤
鼻前颅底恶性肿瘤中，以鼻一鼻窦恶性肿瘤(malignant tumor of nose)最
常见。癌大多数发生于40～60 岁，肉瘤则多见于青年人。上颌窦癌发病率最高。 【诊断】
1．临床表现：因病变部位及范围不同，临床表现各异。 (1)单侧脓血鼻涕、鼻塞和嗅觉减退。
(2)单侧面颊部疼痛或麻木感，晚期面颊部隆起、瘘管或溃烂。 (3)单侧上列磨牙疼痛或松动，晚期硬腭隆起、溃烂或牙槽变形。
(4)眼部症状：如泪溢、眼球移位、眼肌麻痹、眼球运动受限和复视、眶下 缘变钝或饱满等。
(5)顽固性神经痛和张口困难。
(6)颞部隆起，头痛，耳痛，内眦部隆起等。 (7)颈淋巴结肿大。 2．相关检查
(1)前鼻镜及鼻内镜检查：鼻腔内可见菜花状、表面溃疡或坏死、易出血及 基底广泛的新生物；鼻腔外侧壁内移，中鼻道或嗅裂中有血迹、息肉或新生物。 (2)肿瘤组织活检：确诊。
(3)鼻窦CT 或MRI 检查：可明确肿瘤的大小和侵犯范围。 【鉴别诊断】
1．鼻窦良性出血性病变：包括血管瘤、出血坏死性息肉、坏死性上颌窦炎 等。
2．鼻窦真菌病：病检或真菌培养可证实。
3．上颌骨骨纤维组织异常增殖：多见于年轻女性。CT 呈均匀的损害，边缘 不规则，膨大的病损区呈毛玻璃样或斑点状外观，组织活检可确诊。 【治疗原则】
以手术与放疗为主的综合治疗。 十
七、恶性肉芽肿
恶性肉芽肿(malignant granunoma)是一种始于面部中线器官、以进行性坏
死性溃疡为特征的疾病。发病高峰在40～50 岁，男性多于女性约10 倍。近年来 认为本病大多为中线外周T 细胞淋巴瘤。Friedmann 将恶性肉芽肿分为Stewarlt 型和Wegener 型。 【诊断】 1．临床表现
(1)Stewart 型恶性肉芽肿：一种进行性肉芽增殖性溃疡性病变。 ①初期症状似鼻炎、鼻窦炎。
②病变进展，脓涕有臭味，慢慢转为血性。抗生素无效，全身情况尚佳，颈 部淋巴结一般不肿大。
③后期持续高热，消瘦，衰竭，精神萎靡，贫血。终死于大出血、恶病质、尿毒症、肺部或颅内并发症。
(2)Wegener 肉芽肿：除上述表现外，还有肺、肾和全身受侵表现。 2．相关检查
(1)前鼻镜、鼻内镜及口腔检查：鼻腔、软腭或硬腭可见浅表溃疡，上覆褐 色片状、蓝灰色或绿黄色假膜状物，移去后即见肉芽组织。 (2)病理学检查：呈现慢性非特异性肉芽肿性病变，若出现异形网织细胞或 核分裂相即可诊断本病。
(3)实验室检查：白细胞计数偏低，血沉加快，免疫球蛋白水平偏高，血清 补体价升高，细菌、真菌和病毒培养多无特殊发现。 【治疗原则】
1．Stewart 型恶性肉芽肿：以放射为主，配以化疗。
2．Wegener 型肉芽肿：以糖皮质激素为主，配合免疫抑制剂治疗
咽科学
一、咽的应用解剖和生理
(一)咽的应用解剖(applied antitomy of pharynx) 咽是呼吸道和消化道的共同通道，上起颅底，下至第6 颈椎。咽分为鼻咽、口咽和喉咽三部分。 1．咽的分部
(1)鼻咽：前方与鼻腔相通，顶部有腺样体，两侧有咽鼓管咽口、咽隐窝、咽鼓管圆枕和咽鼓管扁桃体。
(2)口咽：向前经咽峡与口腔相通。咽峡是由悬雍垂、腭舌弓、腭咽弓、软
腭游离缘、舌背围成的环形狭窄。腭舌弓、腭咽弓之间为腭扁桃体。咽后壁有咽 侧索和咽后壁淋巴滤泡。
(3)喉咽：前面为喉入口，下连接食道。会厌前方为舌会厌正中襞及两侧的 会厌谷，喉口两侧为梨状窝。
2．咽的筋膜间隙：分为咽后隙和咽旁隙。
3．咽的淋巴组织：咽淋巴环分为内环和外环，内环由腺样体、咽鼓管扁桃
体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体构成，外环由颈部淋巴结构 成，内环淋巴流向外环。
(二)咽的生理功能(physiology of pharynx) 1．呼吸功能。 2．言语形成。 3．吞咽功能。 4．防御保护功能。 5．调节中耳气压功能。 6．扁桃体的免疫功能。
二、咽科相关疾病
一、急性咽炎
急性咽炎(acute pharyngitis)是咽黏膜、黏膜下组织的急性炎症。此病常 继发于急性鼻炎或急性扁桃体炎，亦可单独发生。主要由细菌及病毒感染所致， 环境因素如高温、粉尘、烟雾、刺激性气体等均可引起本病。 【诊断】 1．临床表现
(1)咽部干燥、灼热，有明显咽痛，可放射至耳部。全身症状一般较轻，可 有发热、头痛、食欲不振和四肢酸痛等。若无并发症，病程一般在一周左右。 (2)检查可见咽黏膜急性充血、肿胀，咽后壁淋巴滤泡肿大，有黄白色点状 渗出物，悬雍垂及软腭水肿。
(3)常有下颌角淋巴结肿大、压痛。 2．相关检查
(1)血常规检查，可见白细胞计数升高。
(2)咽拭子细菌培养、药敏试验和病毒抗体测定，以明确病因。 【鉴别诊断】
1．与某些急性传染病(如麻疹、猩红热、流感等)的前驱期相似，在儿童尤 应注意相鉴别。 2．咽部如有假膜坏死，应行血液学及全身检查，以排除血液病等全身性疾 病。
【治疗原则】
1．对无全身症状或症状较轻者，可局部用药。 2．口服抗生素及抗病毒药。亦可酌情选用中成药。
3．全身症状较重伴有高热者，除上述治疗外，应卧床休息，多饮水及进食 流质。抗生素及抗病毒药可经静脉给药。 【常见并发症】
可引起中耳炎、鼻窦炎、喉炎、气管支气管炎及肺炎。急性脓毒性咽炎可能并发 急性肾炎、风湿热及败血症等。
二、慢性咽炎
慢性咽炎(chronic pharyngitis)为咽黏膜、黏膜下组织的慢性弥漫性炎症， 多见于成年人。可因急性咽炎反复发作、各种鼻病、慢性扁桃体炎、口腔疾病及 呼吸道慢性炎症等局部因素引起，也可因烟酒过度、辛辣食物等生活习惯引起， 长期接触有害气体及粉尘的刺激易导致本病。 【诊断】
1．临床表现：根据病理变化，慢性咽炎可分为：慢性单纯性咽炎，慢性肥 厚性咽炎及萎缩、干燥性咽炎三型，其主要表现如下： (1)咽部有异物感、痒感、灼热感、干燥感或微痛感。
(2)常有黏稠分泌物附着于咽后壁，晨起时多出现刺激性咳嗽。 (3)咽反射敏感，对咽部的细小刺激易引起恶心。 (4)萎缩性咽炎病人有时可咳出带臭味的痂皮。 2．相关检查
(1)慢性单纯性咽炎：咽部检查见咽黏膜充血，小血管扩张。咽后壁散在淋 巴滤泡，常有少量黏稠分泌物附着在黏膜表面。
