合肥市门诊慢性病鉴定材料

2020-03-03 22:18:58 来源：范文大全收藏下载本文

合肥市基本医疗保险门诊特殊病种

准入标准及诊疗、用药目录

冠心病

【准入标准】

诊断冠心病，可根据其临床表现和各项实验室检查或冠状动脉造影确定。冠心病的临床分型：稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、心肌梗死（非ST段抬高或ST段抬高）。

1、凡是二甲以上医院心内科，通过心电图、24小时动态心电图或心脏负荷试验检查（如活动平板运动试验等），发现心肌缺血，且符合心绞痛诊断标准者。

2、典型临床表现，结合心电图和心肌酶谱检查，符合急性心肌梗死者；通过心电图检查，符合陈旧性心肌梗死者。

3、冠状动脉造影显示，冠状动脉存在严重狭窄或闭塞者；冠状动脉内存在不稳定斑块、血栓者。

【诊疗项目】

1、心电图检查。

2、24小时动态心电图。

3、血糖、血脂检查。

【用药目录】

阿司匹林肝素低分子肝素美托洛尔卡维地洛卡托普利依那普利贝那普利赖诺普利培哚普利福辛普利雷米普利西拉普利氯沙坦钾厄贝沙坦厄贝沙坦氢氯噻嗪缬沙坦氯沙坦钾氢氯噻嗪替米沙坦脂必泰辛伐他汀阿托伐他汀氟伐他汀洛伐他汀普伐他汀瑞舒伐他汀非诺贝特苯扎贝特硝酸甘油硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯地尔硫卓非洛地平硝苯地平左旋氨氯地平氨氯地平西尼地平复方丹参颗粒(胶囊、片、滴丸) 速效救心丸脂必妥心宝丸通心络胶囊(片) 血脂康地奥心血康胶囊稳心颗粒(胶囊、片) 氯吡格雷曲美他嗪银杏叶滴丸（片、胶囊）麝香保心丸地奥心血康软胶囊华法林参松养心胶囊索他洛尔氨氯地平贝那普利片(Ⅱ) 缬沙坦氨氯地平速效心痛滴丸冠心丹参颗粒(胶囊、片、滴丸) 芪参益气滴丸补心气口服液养心氏片心达康胶囊(片、滴丸) 中草药合肥市基本医疗保险门诊特殊病种

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高血压病三期

【准入标准】

临床确诊的高血压病患者符合下列标准之一者为高血压“特病”

1、脑部并发症（脑出血、缺血性脑卒中）

2、心肌梗死

3、充血性心力衰竭

4、严重肾功能损害（血肌酐＞177μmol/L）

5、严重视网膜病变（出血或渗出或视乳头水肿）

关于执行以上标准的说明：

1、高血压病诊断须二级甲等以上医院出具的住院资料。

2、脑出血或缺血性脑卒中须同时具备以下两项条件（1）有二级甲等以上医院提供的脑出血或缺血性脑卒中住院资料（包括头颅CT或MRI原始资料）；（2）目前有神经系统损害的定位体征。

3、心肌梗死须同时具备以下两项条件（1）二级甲等以上医院出具的住院资料；（2）相关的原始资料（包括心电图、血清心肌酶化验单或冠状动脉造影资料）。

4、充血性心力衰竭须同时具备以下两项条件（1）提供二级甲等以上医院出具的住院资料；（2）X线或超声心动图检查证实有左心室增大的原始资料。

5、严重肾功能损害血肌酐增高指标须提供二级甲等以上医院出具的住院资料。

6、严重视网膜病变（出血或渗出或视乳头水肿）须同时具备以下两项条件（1）提供二级甲等以上医院出具的病史资料；（2）眼底检查的客观原始资料（照片或荧光素造影原始资料）。

