门诊部管理制度

2020-03-02 22:18:48 来源：范文大全收藏下载本文

一、门诊部管理制度

（一）门诊工作制度

1.认真贯彻执行党和国家的卫生方针政策，自觉遵守国家的卫生法律法规，服从卫生行政部门管理，依法执业。

2.严格遵守医疗护理各项技术操作规程，防止医疗事故发生。

3.将本机构《医疗机构执业许可证》正本悬挂于醒目位置，执业地点、执业范围、负责人等登记项目发生变化，提前申请变更。

4.按照核准的诊疗项目执业，完成卫生行政部门指令性工作任务，主动参与突发公共卫生事件医疗救治工作。

5.每天开诊前做好相应准备工作，等候病人就诊。

6.认真、规范、准确地书写门诊病历，填写门诊日志，并编目保存。

7.对病员认真检查，合理治疗，科学用药。对疑难病人2 次门诊不能确诊者，及时转上级医院。对急、危重病员，给予优先接诊，积极进行抢救治疗。

8.认真开展诊所内部设备、设施消毒工作，依法处置医疗废物、废水，保证医疗安全。

9.树立以病人为中心的服务理念，认真诊治每一位患者，为患者提供热情周到的服务。医务人员工作时衣帽穿戴整洁，佩戴胸卡。保持环境清洁。

10.依据国家有关价格政策，制定合理的各项业务收费标准并公示，收款后出具正规合法的票据。

11.开展健康教育，大力宣传卫生防病知识。

二、医务人员工作制度

1.关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，有耐心地解答问题，尽量简化手续，在保证疗效的前提下积极采用便宜的检查和治疗方法，合理检查，科学用药，尽可能减轻病员负担。

2.做好疫情报告，确诊或疑似法定传染病时，必须及时填写“急性传染病报告卡”，向区疾病预防和控制中心报告。

3.认真填写原始登记和规定报表，经常分析初、复诊比例和病人就诊规律，不断提高诊断符合率等。

4.医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。

5.严格执行消毒隔离制，防止交叉感染。

6.门诊应保持清洁整齐，改善候诊环境，宣传疾病预防、计划生育、优生优育等卫生知识。

处方制度

1.具有执业医师资格证书的医师才能坐诊处方。

2.处方使用中文或拉丁文，以蓝黑墨水或黑墨水书写。

3.处方内容应包括：诊所全称、门诊号、处方编号、年月日、病员姓名、性别、年龄、住址、药品名称、剂型、规格及数量、用法、用量、医师签字、配方、发药人签字、药价。

4.一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。

5.麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品的处方，应遵照国家有关管理麻醉药品的规定执行。 6.药品及制剂的名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部（省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师须在剂量旁重加签字方可调配。未有规定之药品可采用通用名。 7.药品剂量、数量一律使用公制和阿拉伯字码书写。药品用量单位以克(g)、毫克(mg)、毫升(ml)、国际单位(iu)计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明浓度、含量。

8.西药处方每一药品须另起一行。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药，内服药与外用药不得同开一张处方。

9.处方必须由医师本人书写，不准代签，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等。任何人不得摹仿医师在处方上签字。每张处方仅限１人。严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。

10.药品用法应写明冲服，含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数。外用药品应写明用法及用药部位

11.药剂人员不得擅自修改处方，如遇缺药或处方错误等特殊情况需修改处方，应通知医师修改签字后才能调配。凡不合规定的处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。

12.药剂师（士）有权审核处方，指导并监督医生科学用药，合理用药，对于违反规定，乱开处方、滥用药者，药剂人员有权拒绝发药。

13.项目书写完整，药名、剂型、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字。处方年龄项应按实足“岁”或“月”填写。

14.一般处方保存一年，到期登记销毁。

处置、治疗室工作制度

1.保持室内清洁整齐，做好治疗前的准备工作。

2.严格执行无菌管理，无关人员不得入内。

3.严格执行隔离消毒制度、防止交叉感染。

4.严格执行无菌操作规程，操作时必须穿工作服、戴工作帽及口罩，注射必须一人一针一管或使用一次性注射器、输液器。

5.各种注射应按处方和医嘱执行，并事先询问有无过敏史，对病员热情、体贴。

6.凡规定做过敏试验的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验，注射后30分钟以后方可离开门诊。