(2)慢性肥厚性咽炎：咽部检查见咽黏膜充血增厚，咽后壁淋巴滤泡显著增 生，散在突起或融合成片状。咽侧索亦充血肥厚。
(3)萎缩性咽炎与干燥性咽炎：咽部检查见咽黏膜干燥，可萎缩变薄而显苍 白发亮，常附有黏稠分泌物或带臭味的黄褐色痂皮。 【鉴别诊断】
有些全身性疾病早期症状酷似慢性咽炎，必须详细询问病史，排除鼻、咽、喉、气管、食管、颈部乃至全身的隐匿病变，特别警惕恶性肿瘤的早期征象。 【治疗原则】
1．病因治疗：坚持户外活动，戒除烟酒等不良嗜好，养成良好的生活习惯； 积极治疗鼻炎、口腔炎症及其他全身性疾病。
2．局部治疗：含服草珊瑚含片、银黄含化片、西瓜霜含片等中成药含片， 或用复方硼砂溶液、呋喃西林溶液等含漱。对于肥厚性咽炎，还可用激光、冷冻、电凝等方法治疗，但治疗应适度。对萎缩性咽炎与干燥性咽炎，可用2％碘甘油 咽部涂敷。
3.El 服维生素A、B
2、C、E，可促进萎缩性咽炎患者咽部黏膜的上皮生长。
三、急性扁桃体炎
急性扁桃体炎(acute tonsillitis)为腭扁桃体的急性非特异性炎症，常伴 有不同程度的咽黏膜和淋巴组织炎症，多发生于春秋季节更替时的儿童及青年。 主要为病毒和细菌感染。 【诊断】 1．临床表现
(1)咽痛为主要症状，常放射至耳部，可有畏寒、发热、头痛、食欲下降、四肢乏力、腰酸不适等。小儿可因高热引起抽搐、呕吐及昏睡。 (2)在幼儿还可因扁桃体显著肿大引起呼吸困难。 (3)下颌角淋巴结肿大。 2．相关检查
(1)咽部检查：扁桃体黏膜表面充血、肿胀，可见黄白色脓点，在隐窝El 处有黄白色或灰白色点状干酪样分泌物，可连成一片，形似假膜。 (2)血常规检查：可见白细胞计数升高。 【鉴别诊断】
应与樊尚咽峡炎和单核细胞增多症性咽峡炎等相鉴别。 【治疗原则】
1．卧床休息，进流质饮食，多饮水，加强营养。咽痛较剧或高热时，可服 用解热镇痛药。
2．根据病情轻重，可给予抗生素。必要时酌情使用糖皮质激素。 3．可用复方硼砂溶液或呋喃西林液漱口。 4．中医中药：应疏风清热，消肿解毒。
5．本病反复发作，特别是已有并发症者，应在急性炎症消退后施行扁桃体 切除术。
【常见并发症】
1．扁桃体周脓肿和咽旁脓肿等。
2．急性风湿热、急性关节炎、心肌炎、急性肾炎及急性骨髓炎等。
四、慢性扁桃体炎
慢性扁桃体炎(chronic tonsillitis)多由急性扁桃体炎反复发作或因扁桃
体隐窝引流不畅，隐窝内细菌、病毒孳生感染而演变为慢性炎症。链球菌和葡萄 球菌为本病的主要致病菌。 【诊断】 1．临床表现
(1)有急性扁桃体炎反复发作史，常有咽痛，易感冒。
(2)平时自觉症状少，可有咽干、咽痒、咽异物感、刺激性咳嗽等症状。 (3)扁桃体隐窝见干酪样腐败物潴留；有厌氧菌感染，可出现口臭。
(4)小儿扁桃体过度肥大，可能出现呼吸不畅、睡眠打鼾、吞咽或言语共鸣 障碍。
(5)可导致消化不良、头痛、乏力、低热等。 (6)下颌角淋巴结肿大。 2．相关检查
(1)咽部检查：扁桃体和腭舌弓慢性充血，小血管怒张；用压舌板挤压腭舌
弓时，隐窝口可见黄、白色干酪样点状物溢出；扁桃体大小不定，成人扁桃体多 已萎缩，但可见瘢痕，凹凸不平，常与周围组织粘连。
(2)测定血沉、抗链球菌溶血素“O”、血清粘蛋白、心电图等。 【鉴别诊断】
应与扁桃体生理性肥大、扁桃体角化症及扁桃体肿瘤相鉴别。 【治疗原则】 行扁桃体切除术。 【常见并发症】
可引起风湿性关节炎、风湿热、心脏病、肾炎等。
五、扁桃体周脓肿
发生在扁桃体周围间隙内的化脓性炎症，称为扁桃体周围脓肿
(peritonsillar absce)。本病常继发于急性扁桃体炎，尤其是慢性扁桃体炎 急性发作者。金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌等为本病常见的致病菌。本病 多单侧发病。临床上分前上型和后上型两种，前者脓肿位于扁桃体上极与腭舌弓 之间，较为常见；后者脓肿位于扁桃体和腭咽弓之间，较少见。 【诊断】 1．临床表现
(1)单侧扁桃体急性炎症，患侧咽痛剧烈，3～5 日后发热及咽痛仍持续或加 重，吞咽时尤甚，疼痛常向同侧耳部或牙齿放射。
(2)咽痛导致吞咽困难，唾液在口内潴留，甚至外溢流涎。 (3)病人头偏向病侧，颈项假性僵直。
(4)言语含糊不清，张口困难，饮水向鼻腔反流。 (5)同侧下颌角淋巴结肿大。 2．相关检查
(1)咽部检查：前上型者，病侧腭舌弓及软腭充血肿胀，悬雍垂水肿，偏向
对侧，腭舌弓上方隆起，扁桃体被遮盖且被推向内下方。后上型者，腭咽弓红肿 呈圆柱状，扁桃体被推向前下方。
(2)局部穿刺：于脓肿最隆起处穿刺，抽得脓液即可确定诊断。 (3)血常规检查：可见白细胞计数升高。 【鉴别诊断】
应与咽旁脓肿和智齿冠周炎相鉴别。 【治疗原则】
1．脓肿形成前按急性扁桃体炎处理，选用足量抗生素及糖皮质激素控制炎 症。
2．脓肿形成后，选择脓肿最隆起处穿刺或切开引流，同时全身应用抗生素。 3．可在有效抗生素控制下或炎症消退2 周后，行病侧的扁桃体切除术。 【常见并发症】
可发生咽旁脓肿；向下蔓延，可致喉炎及喉水肿。
六、咽后脓肿
咽后脓肿(retropharyngeal absce)为咽后隙的化脓性炎症。按发病机制 分为急性和慢性两种。急性型最常见为咽后隙化脓性淋巴结炎，多见于3 岁以下 的婴幼儿；慢性型多由咽后隙淋巴结结核或颈椎结核形成的寒性脓肿所致。 【诊断】 1．临床表现
(1)急性型起病较急，可有畏寒、发热、咽痛、咳嗽、吞咽困难，小儿可出
现拒食，吸奶时啼哭和呛逆，烦躁不安，语音含糊不清，常有不同程度的呼吸困 难，鼾声睡眠。
(2)慢性型起病缓慢，多伴有结核病全身表现，病程较长，无咽痛。随着脓 肿增大，病人可出现喉部阻塞感。 2．相关检查 (1)咽部检查：可见咽后壁隆起，黏膜充血，腭咽弓和软腭向前推移；外伤 或异物引起的咽后脓肿位置多在喉咽部，须借助直接或间接喉镜方能发现；颈椎 结核引起的慢性咽后脓肿，多位于咽后壁的中央，黏膜色泽较淡。
(2)颈侧X 线片检查：颈椎前可见软组织隆起。若为颈椎结核引起者，可发 现有椎体骨质破坏征象。
