巡查情况汇报(医院)
2020-03-03 02:51:00 来源：范文大全收藏下载本文
郏县人民医院巡查工作情况汇报
县卫计委: 我院自接到《平顶山市卫生和计划生育委员会关于印发平顶山市二级以上医院巡查工作方案（2015－2017年）的通知》（平卫医【2015】4号）后，我院领导高度重视，于5月22日下午4点30分专门召开了由相关职能科室列席参加的党政联席会，一是对照文件精神和要求认真进行学习；二是医院成立了以院长为组长、各分管领导为副组长、相关职能科室负责人为成员的医院巡查工作领导小组，领导小组下设办公室，具体负责各项巡查工作的开展及资料汇报、整理、上报等工作。并按照巡查自查表内容，对各项工作明确责任领导、责任人，明确职责；三是对照二级医院巡查医院自查表，由分管领导牵头，职能科室具体操作进行自查，并对自查中存在问题的原因进行认真分析，积极整改。现将自查整改工作情况汇报如下：
一、反腐倡廉建设
（一）反腐倡廉建设总体情况
为加强党风、政风的建设，保持党内队伍的纯洁，2015年，根据中央八项规定及中纪委、省市县纪委重要会议精神，按照县委关于党风廉政建设工作的总体部署和县纪委的要求，医院认真落实纪委党风廉政建设工作会议的精神。深入
- 1 实践活动，不断提高反腐倡廉和领导科学发展的水平。通过学习，我院领导班子及党员干部树立了正确的世界观、人生观、价值观、权力观和利益观，政治理论水平不断提高，党性修养不断增强，拒腐防变能力不断筑实。
（二）健全完善决策机制
在抓好党风廉政学习的同时，积极建立健全医院及党总支各项议事规则和制度。一是建立健全“三重一大”事项集体讨论决定制度，做到医院人事、财务会议纪要公示。二是建立健全决策权、执行权、监督权相关制度，开展了领导干部廉政勤政活动，领导干部公开承诺，自觉接受群众监督，人事、采购由集体讨论研究完成；三是坚持和完善党内民主生活会制度，认真贯彻执行党的民主集中制原则，坚决制止和克服在重大问题、重大事项上个人说了算、搞“一言堂”的情况和议而不决、决而不行、内耗严重等软弱涣散现象；四是拓宽监督渠道。在加强党内监督、行政监督、法律监督的同时，充分发挥民主党派、社会团体、人民群众和新闻舆论监督，形成监督合力。
（三）治理商业贿赂情况
1、医院根据调查摸底掌握的情况，结合卫生系统治理商业贿赂工作重点，医院领导对与药商、器械商联系较多的重点科室重点防治，医院领导要求重点科室工作人员要正确处理与药品器械商的关系，按国家法律法规、院纪院规办事，
- 3 旦违反协议，严格按照合同约定和有关规定处理，同时认真落实医药购销领域商业贿赂不良记录制度。
（四）抓教育，医德医风显成效
医德医风建设是全面提高医疗质量的有效途径。良好的医德是提高医疗质量的保证。一是全面开展全心全意为人民健康服务”的医德教育。二是全面开展开拓进取，精益求精，慎言守密，文明行医”的医德规范教育。三是全面开展“义务、良心、荣誉、幸福”的医德范畴教育，从而增强医务人员的医德义务感，培养良好的医德良心，树立为人民服务的荣誉感和幸福感。四是建立《医师定期考核管理实施细则》,完善了全院职工医德医风建设考核档案，把医德医风作为医务人员考核、评优、评先的重要内容。五是大力开展榜样的示范教育活动。弘扬白求恩精神，学习谢守桢、刘现义等先进人物的事迹。六是开展警示教育，剖析医疗纠纷事例，使广大医务工作者自觉树立责任意识、道德意识和法律意识，尽心尽力地做好岗位工作。
建立健全医德医风监督机制，充分发挥舆论监督作用。一要自觉搞好医疗卫生行业内部的自我监督。成立医德医风领导组，定期对医院的医德医风情况进行明察暗访，发现问题及时纠正。二要搞好外部监督，包括行政管理部门的监督，新闻舆论监督，人民群众监督等。认真抓好卫生行业的行风评议活动，开展病人及家属参加的医德医风调查座谈会，聘
- 5 县人民医院专业技术人员继续教育管理办法》，按照继续教育年度计划，进行全员培训，专业技术人员继续教育率达到100%。
（七）医院管理和服务中的先进事迹、典型人物 一是制定评先评优标准，注重挖掘身边的典型，大力培育和宣传一批岗位标兵、技术能手、服务先锋，以身边的典型为榜样、当示范、作引领，鼓舞先进，鞭策后进，树立医院新形象。二是充分发挥新闻媒体的作用，大力宣传医院工作取得的成效，大力宣传医院优秀医务工作者的先进事迹，弘扬主旋律，传播正能量。通过宣传医务工作者救治病患所付出的艰辛和努力，宣传医学科学的特点、规律和局限性，逐步引导客观看待、正确理解医务人员和医疗服务工作。三是通过“树典型、促先进”选出一批在医院管理和服务中涌现出的先进事迹、典型人物，通过《平顶山日报》、《平顶山晚报》、《郏县电视台》及医院《院报》、《简报》、宣传栏等载体，加大宣传表彰力度，引导广大医务人员树立良好的学先进意识。