7.严格执行三查七对二注意。三查：查药品剂量、标签、有效期；七对：对床号、姓名、药名、浓度、

剂量、时间、用法；

二注意：给药前注意询问有无过敏史；用药后注意观察反应。

8.换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。特殊感染不得在换药室处理。

9.每做完一项处理，要及时清理，用过的一次性注射器和针头放入0.2%过氧乙酸中浸泡30分钟后回收统一处理。各种医疗用具，使用后均应消毒。治疗室清洁用具应专用，废弃物不能放入生活垃圾内。

10.准备抢救药品器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换，一旦出现过敏反应，必须及时处理。联合用药应当注意配伍禁忌。

11.除固定敷料外，一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。无菌溶液（生理盐水、呋喃西林等）超过三天重新消毒。无菌钳浸泡于器械消毒液中，浸泡的高度为无菌钳轴节以上2—3cm处，器械浸泡液每周更换二次。

12.治疗室每日用紫外线照射消毒30分钟。

13.器械物品分类放置在固定位置，标签明显，字迹清楚。损耗统计，及时请领，严格交接手续，每月清点一次物品。

病历书写制度

1.门诊病历记录由接诊医师在患者就诊时及时完成。

2.记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、书面整洁。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

3.记录一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断应按照疾病名称填写。

4.门诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象检查资料等。病历的每页均应填写病人姓名、页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、日期。

5.初诊病历记录书写内容及要求

⑴封面：一般项目（患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、住址及联系方法、药物过敏史）。

⑵内容：

①首诊日期：年、月、日，急诊要注明时、分（年、月、日、时、分）。

②主诉：主要症状（或体征）及持续的时间。

③病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发并经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的过去史。

④体检： i一般情况：急诊病人常规测量T、P、R、BP，一般患者根据病情重点选择。 ii阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 iii辅助检查结果。

⑤诊断：诊断或初步诊断。

⑥处理意见： i应记录使用的药品名称及使用方法。 ii记录实验室检查和辅助检查项目。 iii记录假单给假时间、传染病、疫情报告时间。

⑦签名：经治医师签全名。

6.复诊病历记录内容及要求：

⑴日期：年、月、日。急诊注明时分。

⑵上次诊治的病情变化和治疗反应。时隔三个月以上复诊，体检视同初诊。

⑶体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。

⑷补充的实验室或其他特殊检查。

⑸诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊断或写修正诊断。

⑹处理：签名与初诊病历书写要求相同。

7.各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。重要检查化验结果应记入病历。

8.经治医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告。如有药物过敏须用红笔在病历封面标明。

9.根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。

消毒隔离制度

1.医护人员工作时要着装整齐、清洁。

2.病人在指定区域候诊、检查和治疗，不得随处走动。

3.医护人员进入处置室、治疗室应戴帽子和口罩。

4.保持室内空气新鲜，经常通风换气，湿擦桌椅，用消毒液拖洗地面，紫外线照射或用消毒液喷雾消毒，痰盂内放1:200的“84”消毒溶液。

5.严格执行无菌操作规程，隔离伤口用物应立即消毒处理。

6.诊疗换药处置等工作前后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。 7.每天检查无菌物品是否过期，用过的物品与未用过的物品分开放置，并有明显标志。所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。无菌器械容器、器械盘、塑料罐、持物钳等定期消毒。消毒液定期更换，并贴有更换标签。

8.体温计用后，应用消毒液浸泡。

9.污物箱应带盖，并经常消毒。

10.病人使用的床单被服等要定期更换和消毒，换下污衣被服，放于指定处，不得随意乱丢。被脓、血、排泄物所污染的敷料和布类等采用可靠的方法进行浸泡消毒后洗涤，必要时再行煮沸消毒，小件敷料可焚烧处理。

