现病史范文

2022-07-06 来源：其他范文收藏下载本文

推荐第1篇：病史采集

病史采集张博士万能公式

(一)现病史

1.根据主诉（主要症状时间）及相关鉴别问诊

①病因、诱因1分

②主要症状的特点主诉2分

③伴随症状2分

④全身状态，即发病后一般状态2分

2.诊疗经过

①是否到医院看过？作过哪些检查？1分

②服用过何种药物？效果如何？1分 (二)相关病史

1.其他有关病史1.5分

2.药物过敏史、手术史（一定要提及！）1.5分

黑体字为必写内容，临场只需适当发挥即得满分。

第二日：

八、病例分析张博士万能公式

回答病例分析类题目，正确诊断是答题的关键，即使在不会的情况下也可以写出病例分析，。

(一)诊断（注意关键词，根据疾病诊断张博士关键词公式是病例分析题目诊断的关键）

1完整有序。如梗阻性黄疸待查；胆道肿瘤，胆道结石待除外

2常见疾病典型特征要掌握。胃溃疡的节律性、周期性上腹痛，急性阑尾炎有转移性右下腹痛等

3诊断规范。如高血压病Ⅰ期(2级，中危组) (二)诊断依据

1将题中信息转换为答案

2按1）一般资料(包括年龄、性别、职业等)2）症状、3）体征、4）辅助检查以及既往相关病史的顺序列出

3一个诊断写完相应依据后，再写另一个诊断及其依据 (三)鉴别诊断（本系统，相关系统）

1要围绕所诊断疾病的部位及特征写出最相关或最易误诊的疾病，包括已能排除和还不能完全排除的病变，一般要3～4种

2简要说明鉴别、排除的理由 (四)进一步检查（一般+特殊检查）

1目的是进一步明确诊断，所以一定要围绕诊断进行。心肌梗死可进一步做24h动态心电图、动态监测血清心肌酶等

2为了拟定初步治疗方案所需做的检查也要列出。如初步诊断为腹膜炎，可进一步行药物敏感试验等 (五)治疗

1治疗原则：病情监护、药物应用、手术方式及饮食、制动等（吸氧，对症治疗适用所有题目）

2有主有次

3莫忘支持治疗及预防复发、健康教育等项目

以上为必写内容，临场只需适当发挥即得满分。

九、疾病诊断张博士关键词公式

（一）慢性阻塞性肺疾病（新加内容）

老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎

桶状胸+过清音=肺气肿

老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD

慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病

（二）肺炎

青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎

婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎

发绀＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿啰音+呼吸快、心率快=左心衰

肝大＋双下肢水肿=右心衰

儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎

（三）支气管哮喘（新加内容）

青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘

（四）肺癌(新加内容，助理不考)

中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌

（五）呼吸衰竭（新加内容，助理不考)老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气=呼吸衰竭

PaO250mmHgⅡ型呼衰pH7.35碱中毒慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病

（六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、肠结核（新加内容）低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状

咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核

胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征

结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大

胸腔积液心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液

肺结核病史+心包炎体征=结核性心包炎可能性大

心包炎体征：

颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液

心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎

陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核

膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛

（七）胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸) 胸外伤+骨擦音=肋骨骨折

胸外伤+广泛皮下气肿（or握雪感）+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸

胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸)

（八）高血压病

按患者的心血管危险绝对水平分层

危险因素和病史

1级S BP140-159或DBP90-99

2级SBP160-179或DBP100-109

3级SBP≥180或DBP≥110

Ⅰ：无其他危害因低危中危高危

Ⅱ：1-2个危险因素中危中危极高危

Ⅲ：≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危极高危

Ⅳ：并存临床情况极高危极高危极高危

劳力性呼吸困难+夜间憋醒+不能平卧=左心功能不全

颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉反流征阳性+双下肢水肿=右心功能不全

（九）心律失常（新加内容，助理不考）

青中年患者+阵发性心慌+突发突止+ECG（QRS波室上型+未见明显P波）=阵发性室上速

（十）冠心病中老年患者+吸烟史+胸痛>30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗

V1～V6广泛前壁心梗,V1～V3前间壁心梗,V3～V5局限前壁心梗④Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗

中老年患者+吸烟史+胸痛3～5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛

（十一）心力衰竭（新加内容）

高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸)+肺部干湿啰音左心扩大=左心衰

水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加)+胸腔积液+肝大、肝颈征(+)=右心衰

（十二）心脏瓣膜病（新加内容）

主要瓣膜杂音

出现时期开关瓣杂音性质二狭舒张期开隆隆样二闭收缩期关吹风样主狭收缩期开喷射样主闭舒张期关叹气样例如：胸骨左缘第

3肋间隙舒张期叹气样杂音+毛细血管搏动征(+)=主动脉瓣关闭不全

（十三）休克（新加内容）

出血+P↑、Bp↓+四肢湿冷、脉压变小=失血性休克

P>100次/分+R>20次/分+Bp90/70mmHg+脉压≤20mmHg=休克早期

青年+上感染症状+急性左心衰+心大=心肌炎P↑、Bp↓+脉搏细速、四肢发凉=休克体征左心衰+休克体征=心源性休克

第十六日：

（十四）胃食管反流病（新加内容，助理不考）

反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎

（十五）胃炎（新加内容）

饮食不洁或刺激物＋腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎

第十七期日：（十六）消化性溃疡

周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡

（十七）溃疡性结肠炎（新加内容，助理不考）

脓血便+消瘦+结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结

第十八日：（十八）肛门、直肠良性病变（新加内容）

肛门疼痛、便血+暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔

（十九）肝硬化（新加内容）

中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化

推荐第2篇：病史采集

一、发热

1、病因诱因：有无受凉、创伤？

2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？

3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

二、头痛

1、病因诱因：

2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？

3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

四、腹痛

1、病因诱因：

2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？

3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况

五、关节痛

1、病因诱因：

2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？

3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？

7、药物过敏史、有无关节手术史？

六、水肿

1、病因诱因：

2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？

3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？

7、药物过敏史、手术史

七、呼吸困难

1、病因诱因：

2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？

3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？

7、药物过敏史及其他过敏史？

八、咳嗽与咳痰

1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？

2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？

3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？

7、药物过敏史

九、咯血

1、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病

2、主要症状特点：咯血的性质（咳出还是呕出？）咯血的量？血液的颜色与性状？

3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有无结核病史及结核病人接触史？个人工作史和吸烟史？

7、药物过敏史

十、恶心与呕吐

1、病因诱因：

2、主要症状特点：发作急缓（持续性？间歇性？）恶心和呕吐的病程？呕吐的程度？频率？呕吐物的量、颜色、气味、性状？呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶心，突发性喷射状呕吐？）呕吐与进食的关系？

3、伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识障碍？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6相关病史：既往有无类似病史？既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统性疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？末次月经是否正常（注意早孕）？

7、有无服药史及药物过敏史？十

一、呕血

1、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。

2、主要症状特点：呕血的病程（初发？复发？）首发时间、发作次数、持续时间？呕血量、颜色、性状？

3、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了解出血量对全身的影响？）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸？有无皮肤巩膜黄染？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无摄入粗糙食物史或异物？有无剧烈呕吐？有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有无血液病？有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史？

7、有无药物过敏史及消化道手术史？十

二、便血

1、病因诱因：

2、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性？间歇性？）每次持续时间？每日便血次数？便血量？血液颜色？与大便的关系（相混？不相混？）便血形式（与大便一起排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。

3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无剧烈呕吐史？有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史？有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史？

7、有无药物过敏史及胃肠手术史？十

三、腹泻

1、病因诱因：

2、主要症状特点：起病急缓？病程？性质（持续性？间歇性？复发性？）大便的次数和每天大便的量？粪便的性状、颜色？

3、伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无不洁食物史？近期有无腹泻病人接触史？有无消化系统疾病？有无服泻药史？流行病学史？

7、有无药物过敏史及胃肠手术史？十

四、黄疸

1、病因诱因：

2、主要症状特点：起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性？）皮肤巩膜黄染程度及色泽？是否伴陶土样便？是否伴浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。

3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？

4、全身状态：发病以来体重和睡眠、大小便变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝炎或肝炎病人接触史？有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病？

7、药物过敏史十

五、消瘦

1、病因诱因：体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦

2、主要症状特点：体重下降的时间和范围？食欲变化（亢进、正常、减退？）

3、伴随症状：是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗？大小便次数是否正常？是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？

4、全身状态：发病以来体重和睡眠是否正常？

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病？有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病？

7、过去有无服用减肥药？有无药物过敏史？十

六、心悸

1、病因诱因：心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症

2、主要症状特点：心悸病程、性质（间歇性或阵发性）？发作频率？持续时间？缓解因素？进展性况？与体力活动关系？

3、伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症？有无烟酒嗜好？

7、药物过敏史十

七、惊厥

1、病因诱因：特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍）

2、主要症状特点：惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素？

3、伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失？

4、全身状态：

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无脑部外伤史？有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？

7、药物过敏史

十八、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄）

1、病因诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病

2、主要症状特点：发病急缓？昏迷前有无前驱症状？意识障碍的程度？过程（时轻时重？波动性大？清醒后再度昏迷？）四肢自主运动和肌张力如何？

3、伴随症状：是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等？并注意这些症状与意识障碍的先后次序。

4、全身状态：

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关疾病：既往有无类似病史？有无心、肝、肺、肾等慢性疾患？有无糖尿病、高血压及脑部疾病？

7、有无药物过敏史？有无烟酒嗜好？十

九、少尿

1、病因诱因：肾前性、肾实质性、肾后性

2、主要症状特点：每天排尿次数及尿量？小便颜色？

3、伴随症状：是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？

7、药物过敏史二

十、多尿

1、病因诱因：高渗性多尿、低渗性多尿

2、主要症状特点：每天的排尿次数及尿量？夜间排尿的次数和夜间尿量多少？

3、伴随症状：是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及大小便情况？

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？

7、近期有无服用利尿剂？有无药物过敏史二十

一、血尿

1、病因诱因：

2、主要症状特点：小便的颜色、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿）？

3、伴随症状：是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便情况？

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史？

7、药物过敏史

二十二、休克（感染性、失血性、心源性、过敏性）

1、病因诱因：失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克。

2、主要症状特征：起病缓急，进展速度？病程？血压、神志、皮温、脉率及尿量情况。

3、伴随症状：是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛，高热、寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状？

4、全身症状：发病以来的饮食、睡眠、体重及大小便情况。

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无出血史贫血史和外伤史？有无高血压、心血管系统疾病和慢性疾病史？有无急性感染和传染病史？有无糖尿史？有无输血史和特殊用药史？

7、有无药物过敏史？

推荐第3篇：病史采集

执业中医师/中西医结合医师实践技能考试专题讲座－－病史采集技巧

“病史采集”做为执业中医师/中西医结合医师考试第三站的重要内容之一，其出题模式一般如下，给出一个不超过20字的主诉描述，如“张某，女性，45岁，反复胃脘痛2个月”，请你按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，口诉应该如何询问该患者的现病史以及相关病史内容。一般占分10－12分。下面介绍一下病史采集的万能模板，无论什么病种，只要按照下面的模板来问，百试不爽。归纳为“两个五”！

一、现病史：

1、主诉发生的时间和地点，起病的缓急，前驱的症状，可能的诱因？

2、主要的症状和体征的特点是什么？

3、伴随症状：是否有下述的症状出现？

4、围绕中医十问歌采集其他现病史？

5、诊治经过：是否就诊过？是否做过相关实验室或影像学检查，结果如何？是否用药，效果如何？

二、相关病史：

1、既往史:既往的身体状况如何？有没有得过相似的疾病？有无做过手术、有无外伤史、中毒史、有无输过血？

2、个人史：出生地在哪？去过哪些地方，接触过哪些人？（特别对于传染病患者要问是否去过疫区！）饮食有无偏好？吸烟喝酒？居住条件？以前和现在的工作情况（包括工种和工作环境）；

3、过敏史：有无药物和食物过敏史？

4、婚育史：特别对于女性患者要问清楚经、带、胎、产情况，一般疾病简要问一下即可，对于崩漏等要仔细问！

5、家族史：家族有无得相关疾病者？有无遗传性疾病？

下面我们就应用上面的模板来模拟一次病史采集，主题就以上面的举例“张某，女性，45岁，反复胃脘痛两个月”。病史采集如

一、现病史：

1、什么时候开始疼痛？白天还是夜间？饭前还是饭后？有无什么原因没有？

2、疼痛的具体部位在哪？性质如何（刺痛、钝痛还是隐痛等），有无放射到其他部位？每次疼痛持续的时间？缓解方式？（特别提示：对于疼痛症状的问诊，无论什么病种，都要问到疼痛的部位、性质、放射痛、持续时间、缓解方式）

3、伴随症状：是否有恶心、呕吐、暧气、泛酸、嘈杂等症状？

4、结合中医十问歌：有无发热？有无出汗？大小便情况如何？睡眠情况如何？饮食口味如何？等

5、诊疗经过：有无去医院就过诊？是否做过胃镜、钡餐等相关实验室检查，结果如何？是否用过相关药物，效果如何？

二、相关病史：

1、既往史：以前身体体质如何？是否得过其他什么疾病，比如胃溃疡？胃炎？有无做过手术？有无外伤中毒史？有无输过血？

2、个人史：出生地在哪？是否吸烟、喝酒（量如何？）？饮食有何偏好（偏热饮或凉饮或辣食）？居住条件和工作环境如何？

3、过敏史：是否有药物和食物过敏史？

4、婚育史：月经情况如何（色、量、质）？有无生育？配偶健康状况如何？

5、家族史：有无亲戚得过相关疾病？有无家族遗传性疾病？

推荐第4篇：病史采集

一．+发热

（一）现病史

1.病因诱因有无创伤、受凉。

2.症状特点起病缓急、患病时间、持续时间、热度、热型、加重和缓解因素。

3.伴随症状

畏寒、寒战、结膜充血、单纯疱疹、出汗、肝脾淋巴结肿大、紫癜、皮疹、昏迷等。

4.一般状态发病以来的饮食、体重、睡眠、二便。

5.诊疗经过（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？

（2）治疗用药情况？疗效如何？

（二）相关病史

1.是否有药物过敏史、外伤史。

2.既往有无类似发作，有无传染病接触史、疫水接触史、职业特点、手术史、流产或分娩史。

二、问诊技巧

（1）条理性差、不能找注重点。

（2）没有围绕病情询问。

（3）问诊语言不恰当。

（4）暗示性问诊。

二疼痛(头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛)

头

痛病史采集要点

1、病因诱因。

2、主要症状特点

发作疾患程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）?

3、伴随症状

是否伴发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变？

4、全身状态

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。

5、诊疗经过

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史。

7、药物过敏史、手术史。

胸痛

（一）现病史

1.病因诱因

精神紧张、体力活动等。 2.主要症状特点

起病缓急，发作疾患程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？有无放射，加重或缓解因素（和咳嗽、呼吸、体位、吞咽的关系）? 3.伴随症状

是否伴发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克改变（大汗、发绀、心悸、血压、意识状态）？ 4.全身状态

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。

（二）诊疗经过

1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？ 2）治疗用药情况？疗效如何？

（三）相关病史

1.是否有药物过敏史、手术史、外伤史。

2.既往有无类似发作，有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好、下肢静脉血栓等。3.家族史腹痛

（一）现病史

1.病因诱因

是否有饮食不洁、受凉等。

2.主要症状特点

起病缓急，发作疾患程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？有无放射，加重或缓解因素（进食、体位的关系）? 3.伴随症状

是否伴腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、黄染、月经来潮、血尿、发热、。 4.全身状态

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。

（二）诊疗经过

1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？ 2）治疗用药情况？疗效如何？

（三）相关病史

1.是否有药物过敏史、手术史、外伤史。

2.既往有无类似发作，有无不洁食物史、暴饮暴食史、结石史、腹部病史、手术史、妇科病史。3.家族史。关节痛

（一）现病史

5.病因诱因

受凉、劳累等。

6.主要症状特点

起病缓急，程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？（有无红肿热疼、关节畸形、游走性），和天气、活动的关系。

7.伴随症状

是否伴发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、肝脾淋巴结肿大。 8.全身状态

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。

（三）诊疗经过

1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？ 2）治疗用药情况？疗效如何？

（三）相关病史

1.是否有药物过敏史、手术史。

2.既往有无类似发作，有无关节外伤史、关节病史、风湿史、、结核病史、烟酒嗜好、职业。腰背痛 (一)现病史

1.病因诱因

受凉、外伤、负重史等。

2.主要症状特点

起病缓急，程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？和天气、活动的关系。

3.伴随症状

是否伴发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、肝脾、淋巴结肿大。 4.全身状态

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。

（四）诊疗经过

1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？ 2）治疗用药情况？疗效如何？

（三）相关病史 1.、、是否有药物过敏史、手术史。

2.既往有无类似发作，有无关节外伤史、关节病史、风湿史结核病史、烟酒嗜好、职业。

三咳嗽与咳痰

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）病因诱因有无感染、服用卡托普利药物。

（2）主要症状特点咳嗽的发作时间、音色、性质和程度。痰的性状、量、颜色、气味。

（3）伴随症状发热、咳血、胸痛、呼吸困难、发绀、杵状指。（4）全身状态发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。 2.诊疗经过

（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？

（二）相关病史

1．是否有药物过敏史、手术史。

2.既往有无类似发作，有无呼吸系统和心血管系统疾病史。是否有传染病接触史、职业与吸烟史。

四．咯血

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）病因诱因有支气管、肺疾病；心血管疾病，血液病等。（2）主要症状特点咯血的性质、次数、性状、量、颜色、气味。（3）伴随症状发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、发绀、杵状指、咳嗽、

咳痰、皮肤粘膜出血。

（4）全身状态发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。 2.诊疗经过

（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？

（二）相关病史

1．是否有药物过敏史、手术史。

2.既往有无类似发作，有无呼吸系统、血液病、心血管系统疾病史。是否有呼吸系统传染病和传染病接触史、职业与吸烟史。

五．呼吸困难

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）病因诱因有无外伤、感染、劳累等。

（2）主要症状特点起病缓急、程度、发病时间和持续时间、性质、诱

发和缓解因素，与体位、活动的关系。

（3.）伴随症状发热、盗汗、咯血、心悸、胸痛、呼吸困难、发绀、杵状指、咳嗽、咳痰，有无夜间阵发性发作和端坐呼吸。

（4.）全身状态发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。 2.诊疗经过

（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？

（二）相关病史

1．是否有药物过敏史、手术史。

2.既往有无类似发作，有无呼吸系统、心血管系统疾病史。有无季节性发作过敏史。是否有呼吸系统传染病和传染病接触史、职业与吸烟史。

六．心悸

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）病因诱因有无饮浓茶、咖啡、精神紧张等。

（2）主要症状特点起病缓急、程度、发病时间和持续时间、性质、诱

发和缓解因素，与体位、活动的关系。

（3.）伴随症状头痛头晕、心前区疼痛、乏力、发热、多汗、咯血、消瘦、胸痛、呼吸困难、失血、咳嗽、咳痰。

（4.）全身状态发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。 2.诊疗经过

（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？

（二）相关病史

1．是否有药物过敏史、手术史。

2.既往有无类似发作，有无呼吸系统、心血管系统、贫血、甲亢、神经官能症等疾病史。有无季节性发作过敏史。是否有呼吸系统传染病和传染病接触史、职业与吸烟史。

七．水肿

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）病因诱因有无劳累、情绪激动等。

（2）主要症状特点起病缓急、程度、部位、性质、进展速度、发病时间，有无颜面水肿、何时加重、与月经的关系。

（3.）伴随症状有无高血压、血尿、蛋白尿；有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难；有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、恶心、腹胀；有无腹泻、消瘦。

（4.）全身状态发病以来饮食、；睡眠、大小便及体重变化。 2.诊疗经过

（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？

（二）相关病史

1．是否有药物过敏史、手术史。

2.既往有无类似发作，有无心、肝、肾营养不良病史。

八．恶心与呕吐

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）病因诱因有无进食不当、精神紧张、劳累等。

（2）主要症状特点起病缓急、病程、程度、呕吐次数、量、性状、气味、颜色；呕吐的前驱症状（伴不伴恶心、有无喷射性；与进餐的关系。（3.）伴随症状有无发热、寒战、皮肤黄染、食欲不振、厌油、恶心、腹胀；有无腹泻、消瘦乏力；有无头痛、头晕、意识障碍。

（4.）全身状态发病以来饮食、；睡眠、大小便及体重变化。 2.诊疗经过

（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？

（二）相关病史

1．是否有药物过敏史、手术史、服药史。

2. 既往有无类似发作，有无不洁食物史、传染病接触史、有无消化系统疾病、肝肾疾病、神经官能症、有无高血压、头部外伤史；有无停经史。

九．呕血与便血

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）病因诱因有无饮酒、进食粗早食物、激惹性药物等。

（2）主要症状特点起病缓急、病程、次数、量、性状、气味、颜色；与大便的关系。

（3.）伴随症状有无头晕、心悸、口渴、出汗、尿量减少。发热、腹疼呕吐、黑便、泛酸、皮肤黄染。

（4.）全身状态发病以来饮食、；睡眠、大小便及体重变化。 2.诊疗经过

（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？

（二）相关病史

1．是否有药物过敏史、手术史、服药史。

2. 既往有无类似发作，有无消化性溃疡、肝硬化病史、急性胃炎、胃癌、痔疮、肛裂。血液病史；有无进食粗糙食物、、非甾体类解热镇痛药和饮酒史。

十．腹泻与便秘

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）病因诱因有无有无不洁进食、聚餐、旅行、服泻药等。

（2）主要症状特点起病缓急、病程、性质、次数、量、性状、气味、颜色；加重或缓解因素。。

（3.）伴随症状有无头晕、心悸、口渴、出汗、尿量减少；寒战、发热、腹胀、腹疼、恶心呕吐、直肠刺激症状、泛酸、皮肤黄染。

（4.）全身状态发病以来饮食、；睡眠、大小便及体重变化。 2.诊疗经过

（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？

（二）相关病史

1．是否有药物过敏史、胃肠手术史、服药史。

2. 既往有无类似发作，有无不洁进食史、消化系统疾病史；有无肠道传染病接触史；有无服泻药史。 3.肠道肿瘤要问家族史。

十一。黄疸

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）病因诱因有无进食蚕豆、输血史等。

（2）主要症状特点起病缓急、病程、性质、程度及色泽、发展速度；是否伴有浓茶尿、酱油尿；是否伴白陶土样大便。与进食胡罗卜、柑橘或药物有关。

（3.）伴随症状有无寒战高热、消瘦、腹疼腹胀、恶心呕吐、食欲不振、蜘蛛痣、肝掌、皮肤、粘膜出血。黑便、泛酸。

（4.）全身状态发病以来饮食、；睡眠、大小便及体重变化。 2.诊疗经过

（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？

（二）相关病史

1．是否有药物过敏史、手术史、服药史。

2. 既往有无类似发作，有无肝胆疾病、消化系统疾病史；有无肝炎和肝炎病人接触史；有无输血。

十二。消瘦

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）病因诱因有无服用减肥药、消耗性疾病、内分泌代谢性疾病、体质性消瘦等。（2）主要症状特点年龄与性别，体重下降的时间和范围？衣服是否便宽松、腰围是否缩小？食欲有无变化（亢进、正常、减退）。（3.）伴随症状有无发热（低热），怕热多汗、盗汗；恶心呕吐、腹痛腹泻。

