医院巡查问题指引

2020-03-02 21:02:42 来源：范文大全收藏下载本文

大型医院巡查问题整改督导工作

指引100条

一、巡查工作重视情况

1、针对巡查反馈意见及存在主要问题，医院是否进行研讨和部署；是否制定了整改措施并进行了追踪问效。

2、是否做到党政一把手负总责，整改意识是否强；医院管理方面是否能够做到立行立改，持续改进。

3、管理体制建设是否健全；医院管理是否做到精细化、系统化；医院整体系统的全面医疗质量管理模式是否建立。

4、针对巡查反馈意见，医院是否建立问题清单、任务清单、责任清单；是否对账销号；是否逐项整改落实。

5、整改措施是否可操作；是否有成效；是否存在理解欠到位、措施针对性不强、实施效果不理想等问题。

6、医院是否有效落实当前医改工作要求，在落实公立医院改革重点任务，如优质护理、临床路径、信息化建设、对口支援、成本核算等方面是否存在工作不力问题。

二、反腐倡廉建设工作情况

7、是否落实党风廉政建设责任制和医疗卫生纠风工作责任制，建立健全主要负责同志负总责，领导班子其他成员根据分工抓好职责范围内工作任务的领导体制和工作；惩治和预防腐败机制建设是否完善。

8、医院权力制约机制是否健全；是否有利于党内监督、民主决策机制；党内会议制度是否执行到位。

9、医院是否紧密联系实际，把中央的大政方针落到实处，落实管党治党政治责任情况，着力发现党的领导弱化、党的建设缺失等突出问题，深入推进党风廉政和行风建设工作。

10、医院是否全面落实从严治党主体责任；能否坚持民主集中制原则；是否建立全面从严治党责任清单；党的领导作用是强还是弱，全面从治党是严还是宽；是否能够成为医院的坚强领导核心。

11、医院党建工作制度是否健全；是否严格执行组织生活制度；支部和党员考核、评价体系是否健全；党员党性定期分析是否规范、具体。

12、按照述职述党建、评议评党建、考核考党建的原则，每年院党委是否向全体党员或党员代表述职；基层支部书记年终是否向院党委述责述廉。

13、医院是否建立健全了决策权、执行权、监督权既相互制约又相互协调的权力结构和运行机制。

14、医院领导班子主要负责人是否直接分管人事、财务、基建和物资采购工作；同一领导班子成员是否同时分管人事、财务和物资采购工作。

15、医院是否严格执行关键岗位定期轮岗制度，以利于对重点部门和关键岗位人员的监督（如人事、财务、基建、采购、药事管理等部门负责人）。

16、医院是否认真落实省卫生计生委《关于在省直医疗单位开展“亮出形象正党风医德建设争先锋”试点活动的通知》精神和要求，有效解决好医德医风建设中存在的突出问题。

17、是否建立健全医德考评制度，细化工作指标和考评标准；是否把日常监管、科室日常考核结果与医德考评工作相结合。

18、医院是否注重医德考评结果的运用，把考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优和定期考核直接挂钩。

三、贯彻落实“九不准”情况

19、医院是否组织干部职工学习《加强医疗卫生行风建设“九不准”》；医院对照“九不准”内容，是否普遍进行了宣传教育。

20、医院是否研究制定贯彻落实“九不准”的具体办法，制定更加具体、更有针对性、更便于操作的制度措施；是否将干部、职工贯彻执行“九不准”的情况作为个人职称晋升、评先评优的重要依据。

21、医院是否切实发挥党风廉洁建设的组织者、示范者、实施者和推动者的重要作用，担负起卫生行业党风廉洁建设的主体责任，把党风廉洁建设和医疗业务工作同部署、同落实、同检查、同考核，做到责任层层传递，真正实现“九不准”规定的落地。

22、医院是否按照国家卫生计生委、国家中医药管理局《关于加强卫生计生系统行风建设的意见》（国卫纠发„2017‟1号）要求，把职业道德和行风建设纳入党风廉政建设目标责任，纳入干部职工奖惩评价体系，与整体工作统一研究部署、统一组织实施、统一督促检查、统一考评激励。

23、医院是否存在向科室或个人下达创收指标问题；是否存在将医疗卫生技术人员奖金、工资等收入与药品、医学检查、检验收入等业务收入挂钩问题。

24、是否有加强监管、杜绝医师在药品处方、医学检查、检验等医疗服务中实行开单提成的具体措施。

25、医院是否存在医疗卫生技术人员违反规定私自采购、销售、使用药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品的问题；是否有对违反规定私自采购销售、使用药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品的人员的处理办法。