(3)颈部CT 检查：可见颈椎前软组织影，椎体骨质破坏征象，且有助于脓肿 与蜂窝织炎的鉴别。 【治疗原则】
1．急性型咽后脓肿
(1)脓肿一经确诊，应及早切开排脓引流。 (2)术后需用足量广谱抗生素控制感染。 2．结核性咽后脓肿 (1)全身性抗结核治疗。
(2)口内穿刺抽脓，脓腔内注入0．25 g 链霉素溶液。并发颈椎结核者，由 骨科医师在治疗颈椎结核的同时，取颈外切口排脓。 【常见并发症】
1.窒息与肺部感染：脓肿破裂，脓液涌入下呼吸道，可致吸人性肺炎或窒息 死亡。
2．引起咽旁脓肿。
3．出血：脓肿可能侵蚀颈部大血管，导致致命性大出血。
七、咽旁脓肿
咽旁脓肿(parapharyngeal absce)为咽旁隙的化脓性炎症，致病菌多为溶 血性链球菌。本病可因邻近组织或器官的化脓性炎症，如急性扁桃体炎、急性咽 炎及颈椎、乳突等部位的急性感染、扁桃体周脓肿、咽后脓肿等直接溃破或蔓延 至咽旁隙。 【诊断】 1．临床表现
(1)咽痛，颈侧疼痛剧烈，吞咽障碍，言语不清，可有张口困难。 (2)高热、畏寒、头痛及食欲不振，病情严重时呈衰竭状态。
(3)患侧颈部僵直，颌下区及下颌角后方肿胀、压痛，范围可上达腮腺，下 沿胸锁乳突肌延伸，前达颈前中线，后至项部。 2．相关检查
(1)咽部检查：患侧扁桃体及咽侧壁突向咽中线，但扁桃体本身无明显病变； 肿胀部触诊质地较硬，脓肿形成后，局部可变软并有波动感。 (2)颈部CT 可发现脓肿形成。
(3)必要时可在病侧肿胀处穿刺抽脓以明确诊断。 (4)血常规检查：可见白细胞计数升高。 【鉴别诊断】
本病须与扁桃体周脓肿、咽后脓肿及咽旁肿瘤等相鉴别。 【治疗原则】
1．脓肿形成前，以足量敏感的抗生素和适量的糖皮质激素等药物治疗为主。 2．脓肿形成后，可经颈外径路或经口径路切开排脓。 【常见并发症】
1．向周围扩展，可导致咽后脓肿、喉水肿、纵隔炎等。 2．颈动脉鞘感染，可导致颈内动脉壁糜烂，导致致命性大出血；若侵犯颈内 静脉，可发生血栓性静脉炎或脓毒败血症。
八、腺样体肥大
腺样体又称咽扁桃体，位于鼻咽顶后壁中线处。儿童6～7 岁时发育为最大， 10 岁时开始逐渐退化。腺样体因反复炎症刺激而发生病理性增生并引起相应症 状者，称腺样体肥大(adenoid、vege— tation)。本病多见于儿童，常合并有慢 性扁桃体炎。 【诊断】 1．临床表现
(1)多发生于学龄前儿童，有张口呼吸、睡眠打鼾、精神迟钝、记忆力差。 (2)可伴有听力下降或鼻塞、流涕。
(3)“腺样体面容”：腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情。 2．相关检查
(1)后鼻镜检查及鼻内窥镜检查：可见鼻咽部块状隆起，手指触诊亦可扪及 柔软团块。
(2)鼻咽侧位片或CT 扫描：可见鼻咽部软组织团块，鼻咽腔狭小。 【治疗原则】
1．保守治疗：仅适合于轻症患儿，可予以加强营养，提高机体免疫力，抗 炎治疗等。
2．腺样体切除术：适用于症状较重或有并发症的患者。 【常见并发症】
可引起分泌性中耳炎、慢性鼻炎、鼻窦炎和下呼吸道感染等。
九、咽异感症
咽异感症(abnormal sensation of throat)常泛指除疼痛以外的多种感觉异 常。祖国医学称之为“梅核气”。30～40 岁女性多见，原因较多。鼻、咽、喉 及食管的某些疾病，某些全身性疾病及精神因素均可引起。 【诊断】 1．临床表现
(1)咽异物感、堵塞感、痒感、紧迫感等，时轻时重，进食无妨碍。 (2)某些患者有焦虑、急躁和紧张等精神症状，其中以恐癌症较突出。 2．相关检查
(1)鼻、咽、喉检查无器质性病变。
(2)邻近器官或全身检查：应对眼、耳及颈部等处进行检查。 X 线摄片，颈 部X 线摄片，食道吞钡透视，颈部及甲状腺B 超等检查。 【治疗原则】
1．病因治疗：针对各种病因进行治疗。
2．心理治疗：针对部分病人“恐癌症”详细检查后，解释病情。
3．对症治疗：避免烟、酒、粉尘刺激等；可使用中成药，如咽立爽、金嗓 利咽丸等。
十、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea -hypopnea syndrome，OSAHS)是指成人在7 小时的睡眠时间内，至少有30 次呼吸暂停，每 次发作时，口、鼻气流停止流通至少 10 秒以上；或呼吸暂停指数(apnea index， AI)(即每小时睡眠中呼吸暂停的平均次数)大于5。任何上呼吸道的狭窄或阻塞 性病变均可导致本病，男性中老年肥胖者为易患人群。 【诊断】 l．临床表现
(1)病人有睡眠时打鼾、呼吸暂停及白天嗜睡三大症状。 (2)可伴高血压、心律失常、心肺功能衰竭等。 2．相关检查
(1)耳鼻咽喉检查：可发现阻塞部位及原因，其中包括必要的纤维鼻咽镜、喉镜、影像学检查等。
(2)多导睡眠仪检查：可作出精确的诊断(包括心电图、脑电图、眼震电图、肌电图、血氧饱和度及呼吸状态的监测等)，确定睡眠呼吸暂停的性质(分型)和 程度等。
【治疗原则】 1．非手术治疗
(1)调整睡眠姿势，一般采取侧卧位。
(2)药物治疗：普罗替林5～30mg，可能有效。 (3)减肥。
(4)鼻腔持续正压通气(NCPAP)。 2．手术治疗
(1)根据阻塞部位及病因采用不同的手术方法，如鼻息肉摘除、鼻中隔偏曲 矫正、扁桃体及腺样体切除术、悬雍垂腭咽成形术或腭咽成形术等。 (2)CO2 激光治疗。
(3)气管切开术：适用于一些重症()SAHS 病人，特别是某些心肺功能差，血 氧饱和度低的病人。 十
一、鼻咽纤维血管瘤
鼻咽纤维血管瘤(angiofibroma of nasopharynx)多发生于10～25 岁青年男 性，故又名“男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤”。病因不明。 【诊断】 1．临床表现
(1)反复鼻衄，甚至有口鼻大量出血，长期鼻衄可导致贫血。 (2)渐进性鼻阻，可伴流涕。
(3)可有咽鼓管阻塞症状或侵入眶内症状等。 2．相关检查
(1)后鼻镜及鼻内镜检查：鼻腔及鼻咽部可见淡红色结节状表面光滑的肿块， 肿物表面富有血管，肿物为实质性，触之较硬。
(2)鼻咽CT 和MRI 检查可了解肿瘤累及范围，侵及颅底骨质情况。