（4.）全身状态发病以来饮食、；睡眠、大小便及变化。 2.诊疗经过

（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？

（二）相关病史

1．是否有药物过敏史、手术史、服药史。

2. 既往有无类似发作，有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病？有无结核、肿瘤等慢性消耗性疾病？是否服过减肥药？

十三。无尿、少尿

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）病因诱因有无腹泻、呕吐等。

（2）主要症状特点起病缓急、病程、性质、次数、量、性状、气味、颜色；加重或缓解因素。。

（3.）伴随症状有无水肿、高血压、排尿困难、腰痛，腹泻、消化道出血、脱水、饮水量不足。

（4.）全身状态发病以来饮食、；睡眠、大便及体重变化。 2.诊疗经过

（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？

（二）相关病史

1．是否有药物过敏史、手术史。

2. 既往有无类似发作，有无肝炎、肝硬化病史，有无高血压、心脏病史。

十三。多尿

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）病因诱因有无服用利尿药，精神紧张等。

（2）主要症状特点起病缓急、病程、性质、次数、量、性状、气味、颜色；夜间排尿次数和夜间尿量，加重或缓解因素。。（3.）伴随症状有无发热、多饮、多食、口渴、消瘦。（4.）全身状态发病以来饮食、；睡眠、大便及体重变化。 2.诊疗经过

（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？

（二）相关病史

1．是否有药物过敏史、胃肠手术史、服利尿药史。

2. 既往有无类似发作，有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？尿崩症

十四。尿频、尿急、尿痛

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）病因诱因有无导尿病史、病前有无上呼吸道感染史？

（2）主要症状特点起病缓急、病程、性质、次数、量、性状、气味、颜色；夜间排尿次数和夜间尿量，有无酱油尿及洗肉水样尿？加重或缓解因素。

（3.）伴随症状有无排尿困难、尿潴留、尿失禁、发热、多饮、多食、口渴、消瘦、腰痛、下腹痛的性质、程度、及放射部位。

（4.）全身状态发病以来饮食、；睡眠、大便及体重变化。 2.诊疗经过

（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？

（二）相关病史

1．是否有药物过敏史、胃肠手术史、服利尿药史。

2. 既往有无类似发作，有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？十五。血尿

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）病因诱因有无血液病、传染病服用抗凝药等。

（2）主要症状特点起病缓急、病程、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿）、次数、量、性状、气味、颜色；夜间排尿次数和夜间尿量，加重

或缓解因素。。

（3.）伴随症状有无发热、腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？（4.）全身状态发病以来饮食、；睡眠、大便及体重变化。 2.诊疗经过

（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？

（二）相关病史

1．是否有药物过敏史、腹部外伤史？

2. 既往有无类似发作，有无尿路结石史、泌尿系感染史、高血压病史、血液病史、传染病史？

十六。惊厥

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）病因诱因有无饮酒、疲劳、感情冲动、妊娠等。

（2）主要症状特点起病缓急、病程、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素。。

（3.）伴随症状有无发热、头痛、脑膜刺激征、意识模糊或丧失、强直、呼吸暂停、尿失禁、发绀？

（4.）全身状态发病以来饮食、；睡眠、大便及体重变化。 2.诊疗经过

（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？

（二）相关病史

1．是否有药物过敏史、手术史、头颅外伤史。

2. 既往有无类似发作，有无高血压、急性感染、小儿生育史和喂养史？

十七。意识障碍

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）病因诱因有无激动、劳累、外伤等。

（2）主要症状特点起病缓急、程度、过程（有无波动、中间清醒期）病程、四肢自主运动和肌张力如何？，加重或缓解因素。。（3.）伴随症状有无发热、。头痛呕吐、呕血、黄疸、水肿、抽搐、心悸、气短、与意识障碍的关系？

（4.）全身状态发病以来饮食、；睡眠、大便及体重变化。 2.诊疗经过

（1）是否到其他医院就诊过？做过何检查？检查结果如何？（2）治疗用药情况？疗效如何？

（二）相关病史

1．是否有药物过敏史、头颅手术史和外伤史？

2. 既往有无类似发作，有无心、肝、肾、肺等慢性疾病？有无高血压、颅脑疾病？有无糖尿病？有无烟酒嗜好？

推荐第5篇：病史采集

执业（助理）医师考试病史采集模版

一、发热

一、现病史：

1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：有无受凉、创伤？（2）热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？头痛、胸痛、腰痛、皮疹、腹痛（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？

二、相关病史：

1、有无药物食物过敏史？手术史？

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史？

二、疼痛

1、头痛:

一、现病史：

1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（2）发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位（强迫体位）的关系）？有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力（视神经水肿）改变、言语改变、肢体活动情况（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？

二、相关病史：

1、有无药物食物过敏史？手术史？

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，头部外伤史、糖尿病史？

2、胸痛

一、现病史：

1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（2）发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？缓解方式（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？口服硝酸甘油能否缓解？

二、相关病史：

1、有无药物食物过敏史？手术史？

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？

3、腹痛

一、现病史：

1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：与饮食有无关系（2）发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？伴随症状有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？

（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？

二、相关病史：

1、有无药物食物过敏史？手术史？

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、糖尿病史、妇科病史？

4、腰背痛

一、现病史：

1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：外伤、劳累时间、天气、饮食（2）起病缓急，进展速度？病程？疼痛的程度、（3）伴随症状、下肢有无无力、其他脏器症状、（胆囊炎、胰腺炎的放射痛）（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？

二、相关病史：

1、有无药物食物过敏史？手术史？

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史，职业，重体力劳动，体育运动员

5、关节痛& X

一、现病史：

1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：天气、饮食、劳累（2）起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？（3）伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？

二、相关病史：

1、有无药物食物过敏史？手术史？

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史、有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？是否长期负重，劳累，在潮湿环境工作

三、咳嗽与咳痰

一、现病史：

1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：着凉、劳累、有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？（2）咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？) （3）伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？抗生素，解痉。止咳药物有无效果。

二、相关病史：

1、有无药物食物过敏史？手术史？

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？、职业。

四、咯血

一、现病史：

1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：感染、支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病卫（2）咯血的性质（咳出还是呕出？）咯血的量？血液的颜色与性状？5 a- s4 T) s\" L* G2 a- a2 E\' H: U5 e（3）伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？杵状指?（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？

二、相关病史：

1、有无药物食物过敏史？手术史？

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史、有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有无结核病史及结核病人接触史？个人工作史和吸烟史？

五、呼吸困难

一、现病史：

1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：感染、异物、劳累、刺激性气体（2）起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？ 7 U+ u0 r K: z- V7 c) Q( ]- }（3）伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？有无下肢水肿（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？

二、相关病史：

1、有无药物食物、花粉过敏史？手术史？

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史、有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？

六、心悸

一、现病史：

1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）病因诱因：劳累、情绪、感染（2）心悸病程、性质（间歇性或阵发性）？发作频率？持续时间？缓解因素？进展性况？与体力活动关系？（3）伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

2、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

二、相关病史：

1、既往有无类似病史？有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症？有无烟酒嗜好？药物使用情况。

2、药物过敏史、家族遗传病史

七、水肿

一、现病史：

1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：感染、劳累、药食物（2）水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？（3）伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？尿常规、肾功能、B超、心电图的情况（2）用过何种药物？效果如何？

二、相关病史：

1、有无药物食物过敏史？手术史？

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？有无疫水接触史。

八、恶心与呕吐

一、现病史：

1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：饮食、药物、体位（2）发作急缓（持续性？间歇性？）恶心和呕吐的病程？呕吐的程度？频率？呕吐物的量、颜色、气味、性状？呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶心，突发性喷射状呕吐？）呕吐与进食的关系？（3）伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识障碍？女性已婚的注意有无怀孕（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？

二、相关病史：

1、有无药物食物过敏史？

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统性疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？末次月经是否正常（注意早孕）？家族有无肿瘤病史。

九、呕血与便血

1、呕血卫

一、现病史：

1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药（2）呕血的病程（初发？复发？）首发时间、发作次数、持续时间？呕血量、颜色、性状？（3）伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了解出血量对全身的影响？）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸？有无皮肤巩膜黄染？

（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？

二、相关病史：

1、有无药物食物过敏史？手术史？

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病、史有无摄入粗糙食物史或异物？有无剧烈呕吐？有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有无血液病？有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史？

2、便血

一、现病史：

1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：饮食、药物（2）便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性？间歇性？）每次持续时间？每日便血次数？便血量？血液颜色？与大便的关系（相混？不相混？）便血形式（与大便一起排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。（3）伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、出血点、贫血休克症状。（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？

二、相关病史：

1、有无药物食物过敏史？手术史？

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史、有无剧烈呕吐史？有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史？有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史？

十、腹泻与便秘

1、腹泻

一、现病史：

1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：饮食、药物（2）起病急缓？病程？性质（持续性？间歇性？复发性？）大便的次数和每天大便的量？粪便的性状、颜色？ , M& b) X9 {0 F$ q3 [.T% Z （3）伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？

（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？

二、相关病史：

1、有无药物食物过敏史？手术史？

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史有无不洁食物史？近期有无腹泻病人接触史？有无消化系统疾病？有无服泻药史？流行病学史？、烟酒嗜好？肿瘤遗传史。

2、便秘

一、现病史：

1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：饮食、药物、生活、精神（2）起病急缓？病程？性质（持续性？间歇性？复发性？）大便的次数、量？粪便的性状、颜色？是否费力, M& b) X9 {0 F$ q3 [.T（3）伴随症状：是否有恶心呕吐、腹胀及腹部肿块（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？

二、相关病史：

1、有无药物食物过敏史？手术史？

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史、肠结核消化系统疾病？烟酒嗜好？肿瘤遗传史。

十一、黄疸

一、现病史：

1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：饮食、药物、手术、输血（2）起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性？）皮肤巩膜黄染程度及色泽？是否伴陶土样便？是否伴浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。

) R7 v2 m7 o& L: j+ |, K# b# sbbs.hrhexam.com （3）伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、包快、食欲不振、腰背痛、恶心呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？3（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？

二、相关病史：

1、有无药物食物过敏史？手术史？

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史、有无肝炎或肝炎病人接触史？有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病、血液病。

十二、消瘦

一、现病史：

1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦（2）体重下降的时间和范围？食欲变化（亢进、正常、减退？）（3）伴随症状：是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗、咳血、出血、多饮、多尿？大小便次数是否正常？是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？

二、相关病史：

1、有无药物食物过敏史？手术史？

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症？有无烟酒嗜好？家族遗传肿瘤病史。

十三、无尿、少尿与多尿

1、无尿;

一、现病史：

1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（肾前性、肾实质性、肾后性、）大出血、药物、感染、肾动脉血管栓塞、禁食、大汗（2）每天排尿次数及尿量？小便颜色？有无尿频、尿痛、血尿、脓尿

2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？

二、相关病史：

1、有无药物食物过敏史？手术史？

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史、有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？结核病史。

2、少尿;

一、现病史：

1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（肾前性、肾实质性、肾后性（2）每天排尿次数及尿量？小便颜色？

2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？

二、相关病史：

1、有无药物食物过敏史？手术史？

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史、有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？

3、多尿

一、现病史：

1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：高渗性多尿、低渗性多尿、有无使用利尿剂药物（2）每天的排尿次数及尿量？夜间排尿的次数和夜间尿量多少？

2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？

二、相关病史：

1、有无药物食物过敏史？手术史？

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？

十四、尿频、尿急与尿痛

一、现病史：

1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：感染、肿瘤、药物（2）每天的排尿次数及尿量？有无尿中带血？疼痛的部位、性质、程度、缓急、有无放射、与排尿的关系？尿道口有无分泌物（3）伴随症状：是否伴发热、盗汗、口渴、多饮多食、多尿、皮疹、脱发、关节痛、消瘦？（4）发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化

2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？

二、相关病史：

1、有无药物食物过敏史？外伤、手术史？

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？毒物接触史。

十五、血尿

一、现病史：

1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：药物、过敏、外伤、感染（2）：小便的颜色（洗肉水样、酱油样、葡萄酒样）、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿）？持续性、间断性（3）伴随症状：是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？与睡眠有无关系。

（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？

二、相关病史：

1、有无药物食物过敏史？手术史？

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无尿路结石、结核、肿瘤史、泌尿系统感染史、高血压病史？有无职业毒物接触史。

十六、惊厥

一、现病史：

1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：有无先兆特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍、感染、缺氧、中毒、肿瘤、心脏（2）惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素？

8 I4 j t( d0 H- _! Y* X f j3 ybbs.hrhexam.com（3）伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失？有无大小便失禁、意识障碍、肢体有无抽动及次数部位、有环境的关系、发作后的表现（意识、肢体障碍、失语、遗忘、头痛）（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？

二、相关病史：

1、有无药物食物过敏史？头部外伤、手术史？

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无脑部外伤史？有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？有无家族史。十

七、意识障碍

一、现病史：

1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病（2）发病急缓？昏迷前有无前驱症状？意识障碍的程度？过程（时轻时重？波动性大？清醒后再度昏迷？）四肢自主运动和肌张力如何？

.@# j1 |# [# `7 r$ X （3）伴随症状：是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短、皮肤出血发绀等？并注意这些症状与意识障碍的先后次序。（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？

二、相关病史：

1、有无药物食物过敏史？手术史？

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无心、肝、肺、肾等慢性疾患？有无糖尿病、高血压及脑部疾病？有无烟酒嗜好？有无毒品、煤气物、化学物品接触史。

最后，祝：大家考试顺利通过！

推荐第6篇：病史采集

病史采集

要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以下简要病史，请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。

1、男性，30岁。恶心呕吐、腹痛、停止排气排便3天。

一、初步诊断:急性肠梗阻

二、问诊内容

（一）现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因、发病急缓；

（2）恶心呕吐情况：呕吐次数、呕吐的量、呕吐开始时间、呕吐物性状；

（3）腹痛情况：疼痛部位、性质、程度、持续时间、有无放射痛、阵发性还是持续性；（4）有无腹胀、有无发热、寒战、有无皮肤湿冷、神志状况；（5）排尿、饮食、睡眠情况

2、诊疗经过

（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？（2）治疗用药情况。

（二）相关病史

1、是否有药物过敏史？

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无手术史？

2、男性，32岁。低热，间断咯血一个月。

一、初步诊断：浸润型肺结核

二、问诊内容

（一）现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

（1）起病情况；起病缓急、诱因；

（2）主要症状的特点：咯血的颜色和咯血量、咯血次数/日、是痰中带血还是整口鲜血？是否伴有恶心、呕吐及腹痛？发热时间及热型。

（3）伴随症状：有无胸痛、咳嗽咳痰、气短、杵状指、皮肤粘膜出血；（4）二便、饮食、睡眠、体重变化。

2、诊疗经过

（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？如痰查结核菌、痰查瘤细胞、痰细菌培养、胸片、肺CT、PPD皮试；

（2）治疗用药情况？抗生素使用情况。

（二）相关病史

1、有无药物过敏史？

2、与该病有关的其他病史：有无结核病史、吸烟史、职业粉尘接触史、生食海鲜史、下肢外伤史、有无糖尿病、心血管疾病史等。

3、男性，40岁。腹部外伤后神情淡漠、皮肤苍白9小时。初步诊断：失血性休克、腹部脏器损伤

4、男性，60岁。消瘦、乏力，食欲不振3个月，肝区疼痛1个月。初步诊断：原发性肝癌

5、男性，40岁。突发胸痛3天。初步诊断：急性肺梗塞

6、女性，24岁。反复咳嗽、咳痰3年，加重1周。初步诊断：支气管扩张

7、男性，30岁。间断喘息发作5年，加重1周。初步诊断：支气管哮喘

8、男性，51岁。反复便血2个月。初步诊断：下消化道出血（结肠癌）

9、男性，22岁。呕血、黑便2天。

初步诊断：上消化道出血（急性糜烂性胃炎）

10、女性，34岁。反复上腹痛半年，恶心、呕吐4天。初步诊断：幽门梗阻

11、女性，28岁。尿少、水肿7天。初步诊断：肾病综合征

12、男性，38岁。胃大部切除术后无尿3天。初步诊断：急性肾小管坏死

13、男性，14岁。发热、头痛、呕吐4天，昏迷1天。初步诊断：病毒性脑炎

14、男性，52岁。上腹部隐痛3个月，伴皮肤、巩膜黄染7天。初步诊断：胰头癌

15、男性，39岁。突发呕血6小时。初步诊断：门静脉高压症、上消化道出血

16、男性，32岁。突然发生剧烈腹部绞痛6小时。初步诊断：急性肠梗阻

17、女性，50岁。突然发生右上腹部阵发性绞痛5小时。初步诊断：急性胆囊炎、胆石症

18、女性，25岁。突发右下腹部持续性胀痛9小时。初步诊断：急性化脓性阑尾炎

19、男性，52岁。突发上腹部刀割样疼痛、波及全腹12小时。初步诊断：急性消化性溃疡穿孔

20、女性，30岁。口渴、多饮、多尿1个月。初步诊断：糖尿病

21、女性，40岁。心悸、怕热、多汗、多食易饥、消瘦2个月。初步诊断：甲状腺功能亢进症

22、女性，70岁。间断性双膝关节疼痛15年，加重伴双膝关节内翻畸形5年。初步诊断：双膝关节进行性关节炎

23、男性，13岁。发热伴右膝关节肿痛3天。初步诊断：右膝关节化脓性关节炎

24、男性，45岁。上腹部不适、呕血1天。初步诊断：上消化道出血

25、男性，62岁。间断上腹部疼痛10年，伴恶心呕吐3天。初步诊断：十二指肠球部溃疡合并幽门梗阻

26、男性，28岁。间断性咯血1周。初步诊断：肺结核

27、男性，25岁。反复咯血1年，再次发作1日。初步诊断：支气管扩张

28、男性，65岁。间断咳嗽，咳痰10余年，近1周加重。初步诊断：慢性支气管炎急性发作期

29、男性，25岁。反复发作喘息1年，再次发作1天。初步诊断：支气管哮喘

30、女性，21岁。右侧胸痛、咳嗽2周，发热3天。初步诊断：右肺结核性渗出性胸膜炎

31、男性，23岁。发热、咽痛、咳嗽1天。初步诊断：急性上呼吸道感染

32、男性，56岁。腹痛、寒战、高热、皮肤发黄2天。初步诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎

33、女性，25岁。转移性右下腹痛伴恶心1天。初步诊断：急性阑尾炎

34、女性，30岁。阵发性右上腹痛3天。初步诊断：急性胆囊炎

35、男性，23岁。上腹痛伴呕吐2天。初步诊断：急性胃炎

36、女性，64岁。巩膜、皮肤进行性黄染3周，陶土色大便1周。初步诊断：梗阻性黄疸（壶腹周围癌）

37、男性，56岁。腹痛、寒战、高热、血压下降伴可疑黄疸1天。初步诊断：感染性休克、急性梗阻性化脓性胆管炎

38、男性，44岁。左季肋部撞伤，伴口渴、心悸、面色苍白和烦躁不安4小时。初步诊断：出血性休克、脾破裂

39、女性，55岁。间断大便带血伴有排便次数增加和排便不畅感近2个月。初步诊断：直肠癌

40、女性，29岁。腰痛伴血尿2天。初步诊断：尿路结石

41、男性，55岁。腹痛、腹胀伴皮肤黄染2天。初步诊断：梗阻性黄疸

42、男性，39岁。大便后滴鲜血2周。初步诊断：内痔

43、男性，28岁。间断上腹隐痛3天，呕血2天。初步诊断：胃十二指肠溃疡

44、男性，62岁。反复发作双膝关节疼痛8年，加重2月。初步诊断：双膝骨性关节炎

45、男性，18岁。左上腹部外伤10天，突发心慌、出虚汗4小时。初步诊断：失血性休克

46、男性，36岁。突发上腹剧烈疼痛8小时。初步诊断：急性弥漫性腹膜炎、消化性溃疡穿孔

47、女性，40岁。上腹痛伴消瘦半年，呕血半天。初步诊断：胃癌

48、男性，35岁。反复发作性上腹痛10余年，突发剧烈疼痛2小时。初步诊断：消化性溃疡穿孔

49、女性，40岁。阵发性腹痛伴腹胀、呕吐1天。初步诊断：急性肠梗阻

50、女性，68岁。发热、腹泻5天，伴意识障碍4小时，既往有糖尿病史多年，未系统治疗。

初步诊断：糖尿病高渗性昏迷

51、男性，64岁。咳嗽、咳痰加重2天，神志不清1天，既往慢支20年。初步诊断：肺性脑病

52、女性，34岁。突发胸痛、憋气、咯血10小时。初步诊断：肺栓塞

53、男性，24岁。咳嗽2月，咯血1周。初步诊断：肺结核

54、男性，54岁。咳嗽、痰中带血2个月。初步诊断：支气管肺癌

55、男性，34岁。突发性左侧胸痛伴呼吸困难6小时。初步诊断：左侧气胸

56、女性，24岁。右侧胸痛伴呼吸吸困难1周。初步诊断：结核性胸膜炎

57、男性，60岁。突发胸骨后压榨性疼痛2小时，血压下降1小时。初步诊断：急性心肌梗死、心源性休克

58、男性，26岁。发作性心悸3年，再发1小时。初步诊断：快速性心律失常

59、男性，66岁。活动后呼吸困难半年，既往高血压病史20年。初步诊断：慢性心力衰竭、高血压病 60、男性，52岁。发作性胸痛3个月。初步诊断：冠心病、心绞痛

61、男性，56岁。呕血1天，血压下降1小时，既往有慢性肝脏病史。初步诊断：肝硬化、食管静脉曲张破裂出血、失血性休克 6

2、女性，63岁。脓血便伴里急后重3天。初步诊断：急性细菌性痢疾

63、男性，46岁。乏力、腹胀，尿少半年，伴双下肢浮肿1月余。初步诊断：肝硬化腹水

64、男性，70岁。农民，晨起发现昏迷伴口唇呈樱桃红色30分钟。初步诊断：一氧化碳中毒

65、女性，69岁。昏迷4小时，高血压病史15年。初步诊断：急性脑出血

66、男性，25岁。颜面水肿1周。初步诊断：急性肾小球肾炎

67、男性，18岁。恶心、呕吐、尿黄10日余，伴发热2天。初步诊断：急性肝炎

68、女性，30岁。间断腹痛、腹泻伴浓血便2年，加重1周。初步诊断：溃疡性结肠炎

69、男性，60岁。持续性上腹痛3天，加重伴恶心、呕吐6小时。既往有慢性胆囊炎、胆石症病史。初步诊断：急性胰腺炎

70、男性，15岁。游走性双膝关节疼痛1个月。初步诊断：风湿性关节炎

71、女性，30岁。间断腹痛、腹泻伴脓血便2年，加重1周。初步诊断：溃疡性结肠炎

72、女性，60岁。进行性吞咽难伴消瘦8个月。初步诊断：食管贲门结合部癌

73、男性，25岁。反复上腹痛2年，黑便2天。初步诊断：十二指肠球部溃疡合并上消化道出血

74、女性，40岁。间断性上腹痛10年，阵发性腹痛伴呕吐2天。初步诊断：幽门溃疡伴幽门梗阻

75、男性，18岁。恶心、呕吐、尿黄10日余，伴发热2天。初步诊断：急性肝炎

76、男性，54岁。乏力、腹胀5年余，呕血，黑便3天，神志不清1天。初步诊断：肝硬化、门静脉高压、食管胃底曲张静脉破裂出血、肝性脑病 7

7、男性，25岁。颜面水肿1周。初步诊断：急性肾小球肾炎

78、女性，69岁。昏迷4小时，高血压病史15年。初步诊断：急性脑出血

79、男性，70岁。农民，晨起发现昏迷伴口唇呈樱桃红色30分钟。初步诊断：一氧化碳中毒

80、男性，45岁。上腹隐痛伴消瘦半年，既往有“胃溃疡”病史。初步诊断：胃癌

81、男性，56岁。呕血1天，血压下降1小时，既往有慢性肝脏病史。初步诊断：肝硬化、食管静脉曲张破裂出血、失血性休克 8

2、男性，52岁。发作性胸痛3个月。初步诊断：冠心病、心绞痛

83、女性，32岁。胸闷、低热、盗汗伴双下肢水肿3个月。初步诊断：结核性心包炎、心包积液

84、男性，66岁。活动后呼吸困难半年，既往高血压病史20年。初步诊断：慢性心力衰竭、高血压

85、女性，65岁。咳粉红色泡沫样痰4小时。既往高血压史30年。初步诊断：急性左心衰竭

86、男性，26岁。发作性心悸3年，再发1小时。初步诊断：快速心律失常

87、男性，60岁。突发胸骨后压榨性疼痛2小时，血压下降1小时。初步诊断：急性心肌梗死、心源性休克

88、女性，24岁。右侧胸痛伴呼吸困难1周。初步诊断：结核性胸膜炎

89、男性，34岁。突发性左侧胸痛伴呼吸困难6小时。初步诊断：左侧气胸

90、女性，60岁。进行性吞咽困难伴消瘦8个月。初步诊断：食管贲门结合部癌

91、男性，25岁。反复上腹痛2年，黑便2天。初步诊断：十二指肠球部溃疡合并上消化道出血

92、女性，40岁。间断性上腹痛10年，阵发性腹痛伴呕吐2天。初步诊断：幽门管溃疡伴幽门梗阻

93、男性，54岁。乏力、腹胀5年余，呕血、黑便3天，神志不清1天。初步诊断：肝硬化、门静脉高压、食管胃底曲张静脉破裂出血、肝性脑病 9

4、女性，28岁。心悸、眼胀伴体重减轻1月余。初步诊断：甲状腺功能亢进症 9

5、男性，30岁。呕血2小时。初步诊断：上消化道出血

96、男性，45岁。上腹隐痛伴消瘦半年，既往有“胃溃疡”病史。初步诊断：胃癌

97、女性，32岁。胸闷、低热、盗汗伴双下肢水肿3个月。初步诊断：结核性心包炎、心包积液

98、女性，65岁。咳粉红色泡沫痰4小时。既往高血压病史30年。初步诊断：急性左心衰竭

99、男性，40岁。上腹痛4天伴发热，皮肤黄染2天。初步诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎、肝外胆管结石

100、女性，62岁。突发上腹痛72小时伴寒战、高热、巩膜黄染24小时。初步诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎、胆总管结石

1、男性，58岁。咳嗽、低热、盗汗2月余。大量咯血1天。初步诊断：肺结核

2、男性，60岁。进油腻食物后右上腹不适伴恶心、呕吐2天。初步诊断：胆囊炎

3、女孩，9岁。突发寒战、高热（39℃以上）伴左膝关节肿痛2天。初步诊断：左膝化脓性关节炎

4、女性，64岁。巩膜、皮肤进行性黄染3周，陶土色大便1周。初步诊断：梗阻性黄疸（壶腹周围癌） 10

5、男性，23岁。上腹痛伴呕吐2天。初步诊断：急性胃炎

6、女性，30岁。阵发性右上腹痛3天。初步诊断：急性胆囊炎

7、女性，25岁。转移性右下腹痛伴恶心1天。初步诊断：急性阑尾炎

8、男性，56岁。腹痛、寒战、高热、皮肤发黄2天。初步诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎

9、男性，23岁。发热、咽痛、咳嗽1天。初步诊断：急性上呼吸道感染

110、女性、21岁。右侧胸痛、咳嗽2周，发热3天。初步诊断：右侧结核性渗出性胸膜炎

11、男性，25岁。反复发作喘息1年，再次发作1天。初步诊断：支气管哮喘

12、男性，25岁。咳嗽2天。初步诊断：急性支气管炎

13、男性，65岁。间断咳嗽、咳痰10余年，近1周加重。初步诊断：慢性支气管炎急性发作

14、男性，25岁。反复咯血1年，再次发作1日。初步诊断：支气管扩张

15、男性，28岁。间断性咯血1周。初步诊断：肺结核

16、男性，62岁。间断上腹部疼痛10天，伴恶心呕吐3天。初步诊断：十二指肠球部溃疡并幽门梗阻 1

17、男性，45岁。上腹部不适，呕血1天。初步诊断：上消化道出血

18、男性，13岁。发热伴右膝关节肿痛3天。初步诊断：右膝关节化脓性关节炎

19、女性，70岁。间断性双膝关节疼痛15年，加重伴双膝关节内翻畸形5年。初步诊断：双膝关节退行性关节炎 120、男性，25岁。咳嗽2天。初步诊断：急性支气管炎

21、男性，42岁。口渴、多尿、多食消瘦1年余。初步诊断：糖尿病

22、男性，45岁。突发呕血伴剧烈上腹部绞痛6小时。初步诊断：胆道出血

23、女性，28岁。反复腹泻伴右下腹痛1年。初步诊断：肠结核

推荐第7篇：病史采集

牙痛

某男，20岁，右下后牙肿痛2日

1.病史采集：

1）询问疼痛性质、剧烈程度和持续时间。 2）引起牙痛的因素。

3）是否有牙疼和反复肿痛的历史。是否先痛后肿。 4）是否知道牙痛的部位。痛时是否扩散到其他部位。 5）是否有牙松动和食物嵌塞史。

6）是否伴有开口受限、吞咽痛等其他症状。

2.应考虑的可能疾病和鉴别诊断 1）急性智齿冠周炎 2）急性牙槽脓肿 3）牙周脓肿 4）牙髓牙周联合病 5）急性龈乳头炎

牙松动

某女，26岁，左下后牙松动半年

1.病史采集：

1）其他部位有无牙松动的情况。 2）牙龈出血的情况。

3）有无食物嵌塞及口腔异味史。 4）有无牙齿剧痛史或其他感觉异常。 5）有无进食时疼痛或疼痛加重。

6）有无外伤史、牙周手术史或正畸治疗史。

7）是否妊娠期、月经期或长期服用激素类避孕药。 8）是否有糖尿病等全身疾病史。 9）家族史情况。 2.应考虑的可能疾病和鉴别诊断： 1）牙周炎 2）急性根尖周炎 3）牙周脓肿 4）咬合创伤 5）糖尿病 6）牙齿外伤 7）颌骨肿瘤

牙龈出血

某男，40岁，后牙区牙龈出血1个月

1. 病史采集：

1）询问何种情况下出血、出血量及持续时间。 2）询问是否吸烟、营养、睡眠等生活习惯相关内容。 3）有无牙齿松动及食物嵌塞病史。 4）有无拔牙或外伤史。

5）口腔内其他部位牙龈或黏膜情况。 6）有无全身系统性疾病史。 7）有无全身用药情况。

8）是否全身其他部位常有出血不止或出现瘀斑等。

2.应考虑的可能疾病和鉴别诊断： 1）牙龈炎 2）牙龈息肉 3）牙周炎

4）具有剥脱或糜烂性的牙龈疾病

5）白血病、高血压、血友病、血小板减少症、慢性肾功能衰竭等全身系统性疾病

牙龈肥大

某女，22岁，牙龈肥大2年

1. 病史采集： 1）是否伴有牙龈出血及牙痛、口臭症状。 2）询问何种情况下出血、出血量及持续时间。 3）询问家族史及发病或者加重年龄。 4）询问既往及当前服药史。

5）有无近年消瘦、发热、疲惫等全身其他症状。 6）是否妊娠期。

2.应考虑的可能疾病和鉴别诊断：

1）慢性龈炎 2）增生性龈炎 3）药物性牙龈增生

4）妊娠期龈炎（妊娠期龈瘤） 5）遗传性牙龈纤维瘤 6）白血病的牙龈病损 7） Kaposi肉瘤

口腔黏膜溃疡

某男，45岁，口腔溃疡半年

1.病史采集：

1）是否有周期性反复发作史。 2）可否自愈及病程平均持续时间。

3）询问溃疡好发部位、数目、面积、是否伴有疼痛及疼痛程度。 4）询问生活习惯及近期精神状况。 5）询问既往史及用药史。 6）身体其他部位有无糜烂或溃疡。

7）有无发热、乏力，淋巴肿大等全身其他症状。 8）溃疡前有无粘膜水疱出现。

2.应考虑的可能疾病和鉴别诊断： 1）复发性阿弗他溃疡 2）创伤性溃疡 3）坏死性涎腺化生 4）药物性溃疡 5）白塞氏病

6）结核病、梅毒、AIDS等系统性疾病 7）癌性溃疡

8）天疱疮/良性粘膜类天疱疮

口腔粘膜白色斑纹

某男，60岁，口腔颊部粘膜白色斑纹2年

1.病史采集：

1）询问最初发现时的斑纹面积、形状。 2）是否有近期明显加重。

3）是否伴有味觉减退、溃疡及出血、疼痛等其他症状。 4）是否治疗过。效果如何。

5）是否先有水疱及溃疡后出现白色斑纹。 6）口腔及其他部位有无糜烂等情况。

7）有无长期吸烟、饮酒史及吸烟、饮酒量。是否喜食过烫或辛辣食物。

2.应考虑的可能疾病和鉴别诊断： 1）扁平苔藓 2）口腔白斑病 3）白色角化症 4）白色水肿 5）迷脂症 6）粘膜下纤维化

口腔粘膜及皮肤窦道和瘘管

某男，35岁，面右侧颊部瘘口溢脓半年

1.病史采集：

1）是否有右侧后牙区牙痛、牙松动及反复肿痛史。 2）是否有张口困难史或症状。

3）瘘口形成前是否有右侧面颊部反复肿胀。 4）脓液的颜色、是否稀薄。

5）是否有发热、口臭、下唇麻木等症状，炎症与下唇麻木的先后顺序。 6）是否有放射治疗史。外伤史。 7）抗菌素治疗效果如何。 8）是否拍摄X线片。 9）询问治疗史。

2.应考虑的可能疾病和鉴别诊断： 1）慢性根尖周炎

2）慢性冠周炎、颊皮瘘。

3）化脓性颌骨骨髓炎（中央性/边缘性）。 4）放射性颌骨骨髓炎。 5）咬肌间隙感染。

口腔异味

某男，35岁，自觉口腔异味2个月

1. 病史采集：

1）询问有无牙痛、牙松动、牙周溢脓、牙龈出血及口腔溃疡等症状。 2）口腔异味有无进行性加重。 3）异味出现的时间。

4）是否伴有口腔干燥或味觉异常等其他症状。 5）是否患有消化系统、呼吸道疾病或其他系统性疾病? 6）饮食习惯。

2.应考虑的可能疾病和鉴别诊断： 1）龋病 2）牙周病 3）牙龈炎 4）口腔癌性病变

5）舍格伦综合症等引起的口腔干燥症状 6）肺脓肿、肺炎等呼吸道疾病 7）消化系统疾病

口干

某女，50岁，自觉口干半年 1.病史采集：

1）有无腮腺反复胀痛、晨起加重并有咸味液体流出症状。 2）舌苔状态、是否伴有舌疼痛及进食辛辣食物疼痛加重。 3）是否伴有眼干及其他部位干燥症状。 4）双侧腮腺是否有弥漫性肿大。

5）是否有消化道、贫血、糖尿病等系统性疾病史。 6）服用药物史。

7）有无面颊部肿瘤放疗史。 8）是否配戴义齿及配戴时间。 9）询问近年情绪及心理状况。

2.应考虑的可能疾病和鉴别诊断： 1）灼口症 2）化脓性腮腺炎 3）正中菱形舌炎 4）泪腺、涎腺萎缩病 5）瘤样淋巴上皮病变

6）缺铁性贫血等系统性疾病及药物影响 7）肿瘤放疗、义齿修复等影响 8）女性更年期综合症

颌面部肿痛

某男，23岁，面部左侧肿胀疼痛10天

1.病史采集： 1）是否有左侧牙痛、牙松动及反复肿痛史。 2）是否有张口困难史或症状。 3）肿之前是否有牙齿遇冷热疼痛。

4）是否有左侧面部淋巴结肿大并有发热、头痛等全身症状。 5）是否有口臭、下唇麻木等症状。

2.应考虑的可能疾病和鉴别诊断： 1）智齿冠周炎 2）颌面部间隙感染 3）根尖周脓肿 4）淋巴结炎 5）颌骨骨髓炎 6）皮脂腺囊肿伴发感染

张口受限

某男，23岁，张口受限2天

1.病史采集：

1）张口受限前有无后牙区胀痛、进食及开口疼痛加重症状。 2）是否有关节区弹响、疼痛史。 3）有无发热、头痛、畏寒等全身症状。

4）有无颌面部外伤史。伤后有无注射破伤风抗毒素。 5）是否有口腔粘膜溃疡、口臭等其他症状。

2.应考虑的可能疾病和鉴别诊断： 1）智齿冠周炎

2）颞下颌关节紊乱综合症 3）颌面部间隙感染 4）颌骨骨折 5）鼻咽癌等恶性肿瘤 6）破伤风

7）翼腭窝部炎症或肿瘤修复后疼痛

某男，65岁，可摘局部义齿修复3个月，邻缺隙侧后牙区疼痛2天

1.病史采集：

1）询问疼痛部位，是牙齿还是软组织疼痛。

2）义齿配戴是否稳固。 3）每日配戴时间。

4）何种情况下疼痛或疼痛加重。疼痛是否放射到其他部位。 5）是否有基牙松动及食物嵌塞病史。

2.应考虑的可能疾病和鉴别诊断：

1）义齿设计不当（基牙负担过重、卡环过紧、咬合早接触、义齿不稳定等） 2）龋病、牙周炎等牙体牙周病变 3）软组织损伤、炎症或溃疡

[得分失分点] 1．病史采集时，需要考虑全面，围绕主诉进行询问。 2．重点关注发病时间、部位、疼痛的性质。 3．了解不适的伴发情况。

4．注意询问和检查诱发疼痛不适的原因

5．不要忽略对全身情况、既往史、家族史的问诊。

6．进行诊断和鉴别诊断时要认真参考病史采集获得的全部信息。 7．年龄和性别应该加以考虑。

8．肿瘤及全身疾病对诊断和鉴别诊断的影响要仔细地分析。

推荐第8篇：病史采集

病史采集：

诱因：有无受凉、劳累、淋雨。

发热：程度、热型、最高温度、有无畏寒、寒战、

伴随症状：有无乏力、盗汗、有无咯血、胸痛、呼吸困难、有无头痛和肌肉酸痛。

与该病相关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、工作性质及环境、有无烟酒嗜好。

淋巴结肿大：如何发现、大小和数量、有无疼痛、是否呈进行性肿大、其他部位淋巴结有无肿大。

诱因：有无外伤、感染、服用药物、日光照射或接触化学试剂

红斑或皮疹等皮肤病：外形、大小、两边是否对称、局部有无不适如疼痛、瘙痒、与日晒的关系，其他部位有无类似情况。

与该病相关的其他病史：有无心脏病、肾病和出血性疾病、风湿性疾病病史、有无皮肤病病史、如是女性加问月经史及婚育史。

发病诱因：有无进食鱼虾鸡蛋等异种蛋白食物和服用药物、有无感染、有无虫咬、受凉皮肤紫癜：起兵缓急、具体颜色及其变化、数量、大小、是否高出皮面、有无瘙痒、其他部位有无类似情况。

伴随症状：有无腹痛、便血和尿血、骨关节痛、有无发热、鼻出血、牙龈出血、近期月经量增多、有无关节痛及其他部位骨骼疼痛。

与该病相关的其他病史：有无类似发作史、有无出血性疾病、过敏性疾病及肝肾疾病病史、职业特点、有无出血性疾病家族史。

发病诱因：有无发热、睡眠障碍、饮酒、

头痛：具体部位：性质、程度、持续时间、加重或缓解因素

伴随症状：有无畏光、畏声、恶心、呕吐、有无偏瘫、意识障碍、有无视力障碍。

与该病相关的其他病史：有无类似头痛发作史、有无脑血管疾病、脑外伤史、有无精神疾病家族史。

胸痛：具体部位：性质、程度、有无放射、加重或缓解因素、有无皮肤瘀斑或破损。伴随症状：有无咯血、有无心悸、出汗或意识障碍、有无腹痛或其他部位疼痛。

腹痛：性质、程度、有无规律性、有无放射、加重或缓解因素、腹痛与停止排气排便的关系。大便情况：何时开始停止排气排便，是完全性还是不完全性。

伴随症状：有无发热、恶心、呕吐、腹胀、有无头晕、心悸、口渴。

与该病相关的其他病史：有无腹部手术史、有无寄生虫、腹外疝、肠扭转、炎性肠病、血栓、肿瘤病史。

诱因：有无外伤、过度劳累、剧烈运动、有无呼吸道感染

关节痛：进展情况、持续时间、皮温、有无红肿、有无功能障碍、加重或缓解因素。伴随症状：有无盗汗、乏力、有无其他关节肿痛、有无皮肤红斑、有无晨僵。

与该病相关的其他病史：有无风湿性疾病病史、有无结核病史、有无与结核患者接触史。

诱因：有无受凉、劳累、上呼吸道感染、

咳嗽：性质、音色、程度、发生的时间和规律、加重或缓解因素、咳痰：痰液性状和量、加重或缓解因素、有无异味、

咯血：痰中带血的性状和量、本次咯血的急缓、性状、颜色和量

伴随症状：有无乏力、盗汗、有无咯血、胸痛、呼吸困难、有无肌肉酸痛、

与该病相关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、有无烟酒嗜好。

诱因：有无感染、情绪激动、过度劳累、有无接触过敏原、有无上呼吸道感染。

呼吸困难：程度、是阵发性还是持续性、有无夜间发作、有无季节性、有无喘鸣、加重或缓解因素、

伴随症状：有无胸痛、有无心悸、晕厥、有无双下肢水肿、有无发热、咳嗽、咳痰、咯血与该病相关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、有无烟酒嗜好。

诱因：有无劳累、剧烈运动、情绪激动、感染、有无饮浓茶、咖啡、以及服用药物心悸：是否突发突止、发作频率及持续时间、发作时间的脉率和节律、加重或缓解因素伴随症状：有无胸痛、呼吸困难、有无头晕、黑曚、晕厥、有无发热、咳嗽咳痰、有无怕热与该病相关的其他病史：有无高血压、心脏病、贫血、甲亢、有无慢性肾病肝病肺部疾病、有无心脏病家族史、

诱因：有无剧烈运动、劳累、精神紧张、上呼吸道感染。

水肿：发生的缓急、部位及程度、是否是凹陷性及对称性、其他部位有无水肿、加重或缓解因素、

伴随症状：有无头晕、头痛、晕厥、有无心悸、胸闷、有无腹胀、尿量、尿色、

与该病相关的其他病史：有无高血压、有无肝病、肾病、营养不良、有无血脂异常、糖尿病史、有无冠心病家族史

诱因：有无饮食不当、或不洁饮食、饮酒、服药、劳累及精神因素

呕吐：发生的时间、频率、呕吐物气味、性状、量、是否为喷射性、与进食的关系、有无胆汁、有无粪臭味、加重或缓解因素

呕血：颜色、次数和量、是否混有食物、

便血：次数、性状及量有无肛周疼痛、有无里急后重、

腹泻：发作时每日腹泻及黏液血便次数、量、性状、有无里急后重、发作频率及持续时间排便情况（便秘）多久排便一次、量、性状、有无费力感、间断或持续性、肛周情况

伴随症状：有无反酸、烧心、有无发热、头痛、头晕、腹泻、有无皮肤黄染、大便是否有便血等性状。

与该病相关的其他病史：有无类似发作史、有无胃炎、消化性溃疡、肝胆疾病病史、有无腹部手术史、腹外疝手术史。

诱因：有无不洁饮食、服用特殊药物、饮酒

黄疸：皮肤黄染开始的部位、速度、程度及大小便颜色、进展情况、有无尿黄、大便陶土色、伴随症状：有无发热、寒战、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、有无乏力、鼻出血、皮肤瘙痒与该病相关的其他病史：家族中有无黄疸、贫血、肝病患者、有无腹部手术史、有无肝胆胰胆道疾病

