鲍店煤矿事故报告
2020-03-02 21:17:27 来源：范文大全收藏下载本文
鲍店煤矿“6.14”工伤事故调查报告
（2010年6月18日）
2010年6月14日2时5分，鲍店煤矿综掘一区在5304-2切眼掘进施工过程中，一名职工操作绞车提升料车时被绞车滚筒绳鼻子套住左手，造成左手受伤。
事故发生后，公司成立由安全监察局、生产技术部、机电部有关人员组成的事故调查组，经过现场勘查，询问有关人员，查阅核实有关资料，查明了事故的经过、性质及原因，并对事故有关责任人进行了责任认定，提出了处理建议和防范措施。
一、工程施工概况
5304-2切眼设计全长234m。综掘一区施工运输顺槽到位后，5月27日开始拐弯施工切眼导硐。导硐断面14.84㎡，采用梯形工字钢棚支护，沿煤层底板下山掘进，倾角2°～6°。至6月14日夜班，导硐施工80m，铺设轨道48m。
劳动组织方式：“四六制”作业，早班为检修班，其余三班为生产班。 辅助运输组织方式：5304-2运输顺槽安装一部无极绳绞车，切眼导硐上口安装两部JD-25型调度绞车，1#绞车用于顺槽运输，2#绞车用于切眼运输。向工作面运送物料时首先使用无极绳绞车将物料从外部车场运至无极绳尾轮车场（距切眼约300米），再使用1#绞车运至切眼上口车场，然后使用2#绞车将物料由切眼上口下放到切眼内卸料地点。
二、事故经过
2010年6月14日夜班，班前会工区值班人员陈猛（机电技术员）强调安全注意事项后，安排5304-2切眼正常掘进。该迎头夜班出勤12人，到达现场后，工长齐俊磊分工安排组长桂成玺带领王继革、程爱民负责往迎头搬运工字钢。
1时30分，桂成玺检查发现背顶背帮的木料不足，因此准备提升料车到运顺车场拉木料，此时2#绞车钩头在切眼上口，料车在切眼内轨道下端头。于是桂成玺操作绞车松绳，王继革、程爱民从切眼上口拉空钩头到轨道下端头连上料车。信号联系后，2时5分，桂成玺左手操作制动闸、右手操作工作闸起动绞车提升车辆，车辆运行约7m突然停止。此时，王继革、程爱民看到绞车处有人晃灯迅速赶过去，发现桂成玺蹲在绞车前左手掌已断掉，王继革、程爱民立即用毛巾将桂成玺左手和上臂扎紧，随后向工区和调度室汇报并护送桂成玺上井。
伤者概况：桂成玺，男，25岁，绞车工，初中文化，2004年入矿。
三、事故性质
经调查认定，本次事故为责任事故。
四、事故原因 1.绞车滚筒缠绳松、排绳乱,在提升过程中咬绳形成绳鼻子，绳鼻子随绞车滚筒旋转甩到制动闸手柄上套住绞车司机左手，是造成事故的直接原因。
2.绞车司机安全意识淡薄，违章操作，是造成事故的主要原因。绞车司机在操作绞车提升车辆前，没有认真检查绞车钢丝绳状况，对绞车排绳质量差特别是咬绳现象警觉不够，带隐患操作。违反《小绞车司机技术操作规程》第10条“开车前检查钢丝绳在滚筒上的排列应整齐，无严重咬绳、爬绳现象”以及第21条“有严重咬绳、爬绳现象，必须立即停车”的规定。
3.安全检查确认不到位，对绞车存在的隐患没有发现和消除，是造成事故的又一主要原因。绞车使用前，绞车司机、跟班工长、安监员没有对绞车检查和签字，违反《矿井辅助运输安全技术管理若干规定》（兖煤股生技发〔2005〕107号）关于“绞车司机、跟班班长、跟班安监员必须班班检查，并分别在绞车牌版上签字”的规定；另外，开工前也没有严格执行集团公司“三位一体”安全评估制度，致使现场带隐患开工，带隐患作业。
4.绞车安装不符合要求，是造成事故的重要原因。绞车安装后绞车闸把距硐室煤帮最小距离220mm,违反了《鲁西监察分局辖区煤矿斜巷轨道运输管理规定》第23条“绞车最突出部分与巷道一侧或棚子距离不小于500 mm”的规定,安全操作空间严重不足。绞车滚筒中心线和轨道中心线偏差达1.2m,影响绞车正常排绳，容易导致绞车出现爬绳、咬绳等隐患。
5.现场职工操作随意，致使绞车排绳松弛，是造成事故的另一重要原因。由于现场绞车钩头在切眼上口，在拉钩头时绞车松绳过快和人工拉钩头速度不协调，造成滚筒缠绳松排绳紊乱，对下一步操作带来隐患。
