文献综述
2020-03-01 18:40:33 来源：范文大全收藏下载本文
北京化工大学毕业设计（文献综述）
文献综述
——－医院电子病历口述系统的设计与实现目
班级：计科0703学号：200763026姓名：都文涛指导教师：朱群雄
摘要：电子病历已经是人们终生健康记录的一个部分，我国电子病历起步晚，落后于发达国家，我国电子病历在格式上没有统一规范，致使各个病历系统都有自己标准，很多时候不能作为临床诊断的证据出示。当前口述档案因其关联性、合法性和客观性逐渐成为司法过程中的有力证据。本系统就是把二者结合起来，保存医生口述档案作为电子病历，以避免以后的医疗纠纷。
关键词：电子病历；口述系统
Abstract： Electronic medical record is already a part of people lifelong health records, electronic medical records started late in China, behind the developed countries, China does not has a standardized format about electronic medical records, resulting in the
medical records system has its own standards, often can not serve as evidence of clinical diagnosis： Oral paper because the current oral relevance, legitimacy and objectivity of the judicial proce has become evidence： The system is to combine the two, save the oral paper as an electronic medical record in order to avoid futurelegal problems： Key words：EMRS，Oral System
引言
病历是医务人员对患者进行诊断的重要记录，也是患者的医疗健康档案[1]。口述档案收集工作中形成的录音或录像资料在法律活动中的证据价值研究。两者的有机结合很有机结合使得电子病历的合法性客观性得到提升。
1电子病历的概念和发展
近些年，伴随IT技术的长足发展，电子病历的研究发展很快。按照美国医学研究所的定义，电子病历是指以电子化方式管理的有关人终生健康情况和医疗保健的信息。根据定义，首先明晰一下电子病历的信息范围：从内容上讲，其包括了个人的医疗、免疫、查体等监看记录；从时间角度出发，应该涵盖了个人终生信息[1]。
主要特征就是以医生工作站为平台，EMR(Electronic Medical Record电子病历)、PACS(Picture Archiving and Communication Systems为影像归档和通信系统)、LIS(aboratory Information Management System 专为医院检验科设计的实验室信息管理系统)等多系统的集成[2]。究其精义，电子病历管理系统就是一个支持病历信息的采集、存储、处理、传递、保密和表现的系统。
为了实现这类医疗信息化的目标，电子病历的发展大致有两个个阶段：第一阶段，在医疗机构内部实现广泛的临床信息系统。在这个阶段，并没有实现真正的电子病历，只是依赖临床信息系统的一部分记录而已，所以我们在病历调查等方面基本无从下手。第二阶段，在医疗机构内部实现以病人为中心的信息集成。这类信息系统以病人为中心，构建他的病历信息，可以轻松的访问病人的信息，但是它依然在很多方面存在不足，诸如病历信息的真实性无法保证，书面文本病历很大程度上不能切实反映病历内容等。
2当前我国电子病历管理系统研究现状
2.1 综述
我国电子病历的发展远远落后于国外，目前我国尚无任何一个明确的关于电子病历的行业标准提出[2]，进而导致全国各家医院的电子病历格式不同，表现形式局限于文字的处理，没有真正体现出计算机化管理的优势，不利于科研信息的管理、传递与共享。这些因素制约着我国电子病历的发展。目前，我国的电子病历，大多都是有医生在本地机器导入病人的信息，然后手工录入病人的病历信息，然后连接打印机打印出来，再由医务人员确认的方式进行，最后一段时间之后有相关人员将病历信息拷贝走。这种方法与传统的纸质病历如出一辙，不能算是规范的电子病历。
2.2 国内电子病历系统存在的缺陷
首先，病历内容填写含混不清，内容笼统．描述简单，形式单一。