诱因：有无精神因素、有无劳累、服用药物、生活不规律、消瘦：体重减轻的程度及速度、是否与饮食相关

伴随症状：有无易饥、多食、有无心悸、怕热、多汗、有无大便次数增多、有无发热、咳嗽、盗汗、有无口渴、多饮、多尿、

与该病相关的其他病史：有无贫血史、有无结核病、糖尿病、肿瘤、慢性腹泻病史、甲亢、

诱因：有无特殊药物服用史、泌尿道器械检查、上呼吸道感染、有无使用利尿剂、精神紧张、有无腰腹部外伤。

无尿、少尿：尿量、尿色变化、是否排尿困难、有无血尿、有无下腹憋胀感、有无尿频尿急尿痛、

排尿情况：尿量减少情况及具体尿量、有无血尿、泡沫尿

血尿：具体尿色、有无血凝块、是否为全程血尿、呈间歇性或持续性、是否为肉眼血尿或伴有血丝、凝血块。

尿量增加：排尿次数、具体尿量多少、夜尿量和日尿量的差别尿频：排尿频率、每次排尿量、夜尿次数尿急：程度、有无尿失禁

尿痛：部位、性质、程度、出现时间、

伴随症状：有无心悸、呼吸困难、有无纳差、腹胀、腹痛、发热、有无腰痛、关节痛、有无水肿有无尿频、尿急、尿痛。

与该病相关的其他病史：有无高血压、结核病、肾炎、尿路结石、泌尿系统肿瘤、是否接受缩血管药物、甲状腺疾病、有无输血史。

诱因：有无劳累、精神因素、服用药物及外伤

眩晕：发作时间、频率、性质、及持续时间、加重或缓解因素。伴随症状：有无视物旋转、有无心悸、发热、站立不稳或行走不稳与该病相关的其他病史：有无晕动病、、贫血、糖尿病、

诱因：有无受凉、上呼吸道感染、癫痫发作时的环境因素和状态

惊厥：持续时间、发作时间、发作表现、惊厥前的体温、发作时有无意识丧失、大小便失禁、发绀、惊厥停止后的精神状态

癫痫发作：有无前驱症状、有无意识障碍、外伤、大小便失禁、发作时刻、发作持续时间、对环境的反应

癫痫发作后的表现：有无意识障碍、肢体瘫痪、失语、遗忘、头痛等伴随症状：有无咳嗽、头痛、呕吐

与该病相关的其他病史：有无脑外伤、脑炎、脑膜炎病史、有无家族史、有无类似发作史诱因：降糖药物的使用情况、有无服用镇静安眠药物、有无饮食不当、有无过度运动、有无精神和行为异常、有无大量饮酒、有无药物服用史、

意识障碍：发生急缓、程度、发生前有无饥饿感、发生发展的经过、有无呼吸、脉搏、血压变化、

伴随症状：有无呕吐、抽搐、肢体活动障碍、大小便失禁、头部受伤、呼吸困难、颈强直、与该病相关的其他病史：有无类似发作病史、有无脑动脉瘤或脑血管畸形、脑外伤、高血压病史、有无精神神经系统疾病家族史、

推荐第9篇：病史采集

第一章病史采集和病例分析

第一节

病史采集

一、发热

１．

【题例１】

简要病史：患者女性，25岁，3天来发热伴鼻塞。

本例患者最可能是上呼吸道感染引起发热，因此病史采集内容如下：

（一）现病史

1.据主诉及相关鉴别询问

(1) 试表体温多少度，是否持续发热，有无寒战。 (2) 鼻是部分性、交替性、体位性或持续性。 (3) 鼻塞分泌物情况，包括清涕、脓涕和多少量。 (4) 有无打喷嚏、中咳嗽、咽疼。 (5) 发病诱因。

(6) 发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化，以了解患者全身一般情况。

2.诊疗经过

（１）是否曾到医院就诊，做过哪些检查。（２）曾做过那些治疗，疗效如何。

（二）相关病史

1.药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史：既往耳、鼻喉科病史。

［题例2］

简要病史：患者男性，20岁，3天来发热伴咽痛。

本例患者最可能是急性化脓性扁桃体炎引起发热，因此病史采集内容如下：

（一）现病史

1.据主拆及相关鉴别询问

（１）试表体温多少度，是否持续发热，有无寒战。（２）咽痛性质及与吞咽的关系。（３）发病诱因。

（４）有无打喷嚏、鼻塞、流清涕咳嗽、头痛和声嘶。

（５）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化，以了解患者全身一般情况。

2.诊疗经过

(1) 是否曾到医院就诊，做过哪些检查。 (2) 服用过何种药物，效果如何。

（二）相关病史

1.药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史：既往类似病史，耳、鼻、喉科疾病史。

1.二、疼痛

【题例１】

简要病史：患儿男性，5岁，4天来呕吐伴高热。

本患儿最可能是流行性脑脊髓膜炎引起头痛，因此病史采集内容如下：

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问：

（1）头痛的部位、程度、性质及发生的时间和持续时间，是否伴意识障碍。（2）呕吐是否伴恶心，是否呈喷射性，呕吐是偶尔还是频发，呕吐物如何。（3）发热试表多少度，是否持续性发热，有无寒战。（4）皮肤粘膜有无出血点和紫癜。（5）发病季节和可能诱因。

（6）有无咽痛、咳嗽等上感症状。

（7）发病以来饮食、水民、大小便和体重变化，以了解患儿全身一般情况。 2.诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过那些检查。（2）治疗情况如何。

（二）相关病史

1.药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史：流行病史、结核病史等。、【题例2】

简要病史：患者男性，40岁，20天来头痛伴侬性鼻涕。

本例患者最可能是急性鼻窦炎引起头痛，因此病史内容如下：

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）头痛的部位、性质和程度，头痛发生的时间和持续时间，头痛的可能诱因。（2）侬性鼻涕的量和颜色，有无异常气味，是否伴鼻塞和鼻出血等。

（3）有无发热、牙痛、眼痛、大小便和体重变化，以了解患者全身一般情况。 2.诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过那些检查。

（2）曾做过那些治疗，上颌窦穿引流脓液后头痛是否减轻。

（二）相关病史

1.药物过敏史.2.与该病有关的其他病史;既往有无慢性鼻炎和鼻窦炎及反复上呼吸道感染史,有无糖尿病\\自身免疫病和免疫缺陷病史等.胸痛

【题例１】

简要病史:患者女性，65岁，5小时来左胸前区痛伴呼吸困难。

本例患者最可能是急性心肌梗死引起左胸前区痛，因此病史采集如下：

（一）现病史

1.根据主诉和相关鉴别询问

（1）左胸前区疼痛范围、放射部位，疼痛性质，疼痛是否呈持续性，中间是否缓解（或不能缓解）（2）胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，有无发热、咳嗽和休克表现。

（3）呼吸困难是否呈端坐呼吸、呼吸急促，是否咳粉红色泡沫样痰，伴紫绀。（4）发病诱因。

（5）发病以来饮食和大小便情况。 2.与诊疗经过

(1) 是否曾在急救站就诊,做过那些检查,特别是心电图检查.(2) 治疗情况如何.(二) 相关病史 1.药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史：有无高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、结核病史、个人史中的吸烟和饮酒嗜好。【题例2】

简要病史：患者男性，30岁，5天来右侧胸痛伴低热、咳嗽。

本例患者最可能是右侧胸膜炎引起胸痛，因此病史采集内容如下：

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）右侧胸痛性质，与呼吸、咳嗽、体位、吞咽、体力活动、情绪激动等的关系，胸痛的缓解因素。（2）试表体温多少度，低热是在上午还是下午，是否伴乏力和盗汗。（3）咳嗽的性质，有无咳痰。（4）发病诱因。

（5）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化，以了解患者全身一般情况。 2.治疗经过

（1）是否曾到医院就诊，是否做过胸片检查。（2）治疗情况如何。

（二）相关病史

1.药物过敏史。

2.与该病相关的其他病史：即往结核病、肝病和心脏病史，结核病接触史。

（1）

1.。

关节痛

【题例1】

简要病史：女性，59岁，左膝关节痛，逐渐加重3年。本例老年妇女，慢性关节痛，可能是骨关节痛，病史采集内容如下：（—）现病史

1。根据主诉及相关鉴别询问

（1）膝部疼痛的性质、程度、有无诱因，与活动的内容。（2）有无关节功能受限及程度。

（3）有无关节僵硬，活动时是否伴有响声或摩擦感，以了解关节面之情况及是否有半个月板损伤等。（4）是否伴有低热盗汗、销售乏力等，以与关节结核相鉴别。 2。诊疗过程

（1）影像学检查和化验检查结果，如X线片或CT片以及血常规、血沉等情况。（2）全身或局部用药情况，如抗生素，抗结核药或局部封闭治疗及其效果。（3）局部理疗情况，是否有效

（二）相关病史

1。膝关节外伤史，手术史。

2。结核病史，与关节病是否有关。 3。风湿或类风湿病史，以便鉴别。

【题例2】

简要病史：男性，63岁，反复发作双膝关节疼痛8年，加重2个月。本例老年男性，长期关节疼痛，初步印象是骨关节病，据此采集病史：

（一）现病史

1. 根据主诉及相关鉴别询问

（1）每次发作诱因：长距离行走、受凉、季节。以与风湿性、类风湿性其他关节病变鉴别。（2）疼痛缓解因素。如休息、减少行走距离或服药、保暖、理疗等，以提供诊断、鉴别依据。（3）发病间隔时间、每次发作持续时间。（4）二便、睡眠、饮食、体重变化。

1.诊疗经过

（1）关节痛经过荷重治疗，效果如何。

（2）相关检查：双膝X线片结果，化验结果。

（二）相关病史

1.有无药物过敏史。

2.有无结核病史及风湿病史。以与关节结核及风湿性关节炎相鉴别。

1.三、水

肿

1.。[题例1] 简要病史：，20岁，1周来颜面部水肿患者男性。

本例患者最可能是急性肾小球肾炎引起肾源性水肿，因此病史采集内容如下：

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问（1）颜面部水肿是发生在晨起时还是其他时间，是否伴下肢或全身可凹性水肿。（2）尿的变化，包括少尿、血尿等。

（3）发病诱因，即发生颜面部水肿前有无上呼吸道感染表现。

（4）有无心慌、气短，有无食欲不振和营养不良等，以利于鉴别诊断。（5）发病以来睡眠、大便和体重变化，以了解患者全身一般情况。 2.诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如尿常规检查等。（2）治疗情况如何。

（二）相关病史

1.药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史：既往心、肝肾和甲状腺疾病史，营养状况及影响营养的疾病史。1.[。

四、呼吸困难

[题例1]

简要病史：患者男性，60岁，4小时来呼吸困难伴有左胸前区痛。

本例患者组可能是急性心机梗死、急性左心衰竭引起呼吸困难，因此病史采集内容如下：（—）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）呼吸困难是否发作较快、呈端坐呼吸、呼吸急促，是否咳粉红色泡沫样痰，有无紫绀。呼吸困难可能诱因。

（2）左胸前区疼痛范围、放射部位、疼痛性质及与呼吸、咳嗽、体位有无关系，疼痛是否呈持续性，有无发热、咳嗽和休克表现。

（3）发病以来饮食和大小便情况。 2。诊疗经过

（1）是否曾在急救站就诊，做过那些检查，特别是心电图检查。（2）治疗情况任何。

（二）相关病史 1。药物过敏史

2。与该病有关的其他病史：既往有无高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、结核病史，个人史中的吸烟和饮酒嗜好。

五、咳嗽与咳痰

【题例1】

简要病史：患者女性，35岁，半月来高热，5天来咳脓性痰。

本例患者最可能是肺脓肿引起高热和咳脓性痰，因此病史采集内容如下：（—）现病史

1。根据主诉及相关鉴别询问

（1）试表温度多少度，是否持续发热及热型，有无寒战。

（2） 5天来脓性痰的颜色、量、气味及痰量与体位的关系，有无咯血，咳出痰后体温是否下降。

（3）开始有无咳嗽，咳嗽性质，是否伴胸痛。

（4）发病诱因

（5）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化，以了解患者全身一般情况。 2。诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如拍胸片等。

（2）治疗情况如何。

（二）相关病史 1。药物过敏史。

2。与该药有关的其他病史：既往有无口、鼻、咽感染史，肺部感染史，手术史，身体其他部位局部感染（如疖、骨髓炎等）。

六、咯血

1.。[题例1] 简要病史：患者男性，40岁，1年半来反复咳嗽伴咯血。

本例患者最可能是支气管扩张引起的反复咳嗽和咯血，因此病史采集内容如下：

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）咳嗽的性质、音色、咳嗽出现的时间与节律（湿性咳嗽早晨起床或体位改变时加剧）。（2）咯血的量、颜色的性状，湿性咳嗽时痰的颜色、量、气味及痰量与体位的关系。（3）每次发作诱因及持续时间。

（4）有无发热、乏力、盗汗、胸痛、呼吸困难、黄疸和全身出血表现。

（5）发病以来因式、睡眠、大小便和同意中变化，以了解患者全身一般情况。 2.诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如胸片或纤维支气管镜检查等。（2）进行过何种治疗，疗效如何。

（二）

推荐第10篇：病史汇报

病史汇报模版

一般信息：10床缪振明，男，73岁。

诊断：

1、右股骨粗隆间骨折

2、右髋部皮肤破溃

3、痛风。

主诉：因“摔伤致右髋部肿痛、活动受限13天”入院

现病史：患者约13天前骑电动车时不慎跌倒，右髋部着地，当即感右髋部疼痛、活动受限，不能站立行走，家属将其送至当地骨科诊所就诊，予右下肢皮肤牵引并右髋部外敷膏药，近几日出现右髋部外敷膏药处皮肤破溃，于12.03来我院门诊就诊，摄右髋关节正侧位片示：右股骨粗隆间骨折。

护理体检：T36.8℃ P80次/分R20次/分BP130/75mmHg，神志清，痛苦貌，卧床，营养状况良好，右髋部稍肿胀、疼痛，右腹股沟中心偏外侧部压痛阳性，右下肢外旋、短缩畸形，右下肢纵向叩击痛（＋），右髋关节主被动活动受限，右足背动脉搏动可及，末梢血运、感觉、活动可。左下肢及双上肢未见明显异常。右侧腰背部、髋部皮下淤血瘀斑，骶尾部有2*1cm、髋部15*9cm二期压疮，右腹股沟贴膏药处皮肤破损，无明显渗出。食欲好、二便如常、睡眠充足，床上翻身抬臀困难、生活部分自理，braden评分15分。

既往史：患者既往有“痛风”病史，间断服药， 20余年前曾有“胆囊切除及阑尾切除”手术史，无药物及食物过敏史。

辅助检查：

1、12.03右髋关节正侧位片示：右股骨粗隆间骨折。

2、12.04血常规示中性粒细胞73.9%红细胞压积0.30，小便常规细菌1353.12/ul

3、12.07复查血常规示HGB95g/L

4、12.08右髋关节正侧位片示：内固定术后改变

治疗经过：

1、12.03行右下肢皮肤牵引，牵引重量3.5Kg；西乐葆止痛、骨肽促进骨折愈合、五水头孢抗感染治疗

2、12月6日在全麻下行右股骨粗隆间骨折切开复位内固定术。术后带入镇痛泵、留置尿管、髋部引流管各一枚，予二级护理、低嘌呤饮食，心电监护、吸氧六小时、予补液、抗感染、消肿、止痛、抗凝、利伐沙班片口服预防血栓

3、12.07咳嗽、咯痰，医嘱予雾化治疗

4、12.08停镇痛泵、拔除切口引流管

5、12.09拔除尿管

护理问题：

1、疼痛

2、躯体移动障碍

3、压疮

4、并发症

5、知识缺乏

护理措施：病情观察、体位、休息与活动、饮食指导、并发症的预防、管路护理、功能锻炼计划制定与指导、生活护理协助指导（注：具体内容自定）

目前病情：术后第十二天，右髋部切口敷料清洁干燥，无渗出，不感疼痛，拄拐床边站立活动，右下肢外旋、短缩畸形，屈髋屈膝不配合，右下肢末梢血运、感觉及活动良好，骶尾部、髋部压疮治愈，右腹股皮肤完好，右侧腰背部、髋部皮下瘀斑明显消退。咳嗽、咯白色粘液痰，饮食、二便、睡眠无异常改变，生活部分自理。

护理部

2012-12-18

第11篇：病史采集公式

病史采集公式

一

1、病因、诱因

2、主要症状的特点

3、伴随症状

4、全身状态，即发病后一般状态

5、诊疗经过、病史：包括以下5部分

二、既往史

1、相关病史

2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）

三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分

四、围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。

2006年考试增加了几个症状: 皮肤粘膜出血：考虑白血病、再障、血小板减少、血友病等出血及凝血异常性疾病。

便秘与腹泻：则为肿瘤、结肠炎、克罗恩病及一些感染性疾病等

肿块：主要了解颈部肿块和腹部肿块

病历分析公式

一般会有85个病历供考生选择，病例分析中重点抓分要注意三点：诊断、诊断依据和进一步检查。

1．诊断：一定要写全，要主次有序。如慢支的病历诊断要写：（1）慢性支气炎合并感染；（2）阻塞性肺气肿；（3）肺原性心脏病；（4）心功能几级（分级）。

要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。总之，诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。

2．诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。

3．鉴别诊断：要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有

三、四种，如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。

4．近一步检查：举几个例子供大家体会一下：

胃癌：进一步作CT（看一下肝、腹腔转移）；胸片（有无肺转移）

心绞痛：24小时动态心电图、动态监测血清心肌酶。

闭合性腹部损伤(脾破裂)：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线

5．治疗：重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目

（一）体格检查应注意的问题

1、呼吸：检查时要注意让处于患者未意识到的状态

2、脉搏：注意检测位置，时间要超过半分钟

3、血压：检测前要注意检查血压计，看是否打开

4、浅表淋巴结：

（1）注意顺序：耳前—耳后—乳突区等等（2）描述，要用常见物品，如鸡蛋大小等等

（3）要掌握肿瘤各部位转移的淋巴结特点：如：乳癌、肺癌及胃癌易往何处转移；腹股沟、滑车上淋巴结肿大见于什么? 颈部淋巴结肿大破溃见于什么?

5、皮肤检查（为今年新增内容）：注意一下色泽、光洁度、弹性、淤斑、充血及出血就足够了。

6、甲状腺、气管：（1）注意前后手法的区别；（2）检测侧叶时要注意固定；（3）考试中可能会问及：双侧及单侧肿大有什么意义？

气管移位的原因（回答要注意：1患侧移位见于胸膜疾病，2对侧移位见于血、气、液胸）

7、血管检查：注意几个音，几个脉及各自出现的原因及特点；检查颈动脉时不要两侧同时进行，以免中断脑部血供。

8、胸部：

一、视诊：重点看呼吸频率及节律

二、触诊：增加了乳房触诊，要注意顺序、乳房的固定、胸大肌检查和乳头检查。

胸部触诊要注意：（1）用指侧缘；

（2）震颤测定要对称进行，并交叉检测一下；

（3）要注意胸廓的扩张度。要了解：一侧呼吸运动减弱说明什么：一侧语颤增强、减弱说明什么？

三、叩诊：

（1）一定要注意叩诊手法；（2）注意不同体位手法不同；

（3）叩移动度之前要先叩一下正常肺下界；

（4）要了解肺移动度正常为多少，减少说明什么；叩诊呈浊音说明什么?