(3)数字减影血管造影：可了解肿瘤的血供和进行血管栓塞，以减少术中出 血。
【鉴别诊断】
对于病史不典型或肿瘤扩展至邻近结构而出现相应症状者，需与前鼻孔出血性息 肉、鼻咽部脊索瘤及鼻咽部恶性肿瘤等相鉴别。 【治疗原则】
主要采取手术治疗，根据肿瘤的范围和部位采取不同的手术进路。 十
二、鼻咽癌 鼻咽癌(carcinoma of nasopharynx)是我国高发肿瘤之一。可能与遗传因素、病毒因素及环境因素等有关。男性多于女性，40~50 岁为高发年龄组。 【诊断】 l.临床表现
(1)鼻部症状：回涕带血，鼻阻塞。
(2)耳部症状：早期可引起一侧耳鸣、耳闭及听力下降。检查可见鼓室积液。 (3)颈淋巴结肿大。 (4)头痛。
(5)颅神经受累症状：侵犯第Ⅵ、V、Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ颅神经引起面部麻木、眼外 肌麻痹、复视、上睑下垂、眼球固定或失明；侵犯第Ⅸ、X、Ⅺ、Ⅻ颅神经引起 软腭麻痹、吞咽困难、声嘶、耸肩无力、伸舌偏斜等症状。 (6)可沿咽后间隙侵入口咽和喉咽引起吞咽困难和呼吸困难。
(7)远处转移：晚期鼻咽癌可发生肺、肝、骨等处转移，出现相应症状。 2．相关检查
(1)后鼻镜及鼻内窥镜检查：可见鼻咽顶、咽隐窝有菜花状、结节样或溃疡 性肿物。并可发现早期微小病变。
(2)EB 病毒血液学检查：可作为鼻咽癌诊断的辅助指标。
(3)鼻咽CT 和MRI 检查：可了解肿瘤侵犯的范围及颅底骨质破坏程度。 (4)鼻咽部活检：确诊。 【鉴别诊断】
需与颈淋巴结核、淋巴瘤等相鉴别。 【治疗原则】 放疗为首选，放疗后鼻咽部或颈部仍有残留、放疗后复发以及放疗不敏感者可手 术切除。
十三、扁桃体恶性肿瘤
扁桃体恶性肿瘤(malignant tumor of tonsil)N121 咽部常见恶性肿瘤，病 因可能与吸烟、饮酒等因素有关。患者男性多于女性，以40~60 岁多见。 【诊断】 1．临床表现
(1)咽部不适或异物感，一侧咽痛。 (2)同侧下颌角淋巴结肿大。 2．相关检查
(1)咽部检查：可见一侧扁桃体肿大，表面溃烂，不光滑或节状隆起，触之 易出血。
(2)病理活检：确诊。 【治疗原则】
多采用综合治疗。
1．根据肿瘤范围，可行扁桃体切除加口咽侧壁切除、胸大肌肌皮瓣修复及 颈清扫术，术后辅以放疗。
2．恶性淋巴瘤、未分化癌或手术难以切除的高分化鳞癌，可选用放疗，同 时配合化疗及免疫治疗。
喉科学
一、喉的应用解剖和生理
(一)喉的应用解剖(applied anatomy of larynx) 喉是呼吸的重要通道，上通喉咽，下达气管。位于颈前正中，在成人相当于 第3～5 颈椎平面。
1．喉的软骨：软骨构成喉的支架，单个软骨为甲状软骨、会厌软骨及唯一 完整呈环形的环状软骨，成对的主要有杓状软骨。
2．喉部肌肉：分为喉外肌和喉内肌，喉外肌与喉的上、下运动及固定有关。 喉内肌主要管声带外展、内收、紧张及松弛，分别为环杓后肌、环杓侧肌、环甲 肌和甲杓肌。
3．喉腔：以声带为界分为声门上区、声门区及声门下区。两侧声带外展时 声门区出现一个等腰三角形的裂隙，称为声门裂，是喉腔最狭窄的部位。 4．喉的筋膜：甲状舌骨膜、环甲膜等。 (二)喉的生理功能(physiology of larynx) 1．呼吸功能。 2．发音功能。 3．保护下呼吸道。 4．屏气功能。
十二、阻塞性呼吸困难的病理生理
阻塞性呼吸困难(0bstructive dyspnea)是指由于呼吸道阻塞或狭窄所引起
的呼吸困难，主观上有呼吸费力、空气不足和窒息感，客观上有呼吸频率、深度 和节律的变化，严重者出现缺氧、发绀、肺泡气体交换减少的直接后果。缺氧使 毛细血管通透性增加引起肺水肿、心肌缺氧和神经系统缺氧可威胁患者生命。肺 泡气体交换减少的另一结果是血中二氧化碳蓄积，导致酸中毒，出现神经精神症 状。化学感受器接受血中或脑脊液中氧分压降低、二氧化碳分压升高及[H’]浓 度升高的刺激，呼吸中枢据此来调节呼吸的频率和深度。气体交换障碍不解除， 最终可导致呼吸抑制和循环衰竭而死亡。
二、喉科疾病
一、急性喉炎
急性喉炎(acute laryngitis)是喉黏膜的急性卡他性炎症，好发于冬春季
节，可单独发生，也可为上呼吸道感染的一部分，或继发于急性传染病。病毒或 细菌感染为主要致病原因，发声不当或用嗓过度、有害气体接触、烟酒刺激等也 可诱发。 【诊断】 1．临床表现
(1)声嘶为主要症状，严重时失声；可有咳嗽、咳痰及喉痛。小儿急性喉炎 易出现呼吸困难。
(2)可有畏寒、发热、乏力等全身症状，小儿较重。 2．相关检查
(1)喉镜检查：可见喉黏膜弥漫性急性充血，尤其是声带充血肿胀，可见声 带黏膜下出血。
(2)血常规检查：可见白细胞计数升高。 【鉴别诊断】
应与喉白喉、急性声门下喉炎及喉水肿相鉴别。 【治疗原则】
1.一般处理：尽量少讲话，使声带休息；多饮水，忌烟酒等。
2.疑为细菌感染者，全身使用抗生素；声带充血肿胀显著者，加用糖皮质激 素。
3．注意气道湿化：蒸气吸入或超声雾化吸入。 4．对症处理。
二、小儿急性喉气管支气管炎
小儿急性喉气管支气管炎(acute laryngotracheobronchitis in children) 是喉、气管、支气管黏膜的急性弥漫性炎症，2 岁以下的儿童多见，冬、春季发 病率高。感染和气候因素可能是主要致病原因严重者可有黏膜上皮坏死及纤维蛋 白渗出，形成伪膜或干痂，易阻塞气道导致呼吸困难。本病病情较重，需积极对 待。
【诊断】 1．临床表现
(1)先有上呼吸道感染症状，尔后突然出现哮吼样干咳、声嘶、喉鸣及呼吸 困难。
(2)伴发热，病情进行性恶化，呼吸困难逐渐加重。 2．相关检查
颈部侧位及胸部X 线检查：声门下区气道狭窄，呈“尖塔征”；可有肺纹理 增粗、阻塞性肺气肿及肺不张。 【鉴别诊断】
1．小儿急性喉炎：有哮吼样咳嗽，呼吸困难，病儿一般情况较好，可有发 热，胸部X 线片一般正常。
2．喉白喉：症状与喉气管支气管炎相似，咽喉部伪膜涂片或培养可找到白 喉杆菌。
3．小儿急性会厌炎：好发于3 岁以上儿童，起病急骤，常有吞咽困难和流 涎，一般无犬吠样咳嗽和声音嘶哑。颈部侧位片显示气道阻塞部位位于声门上区， 而声门区和声门下区结构正常。 【治疗原则】