其次，病案的信息内容不规范，漏填项多，如：身份证号、地址、出生日期等内容。
再次，病程记录存在不良拷贝。信息垃圾多，病程变化缺少分析，流水账式拷贝。
再次，打印，提交不及时，医师审签时限滞后．电子病历提交归档不及时[4，5]。
2.3 国内电子病历系统存在的缺陷
第一个方面，对于临床决策方面支持的缺失：
目前我国的电子病历系统的病历资源并不能直接作为临床证据使用 这是因为目前的电子病历系统都是按照事务处理的功能需求设计的没有考虑到业务分析和循证决策的需要。
所以根据目前这种简单的文本结构的病历，只能应用在管理和统计方面，各家医院开发的系统只能有助于行政管理部门单病种住院例数，住院次数，平均住院日和费用等内容进行简单的统计和分析，并不能有效的帮助提高临床医疗质量，也不能作为临床证据使用[6]临床证据。
第二个方面，对于作为临床诊断证据方面的缺失：
依照我国颁布的《病历书写基本规范》对以下3 种行为进行了规范:
首先，书写过程中出现错字时, 应当用双线划在错字上, 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
其次，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期, 修改人员签名, 并保持原记录清楚、可辨。
再次，因抢救急危患者, 未能及时书写病历的, 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。[7]
但是，在大量医院采用电子病历，取代手写病历的今天，很多医院就疏忽了原有的病历书写基本规范，只是简单的存在电脑中，加数字签名。但是，现在依然有很多患者或者家属对病历的真实性提出异议。医疗纠纷诉讼中,针对手写病历所进行的法医痕迹学鉴定也经常发生，法医鉴定主要是通过对笔迹的真实性、文字书写所采用的材质以及书写时间等的技术分析,确定病历是否发生过伪造、涂改、增删等行为。对于医院来讲，他们必须为每位医生可从数字证书认证中心取得一个可靠有效的数字证书,使用和书写电子病历前,医生再使用数字证书登陆医生工作站，可以讲花费昂贵而且收效不高[8,9]。
3当前国外电子病历管理系统研究现状
3.1国外电子病历系统特征
国外的电子病历系统基本上都做到支持现在的医务人员临床决策，不仅仅应用到了医生而且护士、护工都会应用这种电子病历对病人进行护理。医院甚至对刚刚工作的护士进行培训、考核等一些列措施，使其掌握运用电子病历的技术[10]。
目前很多国家，在医疗机构内部信息化的基础上．实现医疗机构之间的病人信息共享．构建区域化的电子病历系统。当前，他们主要应解决病历信息的共享标准、病人的统一标识和病历的分布式集成等问题[11]。
国外在病历法律方面做的工作：
在美国，1985年颁布了包括病案请求权的内容的《统一医疗信息法》。20世纪80年代，德困将病历划分为客观病历资料和主观病历。在英国，患者可依制定法获取其医疗记录，这些制定法包括1984年数据保护法，1990年获取健康记录法和J988年获取医疗报告法[12]。
4我的系统解决方案
针对我国电子病历系统的诸多弊端，我认为我的系统可以有一下解决方案： 首先，病历作为临床诊断证据方面的缺失的改进：
由于数字签名等方法比较繁琐，而且证明真实比较困难，我们采用了口述的方法进行弥补。采用口述档案有如下几点优势：
首先，它具有原始记录性：医疗口述档案的形成过程是一次诊疗的过程之后进行的对病人病情的描述。从这个角度讲，口述档案的形成过程是档案的形成活动在前而制作活动在后。无论档案的形成活动与档案的制作活动是同步进行还是不同步进行，但是这丝毫不影响档案的产生形成，也无损档案的原始记录性。所以口述档案完全可以作为医疗诊断证据使用[13]。
第二，它不同于人证，它是被固定化的信息主体，而且具有客观性。它不同于书证、物证，口述档案不仅仅关注内容方面的证据，还要关注其口述主体的表达方式、声音、语调等[14]。
口述系统作为电子病历系统对于临床决策的意义：
医务工作中进行诊疗时，尤其是重症、急症，没有多少时间看病历，现在很多医生采用（全身性炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS）这个指标来判断如何施救[15],但是这种方法只是简单对病人的机体状况进行评估，不能有效的通过病历来验看，所以我才用了口述方法，医生调口述档案，在前期就可以对病人进行施救。
5结论
综上所述，口述系统很有研究的意义，可以为医生指定救治方案和临床证据提供依据。
参考文献
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