四、听诊：要注意：

（1）耳机声音不要放太大，会听不清；

（2）要会分清几种音：支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支气管-肺泡呼吸音、干罗音、喘鸣音、湿罗音、捻发音、胸膜摩擦音。考试时会给你提供听诊部位，要利用部位的导向作用。

9、心脏：

（1）视诊：注意心前区有无隆起及凹陷

心尖搏位：要了解正常心尖搏动位置，变化范围，什么叫异常搏动？在哪些情况下会出现？

（2）叩诊：叩诊时可以慢点叩，拖延时间，考官少问你点问题。

① 确定锁骨中线

② 顺序要清楚

③特殊心形的意义要了解

（3）听诊：

①听诊区的位置和顺序

②心脏杂音，要反复听，可能考试时会问心脏杂音传导的方向特点

③舒张期、收缩期杂音的意义

④奔马律的意义

10、腹部检查：

一、视诊：

（1）注意胃肠型和蠕动波的区别

（2）看腹壁静脉（上腔阻塞、下腔阻塞和门脉高压时的各自特点）

（3）腹部膨隆、凹陷、不对称说明什么？炎症性、肿瘤性腹部膨隆有何不同？触诊：重点在肝脾触诊

①手法

②要与患者配合好，嘱其呼吸

③了解触及肝下缘可能是什么问题？（两个方面：肝大或肝位置下移）

二、听诊：移动性浊音出现说明什么？脊肋角叩击痛说明什么？

11、神经检查：椎体束征、脑膜刺激症为重点

12、肛门直肠：先试扩约肌松紧度，再检测四壁，观察手指附着物特征；了解各检查体位特点，何时应用何体位？

（二）基本技能操作注意的问题

1、消毒：重点了解甲状腺、阑尾手术和胃切除的消毒范围；了解会阴、小儿皮肤、粘膜处用何消毒。

2、戴手套：一定要掌握

3、电除颤：1）电极位置；2）用湿盐水纱布包电极；3）注意安全，旁人不要接触。

4、简易呼吸器的使用：注意放置位置，加压的频率和周期

5、心电图机：知道几个电极导联的连接就行了（电极颜色相对应）

6、换药：别忘了准备工作；敷料盖上后胶带的正确粘法；换药时敷料粘在伤口上怎么办（保持创口不受新的损伤）；了解新鲜肉芽和感染性创口的鉴别；了解为什么感染性创口还要无菌操作（防止混合感染）

7、手术衣与隔离衣：注意有菌区和无菌区的划分；找个传染科护士指导一下隔离衣穿法

8、手术区辅巾法：要会拿法，先盖清洁区后盖污染区

9、吸氧：鼻导管插多深（鼻翼到耳垂）；氧气的湿化；吸氧流量（4~5L）

10、吸痰：先将管口关闭，插入后再打开吸痰；每次吸痰不超过15秒

11、胃管：要知道适应症；胃管插入多深；如何断定进入胃内

12、导尿：知道男女尿道长度；消毒不能用普通消毒剂；先关闭尿管，插入膀胱后再开放尿管；了解留置导尿的适应症和采用何种尿管

13、心肺复苏的吹气和按压比（2个人是1：5；1个人是2：15，大纲是1：5，最好两个都答！） X线：

1、肺炎只考实变期的片，中、下叶实变的片的鉴别：中叶实变会挡住右心室，下叶实变能看到右心室影，

2、右肺上叶合并肺门肿块与右肺上叶肺炎的重要鉴别要点：看水平裂，前者右肺上叶萎缩，水平裂为“S”状；后者的水平裂仍为水平的一直线；

3、大量气胸与中央型肺癌重要鉴别要点：看是否还存在肺纹理，大量气胸者肺纹理消失，中央型肺癌仍存在肺纹理；

4、游离性胸腔积液、液气胸与肺炎：游离性胸腔积液的外上缘为处高内低的弧形；液气胸的上缘为一液体水平面；肺炎的肋膈角仍然存在；

5、一侧肺大量胸腔积液与一侧肺不张：看纵隔的位置及健侧的大小，前者健侧面积小，纵隔向健侧偏；后者健侧面积大，纵隔向患侧偏；

6、典型浸润型肺结核和大叶性肺炎：前者云絮状、密度不均匀较淡、边界模糊不清，可有结节影或两肺同时发病；后者致密、均匀、大片影，一般单侧；

7、普大型心影：左右心弓消失，心影成烧瓶状，见于心包积液；扩大的心影，能看到左右心弓的存在，见于心脏扩大，如房缺、室缺等；

8、我看到一个难分辨的气腹片：是在胸正位片，气体上浮到膈面与肝或胃之间，显示为透明的新月形气体影，只有薄薄的一层，和正常的胸正位片一样，不注意看会以为是正常的胸片（是往年的***模拟题）；CT：

1、脑卒中（脑出血、脑梗死）：出血部位密度增高，CT上呈白色；缺血、梗死、软化、梗塞（可贯穿灰质和白质），片上呈灰色，低密度影；

2、硬膜外出血和硬膜下出血：二者均为白色影，前者成梭形，可以超过脑正中线，后者呈新月形，一般不过脑正中线，因为有幕镰挡住；心电图：

1、I和III导联和口诀“尖对尖，向右偏；口对口，向左走"，左偏的有左心室肥厚、完全性左束支传导阻滞，右偏有右心室肥厚、完全性右束支传导阻滞；这时看QRS波群的时间是否延长，延长时间大于0.12秒的，是传导阻滞；

2、期前收缩区分室性和房性，看宽大变形的QRS－T波群前是否有P波，宽大变形的QRS－T波群是否与P波有关联，有P波，有关联的是房性；否则为室性；

3、注意心电图机的使用；

护理操作和外科操作的内容，考试要注意的事项：

一、一进考场要先弄清楚备物处的地方，以免紧张找不到；

二、取物时要注意治疗车上的物品是否齐全（有治疗车），特别是小物件容易遗漏，如胶带，棉签，棉球等；

三、开各种包时要看清内里的物品是否齐全，因为反复使用，备物处会有遗漏；开包时要注意绑包的带子，将之整理成一团，以免下一步操作会将其带入，污染里面的器械；胸腔穿刺包和腹腔穿刺包开完两层后，拿洞巾时要注意看清胶管所在，动作要慢，不要带出胶管或让胶管跳出；掉在地上的器械不要再使用了，要到备物处重取；（这些是无菌操作的要求，都会倒致扣分的）

四、最好是穿短袖的工作服去考试，如考隔离衣时卷袖子就不用了，还可以防止袖子没有卷好，掉下来的话就要倒霉了；口罩、帽子没有的话，可以口述，让考官知道你带好了，就不会扣分；

五、操作时尽量将患者的情况想简单，让操作越简单越好，如伤口清创换药，就不要去想患者是大伤口，还流肿;)；护理操作：

一、隔离衣操作，脱时，隔离衣袖筒的上角和下角非常重要，脱至袖筒时，一手抓住袖筒上角，一手抓领角，可以使隔离衣整齐的向外对拆；这时腰带会突出在对拆线外，抓住袖筒上角的手改抓袖筒下角，两手平行往相反方向一拉，腰带就会被包住了，;)大家试试。穿脱隔离衣时要注意腰带打好结时，带头要向下，结在上；

二、每个操作前都要有一个检查机器的动作；

三、要在模拟人身上操作时，将模拟人想象成真人，边操作边解释，如鼻饲术前跟考官说患者叫张梅，对她的术前解释，说：“张梅，你现在因为疾病的原因，吃不下东西，这对于你治疗效果和身体的恢复不利，所以我们决定要将一条管子从你的鼻子插进去，把营养打进去，请你合作！”（看起来好傻，不过她们护士就是这样考的，这样才是最好的！）；操作过程也要多次跟患者交谈；

四、轻度缺氧时吸氧要2L/min，氧浓度为29%，公式是什么没有听清楚；dongke_wy：那吸氧的公式是（流量*4+21）%

五、导尿术、胃插管术、气管插管术拔管时，要用纱布拿住露出的一头，固定位置，因为拔出后考官要由你抓纱布的那点开始算长度，导尿术时用的是双腔气囊管的话长为尿道+气囊长，女的为6^8+5 CM，男的为15^20CM；气管插管术为20CM；胃插管术为45^50CM；

六、导尿术时会问你：膀胱高度膨胀时放尿，最多放多少？1000ML；男性尿道的3个狭窄处在哪？耻骨前、耻骨下、后尿道口；

七、面罩球囊呼吸器中，呼吸活瓣（白色的管状物，中间膨出有一圈小孔）中间膨出有一圈小孔的地方要向下，接好后可以拿手试一下是否出气（呼吸活瓣接错，这题的分全扣了）；双手挤球囊时出气是1000ML，单手时是600ML；外科操作：

一、同样要注意物品，治疗车，操作前的检查动作，还有各个操作的适应症，禁忌症；

二、腰穿术、腹穿术，老师说“南方地区是用穿刺针接胶管，北方地区才用三腔管”;)；治疗性腹穿时，腹穿包没有止血钳，最好要求拿一把夹胶管（一次性放液不能超过3000ML）（会提问的，相关问题自己准备吧;)）；腰穿术的去枕平卧会问：为什么要去枕平卧？为什么要去枕平卧4^6个小时，不是更多或更少？

三、换药操作时，要自己去备物处准备各种所需要的物品（敷料、纱布、棉签、换药包等），会问有关化脓性伤口的换药想关的问题及“为什么要晨间护理？”等；

四、止血包扎最多会是两个，去年考的是上颌角伤口的包扎，不会太难，;)我们不是专科的；四肢骨折的固定不管夹板的大小多少，用两块就可以了；

五、清创缝合最好用三角针，孔大，好穿线;)，会问你某个部位什么时候折线好之类的问题；体格检查考点分析：

一、四个生命征只考一个测血压，会问高血压的分级，怎样诊断高血压；

二、淋巴结只考一个部位，头部只考眼睛（如眼球运动，眼球震颤，辐辏反射，调节反射，对光反射）；

三、劲部只考甲状腺、气管，会问甲状腺肿大的分度，气管左偏有那些病？气管右偏有那些病？各说出2^3个；

四、胸部只考一个局部的四诊或只是一诊，会问病理性呼吸有那四种，各见于什么病，出现时你要怎么办等等问题；胸廓、肺部、心脏的叩诊要注意顺序，“正常的边界是什么？”，“边界改变会是什么病变，在那一边？”；肺部、心脏听诊会问“要听什么内容？”，“什么样为异常？”，“异常是什么样的病变？”；心脏的触诊要注意手法，四指并拢用于心尖部，小鱼际区用于看心包磨擦感；

五、说出腹部的四分法和九分法，分出的每一区有什么脏器，视诊的3个内容（全腹形状，腹壁静脉，包块），听诊的2个内容（肠鸣音和血管杂音），有包块的话，要描述其部位、形状、大小、数目、硬度、有无压痛、活动度如何、有无粘连等；

六、腹部常考压痛反跳痛、麦氏点，莫菲征，肝肿大和脾肿大的分度，膀胱区的触诊，肝区和脾区的叩诊，移动性浊音的检查；

七、神经反射常考：脑膜刺激征3个：颈强直、Kernig征、Brudzinski征，浅反射3个：角膜反射、腹壁反射、提睾反射，深反射4个：膝反射、跟腱反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射，病理反射2个：Babinski征，Hoffmann征。实践技能操作提示问题手术区消毒范围

1、阑尾炎手术区消毒范围答: 以右侧髂前上棘至脐连线中,外1/3交点为消毒中心点,下至右大腿上1/3.耻骨联合.右侧至腋中线,左侧至腋前线.

2、伤口换药清洁伤口换药和感染伤口的换药，健康肉芽的表现

答: 红润,颗粒壮,不易出血.

3、穿脱手术衣

手术衣穿毕,绝对无菌区的范围?

答: 腰带以上,腋前线之前,肩以下.

4、戴无菌手套消毒洗手后,手的表面已经无菌,为何还要戴无菌手套? 答:防止手术时间长,隐藏在汗腺内的细菌随汗液排出,污染手臂.

5、鼻导管吸氧,导管插入的长度是多少?

答鼻孔到耳垂的距离长度.

6、吸引器吸痰术

吸痰过程为什么还要遵守无菌操作规程? 答.为了防止造成呼吸道的感染.

7、导尿术

留置导尿一周以上,应注意什么? 答.需要用生理盐水每日冲洗膀胱一次,每五到七天更换导尿管一次,再次插入导尿管前应让尿道松弛一段时间再插入.

8、胸腔穿刺抽气和抽液的位置有何不同? 答:胸腔穿刺抽气的位置为:锁骨中线第2肋间

抽液的位置为:腋后线第7到8肋间.

9、心内注射的无菌原则与一般操作有何区别? 答:因为急救,只消毒可不用铺无菌洞巾.

10、电除颤的电极下为何要掂湿纱布? 答:保持电极体表的密切接触.防避电烧伤.

11、腹腔穿刺

肝硬化病人放腹水的注意事项? 答:肝硬化病人一次性放腹水量不得超过3000ml,患者在放腹水的过程中可出现头晕,心悸,恶心,气促,面色苍白等变化.

12、腰椎穿刺成人进针多少?儿童进针深度各多少?

答:成人进针深度约4—6cm 儿童约2-- 4cm

13、骨髓穿刺有哪些穿刺点?

答:髂前上棘穿刺点,髂后上棘穿刺点.胸骨穿刺点,腰椎棘突穿刺点

14、颈椎损伤病人搬运的原则是什么?

答:保持伤员颈椎伸直位,严禁屈曲,两侧用枕挤压固定

15、头部外伤行清创术的时限应该为多少? 答:可以延长到伤后24小时

16、口对口人工呼吸的有效标志? 答:胸阔伴吹气有起伏.

17、心脏骤挺病人胸外心脏按压和口对口人工呼吸的比列? 答;单人操作

按压:吹气=15:2 双人操作按压:吹气=5:1

18、怎么样判断胃管是否已经插入围内? 答:试抽胃液,向胃管内注入空气同时用听诊器于胃部听诊,或将胃管末断置于盛水的碗内观察,应无气体泡.逸出.

19、开放性伤口的现场止血的方法有哪些? 答:纱布填塞,加压包扎,指压供血动脉止血带 20、溺水急救最常用的排水方法? 答:抢救者的一腿跪在地上,另一腿屈膝,将溺水者的腹部放在膝盖上.使其头部下垂同时按压其背部.

21、何种情况下需要穿隔离衣? 答:进入传染病可能污染的环境时需要穿隔离衣.

22、使用简易呼吸器时按压气囊时间与放松气囊的时间之比? 答:约为1:1.5 体格检查：

1．成人标准气袖宽度应该为多少？答：约12 -- 13cm 2.眼球运动检查有何临床意义？

答：眼球运动是检查六条眼外肌的运动功能，若是有某一方向运动受限，提示该对配偶肌功能障碍和支配功能障碍和支配该对眼外肌神经麻痹。 3．胃癌最易转移至何处浅表淋巴结？答：胃癌多见于向左锁骨上淋巴结转移。 4．腋窝淋巴结分哪五组？

答：外侧淋巴结群

胸肌淋巴结群

肩胛下淋巴结群

中央淋巴结群

腋尖淋巴结群

5．典型甲状腺功能亢进症，在检查甲状腺听诊有什么发现？

答；听诊：肿大甲状腺处常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音。 6．气管向左偏移，胸部可能有哪些病变？

答：右侧大量胸腔积液，或左侧肺不张，肺硬化等。 7．触诊乳房时，触诊内容有哪些？

答：乳房的硬度和弹性，有无压痛包块（部位，大小，形状硬度，压痛，活动度等） 8．何谓桶状胸？常见于什么病变？

答：胸廓的前后径大于左右径，常见于肺气肿。 9．胸廓扩张度检查有何临床意义？

答：正常人两侧胸廓扩张度相等，若一侧胸廓扩张受限，可见大量胸腔积液，气胸，胸膜增厚和肺不张等。

10.语音震颤减弱多见于哪些疾病? 答:主要见于肺气肿,阻塞性肺不张,大量胸腔积液,气胸,胸膜高度增厚等疾病 11.胸膜摩擦感阳性常见于哪些疾病? 答:胸膜炎早期

12.胸部上下,左右扣诊音有哪些正常变异? 答:右上浊于左上上部浊于下部

13.肺下界移动度减弱常见于哪些疾病? 答:肺气肿,肺不张,肺纤维化以及肺组织炎症和水肿 14.支气管肺泡呼吸音正常部位?

答:胸骨两恻第1.2肋间,肩胛间区第3,4胸椎水平以及肺尖前后部 15.什么是心尖区抬举性搏动? 答:是指心尖徐缓有力的搏动与此同时心尖搏动范围增大为左心室肥厚的体征 16.心脏触诊检查时,发现震颤常提示什么? 答:见于某些先天性心血管病以及狭窄瓣膜病变.17.疑为心包积液,心脏扣诊时应该注意什么? 答 :扣诊时令被检查者改变体位,扣出心脏浊音界变化:窝位时心底部浊音界增宽作伪时心浊音界呈三角形烧瓶样。

18．心尖部听见舒张期杂音时,要注意什么? 答:要注意杂音的特点,粗糙还是柔和,是递增还是递减,出现于舒张期的中晚期还是早期体位与杂音的关系是否传导.19.全腹部膨隆除生理情况外可见于哪些病理情况? 答:腹腔大量积液腹腔内积气(气腹)_ 肠积气(如肠梗阻) 腹腔内巨大包块 20．腹部深浅触诊腹壁压陷深度各为多少? 答:浅触诊约为1cm 深触诊至少2cm以上

21.做液波震颤检查时用另一人的手掌尺恻压于腹中线的作用是什么? 答：防止腹壁本身的震动传到对恻.22.体检腹部出现腹肌紧张和反跳痛其临床意义是什么? 答:说明在局部腹腔内的脏器有炎症,腹膜壁层已受炎症的累计列如阑尾炎或胃肠穿孔 23.如何鉴别肝肿大和肝下垂? 答：肝肿大与肝下垂的区别在于肝上下径超过正常值(9 到 11cm) 24.Murphy 征阳性提示什么? 答：提示胆囊炎 25.何为巨脾? 答脾缘超过脐水平线或前正中线则为高度肿大 .26.腹水与巨大卵巢囊肿如何区别? 答：巨大的卵巢囊肿扣诊音在腹中部,无移动性浊音尺压试验可阳性 27.肝上界下移见于哪些疾病? 答：常见于肺气肿张力性气胸 28.何谓肠鸣音亢进？

答：肠鸣音每分钟10次以上且响亮高亢称肠鸣音亢进 29.水冲脉阳性的临床意义? 答：提示脉压差增大的表现如主动脉瓣关闭不全 30.脊肋角处有扣击痛？答：可能提示哪些疾病 31.两恻肋脊角扣痛提示？

答：肾炎双恻是多囊肾 ;一恻肋缉角扣痛提示肾结石肾结核以及肾周围炎症 32.膀胱叩诊的临床意义？

答：正常叩诊为荫性叩诊阳性表示膀胱增大有尿储留需要导尿处理 33.检查神经反射时应该注意哪些事项? 答：要使被检查者肢体放松检查者扣击力量要均等

两恻要对比 34.膝健反射在生理反射中属于深反射还是浅反射? 答：属于深反射

35.一恻上中下腹壁反射消失提示什么? 答：提示同恻椎体束病损 36.颈项强直测试的意义? 答：颈项强直阳性在除外颈椎或颈部肌肉局部病变外即为脑膜刺激征阳性多见于脑膜炎蛛网膜下腔出血或颅内压增高等 37.Babinski征阳性反应有何表现? 答：阳性反映为拇指背伸余趾呈扇形展开 38.Oppenheim征阳性的临床意义? 答：说明锥体病损大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用 39.一岁半以内婴儿Gordon征阳性是否有临床意义? 答：其由于神经系统发育不完善所以可以为阳性。各种操作的适应症及禁忌征

一、胸膜腔穿剌术适应证

查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿剌给药等

注：诊断性抽液50-100ml，治疗性抽液首次不超过600ml，以后不超过1000ml；抽气超4000未尽时应考虑为交通性气胸，做闭合式排气。

二、腹膜腔穿剌术适应证

1、常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因或腹腔给药。

2、穿剌放液，减轻因大量腹水引起呼吸困难或腹胀症状。禁忌证:

1、肝性脑病先

放腹腔积液可加速肝性脑病发作

2、结核性腹膜有粘连性包块者

3、非腹腔积液患者，包括巨大卵囊肿，包虫病性囊性包块。

注：术前排空膀胱，术前、后测BP，腹围。一次放液3000-4000ml。

三、腰椎穿剌术适应证

1、中枢神经系统炎证性疾病的诊断与鉴别诊断

2、脑血管意外的诊断与鉴别诊断

3、肿瘤性疾病的诊断与治疗。禁忌证:

1、颅内压升高患者

2、休克、衰竭或濒危病人

3、局部皮肤(剌点附近)有炎症者

四、骨髓穿剌术适应证

1、各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访

2、不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增多或减少及形态学异常。

3、不明原因发热的诊断与鉴别诊断，可作骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等。禁忌证:血友病患者

五、导尿术适应症

1、尿潴留

2、留尿作细菌培养

3、留置保留导尿或观察每小时尿量变化

4、盆腔器官手术前准备，或膀胱测压，注入造影剂或探测尿道有无狭窄等。注：成人选14号导尿管，男插入25-20cm，女6-8cm。固定注水10-15ml

六、气管插管术适应症

1、全身麻醉

2、心跳骤停

3、呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气禁忌证:

1、喉水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿

2、胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者，应谨慎

七、胃插管术适应证

1、胃扩张、幽门狭窄及食物中毒等

2、钡剂检查或手术治疗前的准备

3、昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。

4、口腔及喉手术须保持手术部位清洁者

5、胃液检查

6、胃肠减压禁忌证: 严重的食管静脉曲张、腐蚀性胃炎、鼻腔阻塞、食管或贲门狭窄或梗阻，严重呼吸困难。胃管洗胃术适应症

1、催吐洗胃法无效或有意识障碍不合作者

2、需留取胃液标本送毒物分析者

3、凡口服毒物6小时之内且无禁忌证者

八、胃肠减压术适应症

1、急性胃扩张

2、胃、十二指肠穿孔

3、腹部较大型手术后

4、机械性及麻痹性肠梗阻

5、急性胰腺炎禁忌证:

1、食管狭窄

2、严重的食管静脉曲张

3、严重的心肺功能不全，支气管哮喘

4、食管和胃腐蚀性损伤

九、现场心肺复苏术适应症各种原因致循环骤停或呼吸骤停禁忌证:

1、胸壁开放性损伤

2、肋骨骨折

3、胸廓畸形或心脏压塞

4、凡已明确心、肺、脑功能不能逆转者

十、呼吸机的应用适应证

1、严重通气不足

2、严重换气功能障碍

3、呼吸功能下降

4、心肺复苏应用呼吸机的指征

1、临床指征：呼吸浅、慢，不规则，极度呼吸困难，呼吸欲停或停止，意识障碍，呼吸频率>35次/分

3、血气：PH70-80mmHg；PaO2在吸入氧30后级

1、未经减压及引流的张力性气胸，纵隔气肿

2、中等量以上的咯血

3、重度肺襄肿或肺大疱

4、低血容量性休克未补充血容量之前

5、急性心肌梗死 (以上均为相对禁忌征) 十

一、急救止血术适应证

1、周围血管创伤性出血

2、某些特殊部位创伤或病理血管破裂出血。如肝破裂

3、减少手术区域的出血禁忌证:

1、需要施行断肢(指)再植者不用止血带

2、特殊感染截肢不用止血带，如气性坏疽

3、凡有动脉硬化证、糖尿病，慢性肾病肾功能不全者，慎用止血带或休克裤简易呼吸器的使用操作方法： 1.将病人仰卧，去枕、头后仰。

2.清除口腔与喉中假牙等任何可见的异物。33.插入口咽通气道，防止舌咬伤和舌后坠。

4.抢救者应位于患者头部的后方，将头部向后仰，并托牢下额使其朝上，使气道保持通畅。5.将面罩扣住口鼻，并用拇指和食指紧紧按住，其它的手指则紧按住下额。

6.用另外一只手挤压球体，将气体送入肺中，规律性地挤压球体提供足够的吸气/呼气时间（成人：12-15次/分，小孩：14-20次/分） 7.抢救者应注意患者是否有如下情形以确认患者处于正常的换气。

（1）注视患者胸部上升与下降（是否随着压缩球体而起伏）（2）经由面罩透明部分观察患者嘴唇与面部颜色的变化。（3）经由透明盖，观察单向阀是否适当运用。（4）在呼气当中，观察面罩内是否呈雾气状。病史采集：

