出院病历归档管理规定

2020-03-02 17:52:55 来源：范文大全收藏下载本文

出院病历归档管理规定

出院病历归档管理规定篇1

一、我院暂实行病历72小时归档制度。即病历在病人出院后72小时之内归入病案室。

二、病历归档的时限性评价方式是根据病案室每月的《病历归档情况月报表》进行综合评价。评价指标包括：24小时档率、48小时归档率、72小时归档率等。

三、归档日计算公式：(以72小时归档时间为例)

1、工作日出院的病历归档日计算：病案首页的出院日期+72小时。

2、节假日出院的病历归档日计算：出院日期+出院日期后的节假日天数+72小时。

四、病案归档采取收、送结合的方式。

1、病案室专人定期到病区收取出院病案，并双方签字。病案室专人收回病案后，当天在电脑中录入住院号进行签收登记。

2、病区送归病案，由科室住院总或住院总安排本科室医生送至病案室进行电子签收归档。签收后，病案室打印交接单，接收人和送交人签字，交接单交由住院总保存。

3、病案室负责定期催收病历。科室医师接到催收病历电话后在3日内将未及时归档的病历送至病案室。

4、病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日送交病案室。

五、病历归档前的质量管理由治疗组负责，重点控制以下几个环节：

1、完整性及排列顺序。应首先检查并保证病案首页、出院小结、病例讨论记录、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特殊报告粘贴单、影像学检查报告、实验室检验报告、医嘱单、体温单、感染表等15个病历基本大项的完整，不得缺失，并按照本病历书写基本规范进行排列。

2、检查医患沟通及各类告知同意书的完整。病历归档前，科室医师根据本科特点及本次诊治的内容，检查各类告知同意书是否齐全，缺失的应及时补齐。

3、保证检查及化验报告单的完整。病历归档前，医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对。未归入病历的报告单科室应该设置固定的地点分类存放。

4、保证护理记录文书的完整。病历归档前，护理部应对护理评估、告知书、护理记录单、监测单、体温单等文书进行完整性质控，并按照记录时间排序。

六、病历已到归档时间，但有检查化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。待报告单出来后，当日送到病案室。

七、科室迟归档的检查化验报告单补送到病案室时，如病历没有装订，直接由送交人放(贴)入病历。如病历已经装订，原则上不拆病历;科室必须写报告说明迟归原因，由科主任签字后交医务处审批; 医务处批准后，再交病案室补入病历。补交到病案室的检查化验报告单要进行交接登记。

八、病案室工作人员在整理病历过程中发现有缺项，应及时通知科室住院总。住院总在接电话后当日对缺陷病案及时进行完善。病案室对缺项进行登记。

九、病案归档前，病人如需复印病历，必须满足如下两个条件，否则病案室不予以复印：

1、复印人证件齐全;

2、病历资料符合归档病历质量要求。

对于满足复印条件的，由本科医生携病历陪同病人到病案室复印后再带回科室。科室不得将病历交给病人，更不得将病历私自带至院外复印;否则产生的一切后果由科室承担。

十、病历归档前，因医疗纠纷需要封存病历时，应先完善病历内容，再进行封存，封存件交病案室保存。病历启封后，科室应整理病历再进行归档。

出院病历归档管理规定篇2 第一章总则

第一条为了加强病历管理工作，制定本规定。

第二条医师严格按照卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范》的要求，书写病历并签名。

第三条住院医师负责病历书写，主治医师负责病历的审核。特殊情况由科室主治以上医师书写。实习医师不能代替住院医师书写入院记录，其书写的病程记录及进修医师、研究生书写的病历内容须本院上级医师审核签字。科主任是病历管理的责任人。医务处负责病历管理的监督检查。

第二章病历检查管理的基本要求

第四条按时填写“北京医院出科病历检查表”。各科科主任每季度应至少抽查10份本科室病历，了解病历书写情况，加强病历书写管理。第五条医务处组织专家对每份出院病历进行检查，并建立专业人员的技术档案，将病历书写检查情况记录在案，作为评选先进、晋升职称的依据。

第六条病历检查的重点

(一)病历书写是否真实、清晰，表达是否准确。 (二)各项记录是否在规定时限内完成 1各项记录完成时间

入院记录在患者入院后24小时内完成。首次病程记录在患者入院后8小时内完成。出院记录在患者出院后24小时内完成。死亡记录在患者死亡后24小时内完成。手术记录由术者在术后24小时内完成。

抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 2病程记录时间病危

出院病历归档管理规定篇1

一、我院暂实行病历72小时归档制度。即病历在病人出院后72小时之内归入病案室。

三、归档日计算公式：(以72小时归档时间为例)

1、工作日出院的病历归档日计算：病案首页的出院日期+72小时。

2、节假日出院的病历归档日计算：出院日期+出院日期后的节假日天数+72小时。

四、病案归档采取收、送结合的方式。

1、病案室专人定期到病区收取出院病案，并双方签字。病案室专人收回病案后，当天在电脑中录入住院号进行签收登记。

3、病案室负责定期催收病历。科室医师接到催收病历电话后在3日内将未及时归档的病历送至病案室。

4、病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日送交病案室。

五、病历归档前的质量管理由治疗组负责，重点控制以下几个环节：

九、病案归档前，病人如需复印病历，必须满足如下两个条件，否则病案室不予以复印：

1、复印人证件齐全;

2、病历资料符合归档病历质量要求。

十、病历归档前，因医疗纠纷需要封存病历时，应先完善病历内容，再进行封存，封存件交病案室保存。病历启封后，科室应整理病历再进行归档。

出院病历归档管理规定篇2 第一章总则

第一条为了加强病历管理工作，制定本规定。

第二条医师严格按照卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范》的要求，书写病历并签名。

第二章病历检查管理的基本要求

第六条病历检查的重点

(一)病历书写是否真实、清晰，表达是否准确。 (二)各项记录是否在规定时限内完成 1各项记录完成时间

抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 2病程记录时间病危

患者随时记录病情变化，每天至少一次，记录时间具体到分钟。病重患者至少2天记录一次病程。病情稳定的患者至少3天记录一次病程。术前及出院前一天需有病程记录。

手术患者的病程记录中要反映术前术者看患者的情况。有手术前、后麻醉医师查看患者的记录。术后前三天每天至少记录一次病程。

患者住院时间超过一个月，每月须做一次病情小结。患者经治医师发生变更之际，须写交、接班记录。 3上级医师查房记录

患者入院48小时内必须有主治以上医师查房及初步诊断治疗意见。患者入院72小时必须有副主任(含)以上医师查房及初步诊断治疗意见。疑难患者必须有副主任以上医师查房及病例讨论记录。病危患者每天要有上级医师查房记录。病重患者至少3天有一次上级医师查房记录。病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。 4需要手术、特殊检查和治疗应有知情同意书。

第七条各临床科室、科主任、医务处要认真做好环节病历检查和终末病历质量检查，科主任应加强对环节病历抽查工作。病历回病案室前，科病案委员或主治医师负责病历全面检查并填写检查表，检查表随出院病历一起完成，由病案室收回。医务处组织专家对病历作出质量评估。

第八条医务处每季度在一定范围内通报各科病历管理情况。第三章病历检查结果的奖罚

第九条每出现一份乙级病历扣奖金200元;每出现一份丙级病历扣奖金800元。科主任根据当事医师病历缺陷中的责任大小处罚至个人。第十条年度内出现一份丙级病历或三份乙级病历者还将受到以下处理 (一)主治医师或以上：医院延缓聘用新晋升的技术职称一年。 (二)住院医师：延迟一年进入下一阶段培训。 (三)研究生：取消留院资格。

(四)进修生：取消进修生资格，改为参观学习，不发结业证。 (五)对当事人所在科室主任予以全院通报。第十一条对病历其他缺陷纳入千份制管理扣分。第十二条对终未病历质量检查评分

积分前3名者，对该治疗组医生奖励2000元，奖励科室1000元。对积分后3名者，每科扣除奖金2000元。

第十三条有丙级病历或全年共发生3%乙级病历的科室不能参加先进科室、先进党支部的评选。第四章附则

第十四条乙级病历定义

存在以下重大质量缺陷之一者为乙级病历 (一)首页医疗信息未填写。 (二)传染病漏报。

(三)缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。

(四)缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案(或手术方案)。 (五)危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。 (六)缺手术记录。

(七)死亡病例缺死亡前的抢救记录。 (八)缺出院记录或死亡记录。

(九)开展的新手术(技术)与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认。

(十)缺有创检查(治疗)、手术同意书或缺患者(委托人)签字。 (十一)缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。 (十二)有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。 (十三)缺整页病历记录造成病历不完整。 (十四)有明显涂改。

(十五)在病历中模仿他人或代替他人签名。

第十五条丙级病历定义。在终末病历中缺入院记录(实习医师代写视为缺入院记录)或存在三项以上本规定第十四条所列缺陷。