医改
2020-03-02 08:22:38 来源：范文大全收藏下载本文
医改
基层卫生机构就应该转变观念，把公共卫生服务做好，把百姓的小病治好，这样也就缓解了大医院的就诊压力，让更多的好医生有更多的精力来医治大病。
10月6日，在北京市房山区韩村河镇社区卫生服务中心，本该回老家享受国庆假期的史松涛，此时却正在自己的科室里忙着为患者进行诊断治疗。而在服务中心管辖范围内的西营社区卫生服务站，70多岁的郑阿姨连过节也没放下去卫生服务站测量血压的习惯„„
作为农村基层医疗卫生服务体系的最前端，村卫生室、社区卫生服务站、社区卫生服务中心在解决农民“看病难、看病贵”的问题上发挥了重要作用。
随着农村基层医疗改革的深入，这些坐落在田间地头、社区街道的卫生服务机构在逐渐走向规范化的同时，还要承担起社区卫生服务的职能，将日常工作从医疗、卫生，扩展到保健、康复、计划生育、健康教育等领域。
农民的家庭医生
韩村河镇中心卫生院暨韩村河镇社区卫生服务中心下设15个社区卫生服务站，涉及27个行政村、4万余村民的看病问题。在把乡镇卫生院转制为卫生服务中心的同时，对于“卫生服务”的认识也同样需要转变。
徐俊杰院长介绍，在转制之初，从中心院长到站上的卫生技术人员对于“社区”、“社区服务”、“公共卫生”等理念并不是很了解。转制之前，村卫生室只做好看病拿药的工作就可以了（主要以基本医疗服务为主，是一种坐等病人上门的服务模式）；转制之后，由于基层医疗机构的工作重点向强化公共卫生职能倾斜，卫生服务中心就要强化自己的服务意识，让医生走出医院，走进农民家庭。
在村民自愿的前提下，社区卫生服务中心目前已与17个生活社区，1650户、4237人签订了《北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书》，开展了家庭式医生服务，社区医生服务团队覆盖率达到100%。
除了做好农民的家庭医生，社区卫生服务中心还将疾病预防、理疗康复等知识的普及，作为开展公共卫生服务的重要内容。2010年，服务中心开展了脑中风的筛查和防控工作，每月需对299名高危人群进行随访，截止目前已经随访6次，随访人次达到1782。目前，服务中心已完成对辖区内心脑血管等四种常见慢性病的人口普查工作，并建立电子档案，为慢性病患者免费发放防治药物。
徐院长说：“给因病致残的患者进行康复是一件十分漫长的工作，需要我们基层医务人员具有足够的耐心。我们不仅亲自给患者做康复，还把康复知识教给患者及家属，让他们乐于接受，从而也建立患者的康复信心。”
然而在最初组织医务人员“下乡”时，徐院长也认识到提高医务人员自身素质的重要性。“俗话说你要给人家一桶水，自己要有十桶水才行。我们下去讲的课程和内容是不是符合老百姓的要求，是不是能让老百姓接受，这都是问题。在04年参加中残联培训之前，我自己对康复的概念也不是很清楚。回来给院里的医生讲课，他们都问‘这什么跟什么啊’。你想想，如果连我们的医务人员都不明白的问题，老百姓就更听不懂了。”
针对这个问题，从2009年开始，服务中心便从每个社区抽调一个医生送到专业的医疗机构进行为期一个月的康复培训，“之后大家对康复有了最基础的认识，也知道该怎么去做了。”
“下乡”活动开展得好了，可新的问题又摆在了徐院长面前。“从医疗卫生到健康教育，这些工作全都是需要人的。但是由于基层卫生院人员比较少，在合编的时候只是考虑了服务人口，没有考虑到原来我们这里是乡镇卫生院，承担着全镇的医疗卫生责任和床位的问题，所以人员就相对紧张。”
小医院严标准
为保证自身医务人员的从业资格和医护水平，服务中心经常组织人员到大学和对口支援单位进行培训。据徐院长介绍，服务中心本科一学历医务人员（第一学历为本科）占全体人员总数的5%；通过组织进修及后期培训，本科医生所占比例提高到20%。而在全科医生资质的培养方面，只有取得助理医师、临床医师等资格的医务人员才有资格参加全科医生的培训及考试。