一、发热：

１、病因诱因：有无受凉、创伤？

２、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？

３、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？４、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？

５、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？６、相关病史：

７、药物过敏史、手术史

二、头痛：１、病因诱因：２、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？

３、伴随症状：是否伴发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变４、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

５、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？６、相关关病史：

７、药物过敏史、手术史

三、胸痛：１、病因诱因：

２、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）？程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）？和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？

３、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？４、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

５、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和和治疗？口服硝酸甘油能否缓解？

６、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？

７、药物过敏史、手术史

四、腹痛

１、病因诱因：２、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）？和进食关系？和体位关系？

３、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？；皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？

４、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化及月经情况

５、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？６、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？７、药物过敏史、手术史

四、关节痛１、病因诱因：

２、主要症状特点：起病急缓？病程（演变）？性质（是否游走性？有无红肿痛热、关节畸形？）程度？和天气、活动关系？

３、伴随症状：是否有发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？４、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？５、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇疼药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？

６、相关病史：既往有无类似发作史？关节外伤史、关节病史、结核史、风湿史？疑有传染病的应了解流行病史？

７、药物过敏史、有无关节手术史？

五、水肿：１、病因诱因：

２、主要症状特点：水肿部位？发生快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性、非凹陷性）？有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期关系？

３、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？４、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？

５、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？６、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？

７、药物过敏史、手术史：

六、呼吸困难：１、病因诱因：

２、主要症状特征：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难）？缓解因素？和体位、时间的关系？３、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰液性状）、咯血（咯血量及血的性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？

４、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？

５、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？６、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？７、药物过敏史及其它过敏史：

七、咳嗽与咳痰

1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？

2、主要症状特征：咳嗽性质（干性？湿性）？程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？

3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。４、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？

５、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？

7、药物过敏史

八、咯血

1、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病

2、主要症状特征：咯血的性质（咳出还是呕出？）？咯血的量？血液的颜色和性状？

3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？

５、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史:既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有无结核病史及结核病人接触史？个人工作史和吸烟史？７、有无药物过敏史？

九、恶心与呕吐１、病因诱因：

２、主要症状特征：恶心和呕吐的病程？发病急缓（持续性？间歇性？）？呕吐程度？呕吐的频率？呕吐物的量？呕吐与进餐的关系？呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶心，突发喷射状呕吐？）？呕吐物的性状、颜色、气味？

３、伴随症状：有无腹泻、腹涨、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识障碍？

４、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？

５、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？６、相关病史：既往有无类似病史？既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？未次月经是否正常（注意早孕）？

７、有服药史及药物过敏史？

十、呕血

１、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药２、主要症状特征：呕血的病程（初发？复发？）、首发时间、发作次数、持续时间？呕血量？性状？颜色？

３、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了解出血量对全身的影响）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、返酸？有无皮肤巩膜黄染？

第12篇：病史采集模拟题

前言

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关于实践技能考试第三站考官提问环节的内容是医学教育网今年新增的一个内容，是为了让大家在考试前能够了解一下在第三站的考核中也就是关于病史采集和病例分析等方面的内容。根据以往一些学员的反映，在这个环节，很多人不知道现场到底是什么感觉，往年的考试也没有机会进去看，尤其是第一次参加考试的学员。所以，为了让今年第一次参加执业医师考试的学员能够身临其境的去体会一下，在现场考官提问的时候的感觉，医学教育网在今年新增了这样一个版块。希望我们的准备能够对大家熟悉这个环节有所帮助。这些内容并非是押题，我们仅仅是为了提供一个示范，让大家体会一下现场大概是怎样一个感觉。在听这部分内容的时候，大家要切身的去体会一下作为一个考生去面对考官时的感觉，从而去减少大家在真实考试时的紧张，避免因为紧张而造成的不必要的丢分，这是我们的初衷。

第一题

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1.病史采集：牙松动

考题：

患者，男性，58岁，牙龈出血多年，之后牙齿松动，近半年影响咀嚼。

考官：针对上面的病例，你如何进行病史采集？

考生：首先根据患者主诉询问牙齿松动的时间、发病诱因；然后询问病人是否有糖尿病、血液病等全身性疾病。针对病人的情况询问发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查，曾做过哪些治疗，疗效如何。最后询问病人是否有药物过敏史。与该病有关的其他病史既往是否牙龈出血，牙龈肿痛等病史。

考官：还有吗？

考生：还有伴随症状，比如有没有牙龈肿胀或溢脓等情况，这样可以利于鉴别诊断。

考官：你认为患者目前牙松动的诱因可能是什么？

考生：由于患者自述牙龈出血多年，我感觉可能是慢性牙周炎引起的牙松动。

相关知识点：

本例患者最可能是慢性牙周炎引起牙松动。

牙松动病史采集要点：

1.松动的时间（病程），起病诱因。

2.松动的幅度。

3.松动的伴随症状是否有牙龈出血、口臭等。

4.治疗反应是否经过系统治疗。

5.相关病史患者是否处于妊娠期、月经期及长期口服激素类避孕药，是否有创伤史、手术史。

2.病例分析

考题：

患者，女，52岁，家庭妇女

主诉：刷牙时牙龈出血一年余。

现病史：一年来刷牙时牙龈出血，咬东西时染有血迹，口臭。曾口服“甲硝唑”、“维生索C”等，牙龈出血未见改善。

既往史：曾存牙龈经常性出血，口服“维生素C”可减轻。

否认全身性疾病、出血性疾病、传染及药物过敏史。

检查：全口牙龈龈缘及龈乳头暗红，龈缘厚，龈乳头圆钝，点彩消失，质地松软。牙石（+++），龈沟3mm，BOP（+），无附着丧失，龈沟液增多，牙齿不松动。

x光片：未见牙槽骨吸收。

考官：针对这个患者的病例做出相应分析。

考生：根据病例，诊断是慢性龈炎。

诊断依据是患者刷牙时牙龈出斑，咬东西时染有血迹，口臭；全口牙龈龈缘及龈乳头暗红；龈缘厚，龈乳头圆钝，点彩消失；质地松软；龈沟3mm；BOP（+）；龈沟液增多；牙石（+++），无附着丧失，牙齿不松动；X光片：未见牙槽骨吸收。

治疗计划是行龈上洁治术，彻底去除菌斑、牙石等局部刺激因素；龈袋用双氧水冲洗，吸干后涂布2%碘甘油；作好口腔卫生宣教工作，教会患者正确刷牙方法，定期复查。

考官：为什么不是血液病引起的牙龈出血？

考生：血液病引起的牙龈出血是自发性出血、牙龈苍白肿胀，与病例不符。

【得分与失分要点】

1.在诊断方面错误很少。

2.诊断依据的答题中失分，主要原因是未回答无附着丧失，龈液增多，牙齿不松动等与早期牙周炎症状的鉴别点。

3.在答鉴别诊断时，失分原因一方面是概念不清，另一方面是没掌握鉴别要点和鉴别要点不全。鉴别诊断（表）

第二题

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1.病史采集：牙龈出血

考题：

女，28岁，牙龈出血2年。

考官：你在门诊接诊到了这样的病人，你要如何采集病例？

考生：要询问患者出血的原因，比如询问是自发性出血、刷牙时出血还是咬过硬食物时候出血等；询问病人是否处于妊娠期；有没有血液病及肝脾功能情况，如白血病、慢性肝炎等；询问病人是否有心血管疾病，因为长期服用抗凝药物也可能引起牙龈出血；最后要询问病人是否进行过治疗、效果如何以及个人口腔卫生的情况

相关知识点：

1.发生的过程及特点起病缓急和患病时间（病程），起病诱因，发作规律，加剧减轻的因素、部位，溃疡的临床表现。

2.伴随症状是否有发热、淋巴结肿大、单纯疱疹等。

3.治疗反应特别注意药物过敏及疗效，是含用过免疫抑制剂。

4.患病以来的一般情况精神、食欲、体重改变、睡眠、大小便情况。

5.相关病史妊娠史、接触史、流行病史（如疑有传染病）；药物应用史、过敏史；创伤、手术、流产史；性病接触史；糖尿病、结核病、结缔组织病史等。

2.病例分析

考题：

病例摘要

患者，男，62岁。

主诉：前牙及左下后牙缺失4年，要求修复。

现病史：4年前行松动牙拔除，要求修复缺失牙。

检查：缺失，拔牙创愈合良好，缺牙区牙槽嵴条件尚可。余留无牙松无叩痛，近中舌侧倾斜，因缺牙时间过长，伸长，缺牙区间距为3～4mm左右，右侧上下颌天然牙重度磨耗。

考官：首先做出诊断，本病例若采用可摘局部修复，对于缺牙区人工牙可采用何种设计?

考生：诊断是：下颌牙列缺损，Kennedy第三类第二亚类；本病例若采用可摘局部修复，由于对颌伸长，缺牙区颌间距短，上下颌天然牙重度磨耗，缺牙区人工牙可采用金属面设计，以承受较大的力。

考官：作为基牙时，应作如何设计比较理想?

考生：制作义齿，作为基牙时，近中舌侧倾斜，使用环形卡环作为固位体较理想。

【病例得分与失分要点】

1.诊断Kennedy分类错误，并未答出下颌牙列缺损的诊断。

2.分析与治疗设计失分原因：

（1）没掌握环形卡环的适用条件。

（2）没有考虑对颌伸长，缺牙区颌间距短，上下颌天然牙重度磨耗，缺牙区人工牙可采用金属面设计。

第四题

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1.病史采集：牙痛

考题：

右上后牙间断性疼痛5天。

考官：你在门诊碰到这样的病人，你第一感觉是什么疾病？

考生：患者最可能是牙髓的炎症。

考官：那你会如何进行病史采集？

考生：根据主诉的内容询问患者疼痛的性质如何，是剧烈的疼痛还是隐痛，有无冷、热刺激疼痛，患牙疼痛在什么情况下疼痛加重或缓解，有无夜间疼痛，或夜间疼痛较白天疼痛剧烈，疼痛呈局部还是呈放射性，患者能否知道哪个牙齿疼痛，以及患牙有无自发性疼痛史；然后询问诊疗经过，疼痛以来是否做过治疗，做过何治疗，是否用过药物，用过何种药物，治疗效果如何等。

相关知识点：

牙痛包括疼痛的发作方式、疼痛的部位、疼痛的程度、加重或减轻疼痛的因素及治疗对疼痛的影响。

1.疼痛的发作方式包括自发痛和激发痛。自发痛是指患牙在未受到外界刺激而发生疼痛，受到某种外界刺激而发生的疼痛为激发痛。

2.疼痛的性质包括疼痛呈持续性和间断性（阵发性），疼痛是跳痛、锐痛、灼痛、胀痛、钝痛、隐痛及不适。

3.牙痛的部位疼痛部位明确还是疼痛部位不确定，还是疼痛向头部、面部放射等。

4.加重或减轻牙痛的因素什么因素可使疼痛加重或减轻。急性牙髓炎有夜间疼痛或夜间疼痛加重的特点，冷热刺激可加重疼痛。但到了急性牙髓炎的化脓期或部分牙髓有坏死时可出现热刺激激发疼痛，但冷刺激可缓解疼痛。

2.病例分析

考题：

患者，男，30岁，工人。

主诉：上前牙外伤后牙齿变短半小时。

现病史：半小时前骑自行车部不慎摔到，面部先着地，嘴唇先着地，发现牙齿变短，但不松动。

既往史：否认全身系统性疾病、传染病及其他特殊病史及药物过敏史。

检查：11牙龈红肿，龈沟渗血，牙冠完整，但比12短2mm，牙冠完整，叩痛（++），松动（±）。上唇黏膜红肿，约有1cm长的裂口，渗血。

X片示：11根尖周膜间隙消失，未见根折。

考官：分析此病例，说明你的诊断、诊断依据及治疗方法。

考生：诊断是11嵌入性脱位。

诊断依据是患牙有外伤史，牙冠完整，11比12短2mm，牙冠完整，松动不明显。X线片示11根尖周膜间隙消失等；上唇黏膜红肿，约有1mm长的裂口。

治疗原则是局麻下复位、固定；局麻下行上唇挫裂伤缝合；观察牙髓症状，酌情行根管治疗。

考官：还有吗？

考生：诊断还有上唇挫裂伤

【病例得分与失分要点】

1.正确诊断是11嵌入性脱位。但是多数诊断为11牙错位、11牙移位、ll牙半脱位，都是错误的；有的诊断为11牙嵌入，不完整；也有的忘记了上唇挫裂伤的诊断。

2.诊断依据的答题中，有的忘记回答上唇挫裂伤的依据。

3.在答治疗原则方面失分多，主要是未回答观察牙髓症状，酌情行根管治疗和进行缝合上唇挫裂伤。

第五题

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1.病史采集

考题：

患者，男性，20岁。上、下颌牙龈均有明显红肿就诊。因癫癎病史服用苯妥英钠类药物10余年。

考官：凭直觉说明下可能的诊断。

考生：本例患者最可能是药物性牙龈增生

考官：为什么不是慢性增生性龈炎？

考生：因为有明显的服药史。

考官：如何做病史采集？

考生：首先根据主诉询问口腔卫生状况；有无牙龈出血；牙龈肿大的范围、时间；全身状况。其次询问发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查，曾做过哪些治疗、疗效如何。最后询问相关病史青春期、妊娠期、服药史、全身病史、肾移植手术史等。

相关知识点：

口腔卫生；牙齿治疗史；有无牙龈出血；牙龈肿大的范围、时间；全身状况如：青春期、妊娠期、服药史、全身病史、肾移植手术史等；家族史。

2.病例分析

考生进入考场，老师端坐；示意抽签„„

考生抽签

考题（文字显示）：

患者，男性，23岁，学生。

主诉：有下后牙区肿胀疼痛3天。

现病史：3天前患者外出游玩归来后出现右下后牙区肿痛不适，未做处理，近2日症状加重，影响进食，自觉口腔有异味，体温38度。

既往史：曾有右下后牙区肿胀疼痛；否认全身系统性疾病。

检查：47咬合面龋洞，探（-），叩（-），不松动。远中牙龈饱满，红肿，触痛明显。颊侧移行沟黏膜红肿，无波动感。

48未见萌出，可探及牙体，有盲袋，挤压有少量脓性分泌物流出。

9血常规：白细胞12.1×l0／L，中性粒细胞85%。

X片示：48水平位阻生，47咬合面透射影至牙本质，根尖周骨质未见异常。

考官：说明下你的诊断。

考生：诊断有两个，一个是48冠周炎；另一个是47咬合面浅龋。

考官：依据是什么？

考生：游玩归来后出现右下后牙区肿痛不适，近日症状加重，影响进食，口腔异味，发热；48未见萌出，可探及牙面，有盲袋，挤压有少量脓性分泌物流出。牙龈饱满，红

9肿，触痛明显。颊侧前庭沟黏膜红肿；查血常规白细胞12.1×10／L，中性粒细胞85%；X线片48水平位阻生。与47根尖周炎鉴别：47探叩诊阴性，X线片示无根尖周骨质暗影病变。

治疗原则：48局部冲洗治疗；全身抗感染治疗；48拔除术（消炎后拔除）；47充填术。

考官：还有吗？

考生：没有了

考官：下一个。

【病例得分与失分要点】

1.关于诊断的失分要点：在答题时诊断错误：如误诊为右下7根尖周炎。

2.关于诊断依据的失分要点

（1）在答题时回答问题注意条理性；应按照病史、症状、检查等方面逐一回答。比如：游玩归来后出现右下后牙区肿痛不适，症状加熏，影响进食，口腔异味，发热病史。

（2）重要检查：可探及阻生牙面，有肓袋，少量脓性分泌物流出。牙龈红肿，触痛明显等。全身症状有的考生易忽略。X线片48水平位阻生情况不应遗漏。

3.关于鉴别诊断的失分要点：

病变混淆：48冠周炎是牙冠周围软组织的炎症，有红、肿、热、痛表现。47探叩诊阴性，x线片仅见48阻生，而47龋坏未见根尖周炎的表现。

4.关于治疗设计的答题失分要点

治疗设计应是治疗计划的体现，局部冲洗治疗是重要治疗原则。不该忽视全身抗感染治疗以及炎症控制后的阻生拔除术和相邻牙病灶的充填术、根管治疗等根除治疗。

第六题

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1.病史采集：瘘管

考题：

患者：30岁，自觉右下牙龈泡状隆起且有液体流出，伴口腔异味。

考官：针对题目中的病人，应当如何采集病例

考生：要询问患者所描述的隆起所发生的时间；流出液体的性质；询问患者有没有牙痛史、牙髓病史、反复肿痛史等病史；有没有牙松动、流血等症状；还要询问患者的全身状况如何，比如发热、寒战等；最后询问患者是否作过诊治，如果作过诊治，还要询问诊治的过程。

考官：还有吗？

考生：还要询问患者有没有家族史？

相关知识点：

1.关于窦道和瘘管详细询问患者窦道和瘘管发生的时间；有无液体流出；如有液体流出，流出液为何种性质（脓液、血性、清亮液体、黏液等）。

2.窦道和瘘管发生前有无牙痛史、牙髓病史、反复肿痛史、牙髓治疗史以及有无外伤手术史。

3.有无牙浮起、松动、移位、流血、流脓等症状。

4.对于发生于颈部及腮腺区的窦道和瘘管，要仔细询问有无局部肿块史，肿块变化情况（有无增大或减小史），有无疼痛。

5.全身情况是否有发热、寒战、疲倦无力、食欲不振等全身伴随症状及轻重程度，发病以来全身的一般情况：食欲、睡眠、尿便情况等。

6.诊治经过是否作过诊治、何处诊治以及诊治经过，是否应用药物治疗及药物治疗效果，具体药物名称、剂量。

7.相关病史传染病史、手术史、放疗史、化疗史、过敏史等，如考虑为先天性窦道或瘘管，尚需询问家族史。

2.病例分析

考题：

患者，女，20岁，大学生。

主诉：上前牙牙缝发黑3月余。

现病史：3个月前突然发现上前牙牙缝为黄褐色，但无明显不适。近日见牙缝变为黑色并且塞食物，仍无疼痛症状，要求治疗。

既往史：初中曾补过后面大牙。否认有全身系统性疾病。

DPM

检查：11釉质缺损，色黑，探诊质软，探诊（-），冷试（-）。12邻面深褐色，

O探有粗糙感而且探针能钩住，探诊（-），冷试（-）。46银汞充填物边缘不密合，探针可探入洞缘.冷试（-）。

患牙牙龈均无红肿，无窦道，均未探及牙周袋，均无叩痛和松动。

X线片示：11远中邻面釉质有透射区。12近中邻面釉质有透射区。46咬合面充填物周围有透射区，未达髓角，根尖未见明显异常。

考官：根据你抽到的病例做出诊断？

DPM

考生：诊断有两个：11远中邻腭面浅龋（或11浅龋）；12近中邻面浅龋（或12邻面浅龋）46咬合面继发龋

考官：说下诊断依据和治疗计划。

考生：诊断依据：

11、12龋损仅限于釉质层故患者无自觉症状；

11、12邻面均有典型的色、形、质改变，已形成龋洞；X片示11远中邻面、12近中邻面釉质有透射区；46充填物边缘不密合，可探入洞缘；x片示46阻射物周围有透射区。

治疗原则：

11、12充填术或

11、12分别制备Ⅲ类洞光敏树脂充填并使充填体独立；46重新充填；或46去原充填物，去龋备洞永久充填。

【病例得分与失允要点】

1.在诊断方面不易得满分，主要是容易遗漏11或12和46的诊断，尤其是遗漏46的

诊断。

2.诊断依据中容易失分的原凶，主要是遗漏了x片显示的结果。

3.在鉴别诊断中失分最多。如：和中龋、深龋鉴别；需鉴别的疾病病种回答不全；需鉴别疾病的内容相互混淆或没有明显的鉴别点。

4.治疗原则比较容易得满分，仅答治疗原则即可。但是有的将酸蚀、粘接修复步骤叙述得太详细，影响答题速度；也有少数忘记答46的治疗原则。

5.鉴别诊断：与釉质钙化不全、釉质发育不全、氟牙症鉴别

第七题

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1.病史采集：修复后疼痛

考题：

患者，男性，27岁。左下后牙龋齿充填治疗后疼痛前来就诊。

考官：你准备从几个方面进行病史采集？

考生：需要询问患者疼痛的性质；疼痛出现的时间和持续时间；疼痛部位的确定及放散的范围；疼痛的激惹因素；调查患者疼痛史与治疗的关系。主要是需要详细询问患者的治疗过程，如什么时候治疗、基于何种诊断治疗、治疗所用材料等，都要详细询问。最后作出相应治疗。

相关知识点：

1.继发龋龋病治疗中未去净腐质，充填后病变继续发展形成继发龋；充填时充填不实，留有缝隙可发展为继发龋；充填物折断或邻接关系恢复不良可形成继发龋。形成继发龋后可有冷、热刺激敏感症状，可有自发性疼痛、夜间痛、温度刺激痛等急性或慢性牙髓炎的症状；病变继续发展成急性或慢性根尖周炎，出现咬合痛或咬合不适、窦道形成、患牙肿胀、松动、疼痛剧烈等。

2.牙本质过敏在备洞中过多地磨除牙体组织使牙本质外露未充填或深龋充填时未作垫底或垫底不当等，充填后可有冷、热刺激疼痛、咬硬物时疼痛。

3.牙髓炎、根尖周炎备洞钻磨中未采用降温措施、未间断钻磨，热刺激对牙髓产生损伤；操作不谨慎而意外穿髓，这些都可造成急性牙髓炎或慢性牙髓炎，也可造成牙髓坏死、急性或慢性根尖周炎，从而出现疼痛。

4.牙龈乳头炎因充填时邻面留有悬突或邻接关系不良造成的食物嵌塞对牙龈乳头造成刺激，出现牙龈乳头充血、探痛，有自发性持续性胀痛、咬合痛，患者能定位患牙。

5.创伤性溃疡操作时动作粗暴或牵拉或钻磨时伤及软组织可造成创伤性溃疡。再有锐利的边缘未磨除或修复后咬合关系不佳出现咬颊或咬舌，出现创伤性溃疡，出现自发性疼痛。

6.创伤性根周膜炎（咬合创伤）在充填修复后充填物或修复体过高，在咬合时可造成创伤性力量，长时间可造成根周膜的创伤出现炎症反应。可有自发性隐痛、咬合不适或疼痛，患牙可出现牙周袋及松动等。

