养老机构老人入住协议书

协议书

甲方： （重庆南山养老疗养中心）

中心地址：南岸区南山公园路132号 分院地址： 乙方：

身份证：

家庭住址：

单位：

联系电话： 乙方代养人员姓名：

家庭住址：

单位：

身份证：

重庆南山养老疗养中心是集老年人养老、疗养、保健、康复、爱心关怀等一体的新型社会福利机构。现因乙方自愿要求安排其代养人员入住，为保证各方利益，经双方平等自愿协商一致，共同定如下协议：

一、甲方的义务和权利

（一）甲方可提供如下的住宿房间条件及相关配套设施和环境等供乙方选择；乙方已经对各类房间情况、设施及环境等实地进行了详细察看了解，同意其代养人员入住，并根据代养人员情况自愿选择 人间， 元/月/人，甲方提供床及床上用品，床头柜、衣柜、凳子、公用电视机、电话（费用自理）、娱乐室，浴室及卫生间，观景绿化带，活动环境，（每人每月提供10度电，其余按所住人数平均摊缴）。

（二）甲方可提供以下各项服务并对各种不同标准的护理等级内容作了详细规定、解释且已公开上墙，同时甲方已建议乙方对患有痴呆、狂燥、好动及其他重症老人选择一对一24小时看护护理，乙方已查看清楚并完全同意和明白。现乙方根据其自身条件，自愿做出以下选择并自行承担选择不当的后果：

1、甲方可分别为乙方代养人员提供不同标准的护理服务由乙方选择： 生活每月

元/人。如乙方因某些原因自愿选择低等级生活护理所发生的不良后果自行负责。

2、甲方为乙方代养人员提供正常饮食服务，如需特别生活待遇，可另行议定补价。

3、甲方为乙方代养人员提供健康保健咨询、娱乐健身、代购代办事宜、物品保管、建立个人资料服务。

4、甲方为乙方代养人员提供生活垃圾处置、打扫室内外卫生、培植管理绿化带等方面的服务。

（三）甲方权利

1、乙方代养人员的每月消费由乙方按时承担缴纳并实行包干使用，（如不按时交纳，甲方有权将乙方代养人员送回家或单位或乙方处，因此造成的费用由乙方支付）需超支使用由乙方另行缴费，甲方恕不承担乙方代养人员超支使用的各项费用。如乙方代养人员出院或转院治疗或病故，15天内按半月收费，15天以上按一月收费。

2、乙方代养人员在入住期间如不遵守甲方的规章制度，严重违规违纪，制造是非，影响安定团结，经帮助不改正，甲方有权将乙方代养人员送回家或单位或乙方处，因此造成的费用由乙方支付（如有造成经济损失的，由乙方负担）。

二、乙方的义务和权利

（一）乙方的义务

1、按时为其代养人员承担缴纳本协议约定的各项费用，可采取按月、半年（优惠5%）、一年（优惠一个月）缴纳。如不需续住，乙方须提前半月通知甲方。凡未按时交费者，视为不续住，应在已交费期限界满的当日负责将其代养人员接出院。

2、乙方代养人员应自觉遵守甲方制定的各项规章制度，遵纪守法，爱护公物，服从管理，团结互助，做一个文明、友爱、真诚的知心朋友。

3、乙方及其代养人员可对甲方工作提出合理建议，对工作不满之处提出整改意见。意见合理可行的，甲方应虚心接受，诚心诚意为乙方代养人员做好服务工作。

4、乙方代养人员既往病史（ ）有义务告之甲方，便于甲方掌握病情进行针对性的护理。如隐瞒病史不讲，发生不良后果自行负责。

（二）乙方的权利

1、乙方对甲方的工作不满意，有权选择续住或出院。甲方不得横加干涉。如乙方选择出院，应与中心办理出院手续，并缴清已发生的各项费用。

2、乙方有权自由选择就诊医疗机构。当乙方代养人员在入住期间发生任何疾病、受伤或意外时，如病情不严重，由乙方代养人员自己选择就诊医疗机构；如情况紧急，由甲方就近送医院抢救治疗，并电话通知乙方或其家属或单位，乙方或家属有权决定患者的就医去向。乙方代养人员无论因何种原因凡需就诊的，医疗费及医院的护理费一律由乙方及其代养人员自行承担。

3、乙方有权拒绝甲方超出协议以外的收费。如因物价上涨或中心添置设施以及增加服务项目等，甲方应与乙方协商一致后，才能增加收费项目，否则乙方拒绝支付。

三、特别约定事宜

1、甲方为乙方代养人员提供就医服务。如果乙方代养人员在入住期间因各种原因发生疾病、受伤及以外等情况时，乙方承担其代养人员在本院就医期间的医疗费及其他费用，并承担生活护理义务，同时，乙方与中心的住宿、饮食、护理等服务自然终止。

2、乙方代养人员在入住期间，如因自身原因或身体条件本来就差或生理或病理等因素发生各种意外，导致自伤、跌伤、自残、自杀、失踪（自理）及老年痴呆做出的任何不可预制的行为和突发各种疾病等意外伤亡，以及自然灾害造成的各种意外等，甲方不承担任何责任。乙方应及时自行处理，不得无理取闹，因此发生的费用由乙方承担。

3、因中心入住者往往存在不同程度的生理性骨质疏松和关节炎退行性改变等，随时易发生骨折。若乙方选择护理等级不够，或其代养人员自己行动不慎等而发生跌倒致各种损伤，甲方不承担任何责任。乙方及其家属不得无理取闹，因此发生的医疗费用由乙方自行负责。

4、乙方代养人员在入住期间外出，未按规定办理请假离院手续，导致的一切后果自行负责。

5、乙方代养人员完全同意乙方在本协议上的态度及本协议的内容，愿意遵守本协议约定义务，并同意作为乙方的连带责任人承担责任。

四、下列情况出现意外由乙方负责：代养人员吸烟、酗酒；私自用火；代养人员私自食 用（院方指派食品以外的）食品及饮料；使用蚊香灭蚊；代养人员私自使用电器（电视 机必须由养老院安装）；代养人员自己保管及私自服用药物；代养人员私自保管易燃、易暴及有毒物品；代养人员互殴。

五、乙方为代养人员选择的相应护理等级的具体内容附后，且已在中心办公室墙上张贴公布，作为本协议的附件。

六、以上条款双方应认真阅读，经双方确认无异议后，签字生效，具有法律效力。

七、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。

甲方： 乙方：

乙方代养人员：

年 月 日 年 月 日

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