四、医院管理工作情况

26、医院是否依据最新相关法律、法规、规章和行业标准等，及时修订、更新完善医院相关的规章制度、职责、规程、标准、预案等；医院职能部门对职能范围内涉及的最新法律、法规、规章和卫生行业标准是否熟悉。

27、医院职能部门对重点部门、重点环节等是否实施有效的医疗质量精细化管理；考核评价、监督管理、跟踪问效是否到位。

28、医院是否重视、加强护理力量，临床护理岗位护士占全院护士的比例、普通病房实际护床比、重症医学科护患比、新生儿监护病房护患比是否符合国家要求。

29、医院是否结合实际有效落实“进一步改善医疗服务行动计划”相关工作；是否优化诊区设施布局，环境是否整洁，是否提供便民服务设施。

30、医院是否有效推进预约诊疗服务，有效分流就诊患者，推进双向转诊，实现住院患者分时预约检查，门诊患者分时段预约就诊。

31、医院是否合理调配资源，推进同级医疗机构检查、检验结果互认；是否推行日间手术。

32、医院是否建立健全并有效落实消防安全管理制度；是否认真落实国家《医疗机构消防安全管理九项规定》要求。

33、医院消防设施设备性能是否完好；是否对消火栓、灭火器、防火门等实施规范管理；消防疏散通道标示是否有缺失；各区域是否有消防疏散图，其指向是否正确。

34、医院是否对管道井实施监管；管道井是否净空并实施加锁管理。

35、医院危险品管理制度是否落实到位；是否有完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料；危险品是否做到账、物相符；是否对易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品实施有效监管。

36、医院是否建立以电子病历和医院管理为核心的医院信息系统；医院的信息系统，特别是病历系统能否满足临床工作需求。

37、医院植入和介入类医疗器械临床使用过程是否按照《医疗器械说明书和标签管理规定》（国家食品药品监督管理总局令第6号，自2014年10月1日起施行）、《医疗器械使用质量监督管理办法》（国家食品药品监督管理总局令第18号，自2016年2月1日起施行）相关规定执行；对植入和介入类医疗器械是否建立使用记录；相关资料是否纳入信息化管理系统，以确保信息可追溯；植入性耗材使用是否规范；进口的小包装医疗用品是否有中文标识。

38、医院是否建立医疗质量控制、安全管理数据库（即以质量、安全等指标、数据和运行分析为核心的质量管理数据库），实时监管、收集、整理医疗质量管理信息和数据，为制订医院质量管理持续改进目标与评价改进效果及医院层面的质控决策提供依据。

39、医院是否能科学运用信息化手段和管理工具对质控内容和重要指标、数据等进行分析评价，体现管理工作的成效和持续改进。

40、医院是否充分发挥信息化在医院管理、医疗管理、护理管理、医院感染监测等体系中的作用，运用信息系统持续提高医疗、护理和医院感染监测工作效率和质量。

41、医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员是否能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价；是否定期进行全员医疗质量和安全教育，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。

42、医院医疗废物管理是否符合《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等要求；医疗废物分类、暂存是否规范；监管是否到位；科室使用的医疗废物包装袋、医疗废物装放桶、利器盒的配置种类及警示标示是否规范。

43、医院医疗废物暂存处的警示标志是否规范；医疗废物暂存间内是否显示（或标示）五类医疗废物分区放置的标示；是否有损伤性利器混放于医疗废物包装袋内的情况；病理性废液是否交由获有省环境保护厅危险废物经营单位资质的集中处置单位收集处理；是否能提供“XX省危险废物转移联单”等相关表单。

44、医院是否有医疗质量关键环节,如危急重患者管理、围手术期管理、临床用血与药物管理、有创诊疗操作等的管理标准与措施；是否有重点部门如手术部、麻醉科、重症医学科、介入手术（导管）室、产房、计划生育手术室（人流室）、新生儿病室、血液净化（透析）室、内窥镜室、口腔科、消毒供应中心、急诊科、病原微生物实验室等的管理标准与措施；主管部门是否履行监管职责，对各项管理标准和措施的落实情况进行定期检查、分析、反馈，并有改进措施；是否对措施落实后的效果实施追踪评价。

45、医院开展的医疗技术是否与其功能任务和技术能力相适应；是否按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。

46、医院是否按照国家《医疗质量管理办法》要求，建立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作；是否建立专科常见病和高风险疾病诊疗流程和时限要求，医务人员是否遵循诊疗流程开展诊疗工作。

47、医院及其医务人员是否遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作；是否在诊疗活动中严格遵守《医疗质量管理办法》明确规定的医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

48、医院是否建立并有效落实“危急值”报告制度与工作流程；医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）是否有“危急值”项目表；接获危急值报告的医护人员是否完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，并做好记录；医师接获危急值报告后是否及时追踪、处置并记录。