（八）医院职工满意度
制定完善职工满意度评价考核实施方案，一是由医院党总支、行风办组织各相关科室参加会议，研究和部署患者满意度评价工作，制定切实可行的实施方案。二是医院行风办及监督员（由行政科室选派）将根据医院职工满意度评价系
- 7 人下达创收指标问题，无将医疗卫生人员奖金、工资等收入与药品、医学检查收入等业务挂钩问题发生。无医务人员收受馈赠及红包现象发生等。每季度进行一次违反“九不准”专项排查，将排查结果报送卫生局党委。二是为了加大反腐败斗争的力度，杜绝不良风气对我院领导干部的侵蚀，要求我院领导班子严格落实“九不准”。经过宣传教育，责任划分，使得我院未出现任何违法违纪行为。我院党政领导班子大力弘扬求真务实精神，大兴求真务实之风。把执行“九不准及八项规定”作为民主生活会的主要内容，广泛开展批评与自我批评活动，查摆问题，剖析原因，提出改进的方法和今后努力的方向，领导干部通过述廉来提高反腐倡廉的信心和决心。三是我院严格遵守药品采购、验收、保管、供应等各项制度，对医疗设备采购规范化，严格执行平医招办（2013）4号文件精神。10万元以上设备纳入平顶山市集中招标目录，进入平顶山市公共资源交易中心招标。对10万元以下设备，报县政府采购办及医院招标办进行公开招标，杜绝腐败的发生。不存在医疗卫生人员违反规定私自采购、销售、使用药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品的问题。
三、医院管理
（一）切实维护人民群众健康权益
1、改进医院服务管理，方便群众看病就医措施：
- 910②完成了卫生下乡、对口支援、组派医疗队等政府指令性任务，为大型社会公益性活动提供了医疗保障。2014-2015年共计参加了由县政府、县卫计委指派的高招、中招、征兵体检等医疗服务；完成了县人大政协、总工会等大型会议的医疗保障任务。在县体育场、休闲广场、冢头镇陈寨村、李口乡进行了大型服务百姓健康义诊活动；对卫生系统招聘考试、面试提供医疗服务；参加了防汛医疗救护应急演练等公益性活动。
③与郑州大学附属郑州中心医院建立协同发展战略联盟医院，与郑大一附院开通远程会诊医疗服务，在我院治疗病人通过科室主管医师申请，由医务科与郑大一附院联系预约后，病人不出县城即可通过我院远程会诊中心享受到三级医院专家诊疗服务，受到广大患者的好评与认可。
（四）开展临床路径、规范化诊疗、单病种质量控制等工作。
积极开展临床路径及单病种付费工作，2012年根据国家卫计委有关文件精神，制定了我院临床路径实施方案，并对医务人员进行了培训，截止2015年5月我院共制定临床路径179条，病种数130个，每月定期对临床路径的实施进行分析评价。
（五）承担传染病及食源性疾病的发现、救治、报告等任务，严格执行传染病预检分诊制度、食源性疾病监测报告制度和《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范。
1、医院制定有传染病疫情报告制度、传染病疫情报告流程、传染病登记和转诊制度等相关制度，工作中严格执行传染病诊疗护理常规及操作规范。每年组织全院医护人员进行传染病知识培训，全部医护人员熟悉或掌握《传染病防治法》等重要法律、法规的相关内容，并且严格按照传染病报告制度执行，公卫科有专职人员做到每天分上午和下午两次到科室收卡，并对卡片的填写情况进行认真审核，然后再网上直报，今年1-5月份全院共上报传染病例150例，无漏报、迟报现象。
2、医院严格执行传染病预检、分诊制度。发热门诊和预检分诊台严格执行操作流程，并且做好各种登记记录。今年1-4月份发热门诊共接诊病人307人次。
3、医院对发现的传染病患者及疑似患者严格按照上级要求收治，无超范围收治传染病患者病种情况发生。如怀疑为肺结核的患者，立即给患者开具转诊单，让患者进一步到县CDC检查确诊，接受治疗。今年1-5月份全院共发现转诊疑似结核病例22例。一旦发现麻疹、手足口等病人，重症者立即转上级医院救治，普通病人立即启用感染性疾病科。
4、医院严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范，但是也存在有一些问题，如：化验室无生物安全柜，细菌室布局不合理。
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4、认真贯彻执行《劳动法》、《劳动合同》法等国家法律法规，对在职人员和流动人员进行规范管理。
