旬邑县医院抗菌药物自查汇报

2020-03-02 03:22:11 来源：范文大全收藏下载本文

旬邑县医院

抗菌药物合理应用自查报告

为积极推进抗菌药物临床合理应用，规范用药行为，减少细菌耐药，进一步贯彻落实《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等法律法规、规章和规范性文件，现就我院抗菌药物合理应用情况进行自查总结汇报如下：

一、认真贯彻落实上级各部门的规范性指导文件，成立组织、制定管理制度

自2011年卫生部下发全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案以来，医院高度重视，及时召开会议研究部署我院抗菌药物合理应用专项整治工作，成立了“抗菌药物临床应用管理领导小组及监督检查小组”、“处方点评领导小组”和“处方点评工作小组”等管理组织，负责抗菌药物临床应用专项整治工作制度的建立和该工作的监督检查考核。下发了抗菌药物临床应用专项整治活动方案，制定了《抗菌药物临床应用管理办法》，《抗菌药物临床应用全员培训制度》，《抗菌药物临床应用评估与持续改进制度》，《抗菌药物处方、医嘱点评制度》，《抗菌药物临床应用分级管理制度》，《抗菌药物动态监测及超常预警制度》等，各项制度结合本院工作实际制定内容比较详细，目标明确， - 1 -

考核量化，可操作性强，给抗菌药物临床合理应用制定了标杆。

二、加强培训，提高认识，规范用药行为

为了进一步统一思想，充分认识抗菌药物临床合理应用的重要意义，让每位职工明白抗菌药物合理应用是确保人民群众健康的需要，是实现医院生存发展的重要途径，医院专门召开了专题培训会，对2011年全国抗菌药物临床应用专项整治方案进行了解读，针对方案就我院2011年元月份1372例住院患者抗菌药物临床应用抽查结果进行了详细分析说明，对全员进行了“抗生素今天不加以控制，明天将无药可用”专题讲座，观看了滥用抗菌药物带来危害的视频教碟，并安排本院3名临床药师深入一线科室就抗菌药物的合理应用进行面对面指导、培训,感染办开展了预防手术切口感染的培训，增强了手术室术前应用抗生素理念。通过医院一系列的加强培训，广大医护人员对合理应用抗菌药物的重要性认识有了明显提高，用药行为得到了进一步规范，用药档次明显降低，抗生素费用明显下降。

三、明确职责，夯实责任，奖惩分明

为了加大我院抗菌药物合理应用的落实力度，院上制定了抗菌药物合理使用责任状，各科室主任是本科室抗菌药物临床合理应用的第一责任人，向院长及全院职工承诺并承担相关责任。将抗菌药物合理使用情况纳入科主任综合目标考核，实行责任追究制。考核结果并作为医师晋升、评先及评优的重要指标，并对全院临床医师应用抗菌药物实行了分级

管理原则，安排三名专业药师负责监督、评价日常临床抗菌药物合理使用情况。在发现有超常规应用抗菌药物人员由医务科进行诫勉谈话或按照抗菌药物临床应用管理制度进行处理。每月对抗菌药物应用不合理人员进行公示通报。

四、合理遴选、采购抗菌药物，制定符合医院实际的抗菌药物临床应用目录

医院药械科对医院原抗菌药物应用目录进行初步遴选，依据《抗菌药物分级管理目录》、卫生部38号文件手术预防用药目录，《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工仿保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。推荐了我院抗生素35种作为本院用药目录，报请医院药事委员会讨论后形成本院正式抗生素使用目录，并制定下发了抗菌药物遴选和定期评估制度，明确规定了全院抗菌药物由药学部门统一采购供应，临床科室不使用非药学部门采购供应的抗菌药物。是现在的抗菌药物使用目录更加切合本院工作实际情况的需要。

五、加大了门诊处方及医嘱点评制度的落实力度，有效实施微生物标本采集及耐药监测工作

1、处方点评主要从处方的规范性，用药的适宜性，超长处方三方面进行点评和考核：

（1）门诊处方用药合理性点评：抽取门急诊药房处方2天/月/100张，对处方的开写规范性，药品的遴选、适应症、剂型、给药途径、配伍禁忌、联合用药的适宜性等方面逐一进行点评并考核。对有多张不合理处方的医师，对问题比较

突出的不合理处方通报并考核。

（2）门诊处方抗菌药物使用率点评：利用处方点评表逐一对抽查门诊医师的处方统计其DDD数，对DDD数排名前列且其抗菌药物使用率、静脉用抗菌药物使用率超标的前10名医师，进行通报公示。

2、住院医嘱点评

医院安排的三名专业药师每月参加业务院长质量查房，抽取30-40份病历/科对科室的住院医嘱进行点评，点评结果进行现场反馈并进行归纳总结分析后以通报的形式下发科室进行学习。重点是普外科、骨科、妇产科、五官科等手术科室。

点评内容包括：有否预防用抗菌药物指征；手术预防使用抗菌药物时间是否控制在术前30分钟至2小时；预防使用抗菌药物时间（不超过24小时，个别48小时）；预防用抗菌药物选择是否符合规定；联合用药的合理性；抗菌药物用法用量；更换药物的合理性。

3、微生物标本采集与耐药菌检测

加大了日常抗菌药物微生物标本送检率及细菌耐药监测工作的落实力度，微生物标本送检率由去年的17.7%增长到今年的一月份25%，二月份28.6%，三月份32.5%，并将每月各科室微生物送检阳性的结果分别汇总并发至相应科室，并对送检标本合格率进行分析。每季度进行综合考核。

六、定期信息通报及考核，确保抗菌药物合理应用整治工作取得实效

定期对临床抗菌药物使用情况进行调查统计分析，每月通报抗菌药物耐药情况，每季度对全院各科抗菌药物合理使用情况进行考核全院通报。医务科组织医院抗菌药物临床应用管理工作小组对上月处方点评小组提交的点评结果进行讨论，并报领导小组审核。领导小组每月公布处方、医嘱点评结果，通报不合理处方、医嘱所涉及的临床科室和当事人，并按制度进行综合目标考核及绩效考核。

取得的成效：

我院通过对抗菌药物合理应用专项整治工作的不断长期有效开展，采取边自查边整改原则，抗菌药物合理应用取得了一定的改观。

（1）门诊医师抗菌药物使用率有所下降，第一季度抽查的300张处方中，处方合格率89.6%，离标准还有一定的差距，但较2011年第四季度处方合格率（83%）有所提高，抗生素使用率18.6%。

（2）全院抗菌药物使用强度已明显下降，2012年第一季度DDD值有了明显的降低，（67.9DDD）；

（3）Ⅰ类切口手术住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间基本控制在术前30分钟至2小时；

（4）Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间基本控制在24小时-48小时；

（5）Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物的选择基本符合卫生部38号文规定。

6）抗生素使用金额占西药出库金额比重9.8%。

七、存在的问题及建议

问题：根据《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）及卫生部38号文件手术预防用药目录，抗菌药物合理应用管理的方面存在问题还较多。

1、抗菌药物合理应用软件管理系统未进行安装，对抗菌药物合理使用的管理带来较多麻烦，需要进一步完善。

2、全院门诊抗菌药物使用率仍优势出现忽高现象，超过了标准要求的规定的20%；I 类切口手术用药的合理性还有待提高，初次给药时机在切皮前0.5-2h未完全达到，或手术后预防用药时间较长，预防用药指征把关不严等等。