1．如有喉阻塞症状，下呼吸道分泌物不易咳出时，应及早作气管切开。如 下呼吸道内有痂皮及伪膜不能吸出时，应及时在支气管镜下取出。 2．使用足量抗生素及糖皮质激素。
3．给予足量的营养和维持水、电解质平衡，保护心脏功能，病室内保持适 当的温度(22～24 oC)、湿度(相对湿度90％)。
4．超声雾化吸入或蒸气吸入，以利于呼吸道分泌物咳出和炎症的消退。
三、急性会厌炎
急性会厌炎(acute epiglottitis)又称急性声门上喉炎，是一种危及生命的 严重感染，可引起喉阻塞而窒息死亡。成人、儿童均可患本病，全年都可发生， 但以冬春季节多见。病因为感染、变态反应、创伤等，病理分为急性卡他型、急 性水肿型、急性溃疡型三型。常见致病菌为乙型流感杆菌、葡萄球菌等。 【诊断】 1．临床表现 (1)全身症状：起病急，有畏寒发热、精神萎靡、面色苍白。
(2)局部症状：剧烈的咽喉痛，吞咽时加重，讲话语音含糊不清。严重者可 引起吸气性呼吸困难，甚至窒息。 2．相关检查
(1)喉镜检查：会厌明显充血、肿胀，严重时会厌可呈球形，室带、声带等 喉部结构不易被看到。有时可见会厌脓肿形成。 (2)喉部X 线侧位片检查：显示会厌肿大。 【鉴别诊断】
1．儿童急性喉炎：可有发热，呼吸困难，有哮吼样咳嗽，喉部检查会厌正 常。
2．喉水肿：各种原因可引起喉水肿，重者可有呼吸困难，但疼痛轻，喉镜 检查整个喉腔黏膜苍白水肿。 【治疗原则】
1．控制感染：全身应用足量抗生素和糖皮质激素。
2．保持呼吸道通畅：如病人有呼吸困难，经静脉使用抗生素和糖皮质激素 后症状无明显改善，应及时行气管切开或气管插管术。 3．如有会厌脓肿形成，可在喉镜下切开排脓。 4．气道湿化和对症治疗。
四、慢性喉炎
慢性喉炎(chronic laryngitis)是指喉部慢性非特异性炎症，临床上将其分 为慢性单纯性喉炎、肥厚性喉炎和萎缩性喉炎。病因可能与下列因素有关：①用 声过度；②长期有害气体或粉尘刺激；③急性喉炎长期反复发作或迁延不愈；④ 鼻腔、鼻窦或咽部慢性炎症扩展到喉部；⑤下呼吸道有慢性炎症，长期咳嗽及脓 性分泌物刺激喉部黏膜。 【诊断】 1．临床表现
(1)间歇性或持续性声嘶。
(2)喉部不适、干燥感，说话时有喉痛感。 (3)喉部分泌物增加。 2．相关检查
(1)慢性单纯性喉炎：喉镜下见喉黏膜慢性充血，有时有轻度肿胀，声带暗 红色充血，边缘变钝。
(2)肥厚性喉炎：喉镜下室带、声带肥厚，边缘变钝。
(3)萎缩性喉炎：喉镜下喉黏膜变薄、干燥，有痂皮形成，声门闭合时有梭 形裂隙。
【治疗原则】
1．去除病因：如避免长时间过度用声，戒除烟酒，改善工作环境，积极治 疗鼻腔、鼻窦的慢性炎症，解除鼻阻塞，控制咽部及下呼吸道感染。 2．超声雾化吸入。
3．中药：可选用黄氏响声丸、清音丸等。
五、声带小结和声带息肉
声带小结(vocal cord nodules)又称为歌唱者小结，典型的声带小结为双侧 声带前、中1／3 交界处对称性结节状隆起。声带息肉(vocal cord polyps)好发 于一侧声带的前、中1／3 交界处边缘，为半透明白色或粉红色、表面光滑的肿 物，多单侧发病。用声过度或用声不当是本病的重要原因。 【诊断】
1．临床表现：主要为较长时间的声嘶，早期程度较轻，呈间歇性，逐渐发 展为持续性。 2．相关检查
(1)声带小结：喉镜下见双侧声带前、中1／3 交界处有对称性结节状隆起。 (2)声带息肉：喉镜下可见一侧声带前、中1／3 交界处有半透明、白色或粉 红色的肿物，表面光滑，可带蒂或广基。 【鉴别诊断】
对40 岁以上的病人需注意与早期喉癌相鉴别，病理检查可确诊。 【治疗原则】 1．禁声。
2．使用的正确发音方法。
3．保守治疗无效者，可在表麻下经纤维喉镜或间接喉镜下行声带小结或息 肉切除，现主张在全麻支撑喉镜下行喉显微手术将小结或息肉切除，效果更好。
六、喉外伤
喉外伤(injuries of larynx)包括闭合性喉外伤(喉挫伤)和开放性喉外伤 (切割伤、刺伤等)。 【诊断】 1．临床表现
(1)有喉外伤史。
(2)喉部及颈部疼痛、肿胀、淤血、皮下气肿、咯血、声嘶、吞咽困难及呼 吸困难。
(3)可引起外伤性或出血性休克。
(4)开放性喉外伤还可见伤口出血、漏气及气胸引起的呼吸困难等。 2．相关检查
(1)注意喉部外伤的部位及范围，有无喉软骨、气管、食管损伤。
(2)喉镜检查：喉黏膜红肿，黏膜下淤血、血肿，声门狭窄，声带活动受限 或声带麻痹。
(3)喉部CT：可看到喉软骨、气管有无骨折及移位，喉腔是否狭窄等。 (4)胸部x 片：可发现有无气胸或纵隔气肿、血肿。 【治疗原则】
1．伤口出血时应立即处理伤口，进行止血。
2．保持呼吸道通畅：有呼吸困难时需作气管切开或气管插管，并吸出气管 内血液及分泌物。如有气胸及纵隔气肿，需请胸外科医生共同处理。 3．抗休克治疗：立即开放静脉，输血或输液。
4．急诊喉探查及一期喉成形术：术中注意咽部及食管瘘孔的缝合、气管的
修复，软骨支架及撕裂的黏膜尽量保留，支架有明显损伤、缺损者可用舌骨带状 肌瓣或胸锁乳突肌锁骨膜瓣修复，缝合前喉腔内放置喉模扩张，并放置鼻饲管。 5．预防感染。
6．开放性喉外伤需注射破伤风抗毒素。
七、喉狭窄
喉狭窄(1aryngeal stenosis)是指由各种原因所致的喉部瘢痕组织形成，使 喉腔变窄或闭锁，导致呼吸和发声功能障碍的一种病理状态，常合并气管狭窄。 可由创伤、化学性损伤、炎症等引起。 【诊断】 1．临床表现
(1)声嘶、喉喘鸣、咳嗽、发声无力或失声。
(2)不同程度的呼吸困难，重者可有发绀，甚至窒息。 2．相关检查
(1)喉镜检查：可见喉部有带状、膜状或环状瘢痕组织，声带固定，室带、声带变形，声门变窄或闭锁，声门下区粘连，有时仅有小孔隙。 (2)喉部CT 或MRI：判定狭窄的部位、范围和程度。 【治疗原则】
1．轻者可在喉镜下用激光切除瘢痕。
2．重症患者先行低位气管切开术，行喉裂开探查，切除或松解瘢痕，修复
喉腔，放置扩张管6～10 个月。若喉气管软骨支架缺损，可用带蒂舌骨转位、胸 锁乳突肌锁骨膜瓣或镍钛记忆合金支架等行喉气管重建术。