【诊疗项目】

1、血糖、血脂、肾功能、尿常规。

2、心血管X光摄片（每年两次以下）。

3、心电图检查（每年四次以下）。【用药目录】

阿司匹林双嘧达莫普萘洛尔美托洛尔卡维地洛卡托普利依那普利培哚普利贝那普利福辛普利雷米普利厄贝沙坦缬沙坦厄贝沙坦氢氯噻嗪氯沙坦钾替米沙坦尼群地平硝苯地平维拉帕米地尔硫卓左旋氨氯地平非洛地平

氨氯地平西尼地平氢氯噻嗪呋噻咪吲达帕胺螺内酯哌唑嗪可乐定复方硫酸双肼屈嗪复方利血平氨苯蝶啶辛伐他汀阿托伐他汀非诺贝特硝酸甘油单硝酸异山梨酯利血平脂必妥血栓心脉宁胶囊（片）银杏叶滴丸（片、胶囊）脑心通丸(胶囊、片) 地奥心血康胶囊珍菊降压片尼莫地平氯吡格雷缬沙坦氨氯地平瑞舒伐他汀稳心颗粒(胶囊、片) 地奥心血康软胶囊氨苯蝶啶氨氯地平贝那普利片(Ⅱ) 脂必泰复方丹参颗粒(胶囊、片、滴丸) 速效心痛滴丸通心络胶囊(片) 养血清脑丸(颗粒) 血脂康胶囊拉西地平氟伐他汀华法林参松养心胶囊麝香保心丸心达康胶囊（片、滴丸）中草药

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糖尿病

【准入标准】

一、糖尿病诊断：根据1999年世界卫生组织建议，中华医学会糖尿病学分会推荐，合肥市职工基本医疗保险糖尿病特殊病诊断标准为：

空腹血糖≥7.0mmol/L；或随机血糖或口服75g葡萄糖后2小时糖≥11.1mmol/L。

如无急性代谢紊乱（糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮高渗性昏迷等），需非同一天重复一次上述指标。

注：

1、血糖检测以静脉血糖结果为准，指血血糖不作为诊断依据。

2、血糖检测结果应以二级以上医院电脑打印化验单为准。

3、因其他急性疾病（如急性心肌梗死、脑中风等）住院时发现的高血糖，需在病情稳定2周后重新检查确定。

4、非急性疾病非内分泌专科住院时发现的高血糖，需提交相关化验单，不能仅提供出院小结。

5、住院时发现高血糖是指在二级以上医院住院。二级以上医院内分泌专科出院小结可作为诊断依据。

二、伴有以下情况之一者

1、视网膜病变（有微血管瘤、出血、渗出）；

2、高血压病（极高危）；

3、冠心病；

4、脑卒中；

5、糖尿病肾病（尿蛋白增高或微量白蛋白高于正常）或伴有肾功能不全；

6、糖尿病肢端病；

7、需使用胰岛素治疗。

以上第3～6项需三级医院相关科室证明。

【诊疗项目】

1、尿常规；

2、尿微量蛋白；

3、糖化血红蛋白检查，三个月支付一次；

4、尿素氮（BUN）、肌酐（CREA）、尿酸（UA）、肝功能；

5、血脂（甘油三酯（TG）、胆固醇（CHOL）、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白（LDL））；

6、血糖检查；

7、血管超声。

【用药目录】

动物源胰岛素重组人胰岛素甘精胰岛素门冬胰岛素赖脯胰岛素格列本脲格列吡嗪格列喹酮格列美脲格列齐特瑞格列奈二甲双胍阿卡波糖吡格列酮罗格列酮消渴丸依帕司他甲钴胺胰激肽原酶西洛他唑艾塞那肽那格列奈硫辛酸（α-硫辛酸）