为了吸引更多的高学历医务人员到农村基层就业，北京市制定了外地大学生引进政策。通过统一的招聘考试，一经所在的基层医院聘用，其他省市户籍的大学生就可落户北京，同时拥有更多的机会获得岗位编制和与之相应的工资待遇。
老家在河北廊坊的口腔科医生史松涛在韩村河社区中心工作已将近两年。这两年的时间里，史松涛的内心有过从学生转为医生的自豪，也有过户口落入北京的兴奋，但同样也有对目前收入偏低和未来生活的苦恼。
“去年刚开始工作时还是比较艰难的。离开了自己熟悉的实习医院环境和带教医师，独自一人单独处理病人，有好几次通过查资料或咨询别人才顺利治愈了一些以前没见过的病例，这让我兴奋不已。当遇到棘手的病例时，我也焦急得彻夜难眠。就这样一步步走来，我才有了现在的成熟。”
从最开始独自处理病人的艰难，到现今的日趋成熟，史松涛也在与病人的磨合中总结出社区医院的一些规律。“在社区工作，病人都有他的地域特点，由于面对的农村患者缺乏医疗知识，有时就要耐心地为患者进行讲解。实践的过程肯定会充满各种坎坷，但我相信成功的快乐也会有的。”尽管在今后的工作过程中还要面对各种大大小小的考验，史松涛却依然把社区工作作为承载自己医生梦想的平台。
而让整个医院进入标准化管理轨道上来的，莫过于基本药物制度的建立。据徐院长介绍，目前纳入基层医疗机构的零差价药物已从过去的300余种增加到500多种。
2006年底到2007年，零差率药物制度开始在基层医疗机构执行，这也是基本药物制度的一个前身。药物不再加价，便逐步斩断了导致“看病贵”的“以药养医”的利益脉络。不让医药企业再从中做利、提成，直接把利润让利给老百姓，才能让老百姓享受到低廉、全效的药物。
2006年以来，北京市政府为各基层医疗机构统一配备了医疗设备，且人力、物力、财力的投入力度也在不断加大。社区卫生服务站、村卫生室全部实行零差率药品销售，处方值由原来的50元降到30元，降幅为40%。同时，针对山区患者还配备了巡回医疗车，每周选派党员业务骨干义务进山，为群众送医送药，免费接送就诊病人。
然而旧的“以药养医”体制被逐渐废除后，医院的“口粮”就断了。为了避免基本药物制度的半途而废，同时也为了根除旧有医疗体制痼疾，北京市房山区政府从2006年12月25日开始，就实行了药品的零差率销售，同时对基层医疗机构的财政施行“收支两条线”。一方面是医院收入的全部上缴；另一方面则是由政府财政统一拨款，保证医院的所有正常支出。
“政府对于基层医务工作者的年收入拨款每年都在增加。收支两条线实施后，我们就不用每天盯着收入，即使这个月收入不多，但也能保证人员正常运转和工资的发放，医院就没有这么大的压力了。”徐院长说。
甩掉业务压力后，为了防止“吃大锅饭”，在保障员工基本工资发放的基础上，韩村河镇社区服务中心又将“绩效工资”制度落实了下去，以此来激励医务人员多做工作。据徐院长介绍，即使是绩效工资，也不是和业务额挂钩，而是按照参与社区服务活动多少的标准来考核。
平凡中出真情
作为基层医务工作者，其收益不能和大医院的医务人员相提并论。然而正如徐院长所说，基层医务工作者虽然平凡，但他们对于患者的情谊却不输给任何人，因为他们所面对的正是那些最需要帮助的基层百姓。
2009年冬天，一个患有精神疾患并伴有全身水肿、尿蛋白3个加号的高危孕妇的到来，惊动了整个韩村河社区服务中心。为了保证孕妇及胎儿的安全，必须转诊到友谊医院待产，而孕妇家人却因担心费用太高悄悄地从医院走了。
徐院长接到电话后，立即向镇政府主要领导进行了汇报，并亲自带领医务人员到孕妇家中做工作，最终征得了孕妇家属的同意。为防止出现意外，卫生院立即派出救护车及医务人员将孕妇安全转入友谊医院，同时免除了孕妇500元的转院费。12月28日，这位特殊的产妇安全地产下了一名女婴，病情也稳定了下来。