49、医院质量管理相关部门、病案科（室）以及临床各科室是否按照原卫生部《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范》等规定和要求，对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施并持续评价。

50、病程记录是否及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范》要求；病程记录是否根据病情观察、查房情况结合检查、检验结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。

51、医院是否建立医疗风险防范确保患者安全的机制；是否有医疗风险管理方案（包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容）；是否有针对主要风险制定的相应制度、流程、预案或规范，并严格落实，防范不良事件发生。

52、医院是否建立并落实医疗安全（不良）事件上报制度、流程与激励机制；是否建立网络上报系统，规范对上报信息的汇总及分析管理，有效监管并降低漏报率，形成非惩罚性（无责或免责）的安全文化氛围；是否加强医疗安全（不良）事件警示教育，提高对医疗安全（不良）事件上报的敏感性和积极性；是否注重防范措施落实的效果追踪。

53、医院是否建立对本院实施临床路径管理病种的质量管理与控制的动态管理机制；实施临床路径管理的病例数是否达到本院同期出院病例数的30%－50%；对于符合进入临床路径标准的病例，其入组率是否≥50%，入组后完成率是否≥70%。

54、医院是否加强对临床路径变异病例的管理；临床路径实施小组是否定期组织对变异原因进行分析、评估，并针对变异发生较为集中的环节，发现问题并加以改进，逐步完善临床路径管理持续改进体系，力争临床路径实施的变异率≤15%。

55、医院临床路径管理病种的死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非计划重返手术部发生率、常见并发症发生率是否较前下降或持平；临床路径管理病种治愈及好转率是否较前升高或持平。

56、医院是否结合实际贯彻国务院办公厅《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》(国办发„2017‟13号)，在药品购销中逐步推行药品购销“两票制”，落实国家基本药物制度,全面配备并优先使用基本药物。

57、医院是否建立信息完备的药品购销记录，做到票据、账目、货物、货款相一致，随货同行单与药品同行，积极推行药品购销票据管理规范化、电子化。

58、医院是否将药品采购使用情况作为院务公开的重要内容，每季度公开药品价格、用量、药占比等信息。

59、是否落实处方点评等规定，重点监控抗菌药物、辅助性药品、营养性药品的使用，对不合理用药的处方医师进行公示，建立并落实约谈制度。

60、医院是否积极发挥药师作用，认真落实药师权利和责任，充分发挥药师在合理用药、处方审核与调剂、临床用药指导、规范用药、药物不良反应/事件监测等作用。

61、医院是否有效落实《护士条例》，做到护理人员同工同酬；是否持续改进护理服务，落实优质护理服务要求。

62、医院是否有支持优质护理服务向纵深开展的支持保障措施（如：护理人员合理配置、同工同酬、专科护士培训、在职继续教育，单剂量摆药服务、静脉用药集中配置，生命支持类设备保养，患者陪检及下送、下修、下收服务等）；医院支持系统对优质护理服务保障措施是否落实到位。

63、尚未实施静脉用药集中配置的医院，凡在临床科室配置化疗药物的，是否按国家要求配置生物安全柜。

64、医院是否有对护理核心制度培训落实的措施；是否采取措施加强危重、围手术期患者护理及临床用血安全等关键环节质量管理。

65、是否有效落实基础护理及专科护理措施，保障护理质量与安全；责任护士是否掌握对患者病情评估、观察及操作要点；危重患者基础护理、专科护理常规是否落实到位。

66、医院是否有效落实患者安全措施；对患者是否有身份识别措施；是否有效执行并落实预防患者压疮、跌倒/坠床的制度和措施（预防患者跌倒制度执行是指是否具有预防患者压疮、跌倒/坠床的设施并提供服务等）。

67、医院是否建立并落实非惩罚性（无责或免责）护理安全（不良）事件上报制度与流程，建立网络上报系统；是否加强护理安全（不良）事件警示教育，提高护理人员敏感性；是否注重防范措施落实的效果追踪。

68、医院是否建立护理人员在职培训机制（特别是专科护士、护理管理人员、新入职护士等），有计划对护理人员进行理论及技能培训并考核，提升护理人员执业能力。

69、医院是否重视并加强医院感染预防、控制与管理工作，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定；是否建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制；是否组织开展医院感染预防与控制知识与技能培训和教育；是否严格执行医院感染暴发报告制度。

70、医院是否开展了全院、全员医院感染管理相关知识与技能集中培训、重点部门及重点环节实地培训、技术指导及监督考核评价等工作；医护人员、工作人员是否知晓。

71、医院是否将重点环节的目标性监测，列入对医院感染监控的评价指标，以持续提高医院感染预防与控制工作的内涵质量。

72、医院是否结合实际有效采取并落实预防与控制呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染等的相应措施，降低相关部位感染的发生率。