以上药物的复方制剂（不含中药复方制剂）中草药

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恶性肿瘤

【准入标准】

1、有三级医院以上医疗机构发具的恶性肿瘤的病理组织学或病理细胞学的诊断报告。

2、因特殊情况无法取病理进行诊断者，根据临床症状和影像学检查结果，请三个专家讨论做出临床诊断。

【诊疗项目】

1、胸部X线片（正位片）每六个月支付一次。胸透。

2、黑白/彩B超。限定两个部位，每四个月支付一次。

3、小肝功能，肾功能，血常规，尿常规，大便常规及隐血。

4、肿瘤标志物测定：AFP，CEA，LDH,T3,T4,TSH，每月支付一次。

5、数字化摄影（DR）。

6、X线计算机体层（CT）扫描。

【用药目录】

吗啡氨酚待因[I号,II号] 利可君(利血生) 他莫昔芬甲氧氯普胺地塞米松护肝颗粒(胶囊、片) 替加氟环磷酰胺司莫司汀氟尿嘧啶甲氨蝶呤羟基脲己烯雌酚吲哚美辛别嘌醇泼尼松巯嘌呤白消安氟他胺羟考酮阿那曲唑来曲唑依西美坦苯丁酸氮芥曲马多依托泊苷氮甲洛莫司汀脱氧氟尿苷甲地孕酮格拉司琼沙利度胺肿节风颗粒(胶囊、片)(血康胶囊) 新癀片复方皂矾丸复方斑蝥胶囊甲状腺片芬太尼（贴剂）重组人粒细胞集落刺激因子多烯磷脂酰胆碱甘草酸二铵地榆升白片 α-干扰素回生口服液参芪十一味颗粒贞芪扶正颗粒(胶囊、片)、螺旋藻胶囊(片)（限其中一种）中草药

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精神病

【准入种类】

1、精神分裂症、脑器质性精神障碍、躁狂症

2、慢性难治性抑郁症、神经症

【诊疗项目】

1、血常规

2、肝、肾功能，

3、心电图

【用药目录】

阿米替林阿普唑仑艾司唑仑苯巴比妥苯海索苯妥英钠丙米嗪丙戊酸钠地西泮多塞平异丙嗪酚酞奋乃静氟哌啶醇卡马西平氯丙嗪氯氮平普萘洛尔舒必利碳酸锂左旋多巴肌苷麻仁丸鲨肝醇维生素B4 文拉法辛奥氮平丁螺环酮氟西汀阿立哌唑喹硫平劳拉西泮硝西泮利培酮硫必利氯米帕明氯普噻吨氯硝西泮马普替林帕罗西汀哌泊塞嗪葡醛内酯舍曲林五氟利多西酞普兰利可君（利血生）护肝颗粒(胶囊、片) 氟伏沙明度洛西汀中草药

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肝硬化

【准入标准】

1、有病毒性肝炎、长期酗酒、血吸虫病或其他肝硬化的病因。

2、有肝功能减退的临床表现，如：食欲减退，营养不良，牙龈、鼻出血，女性月经过多，慢性肝病面容，蜘蛛痣，肝掌等。

3、早期肝大、质地硬。

4、有门脉高压症的临床表现：腹壁静脉曲张、脾大、腹水。

5、肝功能检查有异常发现：白蛋白减低、球蛋白增高、白/球比值减低或倒臵。

6、B超或CT检查符合肝硬化：早期肝大，晚期肝缩小，肝裂增宽，左右叶比例失调，肝表面凹凸不平，脾大，腹水。

7、肝穿刺活组织检查：有假小叶形成。

注释：符合1—5项中2项加第6项或第7项可诊断。

【诊疗项目】

大肝功能、肝胆脾黑白/彩B超、AFP。（每三个月一次）

【用药目录】

联苯双酯熊去氧胆酸甘草酸二铵氢氯噻嗪螺内酯

呋塞米益肝灵护肝颗粒(胶囊、片) 普萘洛尔消炎利胆片中草药

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肾透析

【准入标准】

一、慢性肾功能衰竭诊断：

慢性肾衰竭是各种肾脏疾病持续发展的共同转归，主要表现为代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡失调及全身各系统症状，慢性肾衰竭发展到终末期时，称为尿毒症。