八、会厌囊肿
会厌囊肿(epiglottic cyst)多由炎症刺激引起会厌黏膜下黏液腺管阻塞所 形成，少数因发育期黏液腺管阻塞后腺腔扩张，黏液潴留所致。常位于会厌舌面。 【诊断】
1．临床表现：囊肿小者多无症状，偶在喉镜检查时发现，少数病例可有异 物感。囊肿大者可有咽喉阻塞感。继发感染时，有喉痛。
2．相关检查：喉镜下见会厌舌面有半球形、光滑、微黄或淡红色囊肿肿物， 穿刺可吸出乳白色或褐色液体。 【治疗原则】
小而无症状的囊肿可观察；大的囊肿可在喉镜下将囊壁大部分咬除，或用激光汽 化其囊壁以防复发。
九、喉返神经麻痹
喉返神经麻痹(recurrent laryngeal nerve paralysis)为喉麻痹最常见的原因， 按病变部位分中枢性和周围性两种，周围性多，左侧迷走神经与喉返神经行径长， 因此较右侧更易损伤。本病可由颈部外伤、甲状腺手术、肿瘤(甲状腺肿瘤、纵 隔肿瘤、肺癌)等引起。 【诊断】 1．临床表现
(1)多为单侧麻痹，以左侧多见。
(2)声嘶，易疲劳，声时缩短，咳嗽时有漏气现象。
(3)双侧声带麻痹可引起喉阻塞，呼吸困难为主要症状。
(4)可有误呛，气管内常积存分泌物，排痰困难，呼吸有喘鸣音。
2．相关检查：喉镜下见单侧或双侧声带居旁正中位，不能闭合，亦不能外 展。
【治疗原则】
1．首先应查出病因，给予相应治疗；其次为恢复或改善喉功能。
2．单侧病变因发声和呼吸功能尚好，可采用：①药物治疗：神经营养药、
糖皮质激素及扩血管药等；②理疗：红外线、紫外线、超短波、电刺激等；③音 声训练；④声带内注射或I 型甲状软骨成形术，使声带向内移位，改善发音。 3．双侧病变声带固定于正中位，有呼吸困难者，须行气管切开术。经半年 左右局部及全身治疗无效时，可行杓状软骨切除术、喉神经再支配术或声带外展 移位固定术等，使声门开大。
十、喉阻塞
喉阻塞(laryngeal obstruction)又称喉梗阻，系因喉部或其邻近组织病变， 使喉部通道发生狭窄或阻塞而引起呼吸困难。可由喉部炎症、外伤、异物、肿瘤、畸形等引起。幼儿更易发生喉阻塞。若不及时救治，可窒息死亡。 【诊断】 1．临床表现
(1)吸气性呼吸困难。 (2)吸气性喉喘鸣。 (3)吸气性软组织凹陷。 (4)声嘶，甚至失声。
(5)缺氧症状：发绀、面色青紫，吸气时头后仰，坐卧不安，烦躁不能入睡。 晚期可出现脉搏微弱、快速，心律不齐，心力衰竭，最终发生昏迷而死亡。 根据病情轻重，可将喉阻塞分为4 度。
(1)一度：安静时无呼吸困难，活动或哭闹时有轻度吸气性呼吸困难，稍有 吸气性喉喘鸣及吸气性胸廓周围软组织凹陷。
(2)二度：安静时也有轻度呼吸困难、吸气性喉喘鸣和吸气性胸廓周围软组
织凹陷，活动时加重，但不影响睡眠和进食，无烦躁不安等缺氧症状。脉搏尚正 常。
(3)三度：呼吸困难明显，喉喘鸣声较响，吸气性胸廓周围软组织凹陷显著， 并出现缺氧症状，如烦躁不安、不易入睡、不愿进食、脉搏加快等。
(4)四度：呼吸极度困难。病人坐卧不安，手足乱动，出冷汗，面色苍白或
发绀，定向力丧失，心律不齐，脉搏细弱，血压下降，大小便失禁等。若不及时 抢救，则可因窒息、昏迷及心力衰竭而死亡。
2．相关检查：可根据病情轻重行喉镜和CT 等检查以查明病因。 【治疗原则】
对急性喉阻塞病人，须争分夺秒，因地制宜，迅速解除呼吸困难，以免造成窒息 或心力衰竭。根据其病因及呼吸困难的程度，采用药物或手术治疗。
1．一度：明确病因，积极进行病因治疗。如由炎症引起，使用足量抗生素 和糖皮质激素。
2．二度：因炎症引起者，用足量有效的抗生素和糖皮质激素，大多可避免
行气管切开术。若为异物，应迅速取出。如为喉肿瘤、喉外伤、双侧声带麻痹等 一时不能去除病因者，应考虑作气管切开术。
3．三度：由炎症引起，喉阻塞时间较短者，在密切观察下可积极使用药物
治疗，并作好气管切开术的准备。若药物治疗未见好转，全身情况较差时，宜及 早行气管切开术。若为肿瘤，则应立即行气管切开术。
4．四度：立即行气管切开术。若病情十分紧急时，可先行环甲膜切开术， 或先气管插管，再行气管切开术。 十
一、喉乳头状瘤
喉乳头状瘤(papilloma of Iarynx)是喉部最常见的良性肿瘤。可发生于任
何年龄，以10 岁以下儿童多见。儿童的乳头状瘤极易复发，多数为多发性，随 年龄增长有自限趋势。成人多次复发有癌变可能。多认为是人类乳头状瘤病毒感 染所致。 【诊断】 1．临床表现
(1)进行性声嘶。
(2)肿瘤较大者可出现喉鸣及呼吸困难。
(3)儿童喉腔较小，肿瘤生长较快，易发生喉阻塞。 2．相关检查
(1)喉镜检查：喉腔内见淡红色或暗红色、表面不平乳头状肿瘤。成人病变
一般为单发性，幼儿多基底广，多发性，常发生于声带、室带及声门下区，也可 蔓延至气管。
(2)喉CT 及MRI：了解喉乳头状瘤的侵犯范围。 (3)病理检查：可确诊。 【治疗原则】
1．以手术治疗为主：现多采用支撑喉镜下显微手术摘除瘤体或用CO。激光 汽化瘤体。儿童病人易复发，需反复多次手术。
2．小儿有呼吸困难者，可先行气管切开，但须慎重。 3．免疫疗法：转移因子及干扰素治疗。 十
二、喉癌
喉癌(carcinoma of larynx)约占全身肿瘤的5％，多见于50 岁以上男性， 其发病可能与吸烟、饮酒、空气污染及病毒感染等有关，病理上以鳞癌多见。 【诊断】
1．临床表现：根据肿瘤发生的部位，分为声门上型、声门型和声门下型。 因肿瘤生长部位及侵犯的范围不同，症状表现不一。
(1)声嘶：声嘶是声门型喉癌的早期表现，其他型肿瘤侵及声带时发生。 (2)咽喉疼并放射至耳部。 (3)痰中带血、咳嗽。 (4)呼吸困难。
(5)颈前软组织肿块：声门下癌多见。
(6)颈淋巴结转移：声门上癌、声门下癌多见。 2．相关检查
(1)喉镜检查：间接喉镜、纤维喉镜和动态喉镜观察肿瘤形状、范围及声带 活动度。
(2)颈部扪诊：重点注意有无肿大淋巴结及喉体变化情况。
(3)影像学检查：喉CT 及MRI 检查，了解癌肿的浸润范围及颈淋巴结转移情 况；下咽及食管造影，了解下咽及食管入口有否肿瘤侵犯。
(4)病理检查：据情况可在各类喉镜下取活检，以明确肿瘤性质。 【鉴别诊断】