73、医院重点部门如手术部、介入手术（导管）室、产房、计划生育手术室（人流室）、重症医学科、新生儿病室、急诊科、血液净化（透析）室、病原微生物实验室、消毒供应中心、内镜诊疗部等建筑布局是否合理，区域划分及区域内房间设置、人物及洁污流向是否符合要求。

74、医院及重点部门制定的医院感染管理相关制度、流程及措施，是否能依据最新国家颁布实施的法规、规章、标准及指南并结合医院、科室工作实际及时修订；是否便于执行和监管。

75、医院是否制定并落实手卫生管理制度；是否配备有效、便捷的手卫生设施；是否定期开展手卫生的全员培训；医务人员是否掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果。 7

6、医院是否对全院工作人员手卫生依从性、正确率进行定期调查；针对依从性及正确率的观察方法、资料汇总及分析、手卫生效果监测等是否规范、齐全。

77、医院是否制定并落实传染病预检分诊制度和医院传染病预检分诊工作人员岗位职责。

78、门诊是否设置预检分诊点（台）；急诊科是否设置检诊分诊处（台），专人负责、合理分诊传染病或疑似传染病患者（患儿）。

79、医院是否对有可能引发血液、体液交叉感染的高风险部门及操作（如体内回输血液、细胞、抗体等）进行风险管理；是否对具体执行情况和效果进行有效监督管理。

80、医院护理管理、医院感染管理、医学装备及后勤管理等部门是否按卫生行业标准要求，履行对消毒供应中心相应的职责；医院人事管理部门是否根据消毒供应中心的工作量合理调配、配置具有执业资格的护士、消毒员和其他工作人员。

81、医院是否建立并落实对消毒供应中心人员的专业岗位培训制度及继续教育制度，并为其学习、交流创造条件。

82、医院消毒供应中心是否采取集中管理：医院可重复使用的消毒、灭菌类诊疗器械、器具和物品是否交由医院消毒供应中心统一进行回收、清洗、消毒、灭菌及供应。

83、内窥镜、口腔器械的清洗、消毒、灭菌是否依据国家相关标准进行处理。 8

4、医院对植入物与外来医疗器械的管理是否符合国家卫生行业标准要求。

85、消毒供应中心的清洗、消毒及及灭菌效果监测工作是否符合国家卫生行业标准要求。

86、医院是否严格执行《医疗器械监督管理条例》《一次性使用无菌医疗器械监督管理办法》《医院感染管理办法》等；是否有严禁重复使用一次性使用的医疗器械、器具，防止使用后的一次性使用医疗器械流向社会的相关规定和要求（如体外循环装置、血液透析（滤过）装置、体外膜氧合装置等）；是否对具体执行情况和效能进行有效监督管理；对于骨科、口腔科、神经外科、心内科等内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入和介入类医疗器械是否建立详细的可追溯性的使用记录。

五、经济管理工作情况

87、医院是否按规定设置总会计师（三级医院需设立）；总会计师职责是否清晰明确。

88、医院是否实行“统一领导、集中管理”的财务管理体制；医院收入是否全部纳入财务统一核算管理。

89、医院是否按照《预算法》及同级财政部门、主管部门关于预算管理的有关要求，建立健全全面预算管理制度。

90、医院是否将所有收入支出全部纳入年度单位预算管理，并按规范程序进行预算编制、审批、执行、调整和决算；调整预算是否按程序经过审批；单位预、决算是否按规定分开。 9

1、医院是否存在自定义收费编码收费、套用相关项目编码收费、重复及分解收费、超标准及扩大范围收费；是否存在三单（医嘱单、报告单、费用清单）不一致情况。

92、医院支出是否严格执行国家有关政策和费用标准；有关支出项目是否存在虚报、冒领、挪用（如人员劳务费用、科研及专项经费等）；基建项目、工程项目和科研专项是否存在白条报销、大额现金支付、虚假发票报账等现象。

93、医院“三公经费”开支是否符合中央“八项规定”、省委省政府若干意见精神和有关部门要求。

94、医院的经济合同管理与票据管理是否合法合规。 9

5、医院应收账款是否有长期挂账（3年以上）没有及时清理的现象。

96、医院基建工程项目是否按照《基本建设财务规划》（财政部令第81号，自2016年9月1日起施行）、《医院财务制度》和《省医疗卫生机构基本建设项目财务管理暂行办法》有关规定执行和管理，并单独建帐、核算；是否及时办理验收、竣工决算和资产移交手续等。

97、医院对外投资项目是否进行可行性论证；是否经班子集体讨论、研究、决策；是否按规定程序进行报批。