二、透析指征：

1、非糖尿病慢性肾衰竭患者开始进行规律透析的指征是GFR≤10ml/min或血肌酐>707mol/l,同时出现生活质量下降表现如疲乏、失眠、软弱无力、皮肤搔痒和进行性营养不良（包括厌食、体重减轻或血清白蛋白降低）。若已出现尿毒症脑病、浆膜炎、神经病变如感觉与运动异常、难治性高血容量、心力衰竭、反复发生高钾血症（血钾≥6.5mmol/L）或严重代谢性酸中毒(HCO3-≤13mmol/L)时则应立即开始透析治疗。

2、糖尿病慢性肾衰竭患者开始进行规律透析的指征是GFR10～15ml/min，若尿毒症症状、营养不良明显或难治性水肿药物治疗无效则GFR15～20ml/min就应开始透析。

【诊疗项目】

1、血常规

2、出凝血时间

3、PT系列

4、大便常规及潜血

5、肝肾功能、血糖、血脂测定

6、血电解质、CO2-CP测定

7、病毒性型肝炎检测

8、心电图

9、腹部B超

10、胸片

11、超声心动图

12、腹透液常规、培养+药敏

13、iPTH

【一体化治疗】

一、血液净化项目：

1、血液透析；

2、腹膜透析；

3、常规治疗（静脉、肌注、皮下注射、吸氧、换药）;

4、长期透析通路手术及导管、碘伏帽、肝素帽。

二、药物：

重组人红细胞生成素(重组人促红素) 叶酸骨化三醇左卡尼汀肝素钠低分子肝素生理盐水葡萄糖腹膜透析液碳酸钙尿激酶氯化钠生血宁片葡萄糖酸钙蔗糖铁右旋糖苷铁硫酸亚铁多糖铁复合物

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肾移植术后

【准入标准】

1.合肥市享受基本医疗保险的患者因终末期肾病行同种异体尸肾或者活体肾移植术后需抗排异治疗者；

2.患者必须提供有效的肾移植手术的相关医疗文件；

【诊疗项目】

1.血（尿）常规、肾功能、血脂检查、尿酸检查、血糖等；

2.免疫抑制剂浓度测定； 3.B超、CT等影像学检查； 4.肾穿刺及病理检查。

【用药目录】

1.免疫抑制剂：环孢素，吗替麦考酚酸酯，咪唑立宾，泼尼松，甲泼尼龙，硫唑嘌呤，虫草菌发酵制剂（百令胶囊），他克莫司，西罗莫司；

2.其它用药：硫糖铝，葡醛内酯，多烯磷脂酰胆碱，重组人红细胞生成素(重组人促红素)，复方利血平氨苯蝶啶，复方硫酸双肼屈嗪，骨化三醇，碳酸钙D3(维生素D3碳酸钙)，护肝颗粒（胶囊、片），硝苯地平, 中草药

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类风湿关节炎

【准入标准】

1、晨僵每天持续至少1小时，病程至少6周；

2、三个或三个以上的关节区肿，至少6周；

3、腕、掌指、近端指间关节肿至少6周；

4、对称性关节肿至少6周；

5、有皮下结节；

6、手X线摄片改变（至少有骨质稀疏）；

7、类风湿因子阳性。

符合上述七项中四项者即可诊断为类风湿关节炎。

【诊疗项目】

1、血、尿常规、大便常规+隐血

2、RF（滴度）、抗CCP抗体、ANA

3、肝肾功能

4、双手平片

5、ESR、CRP

【用药目录】

双氯芬酸萘丁美酮氯诺昔康奥沙普秦美洛昔康布洛芬

甲氨蝶呤

柳氮磺吡啶

羟氯喹

环磷酰胺

雷公藤多苷白芍总苷泼尼松地塞米松碳酸钙D3(维生素D3碳酸钙) 奥美拉唑阿法骨化醇来氟米特塞来昔布甲泼尼龙醋氯芬酸中草药

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帕金森病

【准入标准】

1、临床上出现静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常四项主征中的两项，其中前两项必具其一；