6.业务保安责任不落实，监督检查存有漏洞，是造成事故的又一重要原因。6月10日早班综掘一区安装绞车后，绞车就开始存在安全操作空间不足和绞车排绳差的隐患，业务保安部门未能针对上述问题及时予以督促整改。
五、暴露问题及教训
这起事故过程虽然简单，但事故性质恶劣，是由于层层思想麻痹，层层管理松懈、层层责任不履行、层层制度不落实造成的一起典型的责任事故，教训十分深刻。
1.安全第一思想不牢，安全管理制度现场不落实。工作面开工前没有执行集团公司“三位一体”安全评估制度，绞车使用前绞车司机也没有严格按照绞车检查规定和岗位危险源辨识制度认真排查隐患，职工安全第一思想不牢，安全管理制度形同虚设，执行流于形式，对盲目开工、随意操作、带隐患作业习以为常，对现场安全风险不警觉，致使隐患长期存在。
2.安全管理境界低，质量标准化水平低。绞车安装标准低，没有足够的安全操作空间，绞车滚筒中心线和轨道中心线偏差达1.2m，滚筒排绳不整齐。矿有关管理人员对此类问题和隐患熟视无睹，长期习惯于低境界思维，低标准管理，低水平把关，“三乎三惯”现象严重，致使部分专业、部分区域现场安全质量标准化建设存有较大差距。
3.安全设施安装管理不规范，验收把关不严。绞车硐室施工没有充分考虑切眼掘进期间提升运输安全需要，绞车安装随意凑合，导致安装质量低劣，存有安全操作空间不足和滚筒不对向的明显缺陷。组织验收时也没有认真查找隐患，验收工作走过场、重形式、轻实质。另外，小绞车硐室设计、安装施工、竣工验收都由区队自行负责，容易导致关键环节缺少有效监督存有安全隐患，也违反煤业股份有限公司《矿井轨道运输小绞车固定技术规范》第八部分“小绞车基础固定必须经过矿辅助运输主管部门组织验收。绞车安装后还要组织绞车安装验收”的规定。
4.作业规程存有漏洞，对现场施工指导不力。5304-2运输顺槽，切眼导硐掘进作业规程中，对切眼导硐施工期间刮板运输机、轨道铺设没有明确具体规定，不能科学有效的指导现场施工。
5.现场安全管理存在盲区和死角。有关领导和技术管理人员对井下边远地点安全管理的特殊性、复杂性、重要性认识不足，对薄弱地点和薄弱环节把关不严，对存在的隐患警觉不够，现场动态监督检查和技术指导不力，对区队管理缺乏高标准严要求，致使现场安全管理制度不落实，安全设施使用管理不达标，职工作业行为不规范等不良倾向和苗头不能有效遏制。
六、防范措施
1.深刻吸取事故教训，坚决遏制不良苗头。各单位要针对事故暴露的问题深刻反思，举一反三查不足，摆问题，严措施，进一步增强安全危机意识、忧患意识和大局意识，逐级查思想、查作风、查纪律、查隐患，严标准、严整改、严考核、严警示，反麻痹、反松劲、反“三违”、反事故，下狠心、出实招、求实效，坚决遏制事故苗头。
2.立即开展机电设备设施大检查。各单位要立即开展矿井机电设备设施特别是辅助运输设备设施的大检查，要分系统、分专业、分地点、定人员、定时间、定标准，对所有在用的机电设备设施逐台进行风险辨识和评价，建立设备设施安全台帐，对不符合要求的要立即整改，坚决做到不安全不生产。
3.全面深入开展现场安全隐患排查治理工作。要严格执行“三位一体”安全评估开工制度，现场不经检查确认，隐患不消除，不得开工，岗位操作不得进入下道工序。要严格落实各级隐患排查治理责任制，从严整治现场，深入分析查找安全设施、作业环境等各个环节存在的漏洞，对隐患排查不全面、治理不及时、监控措施不到位的，严肃追究分管领导、相关部门人员责任。
4.有针对性地强化职工安全教育培训。要对职工进行安全教育和安全技术培训，培训内容应重点针对各工种、各岗位相关的技术标准规范和作业中的安全设施使用、工序流程、安全注意事项，进一步增强职工对作业环境岗位安全风险的辨识能力、应急处置能力，提高职工主动发现问题、自觉排除隐患的安全意识和安全技能。
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