中心护士贾婷在社区工作已有三年，说起社区工作，令她感受最深的就是患者的朴实，有的时候和病人相处就像和自己亲人一样。“他们对我们就像是对自己的孩子一样关心照顾，有的时候问我们吃得怎样、工作辛不辛苦。过节值班的时候还会给我们送来吃的东西，让我们很感动。”
然而最令贾婷感到伤心的，就是病人说出类似于“这里连检查都没有”、“连病都看不了”这样的话。由于基层医院没有血库，因此按照规定，一级医院及村卫生室并不具备大型手术资质，除了计划生育及外伤包扎处理等小手术外，产妇分娩及阑尾炎等转制之前能做的手术也要分流到二级医院去。
有的医生不愿意放弃手术，而徐院长却能完全看得开，“医院没有血库，一旦手术出现大出血情况，就会出现严重医疗事故，上边这样做也是为了百姓的安全着想。而且基层卫生机构就应该转变观念，把公共卫生服务做好，把百姓的小病治好，这样也就缓解了大医院的就诊压力，让更多的好医生有更多的精力来医治大病。能够做到这些，我们的意义也就实现了。”
“小病在社区，大病去医院，康复回社区”模式已逐渐为东莞市虎门镇社区居民所接受，特别是基本药物的广泛应用深入人心。
社区医疗的实惠
9月29日上午，广东省东莞市虎门镇社区卫生服务中心，32岁的刘莲光正在接受治疗，患有颈椎疼痛的她，正在中医科等待医生的按摩。
在虎门镇打工的刘莲光，几年来一直从事空调马达的装配工作，为了多挣些钱时常加班加点，一坐就是几个小时，如今落下颈椎受损的毛病，最近还不时地咽喉发疼。“来卫生服务中心看病便宜多了，有医保真好。上次看病加上拿药只花了8元钱。”一向节俭的刘莲光谈及花费很是满意。
刘莲光并不富裕，每月算上加班收入，工资也仅2000多元。刘莲光的丈夫也在虎门打工，开货车， 两人每月加起来收入近5000元，除去每月180元的房租，她对现在的生活感到知足：“现在情况好多了，公司给上了医保，有病就可以来社区卫生服务中心。过去不一样，特别是全部自费时，最怕生病，感冒一次，吃药和挂吊瓶，几百块就没有了。几百块钱对于在老家四川的7岁儿子来说，一两个月生活费就够了。”刘莲光深有感触地说。
给刘莲光治疗的医生潘才幸，是虎门社区卫生服务中心的工作人员。他在今年的从医实践中体会到：“药费报销的比例增大后，特别是推行基本药物零差价后，好多患者向保健型方向转移。”出身中医世家的潘才幸，在虎门社区卫生服务中心从事按摩和针灸，每天接受治疗的患者大约在30人左右。潘医生分析，零差价的基本药物制度是患者增多的主要原因。
“现在社区门诊人均处方在44元左右，采用“零差价”后，会便宜3—4元。现在我们这里推行了双转诊服务：小病不出社区就解决了，大病到镇医院或市医院，等病情容易控制后，再回到社区服务中心。这样给患者省下不少费用。”
鉴于刘莲光咽喉发痛，潘医生给她开的处方中有“众生丸”。该药每盒10.7元，比在私立医院的13.5元一盒省了2.5元，而社保报销70%后，刘莲光只需支付3.21元。
“以药养医”被终结
基本药物零差价（医疗机构在购买药物时的价格与用于患者的价格相同）在全国范围内推行，广东走在了前列，东莞市又是广东省最先落实的市区。
据东莞市虎门镇社区卫生服务中心主任李斌龙介绍：从今年开始，东莞已在社区卫生服务机构全面实施了基本药物零差价。目前国家规定的基本药物有307种，广东又增加了244种，基本可覆盖所有常见病，同时取消原先的15%药品加价，同步落实基本药物医保支付政策。
东莞市政府副秘书长金行中向记者介绍，目前，东莞社区卫生服务机构基本药物统一实行广东省阳光采购，2011年将不会自行采购基本药物或者制定基本药物目录，而将全程参与广东省药品统一阳光采购，“到时将以镇街政府为结算单位，和药商进行结算，降幅可能达到50%以上。”