2、经二级甲等以上医院神经内科专科医师确诊，并需要开始抗帕金森病治疗者。

【用药目录】

苯海索金刚烷胺多巴丝肼溴隐亭中草药

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系统性红斑狼疮

【准入标准】

1、颧部红斑；

2、盘状红斑；

3、光敏感；

4、口腔溃疡；

5、关节炎；

6、浆膜炎；

7、肾脏病变；

8、神经系统异常；

9、血液学异常（溶贫；血三系减少）；

10、免疫学异常（抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体阳性，或梅毒血清学试验假阳性）；

11、ANA阳性。在上述11条标准中，符合4项或4项以上者可诊断系统性红斑狼疮。

【诊疗项目】

1、血、尿常规

2、ANA+滴度；抗ds-DNA；抗ENA，抗磷脂抗体测定

3、补体C3

4、肝、肾功能

5、全胸片

6、ESR

7、电解质＋CO2-CP

8、肌酸磷酸激酶（CPK）

【用药目录】

泼尼松地塞米松甲泼尼龙环磷酰胺硫唑嘌呤甲氨蝶呤羟氯喹白芍总苷雷公藤多苷来氟米特碳酸钙D3(维生素D3碳酸钙) 维生素D3 奥美拉唑中草药合肥市基本医疗保险门诊特殊病种

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乳腺癌（内分泌治疗）

【准入标准】

绝经后雌激素受体或孕激素受体阳性或雌激素及孕激素受体均阳性，需使用芳香化酶抑制剂进行内分泌治疗的乳腺癌患者。

【诊疗项目】

1、每12个月进行1次乳腺钼靶X线摄片；保乳手术者放疗后每6－12个月1次；

2、胸部X光摄片（正位片）每六个月一次；

3、黑白/彩“B超”（限定两个部位）每四个月一次；

4、血常规、小肝功能、肾功能；

5、尿常规、大便常规及隐血；

6、肿瘤标志物：CA1

53、AFP、CEA、LDH；

7、数字化摄影（DR）；

8、X线计算机体层（CT）平扫，每6个月一次。

【用药目录】

吗啡氨酚待因[I号,II号] 他莫昔芬甲氧氯普胺地塞米松护肝颗粒(胶囊、片) 替加氟环磷酰胺司莫司汀氟尿嘧啶甲氨蝶呤己烯雌酚吲哚美辛别嘌醇泼尼松巯嘌呤羟考酮阿那曲唑来曲唑依西美坦曲马多依托泊苷洛莫司汀甲地孕酮新癀片去氧氟尿苷(脱氧氟尿苷) 贞芪扶正颗粒(胶囊、片) 多烯磷脂酰胆碱甘草酸二铵参芪十一味颗粒回生口服液地榆升白片平消胶囊(片) 中草药

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肝豆状核变性

【准入标准】

1、缓慢进行性震颤、肌僵直、构音障碍等锥体外系症状、体征或/及肝症状。

2、裂隙灯下证实有特异的角膜色素环。

3、血清铜蓝蛋白

4、24h尿铜＞100ug。

5、肝铜含量＞250ug/g(干重)。

临床患者符合上述两条者可诊断为肝豆状核变性。关于执行以上标准的说明：

1、肝豆状核变性的诊断须三级甲等医院出具的住院资料。

2、锥体外系症状、体征、裂隙灯下角膜色素环检查或/及肝症状的检查须同时具备三级甲等医院出具的病史资料。

3、铜生化检查指标、24h尿铜检查须提供三级甲等医院出具的住院资料。

4、肝铜检查指标须提供三级甲等医院以上出具的住院资料。

【诊疗项目】

1、血、尿、大便常规+隐血、肝肾功能（每月复查一次）、心电图；

2、24h尿铜；

3、眼科裂隙灯检查；

4、肝、脾、肾、胆囊等B超（每年检查2—3 次）。

【用药目录】

青霉胺二巯丁二酸多烯磷脂酰胆碱还原型谷胱甘肽维生素B6 利可君(利血生) 地榆升白片中药制剂中草药以上药物门诊治疗仅限于口服药物。

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慢性心力衰竭

【准入标准】

凡有器质性心脏病患者同时符合NYHA心功能II－IV级者为慢性心力衰竭“门诊特殊慢性病”