11.室内要经常进行消毒，如有污染，随即清除和消毒，对不明高热病人或疑似传染病人，在病人离开后要进行沏底消毒。

12.厕所必须保持洁净，每天由卫生员进行两次消毒，厕所地面及便池内外，不得有污染痕迹，如有病人排泄物等，应即消除和消毒。打扫厕所的清洁工具，与打扫其他场所的工具应严格分开。

药品管理制度

1.药品必须确定专人专管，建立药品帐册，对出入库药品及时记帐，以保证帐物相符。

2.药品入库要验收药品的批准文号、生产批号、有效期、失效期、注册商标等，防止购进假劣药品。

3.药品的存放应按剂型分成片（丸）、注射剂、糖浆剂、冲剂等进行分区分类。

4.特殊药品的管理要实行五专：“专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记。” 5.对有效期的药品，应按有效期的远近，按批号依次摆放，本着先进先出、近期先出、储存期短的先出原则。

6.药柜应保持整洁干燥，防止药品受热、受潮、霉变而变质失效。

7.领取药品时要有手续，认真检查药品质量，确保药品符合药典规定，不多领、多存，根据临床需要，及时发放，做到准确、安全、有效。

8.药品上柜橱要摆放整齐，分类定位做到片剂与针剂、内服与外用药品分开。

9.对有失效期的药品，应建立有效期药物周期表，便于检查核对防止过期失效。

10.配方人员必须认真负责。配方前，查对姓名、性别、年龄、处方日期。配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。发药时，实行“四查、一交代”：查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名年龄；交待用法及注意事项。

11.对药品消耗做到日清月结，及时报帐。

12.定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，应停止使用。

13.每月盘点一次，做到药品进、销、存、帐目清楚，帐物相符，根据药品消耗和存量、做好药品金额结算，并根据药品使用情况，及时调整、制订进货计划。

14.库存药品管理，做到无伪劣品，无过期、失效、霉变药品。

15.处方药帐应根据规定妥善保管，保存期不少于二年。

差错、事故登记报告处理制度

1.严格执行各项规章制度，积极采取各种防范措施，有效地防止和避免重大差错事故的发生。 2.发生医疗差错、事故，应立即采取补救措施，减少不良后果。对重大事故，应及时向卫生行政机关报告，必要时申请医疗事故鉴定。 3.建立医疗差错、事故登记制度，及时登记，不得有意隐瞒，要认真调查分析事发的详细经过、原因及后果，通过讨论和分析，订出预防措施。

4.发生医疗差错、事故的有关记录、化验等原始资料以及造成事故的药品、器械等样本均应妥善保存，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，以备鉴定。

5.情况检查清楚后，由有关部门做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。

6.必须严格遵守保护性医疗措施。

医疗收费制度

1.牢记救死扶伤的职业道德，树立良好的医德医风，加强医德修养，提高医疗质量，改善服务态度，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗的原则，减轻病人负担。

2.加强药品价格的管理，严格执行政府批准的基本医疗服务收费标准，将主要收费标准悬挂公布于众，规范收费行为，不得擅提收费标准。

3.收费员工作必须细心负责，热情和蔼，准确掌握药价和各种收费标准，简化手续，方便病人。

4.交付现金要唱收、唱付、当面点清，开出收据，留有存根复核和备查。对医保病人，要严格执行有关规定。

5.收费处要建立交接班制度。交班时现金必须当面点清，最后汇总，清点钱、帐相符后交会计、出纳处理。如有不符，需立即查找原因，及时解决。

6.开展医疗成本核算工作，定期进行医疗成本的核算。

医疗质量管理制度

1.必须把医疗质量放在各项工作的首位，把质量管理纳入日常工作中。

2.建立健全质量保证体系，根据上级有关要求和医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

3.质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。

4.加强质量管理自我教育，参加质量管理的各种活动。

5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告。

6.经常对各项医疗工作按照制订的管理方案进行质量考核，严把医疗质量的事前、事中、事后控制。

合理使用抗生素制度

1.严格掌握抗生素的适应证、禁忌证、给药途径以及药物的配伍禁忌，避免滥用而造成耐药菌株增加和正常菌群失调。

2.使用抗生素应当本着有效、足量原则，制定个体化给药方案，确定给药剂量和疗程，并注意监测其耐药性的变化，密切观察菌群失调的先兆。

3.已确定为单纯病毒感染或疑为病毒性疾病者，不使用抗生素。

4.发热原因不明者，应尽可能弄清病原学诊断后再使用抗生素，以免影响临床典型症状的出现和病原体的检出。

5.从严掌握外用抗生素，尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素。抗生素的局部应用，易产生耐药菌株，引起皮肤过敏反应，尤以青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类等不宜使用，必要时，可用新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银等。