为什么价格降幅这么大？广东省发改委副主任张力军曾表示，以往的采购模式下，因没有将药品的采购量和价格挂钩，企业招标成功后卖多少药物没底，这在一定程度上导致药价降不下来。而在今年的阳光采购环节中，涉及到基本药物的采购项目将实施一种药品由一个厂家中标的模式。厂家一旦招标成功，能匡算出全省市场带来的销售量，企业自主让利的空间就大多了。“此举还同时将企业用于回扣、公关环节的利润挤压出来了。并主动选择更为优质的配送企业，压缩配送环节的费用。”
随着医疗改革的深入，医疗资源配置渐趋合理，“小病在社区，大病去医院，康复回社区”模式已逐渐为东莞市虎门镇社区居民所接受，特别是基本药物的广泛应用深入人心。这样既能缓解大医院的就诊压力，又能减轻市民的经济负担，还能避免医疗资源的浪费。
虎门社区卫生服务中心现有7个诊室、23个服务站。现在已经形成患者步行15分钟就可到达卫生服务中心的局面。服务站主要治疗常见病、慢性病等，其用药也大部分属于551种常见的基本药物。
零差价的药物制度，不难看出最终受益的是社区居民中的患者。那么医生和社区服务中心的积极性是否受到影响呢？基本药物零差价给社区医护人员带来了什么？
“零差价的药物制度推行后，医护人员工资不但没下降，反而大幅度增加。副高职称的医师过去月工资是4000元，实行阳光网药物采购，并推行零差价后，现在却能拿到近8000元的收入。‘以药养医’将一去不复返，有这样的收入水准，医护人员的生活幸福指数很高。比如大家最关心的房价问题，在虎门，现在平均房价在6000元一平米，相比较“北上广”等大城市，其实际有效收入高了不少。”虎门镇社区卫生服务中心主任李斌龙主任介绍。
没有了基本药物的盈利，工资为什么还会增长呢？原来医护人员高工资的增加部分，绝大部分来自东莞市和虎门镇地方财政补贴，其中虎门镇补贴是重中之重。这样，通过广东省阳光网统一采购药物，过去从药品中盈利的模式被彻底打翻。
政府主导是关键
在今年的前9个月中，虎门镇前来就诊的社区居民平均每月增加15%。上半年，23个服务站接诊量达5万多人次。虎门是个人口相对集中的地方，其中本地人口12.4万，固定外来人员64万，灵动性特别强的人口有20万。前两者绝大部分都享有医保，并且免费建立起了健康档案，整个虎门镇已有33万人建立了档案。
记者了解到，东莞市在2008年和2010年初，分别完成了“统一制度、统一标准、统一管理、统一基金调剂使用”的城乡一体的社会基本医疗保险和社会养老保险两个体系的建设。在住院方面，近年来东莞市不断调整住院报销待遇，实现了低起付线，高住院报销比例及高封顶线。以2010年为例，最低起付线为300元，最高报销比例可达95%，年度最高支付限额提高到了15万元/人。其中，城乡一体的社会医疗保险制度住院基本医疗费报销比例95%以上属全国最高。
“只要把社区卫生服务中心定义为公益性，而非盈利性，在政府的主导下，社区卫生服务中心无论是在经济发达的珠三角，还是在其他相对落后的省市，同样可以大力推广。”李斌龙主任坦言。
提高全科医生的水平，充分发挥社区医疗预防、分诊的作用，有助于提高医疗资源的利用率，更能为化解紧张的医患矛盾、重建医患信任搭建良好的平台。
到今年十月，王刚工作就满两年了。2009年，从首都医科大学临床医学专业毕业后，王刚进入家乡一所社区卫生服务中心，成为了一名社区医生。两年全科门诊的工作经验，让王刚对于全科医生这份职业有了深刻的认识。
“发展全科医生制度是未来社区医疗的方向。做好这方面的服务，不但有利于普通百姓的健康，更能有效地缓解医患矛盾，也让医疗资源得到更充分的利用。”王刚说道。
居民健康的“守门人”
“从早晨八点到下午五点，都不得闲。”王刚所在的全科诊室在一层大厅左手边，十余平米的屋子有包括王刚在内的三名医生，这里每天都挤满了患者。
65岁的赵大爷走进社区卫生服务中心的时候已经是晚上八点了，“小王，国庆节还值夜班呢？给我量量血压吧，最近总感觉头晕。”