关于执行以上标准的说明：

1、慢性心力衰竭诊断须三级甲等以上医院出具的住院资料。

2、有三级甲等医院心脏超声检查证实左室舒张末期内径（LVDd）＞50 mm和/或室射血分数（LVEF）＜50％的原始资料。

【诊疗项目】

1、血常规、尿常规、血电解质（K+、Na+、Cl－）。

2、心电图（每年六次以下）。

3、心血管Ⅹ光摄片（每年二次以下）。

4、心脏超声（每年一次）。

【用药目录】

美托洛尔卡维地洛卡托普利依那普利培哚普利贝那普利雷米普利福辛普利厄贝沙坦厄贝沙坦氢氯噻嗪缬沙坦氯沙坦钾氢氯噻嗪呋塞米螺内酯硝酸甘油单硝酸异山梨酯非洛地平氨氯地平补心气口服液速效心痛滴丸速效救心丸复方丹参颗粒(胶囊、片、滴丸) 稳心颗粒(胶囊、片) 硝苯地平地高辛曲美他嗪华法林赖诺普利替米沙坦坎地沙坦参松养心胶囊麝香保心丸芪苈强心胶囊养心氏片芪参益气滴丸中草药

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慢性肾功能不全

【准入标准】

临床确诊的慢性肾脏病Ⅲ期（GFR

1、肾脏病理学检查异常

2、肾损伤的指标：尿成分异常（蛋白尿、血尿）或肾脏影像学检查异常

关于执行以上标准的说明：

1、慢性肾脏病诊断须三级甲等以上医院出具的住院资料

2、相关的原始资料:肾小球滤过率、尿常规、24小时尿蛋白定量、肾功能、肾脏B超、CT等；或肾脏病理资料。

【诊疗项目】

慢性肾脏病常规检查项目

1、肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖、血常规、尿常规、尿蛋白分析。

2、全胸片X线检查

3、泌尿系B超检查

【用药目录】

泼尼松环磷酰胺硫唑嘌呤雷公藤多苷双嘧达莫卡托普利依那普利氢氯噻嗪呋塞米螺内酯骨化三醇重组人红细胞生成素(重组人促红素) 生血宁片多糖铁复合物硫酸亚铁阿司匹林厄贝沙坦碳酸钙中草药

