职业接触史书写内容要求
2020-03-02 06:58:55 来源：范文大全收藏下载本文
体检机构提交职业病诊断材料内容
委托职业病诊断协议书：一式两份，盖公章，法人签字。 送诊表：详细记录待诊人员基本情况，包括姓名、性别、年龄、
车间、工种、工龄、X光片号、原诊断及日期等。 每位待诊人员需提交：
1.填写“职业病诊断申请书”。
2.职业接触史证明。
3.个人申请材料。
4.身份证复印件。
5.近两年职业健康检查结果复印件。
6.诊断机构要求提交的其他材料。
职业接触史书写内容要求
题目：职业接触史证明
内容：姓名、性别、年龄、简单工作经历（与申请诊断职业病无关工作可简述，与提请诊断职业病相关工作应详细叙述不同工作岗位、工种、接害工龄，工龄计算应详细到月），目前有何症状体征，提交诊断依据，落款注明单位、日期、法人签字，加盖用人单位公章。 可参考下例：
职业接触史证明
张××，男，1959年8月25日出生，1981年5月---1988年10月在×××××建筑公司工作。1988年10月至2007年12月在××××煤业股份有限公司工作， 期间于1988年10月至1992年11月从事掘进工作4年另1个月，1992年11月至2007年12月从事采煤工作15年另1个月。这两个工种的工作均接触大量粉尘，该同志自2007年初出现气短、胸闷、胸痛等症状，经××医院检查发现X光胸片有肺纹理增多增粗等疑似尘肺表现，据此及其本人要求特申请职业病诊断。
××××煤业股份有限公司2007年12月20日法人签字×××单位公章
职业接触史书写内容要求
题目：职业接触史证明
内容：姓名、性别、年龄、简单工作经历（与申请诊断职业病无关工作可简述，与提请诊断职业病相关工作应详细叙述不同工作岗位、工种、接害工龄，工龄计算应详细到月），目前有何症状体征，提交诊断依据，落款注明单位、日期、法人签字，加盖用人单位公章。 可参考下例：
职业接触史证明
张××，男，1959年8月25日出生，1981年5月---1988年10月在×××××公司食堂工作。1988年10月至2007年12月在××××肉类联合加工厂工作， 期间于1988年10月至1992年11月从事下货加工工作4年另1个月，1992年11月至2006年12月从事肉品分割包装工作14年另1个月。这两个工种的工作均接触大量新宰杀牛羊，该同志自2007年初出现发热，出虚汗，浑身无力，关节肌肉疼痛等症状，2007年2月经××医院检查诊断为布鲁氏菌病，据此及其本人要求特申请职业病诊断。
××××肉类联合加工厂年 月 日法人签字×××单位公章
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