“您看您走得气喘吁吁的，先坐一会儿喘喘气吧，要不然血压量不准。”赵大爷坐近了，王刚听到他呼吸得很急促，便让他先歇一歇。他开始问起赵大爷最近是不是停了降压药，有没有感冒、上火。“就国庆节那天，我孙女发烧了，我熬了两夜没合眼„„”赵大爷打开了话匣子，还向王刚咨询起孙女吃的退烧药。
“您看，高血压就怕上火。来，您撩起袖子，我给您量血压。”王刚一边给血压计充气，一边嘱咐道：“现在换季，心脑血管病人都要注意。通俗点讲就是血管也会热胀冷缩，天气凉了，您血管也就窄了。这时，本来心脑血管压力就增大了，您还上火，要注意自己调节！”
刚送走赵大爷，一位阿姨走了进来，说自己低压不太正常。王刚笑着说道：“阿姨，您前几天来过是吗？咱们都查了，没别的问题，只要减减肥就能调节低压。”“我平时干活也挺多的呀！”“阿姨，我说的减肥、锻炼是说要跑跑步、游游泳、跳跳健身操。只要减掉四斤，您的血压就能降下来。”“好，小伙子，我听你的再试试！”
“医生您给看看，我家闺女总是流鼻涕。”看着眼前这个小女孩只穿着一件衬衫，王刚拉着她的小手问道：“感冒了吧，还穿这么少！”
每天，总有许多居民，晚饭过后出来遛弯，路过社区卫生服务中心的时候顺便进去量量血压，和社区医生聊聊，看看头疼脑热的小毛病。而这里的24小时全科门诊，还为赵大爷、李大妈们亮着一盏灯。
从前，提起全科医生，浮现在人们眼前的还是美国电影中的家庭医生。事实上，上世纪90年代，我国一些省市便开始试行培养全科医生。
全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。
今年6月22日，温家宝总理主持召开国务院常务会议，决定建立全科医生制度。自此，在中国存在了20多年的全科医生，正式走进了百姓生活。7月，国务院发布《关于建立全科医生制度的指导意见》，再次明确全科医生的职责，并计划在2020年，实现城乡每万名居民拥有2-3名合格的全科医生。
没病讲知识、小病及时治、大病不耽误，这也是王刚在全科门诊两年给自己的职业下的定义。作为居民健康“守门人”，社区里的全科医生不但要承担预防、诊治的责任，还是首诊、分诊的把关人。诊治常见病、慢性病，建立居民健康档案，开展慢性病预防系统工作，指导社区护理、康复、健康教育，配合专科医生开展社区精神卫生服务„„全科医生是社区医疗的多面手。
温暖的社区门诊
“百姓非常需要身边的全科医生，我能感受到居民对我们的信任和依赖。”两年的工作让王刚看好社区全科医生的未来。
无论多忙，对每一位来到社区卫生服务中心的患者，王刚总会多问几句、多嘱咐几句。有些慢性病患者一周来几次，王刚和他们见面就像朋友一样。“毕竟社区卫生服务中心和大医院不一样，我们和居民交流的时间多一些。沟通、交流多了，关系自然就融洽了。”
按照国际经验，以全科医生为主的基层医疗体系可以解决95%以上的疾病。提高全科医生的水平，充分发挥社区医疗预防、分诊的作用，有助于提高医疗资源的利用率，更能为化解紧张的医患矛盾、重建医患信任搭建良好的平台。
社区承担的服务是“六位一体”的，即综合预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务为一体；而社区全科医生的服务又具有综合性、持续性、人性化的特点并且提供以预防为导向的照顾，这些都是未来社区医疗卫生服务发展的方向。
全科医生在与社区、家庭建立紧密的卫生服务关系方面有得天独厚的优势，通过建立家庭健康档案、跟踪健康状况，全科医生制度不但能有效预防疾病，更有助于树立预防为主的观念，改变居民的生活、就医方式。
因为在全科门诊工作，内、外、妇、儿全负责，王刚几乎给社区里的所有居民看过病、开过药。“小王不错，工作认真，对我们还耐心、周到。”提起王刚，赵大爷竖起了大拇指。
王刚就住在服务的社区，每天上下班，总有许多居民和他打招呼。“小王，下班买菜啊。”“王医生，办公室冷，别净顾着忙，多喝点热水！”