应与喉结核、喉乳头状瘤及喉梅毒等相鉴别。 【治疗原则】
1.根据不同类型喉癌可选择手术及放疗的综合治疗，以手术治疗为主。
2.治疗方法的选择根据肿瘤原发部位、扩展范围、肿瘤组织学特征、病人年 龄及身体状况综合考虑。
3．手术原则是在彻底切除癌肿的前提下，尽可能保留或重建喉的功能。 4．早期声门型及声门上型癌可选择CO2 激光治疗。
5．在处理喉癌的同时须根据不同类型喉癌处理颈淋巴结问题。 气管、食管学
一、气管、食管的应用解剖和生理 (一)气管、食管的应用解剖
1．气管的应用解剖：始于第6 颈椎平面，下达第5 胸椎上缘平面，分为左、右两主支气管。气管软骨环呈马蹄形，约12～ 20 个。
2．食管的应用解剖：始于环咽肌下缘，成人平第6 颈椎平面。食管自上而 下有4 处生理性狭窄，是易受损伤和异物易存留的部位。第一狭窄是食管入口， 由环咽肌收缩而致，是食管最狭窄之处，异物最易嵌顿于此；第二狭窄相当于第 4 胸椎平面，为主动脉弓压迫食管左侧壁所致；第三狭窄相当于第5 胸椎平面， 为左主支气管压迫食管前壁而成；第四狭窄平第10 胸椎，系食管穿过横膈裂孔 所致。
(二)气管、食管的生理 1．气管的生理
(1)通气及呼吸调节功能。 (2)清洁功能。 (3)免疫功能。
(4)防御性咳嗽和屏气反射。 2．食管的生理
(1)运送食物的通道。 (2)分泌功能。
二、食管和气管疾病
一、食管异物
食管异物(foreign bodies in the esophagus)常因吞咽过大或带刺食物引
起；食管本身疾病，如食管狭窄或食管癌，也是食管异物的常见原因。食管异物 种类繁多，以动物骨最多，其次为金属类，还有化学合成类物品和植物类。食管 异物最常见于食管入口，其次为食管中段第二狭窄处，发生于下段者较少见。 【诊断】
l.临床表现：常与异物性质、大小、形状、停留的部位和时间以及有无感染 等有关。
(1)吞咽困难：异物嵌顿于环后隙及食管入口时，吞咽困难明显。d,JD 病人 常伴有流涎症状。
(2)吞咽疼痛：异物位于食管上段，疼痛多在颈根部或胸骨上窝处；异物位 于食管中段时，常表现为胸骨后疼痛并可放射至背部。
(3)呼吸道症状：异物较大时压迫气管后壁可出现呼吸困难，甚至有窒息死 亡的可能。 2．相关检查
(1)喉镜检查：异物位于食管上段，可见梨状窝积液。 (2)X 线检查：颈、胸正侧位片或钡剂、钡棉检查定位。 (3)食管镜检查：可明确异物部位并取出。 【常见并发症】
1．食管穿孔或损伤性食管炎。 2．食管周围炎及颈间隙感染或纵隔炎。 3．大血管破溃。 4．气管食管瘘。 【治疗原则】
1．及时取出异物：根据情况经硬管食管镜、纤维食管镜或电子食管镜、Foley 管和颈侧切开或开胸术等方法取出异物。
2．局部感染时用抗生素，术后禁食1～2 天。疑有食管穿孔应鼻饲。 3．并发症的处理：食管周围脓肿时，颈侧切开引流。
二、颈段食管癌
颈段食管癌(carcinoma of esophagus in cervical segments)指自食管入 口至胸骨柄上缘的胸廓入口处之间的食管颈段的癌肿，临床较为少见，常与下咽 癌合并存在。 【诊断】 1．临床表现
(1)早期症状不明显，但在吞咽粗硬食物时可能有不适感觉，包括咽下食物
有哽噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，有停滞感 或异物感。
(2)中晚期食管癌的典型症状是进行性咽下困难。 (3)侵犯喉返神经，出现声音嘶哑。
(4)压迫颈交感神经节，产生Horner 综合征。 (5)侵入气管可形成气管食管瘘。 (6)纵隔或锁骨上淋巴结转移。 2．相关检查
(1)食管吞钡造影检查：了解癌肿的大小、浸润范围。 (2)CT 检查：了解癌肿的浸润范围及颈淋巴结转移情况。 (3)硬管或纤维食管镜检查及活检：了解癌肿范围、确诊。 【治疗原则】
采用手术加放射治疗。
三、食管腐蚀伤
误吞或有意吞服腐蚀剂引起的食管损伤称为食管腐蚀伤 (caustic injuries of esophagus)。常见腐蚀剂有酸性和碱性两类。病变程度与腐蚀剂性 质、浓度、剂量和停留时间有关。碱性腐蚀剂有强烈的吸水性，并有脂肪皂化、蛋白质溶解作用，病变易向深层发展。酸性腐蚀剂易引起局部干性坏死，穿透力 较弱，但高浓度的强酸腐蚀剂，也可引起严重损伤。 【诊断】 1．临床表现
(1)急性期：约1～2 周。
局部症状：疼痛、吞咽困难、声嘶及呼吸困难。 (2)缓解期：急性期后1～2 周，上述症状改善。
(3)瘢痕形成期：病变累及肌层者，起病3～4 周或更长时间后，由于组织增 生，瘢痕收缩致食管狭窄，再度出现吞咽困难，并逐渐加重。 2．相关检查
(1)急性病人应检查口唇、口腔和咽部黏膜情况，酌情行间接喉镜检查，了 解喉咽及喉部情况。 (2)疑有并发症时，可行X 线胸、腹透，拍片或CT 检查。急性期过后可行钡 剂或碘油X 线检查，但疑有食管穿孔者忌用或慎用。
(3)食管镜检查：观察食管内受损情况，应在急性期症状缓解后进行。 【治疗原则】 1．急性期
(1)中和剂：受伤后立即服用，据腐蚀剂选择酸性或碱性中和剂。 (2)应用抗生素和糖皮质激素。
(3)气管切开：喉阻塞症状明显时应尽早施行。 (4)全身治疗：止痛、镇静、抗休克及支持疗法。 2．缓解期
(1)逐渐减量或停用抗生素和糖皮质激素。 (2)检查了解病损情况。
(3)有食管狭窄之疑时，保留或尽早插入鼻饲管。
3．瘢痕期：有食管狭窄者可行食管镜下探条扩张术、吞线扩张术、金属钛 或记忆合金支架扩张术、外科手术治疗。
四、气管、支气管异物
气管、支气管异物(foreign bodies in the trachea and bronchi) 有内源 性和外源性两类，一般所指的属外源性，即外界物质误人气管、支气管所致的疾 病，多见于5 岁以下幼儿，重者可致窒息死亡。 【诊断】 1．临床表现
(1)异物吸入期：立即发生剧烈的痉挛性咳嗽，颜面潮红，并有憋气，较大 异物阻塞声门、主气管或隆突时，可立即发生窒息死亡。
(2)安静期：异物相对固定于气管内某一部位时，仅偶有咳嗽，其他症状轻 微。
(3)刺激或炎症期：由于异物，特别是植物性异物对气管、支气管黏膜的刺 激，患儿常有剧咳、喘鸣、发热及不同程度的呼吸困难等症状。