（十四）围绕患者为中心，建立科学的医院管理体系，确保患者安全。
1、制定年度医院质量与安全管理工作计划、质量管理和持续改进方案，定期总结工作进展情况。2015年3月份，我院成立质量控制科，由王新伟任质控科科长，协同相关科室定期到各科室督导检查，各科室成立质控小组，定期对各科室质量控制情况上报，发现问题及时整改。
2、2014年度我院共组织全员进行法律法规、医疗质量、患者安全等相关知识培训6次，2015年已组织2次，要求医务人员对每位新入院病人都要进行健康宣教和安全教育，医务科不定期进行督导检查。
（十六）积极探索科学规范的公立医院管理体制。
1、成立了医院信息化建设工作领导小组，专人负责，定期召开信息化建设工作会议。制定了医院信息建设方案，有明确的信息化建设标准，以及中长期规划。目前医院已经建成计算机局域网。内网运行的HIS、LIS、PACS、EMR等系统，已稳定上线。服务器、网络设备、客户端有良好的互联协作性，各系统相互对接，能稳定的运行，而门诊、医技系统已经调试完毕，等待上线。电子病历实现分级制度来管理不同的用户和组权限不同，通过各种规章制度和技术手段来加强部门工作人员的网络操作权限的控制。
2.数据与上级监管信息平台联通，并按照规定时间统一定时上传，定时查看上传数据，保证数据及时，有效的上传至相应的监管部门。
（十七）加强临床重点专科建设，提高医院核心竞争力。
1、制定了《郏县人民医院重点学科和特色专科发展规划（2013 年-2018年）》，申请建立肿瘤科、神经外科做为县级重点专科，候选儿科、重症医学科做为下一周期市级重点学科进行扶持，心血管内科、肾病内科、胸外科为市级特色专科重点发展。通过加大对重点专科政策倾斜、设立独立病区、合理的科室布局、设置专项资金、购置医疗设备、培养人才等，在人、财、物方面给予重点支持。
2、制定了《郏县人民医院全面提升医院综合能力工作实施方案》，预利用2015-2017年3年时间，实现医院管理法制化、科学化、规范化、信息化，全面提升我院综合能力。
3、2014年我院共开展12个新技术项目，并运行良好。 （十八）医院建设与发展的亮点和新举措。
1、难点：基础设施落后，医疗设备陈旧，人才缺乏，政府投入不足是制约发展的瓶颈。
2、亮点：按照二级甲等医院标准规范、科学管理，工作有序开展，人民、政府满意。
3、设想：围绕创建三级综合医院为中心，打造具有一定
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1、医院成立投诉接待办公室，完善患者投诉处理制度，向社会公布投诉电话、地点、信箱。
2、及时完成首诉负责制，及时调查、处理患者投诉，定期同医务科分析医患纠纷成因，提出针对性整改意见，及时化解医患矛盾。
3、医院已将投诉管理纳入医院质量安全管理体系，逐步建立投诉信息上报系统及处理反馈机制。
4、医院已建立投诉档案，立卷归档，留档备查。 （二十五）持续改进医疗质量，规范诊疗行为。
1、切实落实医疗质量和医疗安全的核心制度。医务科通过每天的业务查房、医院半年目标考核、定期培训考试等方式对全院医护人员落实情况进行督导检查，定期分析总结，并将检查结果全院通报与公示，使核心制度落到实处，确保各项诊疗服务行为规范、合理，有效推进了合理检查、合理用药和合理治疗。
2、建立健全了全院医疗质量管理与控制体系，制定了《郏县人民医院医务科目标管理与绩效考核评价细则》，并准备试运行。
（二十六）医院依法执业
1、医院定期组织对全体医务人员进行《执业医师法》、《护士管理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》等国家有关医疗卫生法律法规培训。
2、医院及时进行执业登记、注册、变更、校验等，科室设置规范，严格按照核定的诊疗项目、技术执业，无超范围执业现象。
3、医院无违法、违规发布医疗广告现象。 （二十七）医务人员依法执业。
1、医务人员执业符合国家有关准入制度，严格落实国家各项法律法规和规章制度，做到依法执业。对没有执业资格的医务人员，要求在规定时间内取得执业资格，考试不合格者调离现工作岗位、没有执业上岗证者严禁单独从事所有医疗活动，全院无违反依法执业情况发生。
2、制定郏县人民医院会诊管理制度，定期组织医务人员进行医疗相关法律法规知识培训，执行《医师外出会诊管理规定》，无违规违纪情况发生。
（二十八）建立健全并严格执行医疗质量和医疗安全核心制度。