“人家都说中国医患关系紧张，我在社区却没这种感觉，我和患者的关系都特好，他们也总是让我觉得特别温暖。” 王刚笑得很满足。
制度尚待完善
成为全科医生以来，王刚的生活便格外充实。每周工作五天，不算无需问诊直接开药的，平均每天要为50位患者看病。每隔七天，王刚还要值一次夜班，前半夜来量血压、看感冒等急症的患者持续不断。
“我们人手太少了！”王刚的状态是社区全科医生真实的写照。卫生部数据显示，目前，我国仅有7.8万名注册的全科医生。如果按照《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》中，到2020年要基本实现城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生的目标来计算，全科医生的人才缺口高达30余万。
为让城乡居民拥有自己的全科医生，国家发展改革委等6部门印发《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》。《规划》提出，到2012年，安排基层医疗卫生机构全科医生转岗培训5万名。然而，培训也遭冷遇。以上海为例，2010年上海计划招收、培训300名全科医师，结果仅有144人报名。
薪资水平低是最直接的原因。王刚认为，长久以来，全科医生的收入属于财政拨款，收支两条线。在社区工作繁琐而辛苦，薪酬却不是很高。虽然现在增加了绩效方案，但仍然和工作量不成正比。
为解决全科医生薪资水平低的问题，《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》鼓励引导全科医生以多种方式执业。《意见》明确，全科医生不仅可以多点注册，也可以独立或者与他人联合开办合伙制诊所，增加收入渠道。然而，在王刚看来，每天高负荷的劳动让他没有时间和精力再去做一份工作，而这种压力又源于社区卫生服务人才的紧缺。
有数据显示，2007年至2009年，北京市社区卫生服务机构共引进2000人，但三年里流失率非常高。另一份基于全国的研究数据也表明，2003—2007年，基层医疗卫生机构流失的正高、副高和中级专业技术资格人员分别占在岗相应职称人员总数的35.7%、10.1%、9.5%。
事实上，与薪酬相比，个人职业发展的隐忧才是王刚这样的年轻人最大的顾虑。“虽然我工作得很快乐，但真正从临床经验、医疗水平上，还和大医院的医生有很大差距。常来社区看病的还是常见病、慢性病患者，有些人久病成医，直接来拿药就行了。”王刚说道：“我们也希望大家都不生病，健健康康的。但做医生的，如果不能与时俱进地接触一些疑难问题，我们的许多能力也会退化。”
王刚说，他最拿手的还是内科诊治。处理一些比较严重的外伤时，他也会害怕，生怕自己不够熟练。而同一家社区卫生服务站的胡医生，做了五六年的全科医生，但她觉得“考了全科医生的证和以前也没什么不同。”现在，胡医生仍然做着为居民打预防针的工作，其他科室很少接触。
与此同时，大医院的晋升空间比较大，职称评定的名额较多也是让社区全科医生羡慕却无奈的事实。“服务基层、讲奉献固然值得提倡，可现有的条件无法吸引更多有学历又有能力的医生到社区服务。”王刚说道。中国科学院院士、中国医学科学院副院长曾益新也曾指出，目前我国全科医生不仅是数量不足，具有医学本科学历并经过严格全科训练的全科医生更是少之又少。
这样的服务团队会直接影响社区卫生服务水平，也会强化百姓已有的顾虑“社区医院的医生不如大医院的医生有本事”，“没出息、没水平的医生才来社区呢”。
“物质上的还好提高，但要改变百姓的观念就难了。如果社会对于社区全科医生的认识不能改变，我们感觉工作没有‘尊严’，得不到认可，那谁还愿意当全科医生呢？”从这一层面来看，王刚认为，全科医生制度还有待完善。
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