肺癌病史采集（整理）

2020-03-04 00:48:05 来源：范文大全收藏下载本文

主诉现病史

病情描述患者2年前开始出现咳嗽，伴胸背部痛，伴咳痰，痰中带血丝。无胸闷、气急，无声嘶、乏力，无杵状指，关节肿痛等不适主诉。2012.05.02外院CT示：左肺下叶背段磨玻璃结节影，建议穿刺活检。未行进一步诊治。遂来我院门诊就诊。门诊拟“左下肺占位”收治入院。自患病以来，患者精神食欲可，睡眠正常，大小便无殊，体重无明显改变。咳嗽无有月性质

血痰无有月性质咯血量(ml) 胸痛无有月性质位于

气急无有月诱发和加重因素发热无有最高体温°C 胸闷无有月

杵状指(趾)无有月位于关节肿痛无有月位于声嘶无有月－－

乏力无有月－－

体重下降(半年)无有治疗前下降/kg治疗前下降/%－－

副瘤综合征无有其他临床表现

入院前治疗情况手术放疗化疗靶向治疗其他治疗方案及治疗周期

发病来一般情况精神状态佳,食欲可,睡眠良好,无消瘦、乏力，大小便正常。既往史传染病史预防接种史手术外伤史药物过敏史

呼吸道既往史慢性支气管炎阻塞性肺气肿支气管哮喘支气管扩张肺结核肺炎肺脓肿脓胸矽肺石棉肺

系统回顾无特殊有异常呼吸系统无特殊

循环系统高血压无心脏病无其他无消化系统无特殊泌尿生殖系统无特殊血液系统无特殊

内分泌系统糖尿病无其他无

神经精神系统脑血管意外无其他无运动骨骼系统确诊骨质疏松无其他无个人史职业史

吸烟否是年平均每日(支)总(年支)烟种戒烟(年) 致癌因素接触史石棉重金属燃煤产物电离辐射

居住地点及年数

婚育史结婚年龄周岁

家族成员重大疾病史肺癌史其他肿瘤史其他

体格检查 T°CP次/分R次/分BPmmHg身高cm体重kg Kps 一般情况神志清醒，精神安静，营养良好，发育正常，自动体位，检查合作。皮肤、粘膜未见黄染及出血点。无瘀斑、红肿及皮下结节。全身浅表淋巴结全身浅表淋巴结未扪及明显增大。头部及其器官外观无畸形，巩膜无黄染、瞳孔等大，对光反应存在，伸舌居中，咽喉无充血，扁桃体大小正常。

颈部颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部胸廓对称，呼吸均匀、清晰。心律齐，心率____次/分，未闻及病理杂音。腹部腹平软，无压痛及反跳痛。肝肋下未及，剑突下未及，脾肋下未及。亦未扪及明显肿块。肛门及外生殖器直肠指检未及肿块，外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，关节运动自如。

神经系统生理反射存在，病理反射未引出。本科检查

胸廓对称性形态萎陷饱满胸壁静脉胸壁肿块

呼吸运动对称性频率次/分－－

肋间隙无异常有异常表现为位于触觉语音皮下撵发感胸部扣诊

两肺呼吸音对称性清晰否有干、湿性罗音无有部位

语言传导无异常有异常增强减弱其他胸膜摩擦音颈静脉怒张声嘶

声带无异常有异常部位活动度质地

锁骨上淋巴结无有部位大小cm个质地活动度融合－－

其他

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