1、制定了医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施，定期分析总结，找出不足，提出整改意见，并监督落实。
2、加强对医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位质量管理。医院成立质量控制科，定期对医疗质量关键环节及重点部门进行监督管理。
3、针对关键环节、关键部门、关键部位，院感办制定了相应的《医院感染预防与控制标准操作规程》及《质量检
- 2122设施，降低患者跌倒风险。
4、制定了《医疗事故责任追究制度》，对已经定性的医疗事故，按医院规定对责任人进行相关处理。
（三十三）主动报告医疗安全（不良）事件。
1、完善了《郏县人民医院主动报告医疗安全（不良）事件制度和流程》，对不良事件的定性和上报流程，做出了具体规定，并督导实施。
2、完善了《输血科输血不良反应上报制度》。2014年出现输血不良反应事件1起。
（三十四）医院后勤保障，建筑安全、消防安全、防盗安全。水、电、气暖供应的安全管理以及药械安全。
1、建立有各项安全生产规章制度，确保医院秩序正常运行。保卫科执行24小时值班制，夜间半小时一巡逻，发现问题及时上报。在医院重点部门、重点部位安装高清探头。
2、对消防设施进行专人管理，专人检查，检查有记录，有签字。
3、对精、麻、毒、放药品的保管情况进行严格管理，制订有相关制度，定期对保管情况进行检查，做到帐物相符。
4、后勤科建立有各项规章制度，完善用水、用电、气暖事故应急预案，确保后勤保障的及时性、安全性。
5、器械科对医疗设备定期维护保养，确保正常运行。 （三十五）完善处方点评制度，加强合理用药监测，规范抗菌药物临床应用管理，严格执行特殊药品的规章制度。
1、严格执行《处方管理办法》，按照规定进行处方的开具、调配、保管。严格落实处方点评制度，每月对处方进行点评，并将点评结果在全院范围内进行通报。
2、严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，依照原则合用应用抗菌药物，实行抗菌药物分级管理。依据原则规定合理应用抗菌药物。
3、建立有临床药师制度，有相应的临床药师工作与管理制度，有三个专职临床药师，参与临床药物治疗，促进药物合理应用。
4、麻醉药品、精神药品严格按照有关规定进行购置、保管、处方开具、保管符合相关规定。
5、药剂科人员定期到科室收集药品不良反应事件，接到临床不良事件报告后，立即到临床了解情况，并填写好不良事件报告表，认真分析，及时上报县食品药品监督管理局。
存在问题：
一、反腐倡廉建设
1、抓党风廉政建设的责任意识、主观意识不够强；有些规章制度落实还需加强；廉政风险防范管理工作有待提高。
整改措施：在今后的工作中，我们将继续发扬优势，克服不足，狠抓党风廉政建设责任制的贯彻落实，大力弘扬求
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7、医院没有省级以上临床重点专科、学科。没有承担省级以上项目。
整改措施：积极创造条件，符合要求，积极申报。
8、没有学科带头人选拨与激励机制。
整改措施：积极制订学科带头人选拨与激励机制。
9、医疗设备技术更新快，维修技术有待提高，需进行培训和技术提高。对医疗设备巡查工作进一步加强，确保医疗设备的使用率、完好率。
10、未建立药剂、药品采购负责人定期轮岗交流制度。 整改措施：建立制度，对药剂、药品采购负责人进行定期轮岗。
11、为解决大多数患者及偏远山区交通不便的患者就医需开设门诊预约诊疗服务。
建议：建立健全一站式服务台。
12、简化门诊服务流程，开设一卡通。
建议：优化门诊服务流程，设置叫号系统，缩短患者候诊时间。
13、消火栓设施部件有丢失现象。
整改措施：为了进一步加强管理，警务室安排专人管理，认真检查，保护保养好我院消防设施，丢失部件上报医院，立即进行购买配制。
14、信息化建设平台不能满足临床护理需要，无护理评估和护理记录等。
整改措施：信息化建设平台问题进行系统升级，满足临床护理工作需要。
15、没有建立第三方调解机制和医疗责任保险制度；处理投诉时有些个人不配合。
整改措施：加强同上级机构协调，让第三方调解机制尽快落实到位，同院领导协调建立医疗责任保险制度；加大培训力度，要求各科室提高医技水平，提高服务质量，提高医患沟通技巧，提高个人修养，减少莫斯纠纷，杜绝医疗事故。
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