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准入标准及诊疗、用药目录

癫痫

【准入标准】

1、各种原因导致的癫痫每年发作2次以上需要服药治疗者；

2、经二级或二级以上医院确诊并提供相关病历和脑电图资料。

【诊疗项目】

1、血常规、肝功能

2、脑电图，CT（每年一次）

【用药目录】

丙戊酸钠卡马西平苯巴比妥

苯妥英钠氯硝西泮

中草药

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膀胱肿瘤（灌注治疗）

【准入标准】

1、膀胱镜活检或电切术后病理诊断为膀胱肿瘤

2、肾盂、输尿管癌行半尿路切除术后关于执行以上标准的说明：

1、膀胱肿瘤诊断须二级甲等以上医院出具的住院资料及病理报告；

2、肾盂、输尿管癌诊断须二级甲等以上医院出具的住院资料及病理报告；

3、执行期为术后2年内。

【诊疗项目】

1、尿常规、尿细胞学检查、血常规、肝肾功能

2、泌尿系B超（每年6次以下）

3、膀胱镜检查（每年4次以下）

4、膀胱灌注：1次/周*6，后改为1次/月*2年

【用药目录】

丝裂霉素表柔比星吡柔比星羟喜树碱吉西他滨顺铂氟尿嘧啶中草药

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准入标准及诊疗、用药目录

甲状腺功能亢进症

【准入标准】

1、符合甲状腺功能亢进诊断标准。

2、除外亚急性甲状腺炎症、慢性淋巴细胞性甲状腺炎症和甲状腺高功能腺瘤。

说明：

1、甲亢诊断需要三级医院出具诊断证明；

2、需要三级医院出具T3T4（或FT3FT4）TSH检验报告；

3、2年以后需继续治疗患者需要重新申请。

【诊疗项目】

1、T

3、T

4、TSH或FT

3、FT

4、TSH、甲状腺抗体（甲状腺微粒体抗体，甲状腺球蛋白抗体，TRAb，TSI）

2、甲状腺131碘吸收率

3、血常规

4、肝功能

【用药目录】

甲巯咪唑卡比马唑丙硫氧嘧啶甲状腺片左旋甲状腺素维生素B4 利可君(利血生) 泼尼松普奈洛尔美托洛尔

护肝颗粒(胶囊、片) 地榆升白片多烯磷脂酰胆碱益肝灵胶囊(片) 甘草酸二铵参芪十一味颗粒、十一味参芪胶囊(片) 复方碘溶液中草药

合肥市基本医疗保险门诊特殊病种

准入标准及诊疗、用药目录

丙型肝炎

【准入标准】

抗-HCV和HCV RNA阳性，ALT升高或正常者。

【诊疗项目】

1、血常规（每月一次）

2、肝功能和HCV RNA检测（每三月一次）

3、AFP和肝胆脾B超（每六月一次）

【用药目录】

α-干扰素、聚乙二醇干扰素α-2a[α-2b]（二者选一）甘草酸二铵护肝颗粒(胶囊、片) 鲨肝醇水飞蓟宾

利巴韦林

中草药合肥市基本医疗保险门诊特殊病种

准入标准及诊疗、用药目录

肝移植术后

【准入标准】

1、合肥市享受基本医疗保险的患者行同种异体尸肝或者活体肝移植术后需抗排异治疗者；

2、患者必须提供有效的肝移植手术的相关医疗文件；

【诊疗项目】

1、血（尿）常规、肝肾功能、血脂检查、肝炎病毒检查、血糖等；

2、免疫抑制剂浓度测定；

3、B超；

4、肝穿刺及病理检查。

【用药目录】

他克莫司环孢素吗替麦考酚酯泼尼松复方利血平氨苯蝶啶复方硫酸双肼屈嗪硝苯地平拉米夫定熊去氧胆酸护肝颗粒(胶囊、片) 乳果糖奥美拉唑中草药

合肥市基本医疗保险门诊特殊病种

准入标准及诊疗、用药目录

前列腺癌（内分泌治疗）

【准入标准】

临床确诊前列腺癌患者符合以下标准之一的为前列腺癌内分泌治疗

1、前列腺穿刺活检或前列腺电切术后病理诊断为前列腺癌。

2、无法耐受前列腺穿刺活检的患者（年龄>80岁或有严重心肺脑疾病），须同时符合以下3项结果：PSA>10ng/ml；直肠指检可触及质硬结节；B超或MRI提示前列腺占位

3、前列腺癌根治性切除术后生化复发（PSA>0.2ng/ml）关于执行以上标准的说明

1、前列腺癌诊断须二级甲等以上医院出具的住院资料及病理报告

2、前列腺癌必须同时具备以下2项条件（1）PSA>10ng/ml；（2）影像学检查发现肿瘤突破包膜或盆腔内有肿大淋巴结或发现有远处转移；

3、临床诊断为前列腺癌的患者因身体状况而无法进行前列腺穿刺活检，必须提供（1）二级甲等以上医院出具的住院资料；（2）动态心电图、超声心动图和X线检查证实有严重的心血管疾病（3）肺功能、血气分析和全胸片检查证实有严重肺功能衰竭；（4）CT或MRI检查证实有脑出血或脑梗塞并处于恢复期（半年内），