2.病例分析

考题：

患者，女，31岁。

主诉：口腔反复溃疡8年，近4天溃疡复发，疼痛。

现病史：8年前口腔开始发生溃疡，以后反复发作，间隔几周至数月不等，发作1～2周。近2年发作频繁，此起彼伏。曾用“维生素C”、“牛黄解毒片”等，效果不明显，本次发作4天，舌尖小溃疡，灼痛明显，影响说话、进食，口内唾液黏稠，有轻度口臭。

检查：体温37.2℃，舌尖黏膜粟粒大小的溃疡，椭圆形，略凹陷，周围黏膜充血明显，溃疡表面有黄色假膜覆盖。

考官：结合病例做出你的分析。

考生：我诊断这个病是复发性口腔溃疡。

诊断依据是：口腔溃疡反复发作的病史；溃疡发作有自限性；本次发作溃疡数目单一，发作部位为非角化黏膜；溃疡略凹陷，周围有充血红晕，溃疡表面有黄色假膜覆盖。

治疗：局部消炎、止痛，使用促进愈合的药物；补充维生素和微量元素；内科诊治胃肠道疾病；全身免疫调节治疗，免役增强剂：转移因子、胸腺素、左旋咪唑等。

考官：你说诊断是复发性口腔溃疡，为什么不是疱疹性口炎？

考生：疱疹性口炎有全身症状，病毒感染，与病例不符。

相关知识点：

由于复发性口腔溃疡没有特异性的实验室检查指标和病理检查依据，所以对复发性口腔溃疡患者的诊断主要以病史特点（复发性、周期性、自限性）及临床特征（黄、红、凹、痛）为依据，一般不需要做实验室检查及活检。但做血液常规检查，对及时发现与复发性溃疡关联的患者营养不良、血液疾病或潜在的消化道疾病有积极意义。对大而深、病程长的溃疡，应警惕癌性溃疡的可能，必要时可以做活检明确诊断。

最常见的是轻型，溃疡为圆形或椭圆形，数目一般较少亦较表浅，故不留瘢痕，若有感染则溃疡扩大且加深，但这种情况少见。重型往往有轻型的病史，对为1～2个大而深的溃疡或同时有1～2个较小的溃疡。病程较长，疗效差。疱疹样口疮，溃疡小而数目多，散在分布呈口炎形式。周围黏膜充血，这与疱疹性口炎常难以区别。以上三种类型，不仅因溃疡的数目的多少、大小、部位和深浅等不同，其发展过程亦不尽相同，故需对该病有较全面的分析。

第13篇：病史采集小结

发病诱因：

呼吸系统：劳累、受凉、淋雨、感染循环系统：情绪激动、用力排便、饮酒

胸痛头疼：外伤、劳累、情绪激动、服用药物、感染

消化系统：有无饮食不当、受凉、饮酒、药物、刺激性食物、精神因素

受伤情况：受伤过程、具体部位、程度。

发病诱因：发生无尿的诱因、缓急、持续时间、发作情况。

症状：（9个）

部位、性质、强度、程度、色、量、味、类型、时间、次数、加重缓解因素

伴随症状：（至少4个）

能和采集症状共同出现的症状，或相关系统相关疾病

与该病有关的其他病史：

一、

1、有无药物过敏史。

2、其他疾病的诊治情况。

2、小儿：预防接种史；幼儿：出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史、父母血型。

婴儿：母亲孕期情况，胎龄(足月或早产)；出生史：第几胎第几产，分婉方式，出生体重，有无窒息。

3、女性：月经生育史、婚育及性生活史

4、有无烟酒嗜好

5、遗传病：家族史（肿瘤、高血压、相关疾病

二、有无引起该症状的相关病史：

三、与该症状相关联的疾病史：

呼吸系统：心脏病史、传染病接触史、学习工作环境如何（居住及工作环境、职业特点及生活习惯）

带血加肝肾疾病史

循环系统：有无糖尿病、甲亢、血脂异常史

症状汇总：

1、发热：程度、热型、最高温度、有无畏寒、寒战。

2、咽痛：性质、程度，加重或缓解因素（与吞咽的关系）。

3、淋巴结肿大：如何发现、大小和数量、有无疼痛、是否呈进行性肿大、其他部位淋巴结有无肿大。

4、红斑或皮疹等皮肤病：外形、大小、两边是否对称、局部有无不适如疼痛、瘙痒、与日晒的关系，其他部

位有无类似情况。

4、皮肤紫癜：起兵缓急、具体颜色及其变化、数量、大小、是否高出皮面、有无瘙痒、其他部位有无类似情况。

5、头痛：具体部位：性质、程度、持续时间、加重或缓解因素。

6、胸痛：具体部位：性质、程度、有无放射、加重或缓解因素、有无皮肤瘀斑或破损。

7、腹痛：性质、程度、有无规律性、有无放射及转移、加重或缓解因素。腹痛与停止排气排便的关系。（与进食的关系）

8、大便情况：何时开始停止排气排便，是完全性还是不完全性。

9、关节痛：进展情况、持续时间、皮温、有无红肿、有无功能障碍、加重或缓解因素。

10、咳嗽：性质、音色、程度、发生的时间和规律、加重或缓解因素。

11、咳痰：痰液性状和量、加重或缓解因素、有无异味。

12、咯血：痰中带血的性状和量、本次咯血的急缓、性状、颜色和量。

咯血：发作的频率、形状和量，加重或缓解因素，是否与月经有关，是否与季节有关

本次咯血的情况：起病急缓、咯血的性状和量。

呼吸困难：发病的缓急、是吸气性的还是呼气性的，与体位活动的关系，有无夜间阵发性，加重或缓解因素，与胸闷的的程度。

13、呼吸困难（气短）：出现的时间、程度，是阵发性还是持续性、有无夜间发作、有无季节性、有无喘鸣、

加重或缓解因素。

14、心悸：是否突发突止、发作频率及持续时间、发作时间的脉率和节律、加重或缓解因素。

15、水肿：发生的缓急、部位及程度、是否是凹陷性及对称性、其他部位有无水肿、加重或缓解因素。

16、呕吐：发生的时间、频率、呕吐物气味、性状、量、是否为喷射性、与进食的关系、有无胆汁、有无粪臭味、加重或缓解因素。

17、呕血：颜色、次数和量、是否混有食物。

18、便血：次数、性状及量有无肛周疼痛、有无里急后重。血中是否混有黏液、脓液。粪便。

19、腹泻：发作时每日腹泻及黏液血便次数、量、性状、有无里急后重、发作频率及持续时间。20、排便情况（便秘）多久排便一次、量、性状、有无费力感、间断或持续性、肛周情况。

21、黄疸：皮肤黄染开始的部位、速度、程度及大小便颜色、进展情况、有无尿黄、大便陶土色。

大小便：尿量、尿色、粪便性状。

巩膜黄染：如何发现，有无尿色的变化（深黄色或酱油色）、皮肤黄染、瘙痒及白陶土便。

22、面色苍白：如何发现，有无慢性失血（如月经过多、痔出血或黑便）

23、乏力：起病急缓，有无头晕、心季，能否胜任平时的工作。

24、血压下降情况：有无神志改变，排尿情况，尿量。

25、消瘦：体重减轻的程度及速度、是否与饮食相关。

26、烦渴、多饮、尿量增多：每日饮水量、排尿频率，每次尿量及一天尿量，有无昼夜差异。

27、烦躁、易怒情况。

28、无尿、少尿：尿量、尿色变化、是否排尿困难、有无血尿、有无下腹憋胀感、有无尿频尿急尿痛。

发病诱因：发生无尿的诱因、缓急、持续时间、发作情况。

输血原因及输血量（一般10-20ML）：有无突然烦躁不安、胸闷、头胀痛，继而腰背剧痛、呼吸困难、恶心、冷汗、发绀、寒战高热等。

尿量、尿色变化。

发病因素：血型是否相符、采血日期、储存情况等。

29、排尿情况：尿量减少情况及具体尿量、有无血尿、泡沫尿。

30、血尿：具体尿色、有无血凝块、是否为全程血尿、呈间歇性或持续性、是否为肉眼血尿或伴有血丝、凝血块。

31、尿量增加：排尿次数、具体尿量多少、夜尿量和日尿量的差别。

多尿：每日排尿次数、量、颜色。是尿量增加先于饮水增加还是饮水增加先于尿量增加，是否使用利尿剂。

32、尿频：排尿频率、每次排尿量、夜尿次数。

33、尿急：程度、有无尿失禁。

34、尿痛：部位、性质、程度、出现时间。

35、眩晕：发作时间、频率、性质、及持续时间、加重或缓解因素。

耳鸣：低音调还是高音调，双侧还是单侧，于头晕的关系。

36、惊厥：持续时间、发作时间、发作表现、惊厥前的体温、发作时有无意识丧失、大小便失禁、发绀、惊厥停止后的精神状态。

有无呼吸、脉搏、血压变化。

发热与惊厥的关系：惊厥出现的时间，惊厥发作时的体温，发作后的精神状态。

37、癫痫发作：有无前驱症状、有无意识障碍、外伤、大小便失禁、发作时刻、发作持续时间、对环境的反应

38、癫痫发作后的表现：有无意识障碍、肢体瘫痪、失语、遗忘、头痛等。

39、意识障碍：发生急缓、程度、发生前有无饥饿感、发生发展的经过、有无呼吸、脉搏、血压变化。

意识障碍：发生的时间、程度、持续时间及其演变过程。

有无呼吸、脉搏、血压变化。

周围环境：有无药物、空药瓶、遗书。（浴室通风情况、周围有无呕吐物及其形状）

病史采集：

诱因：有无受凉、劳累、淋雨。

发热：程度、热型、最高温度、有无畏寒、寒战、

伴随症状：有无乏力、盗汗、有无咯血、胸痛、呼吸困难、有无头痛和肌肉酸痛。

与该病相关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、工作性质及环境、有无烟酒嗜好。

淋巴结肿大：如何发现、大小和数量、有无疼痛、是否呈进行性肿大、其他部位淋巴结有无肿大。

诱因：有无外伤、感染、服用药物、日光照射或接触化学试剂

红斑或皮疹等皮肤病：外形、大小、两边是否对称、局部有无不适如疼痛、瘙痒、与日晒的关系，其他部位有无类似情况。

与该病相关的其他病史：有无心脏病、肾病和出血性疾病、风湿性疾病病史、有无皮肤病病史、如是女性加问月经史及婚育史。

发病诱因：有无进食鱼虾鸡蛋等异种蛋白食物和服用药物、有无感染、有无虫咬、受凉

皮肤紫癜：起兵缓急、具体颜色及其变化、数量、大小、是否高出皮面、有无瘙痒、其他部位有无类似情况。伴随症状：有无腹痛、便血和尿血、骨关节痛、有无发热、鼻出血、牙龈出血、近期月经量增多、有无关节痛及其他部位骨骼疼痛。

与该病相关的其他病史：有无类似发作史、有无出血性疾病、过敏性疾病及肝肾疾病病史、职业特点、有无出血性疾病家族史。

发病诱因：有无发热、睡眠障碍、饮酒、

头痛：具体部位：性质、程度、持续时间、加重或缓解因素

伴随症状：有无畏光、畏声、恶心、呕吐、有无偏瘫、意识障碍、有无视力障碍。

与该病相关的其他病史：有无类似头痛发作史、有无脑血管疾病、脑外伤史、有无精神疾病家族史。胸痛：具体部位：性质、程度、有无放射、加重或缓解因素、有无皮肤瘀斑或破损。伴随症状：有无咯血、有无心悸、出汗或意识障碍、有无腹痛或其他部位疼痛。

伴随症状：有无发热、恶心、呕吐、腹胀、有无头晕、心悸、口渴。

与该病相关的其他病史：有无腹部手术史、有无寄生虫、腹外疝、肠扭转、炎性肠病、血栓、肿瘤病史。诱因：有无外伤、过度劳累、剧烈运动、有无呼吸道感染

与该病相关的其他病史：有无风湿性疾病病史、有无结核病史、有无与结核患者接触史。

诱因：有无受凉、劳累、上呼吸道感染、

咳嗽：性质、音色、程度、发生的时间和规律、加重或缓解因素、咳痰：痰液性状和量、加重或缓解因素、有无异味、

咯血：痰中带血的性状和量、本次咯血的急缓、性状、颜色和量

伴随症状：有无乏力、盗汗、有无咯血、胸痛、呼吸困难、有无肌肉酸痛、与该病相关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、有无烟酒嗜好。

诱因：有无感染、情绪激动、过度劳累、有无接触过敏原、有无上呼吸道感染。

呼吸困难：程度、是阵发性还是持续性、有无夜间发作、有无季节性、有无喘鸣、加重或缓解因素、伴随症状：有无胸痛、有无心悸、晕厥、有无双下肢水肿、有无发热、咳嗽、咳痰、咯血

与该病相关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、有无烟酒嗜好。

诱因：有无劳累、剧烈运动、情绪激动、感染、有无饮浓茶、咖啡、以及服用药物心悸：是否突发突止、发作频率及持续时间、发作时间的脉率和节律、加重或缓解因素

伴随症状：有无胸痛、呼吸困难、有无头晕、黑曚、晕厥、有无发热、咳嗽咳痰、有无怕热

与该病相关的其他病史：有无高血压、心脏病、贫血、甲亢、有无慢性肾病肝病肺部疾病、有无心脏病家族史、

诱因：有无剧烈运动、劳累、精神紧张、上呼吸道感染。

水肿：发生的缓急、部位及程度、是否是凹陷性及对称性、其他部位有无水肿、加重或缓解因素、伴随症状：有无头晕、头痛、晕厥、有无心悸、胸闷、有无腹胀、尿量、尿色、

与该病相关的其他病史：有无高血压、有无肝病、肾病、营养不良、有无血脂异常、糖尿病史、有无冠心病家族史

诱因：有无饮食不当、或不洁饮食、饮酒、服药、劳累及精神因素

呕吐：发生的时间、频率、呕吐物气味、性状、量、是否为喷射性、与进食的关系、有无胆汁、有无粪臭味、加重或缓解因素

呕血：颜色、次数和量、是否混有食物、

便血：次数、性状及量有无肛周疼痛、有无里急后重、

伴随症状：有无反酸、烧心、有无发热、头痛、头晕、腹泻、有无皮肤黄染、大便是否有便血等性状。

与该病相关的其他病史：有无类似发作史、有无胃炎、消化性溃疡、肝胆疾病病史、有无腹部手术史、腹外疝手术史。

诱因：有无不洁饮食、服用特殊药物、饮酒

黄疸：皮肤黄染开始的部位、速度、程度及大小便颜色、进展情况、有无尿黄、大便陶土色、伴随症状：有无发热、寒战、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、有无乏力、鼻出血、皮肤瘙痒

与该病相关的其他病史：家族中有无黄疸、贫血、肝病患者、有无腹部手术史、有无肝胆胰胆道疾病

诱因：有无精神因素、有无劳累、服用药物、生活不规律、消瘦：体重减轻的程度及速度、是否与饮食相关

伴随症状：有无易饥、多食、有无心悸、怕热、多汗、有无大便次数增多、有无发热、咳嗽、盗汗、有无口渴、多饮、多尿、

与该病相关的其他病史：有无贫血史、有无结核病、糖尿病、肿瘤、慢性腹泻病史、甲亢、

诱因：有无特殊药物服用史、泌尿道器械检查、上呼吸道感染、有无使用利尿剂、精神紧张、有无腰腹部外伤。无尿、少尿：尿量、尿色变化、是否排尿困难、有无血尿、有无下腹憋胀感、有无尿频尿急尿痛、排尿情况：尿量减少情况及具体尿量、有无血尿、泡沫尿血尿：具体尿色、有无血凝块、是否为全程血尿、呈间歇性或持续性、是否为肉眼血尿或伴有血丝、凝血块。尿量增加：排尿次数、具体尿量多少、夜尿量和日尿量的差别尿频：排尿频率、每次排尿量、夜尿次数尿急：程度、有无尿失禁

尿痛：部位、性质、程度、出现时间、

伴随症状：有无心悸、呼吸困难、有无纳差、腹胀、腹痛、发热、有无腰痛、关节痛、有无水肿有无尿频、尿急、尿痛。

与该病相关的其他病史：有无高血压、结核病、肾炎、尿路结石、泌尿系统肿瘤、是否接受缩血管药物、甲状腺疾病、有无输血史。

诱因：有无劳累、精神因素、服用药物及外伤

诱因：有无受凉、上呼吸道感染、癫痫发作时的环境因素和状态

惊厥：持续时间、发作时间、发作表现、惊厥前的体温、发作时有无意识丧失、大小便失禁、发绀、惊厥停止后的精神状态

癫痫发作：有无前驱症状、有无意识障碍、外伤、大小便失禁、发作时刻、发作持续时间、对环境的反应癫痫发作后的表现：有无意识障碍、肢体瘫痪、失语、遗忘、头痛等伴随症状：有无咳嗽、头痛、呕吐

与该病相关的其他病史：有无脑外伤、脑炎、脑膜炎病史、有无家族史、有无类似发作史

诱因：降糖药物的使用情况、有无服用镇静安眠药物、有无饮食不当、有无过度运动、有无精神和行为异常、有无大量饮酒、有无药物服用史、

意识障碍：发生急缓、程度、发生前有无饥饿感、发生发展的经过、有无呼吸、脉搏、血压变化、伴随症状：有无呕吐、抽搐、肢体活动障碍、大小便失禁、头部受伤、呼吸困难、颈强直、

与该病相关的其他病史：有无类似发作病史、有无脑动脉瘤或脑血管畸形、脑外伤、高血压病史、有无精神神经系统疾病家族史、

第14篇：腹泻病史采集

腹泻病史采集

【病史采集要点】

（一）现病史

1.针对腹泻本身问诊

（1）病因或诱因：不洁饮食常致急性感染性腹泻，食物中毒常有群集发生，慢性腹泻常有某些慢性病史。

（2）起病及病程：急性腹泻发病急，病程短；慢性腹泻起病缓，病程长。（3）排便次数及排便量，发作频度。（4）腹泻主要特点：

①分泌性腹泻：常表现为排大量水样便，主要见于霍乱弧菌外毒素引起的腹泻。

②渗出性腹泻：主要见于溃疡性结肠炎、缺血性肠病，患者粪便中常混有黏液、脓液或血液。

③渗透性腹泻：可见于应用泻剂后引起的腹泻。

④动力性腹泻：常伴有腹痛或腹部不适，主要见于甲状腺功能亢进、胃肠功能紊乱。（5)腹泻与腹痛的关系：急性腹泻常有腹痛，尤其以感染性腹泻明显，部分病人排便时有里急后重。慢性腹泻可伴或不伴腹痛。

2.相关鉴别问诊

（1）伴发热者：常见于感染性疾病、炎症性肠病、肠癌、淋巴瘤、甲状腺危象等。（2）伴里急后重者：提示肛门、直肠疾病，见于细菌性痢疾、直肠炎及直肠癌。（3）伴明显消瘦者：可见于胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综合征。

（4）伴皮疹或皮下出血者：见于伤寒或副伤寒、过敏性紫癜、糙皮病等。（5）伴关节痛或肿胀者：炎症性肠病、结缔组织病、肠结核等。

（6）伴腹部包块者：见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病及血吸虫病。（7）伴重度失水者：常见于分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒等。 3.诊疗经过问诊

（1)患病以来是否曾到医院就诊和检查，是否检查过血常规、粪常规及隐血试验、粪培养、PPD试验、胸部X线、钡灌肠、腹部B超、CT、结肠镜检查等，检查结果如何。

（2)治疗和用药情况，是否用过抗菌药、抗结核药物及止泻药物治疗等，疗效如何。 4.患病以来的一般情况问诊包括睡眠、饮食、小便和体重变化情况等。

（二）其他相关病史问诊

1.有无相关病史，如结核病、炎症性肠病、感染性肠炎、痔疮、肛裂、心血管疾病、肠道肿瘤、免疫性疾病等病史；有无结核患者接触史；有无疫区居住史。

2.有无药物过敏史；有无外伤、手术史；有无群集发生情况；有无烟酒嗜好。 3.女性患者的月经与婚育史。 4.有无肿瘤家族史。

第15篇：病史采集评分标准

问诊内容（10分）

（一）现病史。（8分） 1.主诉询问。（4分） 1）病因、诱因（1分） 2）主要症状的特点（1分） 3）伴随症状（1分）

4）全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况（1分） 2.与疾病鉴别诊断有关的阳性或阴性表现的询问。（2分） 3.诊疗经过。（2分）

（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？结果如何？（1分）（2）用过何种药物及其他治疗？效果如何？（1分）二）相关病史（2分） 1.既往病史（1分）

2.个人史、月经史、家族史等。（1分）问诊技巧（2分）

1.条理性差，不能抓住重点。（-1分） 2.没有围绕主诉询问。（-0.5分） 3.问诊语言不恰当。（-0.5分）

第16篇：19项病史采集

一、发热

一、现病史：

2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？

二、相关病史：

1、有无药物食物过敏史？手术史？

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史？

二、疼痛

1、头痛:

一、现病史：

2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？

二、相关病史：

1、有无药物食物过敏史？手术史？

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，头部外伤史、糖尿病史？

2、胸痛

一、现病史：

2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？口服硝酸甘油能否缓解？

二、相关病史：

1、有无药物食物过敏史？手术史？

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？

3、腹痛

一、现病史：

1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：与饮食有无关系（2）发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？ $ I, s2 o R- P% O:Abbs.hrhexam.com伴随症状有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？

（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？

二、相关病史：

1、有无药物食物过敏史？手术史？

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、糖尿病史、妇科病史？

4、腰背痛

一、现病史：

2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？

二、相关病史：

1、有无药物食物过敏史？手术史？

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史，职业，重体力劳动，体育运动员

5、关节痛& X

一、现病史：

1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：天气、饮食、劳累（2）起病

急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？（3）伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？

（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？

二、相关病史：

1、有无药物食物过敏史？手术史？

三、咳嗽与咳痰

一、现病史：

2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？抗生素，解痉。止咳药物有无效果。

二、相关病史：

1、有无药物食物过敏史？手术史？

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？、职业。

四、咯血

一、现病史：

1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：感染、支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病卫（2）咯血的性质（咳出还是呕出？）咯血的量？血液的颜色与性状？5 a- s4 T) s\" L* G2 a- a2 E\'H: U5 e（3）伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？杵状指?（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？

二、相关病史：

1、有无药物食物过敏史？手术史？

五、呼吸困难bbs.