(4)根据异物的性质、大小、形状的不同，支气管和肺部发生程度不一的继 发性病变，常见的有支气管炎、肺炎、肺气肿、肺不张、肺脓肿等。 2．相关检查
(1)肺部听诊和触诊：通过检查有无拍击音、呼吸音，以及呼吸运动的强弱 帮助诊断。
(2)X 线胸部摄片和透视检查：金属异物可确定位置、大小及形状。放射线 能透过的异物，则可通过纵隔、横膈的运动情况或肺部的病变加以判断。 (3)支气管镜检查：明确诊断及取出异物。 【鉴别诊断】
应与呼吸系统炎症性疾病．、重症肌无力、气管及支气管新生物等相鉴别。 【治疗原则】
1.呼吸道异物有危及生命的可能，取出异物是唯一的治疗方法，可根据情况 经直接喉镜、支气管镜、纤维支气管镜或电子支气管镜、开胸等方法取出异物。 2．术后控制感染，预防并发症。
五、气管肿瘤
气管肿瘤(tumors of the trachea)是位于环状软骨和气管隆突间的良、恶 性肿瘤。分为原发和继发两大类。成人75％是恶性，而儿童90％是良性。 【诊断】 1．临床表现
(1)早期症状不明显，晚期可出现呼吸困难。 (2)哮喘样喘鸣或咳嗽。 (3)反复发作肺炎和咯血。 (4)侵犯喉返神经可引起声嘶。 2．相关检查
(1)气管X 片、CT、MRI：可了解肿瘤大小、侵及范围及气管受阻程度。 (2)支气管镜检查：可明确肿瘤大小及活检。 【治疗原则】
1．手术治疗：①气管裂开肿瘤切除术；②气管袖状切除端端吻合重建。 2.放射治疗：作为恶性肿瘤术前或术后的辅助治疗和晚期恶性肿瘤的姑息治 疗。
头颈外科学
一、颈部的应用解剖
颈部以斜方肌前缘为界分为颈前外侧部和项部。颈前外侧部由胸锁乳突肌分 为颈前三角区和颈后三角区。颈前三角区又分为颌下三角、颏下三角、颈动脉三 角和肌三角；颈后三角区又分为锁骨上三角和枕三角。
颈部主要的血管有颈总动脉，颈内、颈外动脉和颈内静脉。主要神经有迷走 神经、副神经、膈神经、颈丛和臂丛神经。
颈部筋膜分为颈浅筋膜和颈深筋膜，颈深筋膜又分为浅、中、深三层。颈筋 膜各层之间或血管神经周围疏松组织之间的潜在腔隙为颈筋膜间隙。主要的颈筋 膜间隙有咽后隙、椎前隙、颈动脉鞘隙、咽旁隙和扁桃体周围隙。
颈部淋巴结包括5 大群：颌下淋巴结、颏下淋巴结、颈前淋巴结、颈浅淋巴结和 颈深淋巴结。
二、头颈外科疾病
一、甲状舌管囊肿及瘘管
甲状舌管囊肿及瘘管(thyrogloal cyst and fistula)是胚胎发育期甲状 舌管未退化或未完全退化而形成，多位于舌骨下方。 【诊断】 1．临床表现
(1)甲状舌管囊肿：位于颈前正中，呈圆形，光滑，囊性感，可随吞咽活动。 (2)甲状舌管瘘管：外瘘口位于颈前正中或偏于一侧，瘘口周围红肿，有脓 溢出。
2．相关检查：囊肿者B 超检查可确诊。瘘管者可在外瘘口注入美蓝溶液， 观察舌盲孔有美蓝溢出。 【鉴别诊断】
1．皮样囊肿：与皮肤粘连，不随吞咽上下运动。
2．异位甲状腺：B 超及摄131I 试验可作出鉴别，尤其甲状腺缺如。 【治疗原则】 手术切除。
二、鳃裂囊肿及瘘管
鳃裂囊肿及瘘管(branchial cyst and fistula)因胚胎时鳃裂发育异常引 起，分三种类型，即第
一、
二、三鳃裂囊肿及瘘管。 【诊断】
1．临床表现：囊肿位于颈侧，圆形或椭圆形，与皮肤无粘连，可活动，呈 囊性。瘘管者有分泌物溢出。
2．相关检查：疑为囊肿者，可行B 超检查。 【鉴别诊断】
与颈淋巴结结核性瘘管鉴别；有耳内流脓者，应与化脓性中耳炎鉴别。 【治疗原则】 手术切除。
三、甲状腺癌侵及气管及食管的处理
高分化侵袭性甲状腺癌常侵及喉及气管，约占甲状腺癌的 1％～10％。 【诊断】 1．临床表现
(1)甲状腺癌侵及气管：可出现痰中带血、咳嗽；呼吸困难；颈前软组织肿 块；颈淋巴结转移等。
(2)甲状腺癌侵及食管：出现吞咽困难。 2．相关检查
(1)喉镜检查：可明确甲状腺癌侵犯喉腔情况及观察双声带活动度。 (2)喉气管CT 及MRI：了解癌肿侵犯喉气管及颈淋巴结转移情况。 (3)下咽及食管造影：了解下咽及食管有否肿瘤侵犯。 【治疗原则】
1．甲状腺癌侵及气管的处理
(1)切除后气管壁缺损小于1．5 cm，可用皮肤和气管壁缝合形成一气管造 瘘口，Ⅱ期修复。
(2)气管缺损范围大，未超过半环，可用胸锁乳突肌锁骨膜瓣或胸大肌皮肌 骨膜瓣修复。
(3)气管环全周缺损，气管袖状切除，气管行端端吻合。 (4)气管切除超过8 个气管环，约4．O cm，行喉全切除术。
2．甲状腺癌侵及食管的处理：范围小者，直接缝合；缺损大者，可用颈阔 肌肌皮瓣修复；无法局部修复者，则按下咽癌及颈段食管癌处理方法重建消化道。
四、颈部肿块
颈部肿块约占全身肿块的3 %～4％，分为炎性肿块、良性和恶性肿瘤。恶
性肿瘤又分为原发性和转移性恶性肿瘤。关于颈部肿块的性质，Skandalakis 总 结了4 个80％规律(除甲状腺肿块外)，即80％是肿瘤，其中80％是恶性，恶性 中80％是淋巴结转移，其中80％来自头颈部肿瘤转移。 【诊断】 1．临床表现
(1)颈部良性肿块：多为孤立性，生长缓慢，有完整包膜，活动好。肿块较
小时无症状，肿块较大时压迫周围器官引起相应的临床症状，如声嘶、吞咽及呼 吸困难等。囊性者触之有波动感。
(2)颈部恶性肿块：常多个，生长迅速，活动差，质硬，无完整包膜。常伴 原发灶的临床症状。 2．相关检查
(1)影像学检查：CT、MRI、下咽及食管造影等可明确肿块的大小、范围及侵 犯情况，疑恶性者有助于查找原发灶。
(2)内窥镜检查：包括鼻内窥镜、纤维喉镜、动态喉镜及胃镜等，以发现隐 匿的微小病灶。
(3)超声检查：可对颈部肿块、甲状腺、腹腔等行B 超检查。有助于了确肿 块的情况及查找原发灶。
(4)放射性核素扫描：用于甲状腺病变。
(5)细针抽吸细胞学检查：可提供诊断参考，准确率在80%左右。
(6)颈部肿块切取或切除活检：对原发灶不明确而细针抽吸细胞学检查无结 果者可采用，以明确诊断。 【治疗原则】
1．颈部良性肿块：手术切除。 2．颈部转移性恶性肿块
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