4、前列腺癌根治性切除术后复发必须具备以下2项条件（1）提供二级甲等以上医院出具的住院资料；（2）术后至发病时的连续PSA检查化验单（5次以上）

【诊疗项目】

1、血PSA、fPSA；血常规；肝肾功能、血糖、电解质；血睾酮(每年6次以下)；

2、泌尿系B超（每年4次以下）

3、全身骨扫描（每年1次）

4、全胸片（每年4次以下）【用药目录】

戈舍瑞林亮丙瑞林微球比卡鲁胺氟他胺护肝颗粒(胶囊、片) 甘草酸二铵曲马多羟考酮帕米磷酸二钠曲普瑞林唑来磷酸泼尼松中草药

合肥市基本医疗保险门诊特殊病种

准入标准及诊疗、用药目录

造血干细胞移植术后

【准入标准】

1、同胞异基因造血干细胞移植术后

2、非血缘造血干细胞移植术后 ①非血缘脐血造血干细胞移植术后 ②非血缘骨髓造血干细胞移植术后 ③非血缘外周血造血干细胞移植术后

④非血缘骨髓联合外周血造血干细胞移植术后

3、半相合型造血干细胞移植术后

说明：造血干细胞移植术后诊断须三级甲等医院出具的住院资料

【诊疗项目】

1、血常规、血常规五分类+网织红、外周血细胞分类

2、尿常规、大便常规、肝功能、生化

3、乳酸脱氢酶、C-反应蛋白、血b2-微球蛋白、免疫球蛋白、血清游离轻链检测、血轻链、尿轻链、免疫固定电泳

4、巨细胞病毒核酸检测（PCR）、血清药物浓度测定、血型鉴定、血液乙肝病毒核酸检测（PCR）、EB病毒核酸检测（PCR）、乙肝五项、甲肝抗体+丙肝抗体+戊肝抗体、1,3-B葡聚糖检测

5、骨髓穿刺术、局部浸润麻醉、骨髓细胞形态学检查、骨髓活检术、骨髓特殊染色及酶组织化学染色检查、白血病免疫分型、白血病抗原检测、白血病残留病灶检测

6、胸部正位片（DR）、腹部正位片（DR）、骨盆正位片（DR）、CT平扫、心电图、心脏彩超、B超(黑白/彩色)

7、STR/PCR检测嵌合度：脱氧核糖核酸（DNA）倍体分析

【用药目录】

环孢素他克莫司吗替麦考酚酯甲泼尼龙泼尼松泼尼松龙地塞米松乌苯美司伊曲康唑氟康唑护肝颗粒(胶囊、片) 熊去氧胆酸甘草酸二铵垂盆草颗粒(片) 雷尼替丁奥美拉唑莫沙必利硫糖铝多潘立酮头孢拉定头孢呋辛环丙沙星阿莫西林克拉维酸莫西沙星复方磺胺甲噁唑阿奇霉素红霉素利巴韦林阿昔洛韦更昔洛韦氯霉素（滴眼液）阿昔洛韦（滴眼液）金霉素透明质酸钠（玻璃酸钠）可的松（软膏）炉甘石利多卡因头孢哌酮舒巴坦伏立康唑（胶囊）阿米卡星头孢曲松头孢他啶伊曲康唑（口服液胶囊）蒙脱石碳酸氢钠异丙嗪艾司唑仑清开灵颗粒(胶囊、片) 中草药

合肥市基本医疗保险门诊特殊病种

准入标准及诊疗、用药目录

再生障碍性贫血

【准入标准】

1、慢性再生障碍性贫血

2、重型再生障碍性贫血（病情稳定期）

【诊疗项目】

1、血常规五分类、血常规五分类+网织红

2、尿常规、大便常规、肝功能、生化

3、巨细胞病毒核酸检测（PCR）、血清药物浓度测定、血液乙肝病毒核酸检测（PCR）、EB病毒核酸检测（PCR）、乙肝五项、甲肝抗体+丙肝抗体+戊肝抗体、血清铁蛋白测定、抗核抗体测定、溶血实验

4、骨髓穿刺术、局部浸润麻醉、骨髓细胞形态学检查、骨髓活检术、骨髓特殊染色及酶组织化学染色检查、免疫组织化学染色、白血病免疫分型、白血病抗原检测

5、胸部正位片（DR）、腹部正位片（DR）、骨盆正位片（DR）、CT平扫、心电图、心脏彩超、B超(黑白/彩色)