6.联合应用抗生素应有明确的指证，并考虑药物的相互作用，防止不良反应。联合使用抗生素应能达到协同或相加的作用，并达到减少药量、减少毒副作用，防止或延缓耐药菌株产生的目的。不可无根据地随意联合用药，特别是起无关作用和拮抗作用的。抗生素联合用药的指征是单用一种抗生素不能控制的严重感染、混合感染、顽固性感染及需长期用药防止细菌产生耐药的情况。一般以二联为宜，β-内酰胺类与氨基糖甙类宜联合应用。

7.使用抗生素应注意配伍禁忌、浓度、滴注速度。静脉滴注时，抗生素之间，抗生素和激素，维生素及血管活性药物之间，均可发生配伍禁忌或相互作用，使抗生素的活力受到影响，甚至产生毒性反应。抗生素的给药时间及方法要视其血药浓度、毒副作用而定。

8.选用抗生素要严格掌握适应症。

⑴应根据细菌培养和药敏结果选用毒副作用小的抗生素。

⑵尽量能避免应用广谱抗生素，以防止引起宿主自身药群失调，而导致耐药菌株的产生。

⑶对于感染特别严重者，可选按临床估计的病原菌选择抗生素。

⑷对新生儿、老年人、孕妇及肝肾功能障碍者，应谨慎选用抗生素及酌情调整给药方案。

9.严格控制抗生素的预防使用。

⑴禁止无针对性地、以广谱抗生素作为预防感染的手段。

⑵对无感染迹象的病人，不必预防性使用抗生素。

⑶风湿性或先天性心脏病患者手术前后，可预防性使用抗生素，防止感染性心内膜炎的发生。流行性脑膜炎流行期间，为了减少带菌者，如果不能使用磺碳按类药物，可考虑应用抗生素。 ⑷急性细菌感染使用抗生素3-5日，而临床效果不明显者，应当考虑调整剂量和给药途径，或根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。

10.一般感染时，抗生素使用至体温正常或症状消失后72-96小时停药，对于急性感染采用抗生素治疗的病人，用药后72小时临床疗效不显著者，应根据药敏结果选用其它敏感药物。 11.为预防抗生素过敏反应的发生，在使用B-内酰胺类，青霉素类、头孢菌素类等抗生素前，要询问有无过敏史，并做皮内试验。氨基糖甙类除非有特殊指征，一般使用前不行皮内试验。在使用过程中，应掌握过敏反应的预防和抢救。

12.建立各类抗生素的出入库及消耗登记制度，对某些价格昂贵和毒副作用较大的抗生素实行限制性应用。

医疗废弃物处理制度

1.医疗废弃物是在进行医疗活动过程中产生的废弃物品，属有害物质。

2.污染废料、纱布、棉球等必须集中放在一起，不准乱扔、乱放，更不能混为一般垃圾处理。 3.一次性医疗用品（如针筒、针头、输液器等）使用后应毁形。

4.医疗废弃物应专门收集、堆放、处理，经消毒液浸泡后，用污物袋单独包装处理。

5.学习有关消毒隔离的规章制度，熟悉操作规程，防止医疗废弃物给人体带来不良影响。

药品不良反应管理监测、报告制度

1.按照国家《药品不良反应报告和监测管理办法》开展药品不良反应监测工作。

2.药品不良反应（ADR）系指在正常用法、用量情况下，出现对人体有害或意外的反应，其具体范围是：

⑴所有危及生命、致残直至丧失劳动能力或死亡的药品不良反应。

⑵新药投入使用后所发生的各种药品不良反应。

⑶疑为药品所至的突变、癌变、畸形。