一、现病史：

1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：感染、异物、劳累、刺激性气体（2）起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？

7 U+ u0 r K: z- V7 c) Q( ]-}（3）伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？有无下肢水肿（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？

二、相关病史：

1、有无药物食物、花粉过敏史？手术史？

六、心悸

一、现病史：

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

2、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

二、相关病史：

1、既往有无类似病史？有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症？有无烟酒嗜好？药物使用情况。

2、药物过敏史、家族遗传病史

七、水肿

一、现病史：

2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？尿常规、肾功能、B超、心电图的情况（2）用过何种药物？效果如何？

二、相关病史：

1、有无药物食物过敏史？手术史？

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？有无疫水接触史。

八、恶心与呕吐

一、现病史：

2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？

二、相关病史：

1、有无药物食物过敏史？

九、呕血与便血

1、呕血卫

一、现病史：

2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？

二、相关病史：

1、有无药物食物过敏史？手术史？

2、便血

一、现病史：

血倾向、皮肤巩膜黄染、出血点、贫血休克症状。（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？

二、相关病史：

1、有无药物食物过敏史？手术史？

十、腹泻与便秘

1、腹泻

一、现病史：

（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？

二、相关病史：

1、有无药物食物过敏史？手术史？

2、便秘

一、现病史：

1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：饮食、药物、生活、精神（2）起病急缓？病程？性质（持续性？间歇性？复发性？）大便的次数、量？粪便的性状、颜色？是否费力, M& b) X9 {0 F$ q3 [.T（3）伴随症状：是否有恶心呕吐、腹胀及腹部肿块

（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？

二、相关病史：

1、有无药物食物过敏史？手术史？

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史、肠结核消化系统疾病？烟酒嗜好？肿瘤遗传史。十

一、黄疸

一、现病史：

1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：饮食、药物、手术、输血（2）起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性？）皮肤巩膜黄染程度及色泽？是否伴陶土样便？是否伴浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。) R7 v2 m7 o& L: j+ |, K# b#sbbs.hrhexam.com （3）伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、包快、食欲不振、腰背痛、恶心呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？3（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？

二、相关病史：

1、有无药物食物过敏史？手术史？

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史、有无肝炎或肝炎病人接触史？有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病、血液病。

十二、消瘦

一、现病史：

2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？

二、相关病史：

1、有无药物食物过敏史？手术史？

2、与该病有关的其他病史：有无类似发

作史，有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症？有无烟酒嗜好？家族遗传肿瘤病史。十

三、无尿、少尿与多尿

1、无尿;

一、现病史：

2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？

二、相关病史：

1、有无药物食物过敏史？手术史？

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史、有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？结核病史。

2、少尿;

一、现病史：

1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（肾前性、肾实质性、肾后性（2）每天排尿次数及尿量？小便颜色？

2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？

二、相关病史：

1、有无药物食物过敏史？手术史？

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史、有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？

3、多尿

一、现病史：

2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？

二、相关病史：

1、有无药物食物过敏史？手术史？

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？十

四、尿频、尿急与尿痛

一、现病史：

2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？

二、相关病史：

1、有无药物食物过敏史？外伤、手术史？

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？毒物接触史。十

五、血尿

一、现病史：

（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？

二、相关病史：

1、有无药物食物过敏史？手术史？

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无尿路结石、结核、肿瘤史、泌尿系统感染史、高血压病史？有无职业毒物接触史。十

六、惊厥

一、现病史：

1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：有无先兆特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍、感染、缺氧、中毒、肿瘤、心脏（2）惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素？ 8 I4 j t( d0 H- _! Y*X f j3 ybbs.hrhexam.com（3）伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失？有无大小便失禁、意识障碍、肢体有无抽动及次数部位、有环境的关系、发作后的表现（意识、肢体障碍、失语、遗忘、头痛）（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？

二、相关病史：

1、有无药物食物过敏史？头部外伤、手术史？

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无脑部外伤史？有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？有无家族史。

十七、意识障碍

一、现病史：

2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？

二、相关病史：

1、有无药物食物过敏史？手术史？

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无心、肝、肺、肾等慢性疾患？有无糖尿病、高血压及脑部疾病？有无烟酒嗜好？有无毒品、没气我、化学物品接触史。十

八、皮肤黏膜出血 (一) 现病史 1.根据主诉及相关鉴别问诊（1）

病因或诱因：如有无感染或进食雨、虾、蛋等异性蛋白食品及服用过哪些药物等。（2）

皮肤紫癜情况：颜色、数量多少，有无痒感，是否高起皮面。其他部位皮肤出血情况。

（3）

伴随症状：有无关节痛、腹痛、便血和尿血，有无苍白、乏力、发热、鼻出血和牙龈出血。

（4）

有无全身中毒症状，如全身乏力、疼痛，减退等。

（5）

发病以来饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况如何？ 2.诊疗经过

（1）

是否到医院就诊？做哪些检查？如血常规、尿常规、粪常规和隐血试验等，检查结果如何？（2）

治疗和用药情况，疗效如何？如是否应用止血药物等治疗，若用过，是哪些药物？疗效如何？ (二) 其他相关病史 1.有无药物过敏史、传染病接触史。

2.与该病有关的其他病史既往有无类似发作，有无出血性疾病和过敏性疾病病史等。十

九、眩晕

（一）现病史 1.根据主诉及相关鉴别问诊

（1）

发病可能诱因：乘车晃动时有无诱发。（2）

持续时间（发作数小时还是数天）；眩晕（性质（旋转还是摇晃）；眩晕状态（能否站立）。

（3）

伴随症状：发作时有无恶心、呕吐、面色苍白、站立不稳或跌倒、耳鸣。（4）

三年发病以来，有无经常性耳鸣和每发作一次听力有无减退。 2.诊疗经过

（1）

是否到医院就诊？做过哪些检查？如眼震图、电测听、前庭功能检查等。

（2）

治疗和用药情况如何？如有无用过抗生素，是哪种抗生素？应用后听力有无减退等。

（二）相关病史

1.有无步态不稳、面部麻木和三叉神经痛等。

2.有无中耳炎，发热后乳突出后疼痛，有无外伤后耳道内流血水等。

第17篇：内科学病史典型例子

内科学病史分析

试题1 男性，25岁，反复上腹痛2年，黑便2天。（十二指肠球部溃疡合并上消化道出血）

试题2 男性，54岁，乏力、腹胀5年佘，呕血，黑便3天，神志不清1天。（肝硬化肝性脑病）

试题3 女性，69岁，昏迷4小时，高血压病史15年（急性脑出血）试题4 女性，65岁，咳粉红色泡沫样痰4小时。既往高血压病史30年。（急性左心衰）

试题5 男性60岁，突发胸骨后压榨性疼痛2小时，血压下降1小时。（急性心肌梗死，心源性休克）

试题6 女性68岁，发热腹泻5天，伴意识障碍4小时，既往有糖尿病史多年，未系统治疗。（糖尿病高渗性昏迷）试题7 女性，40岁，上腹痛伴消瘦半年，呕血半天。（胃癌）

试题8 女性，62岁，突发上腹痛72小时，伴寒战、高热、巩膜黄染24小时。（急性梗阻性化脓性胆管炎，胆总管结石）

试题9 男性，18岁，左上腹部外伤10天，突发心慌、出虚汗，4小时。（腹部闭合性损伤，脾破裂，失血性休克）

试题10 男性，23岁，上腹疼痛伴呕吐2天。（急性胃炎）

试题11 女性，70岁，间断性双膝关节疼痛15年，加重伴双膝关节内翻畸形5年。（双膝关节退行性骨关节炎）

试题12 男性，28岁，抗生素静滴治疗急性扁桃体炎过程中突发寒战。（输液反应）

试题13 男性，30岁，恶心、呕吐、腹痛，停止排气、排便3天。（肠梗阻）试题14 男性，26岁，发作性心悸3年，再发1小时。（阵发性室上性心动过速）

试题15 男性，64岁，咳嗽，咳痰加重2天，神志不清1天，既往患慢性支气管炎20年。（肺性脑病）试题16 男性，36岁，突发性左侧胸痛伴呼吸困难6小时。（左侧气胸）试题17 女性，54岁，间断性便血、大便次数增多和大便不畅感2月。（直肠癌）

试题18 男性，62岁，发作性胸痛3月。（冠心病，心绞痛）试题19 女性，25岁，转移性右下腹疼痛3小时。（急性阑尾炎）

试题20 男性，40岁，腹部外伤后神情淡漠、皮肤苍白9小时。（失血性休克，腹部外伤）试题21 女性40岁，间断性上腹痛10年，阵发性腹痛伴呕吐2天。（幽门管溃疡伴幽门梗阻）

试题22 农民，41岁，昏迷口唇樱桃红色1少时。（急性一氧化碳中毒）试题23 女性，60岁，进行性吞咽困难伴消瘦8个月。（食管癌）

试题24 男性，18岁，恶心、呕吐、尿黄10日余，伴发热2天。（急性肝炎）

试题25 女性，20岁，颜面水肿5天。（急性肾小球肾炎）

试题26 男性，26岁，咳嗽2周、咳血1周。（肺结核）

试题27 男性，40岁，便后滴血1月。（内痔出血）

试题28 女性，30岁，腹痛、腹泻5年，脓血便1年，复发1周入院。（慢性菌痢）试题29 女性，35岁，心悸、眼胀伴体重减轻1月余。（甲状腺功能亢进症）

试题30 女性，32岁，胸闷、低热、盗汗，伴双下肢水肿3个月。（结核性心包炎，心包积液）

试题31 女性，34岁，突发性胸痛憋气、咯血10小时。（肺栓塞）

试题32 男性，35岁，反复发作性上腹痛10余年，突发剧烈疼痛2小时（消化性溃疡穿孔）

试题33 女性，29岁，腰痛血尿2天。（尿路结石）

试题34 9岁女孩，突发寒战高热（39度以上）伴左膝关节肿痛2天。（左膝化脓性关节炎）

试题35 女性，64岁，巩膜、皮肤进行性黄染3周，陶土色大便1周。（梗阻性黄疽、壶腹周围癌）

试题36 男性，25岁，反复发作喘息1年，再次发作1天。（支气管哮喘）

试题37 男性，67岁，间断咳嗽咳痰10余年，近一周加重。（慢性支气管炎急性发作期）

试题38 男性，28岁，间断性咳血一周。（支气管扩张）

试题39 男性，42岁，口渴、多尿、多食、消瘦一年余。（糖尿病

试题40 男性，60岁，进油腻食物后右上腹不适伴恶心、呕吐2天。（急性胆囊炎）

试题41 女性，30岁，阵发性右上腹痛3天。（急性胆囊炎）

第18篇：病史采集的方法

一、病史采集

1现病史

首先要问诱因。大多数考生对咳嗽、呕吐这些主诉问得比较全面，但是就忘记问诱因。给分标准是只要提到诱因二字，就全给这1分。然后问病情的发生发展，范围和要求不会超过诊断教材讲到每个症状后附的问诊要点。接下来要问诊疗经过，一般是两分，几乎有一半的考生忘记，给分标准是只要提到经过两字就给05分。只要问到做过哪些检查，用过何种药，就给全分。

2相关病史

主要是指既往史、个人史、家族中和该疾病有关的一些内容，比如上消化道出血，就要问有没有肝炎、肝硬化，血吸虫(这点很容易忘)，饮酒史等等。每个疾病都要问药物过敏史，否则这1分就白扣了。

两部分一定要分条分项写，字迹务必清晰工整。一天上百份卷批下来，再看到写成一团一团的，哪有心情给你慢慢找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”，第一眼看不到就扣分了。卷面不整洁，字写得难看的更吃亏。还有两分是问诊条理和是否围绕主诉问。完全是看评卷老师的心情给分。

温馨提示：

如何在病例分析和病史采集中争取更多的时间

病例分析和病史采集时间太短，大家一定要抓紧。

1、要争取先进考场;

2、要争取坐在后面;

3、拿到手册和答题纸要立即写下名字及考号及考试类别;

4、把病史采集的公式先写上，我是指公式的标题及问诊的后几点!因为这几点的内容是固定的，无论什么病例都实用：发病诱因：

发病相关症状：伴随症状：发病后一般状态：睡眠、饮食、二便、体重。相关病史：发病后是否到医院检查及治疗过，经过及结果如何?药物或其它物品过敏史。是否有手术史。

5、病例分析，最好确定是什么病，如果没把握，千万不要在这上面过多耽误时间，因为这只不过是几分而以，一定要抓紧时间写下面的!最后一定记得写健康及饮食治疗!

6、还有一点就是监考老师说的话一定要听!

二、病例分析

1诊断

第一诊断基本都对，但高血压要分级分危险组，糖尿病要分1型2型，心绞痛要分型。次要诊断要写全，Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。宁多勿少。

2诊断依据

诊断依据只要把提供的病史全抄即可。这里出问题的考生极少。

3鉴别诊断

鉴别诊断部分没有讨巧的办法，需要平时的知识积累，要尽量答全。

4进一步检查

主要是答不全，如胰腺炎，要做胰腺B超、CT是毫无疑问的，但是血象，电解质中的钙也是衡量疾病严重程度的指标。有没有继发的器官损害也要看肝、肾功能、ECG。如果没把握，就按照疾病开临时医嘱，三大常规，ECG，胸片。总之，只要能想到有点关系的都写上。采点给分是所有判卷的原则，所以考生一定要把最重要的，也是分值最高的，也是评卷人找的，写在最前面。

5处理原则

大纲要求就那几个病。实在不会写，也写上一般治疗，休息，吸氧等无关痛痒的话，老师都会适当给分。

值得关注的是，每年都有考生把病史和病例分析完全搞错。跟着第一部分来，20分就全扣了。这种情况也有运气成分，假使问到梅毒的诊断和鉴别诊断和进一步查什么，绝大多数临床医生都要呆在当场。

第一站考试，二级及以上医院特别是正在轮转的考生在这两项考试中表现突出，即使不看书通过也没问题，但是乡卫生院或者某某门诊部的考生一定要好好看书。

最后还是要强调：卷面整洁者不多，冤枉丢分。估计是答题时间短，心理紧张的缘故，但字迹一定要工整。

第二站容易失分的考点(考官总结)

1消毒：重点了解甲状腺、阑尾手术和胃切除的消毒范围;了解会阴、小儿皮肤、黏膜处用何消毒。

2戴手套：基本操作部分的带无菌手套，是操作前不可少的步骤，经常被考生忽略，或者只注意操作部分内容而忽视了无菌原则。

3电除颤：①电极位置;②用湿盐水纱布包电极;③注意安全，旁人不要接触。

4简易呼吸器的使用：注意放置位置，加压的频率和周期，是考生失分最多的一题。

5心电图机：要知道几个电极导联的连接(电极颜色相对应)。

6换药：别忘了准备工作;敷料盖上后胶带的正确粘法;换药时敷料粘在伤口上怎么办(保持创口不受新的损伤);了解新鲜肉芽和感染性创口的鉴别;了解为什么感染性创口还要无菌操作(防止混合感染) 。

7手术衣与隔离衣：注意有菌区和无菌区的划分;找个传染科护士指导一下隔离衣穿法。

8手术区铺巾法：要会拿法，先盖清洁区后盖污染区。

9吸氧：鼻导管插多深(鼻翼到耳垂);氧气的潮化;吸氧流量(4~5L)。

10吸痰：先将管口关闭，插入后再打开吸痰;每次吸痰不超过15秒

11胃管：要知道适应证;胃管插入多深;如何断定进入胃内。

12导尿：知道男女尿道长度;消毒不能用普通消毒剂;先关闭尿管，插入膀胱后再开放尿管;了解留置导尿的适应证和采用何种尿管。

13体格检查部分的眼部检查的辐辏反射。

14淋巴结的描述及触诊顺序。

15甲状腺的触诊方法。

16皮肤的检查内容。

17心脏的视诊内容。

18相对浊音界的检查方法。

19脾脏的测量方法。

20脊柱损伤的搬运原则。

21隔离衣操作，脱时，隔离衣袖筒的上角和下角非常重要，脱至袖筒时，一手抓住袖筒上角，一手抓领角，可以使隔离衣整齐的向外对拆;这时腰带会突出在对拆线外，抓住袖筒上角的手改抓袖筒下角，两手平行往相反方向一拉，腰带就会被包住了，大家试试。穿脱隔离衣时要注意腰带打好结时，带头要向下，结在上。

22在模拟人身上操作时，将模拟人想象成真人，边操作边解释，如鼻饲术前跟考官说患者叫张梅，对她的术前解释，说：“张梅，你现在因为疾病的原因，吃不下东西，这对于你治疗效果和身体的恢复不利，所以我们决定要将一条管子从你的鼻子插进去，把营养打进去，请你合作!”操作过程中也要多次跟患者交谈。

23导尿术、胃插管术、气管插管术拔管时，要用纱布拿住露出的一头，固定位置，因为拔出后考官要由你抓纱布的那点开始算长度，导尿术时用的是双腔气囊管，长度为尿道+气囊长，女性为6～85cm，男性为15～20cm;气管插管术为20cm;胃插管术为45～50cm;导尿术时会问：膀胱高度膨胀时放尿，最多放多少?1000ml;男性尿道的3个狭窄处在哪?耻骨前、耻骨下、后尿道口。

24面罩球囊呼吸器中，呼吸活瓣(白色的管状物，中间膨出有一圈小孔)中间膨出有一圈小孔的地方要向下，接好后可以拿手试一下是否出气(呼吸活瓣接错，这题的分全扣);双手挤球囊时出气是1000ml，单手时是600ml。

25胸穿、腰穿、腹穿术：治疗性腹穿时，腹穿包没有止血钳，最好要求拿一把夹胶管(一次性放液不能超过3000ml);腰穿术的去枕平卧会问：为什么要去枕平卧?为什么要去枕平卧4～6个小时，不是更多或更少?胸穿从肋骨上缘还是下缘进针，为什么?

26换药操作时，要自己去备物处准备各种所需要的物品(敷料、纱布、棉签、换药包等)，会问有关化脓性伤口的换药相关的问题及“为什么要晨间护理?”等。

27止血包扎最多会是两个，去年考的是上颌角伤口的包扎，不会太难;四肢骨折的固定不管夹板的大小、多少，用两块就可以了。

28清创缝合最好用三角针，孔大，好穿线;会问你某个部位什么时候拆线好等问题

考官提问与答案

75.提问：阑尾炎手术区消毒范围

以右侧髂前上棘至脐连线外1/3与2/3交叉点为消毒中心点，消毒范围：右腹部至右大腿1/

3、会阴部、向左至部，向上至右季肋缘

76.提问：如果肛门手术(痔疮)如何进行手术区消毒

自外侧向手术中心区依次向肛门消毒.外侧外界、臀部及大腿内后侧上 2/

3、会阴部至耻骨联合。

77.提问：为什么一定要用双氧水消毒冲洗?

因为疑有破伤风杆菌感染，破伤风杆菌是厌氧菌，用双氧水消毒可以杀破伤风杆菌。

78.提问：如果用鼻导管为病人进行非控制性吸氧，鼻导管插入多长最合适?(2分)

插人长度以患者耳垂至鼻翼的长度最为合适，鼻导管由鼻孔插入正好至悬雍垂后方。

79.提问：吸痰术注意事项(2分)

严格执行无菌操作·，吸痰管每次更换;吸痰过程密切观察痰液及病人呼吸情况;定时吸痰，如发现排痰不畅，及时吸痰。

80.提问：如何检查胃管已插入胃内?(3分)

检查胃管是否插入胃内.检查方法如下：试抽胃液或向胃管内注入空气，同时用听诊器于胃部听诊;或将胃管末端置于盛水碗内，观察有无气泡逸出。

81.提问：胃管洗胃术适应证?(3分)

催吐洗胃法无效或有意识障碍、不合作者。

滞留取胃液标本送毒物分析者，应首选胃管洗胃术。

凡口服毒物6小时之内、无禁忌证者均应采用胃管洗胃术

82.提问：为男性病人导尿，为什么要将****提起?(3分)

因为男性尿道较长，有两个弯曲即耻骨前弯和耻骨下弯.提起****到一定角度可方便导尿管插入。

83.提问：留置导尿术适应证?

尿潴留或膀胱减压。

留置导尿或观察每小时尿量变化。盆腔器官手术前准备。

84.提问：穿刺进针点为什么从肋骨上缘进入

因为肋骨下缘有神经血管，肋骨上缘进针可避免损伤。

86.提问：肝硬化腹水病人一次性放腹水最多不能超过多少?

不超过300O毫升。

87.提问：止血带一般应多少时间放松一次?止血带结扎时间最长不得超过多少小时?(3分)

一般应每小时放松一次，每次放松1至2分钟，再次上止血带。止血带结扎时间最长不超过5小时。

温馨提示：

第二三考站抽题及礼貌技巧

1、第

二、三考站尽量抽小号，这就得靠自己临时发挥了!因为小号一般都是前面的题，相对要简单一点!

2、对老师一定要礼貌!!!有帮助：老师您好：我是某某!是从哪家医院来的!是什么科室的!对临床知识不熟，请老师在我答的不好的地方多多帮助!

二、三站的时间基本是老师自己掌握，时间非常充分，所以不要慌，一边想一边答!

第19篇：病史采集的万能

执业中医师/中西医结合医师实践技能考试专题讲座－－病史采集技巧

一、现病史：

1、主诉发生的时间和地点，起病的缓急，前驱的症状，可能的诱因？

2、主要的症状和体征的特点是什么？

3、伴随症状：是否有下述的症状出现？

4、围绕中医十问歌采集其他现病史？

5、诊治经过：是否就诊过？是否做过相关实验室或影像学检查，结果如何？是否用药，效果如何？

二、相关病史：

1、既往史:既往的身体状况如何？有没有得过相似的疾病？有无做过手术、有无外伤史、中毒史、有无输过血？

3、过敏史：有无药物和食物过敏史？

4、婚育史：特别对于女性患者要问清楚经、带、胎、产情况，一般疾病简要问一下即可，对于崩漏等要仔细问！

5、家族史：家族有无得相关疾病者？有无遗传性疾病？

下面我们就应用上面的模板来模拟一次病史采集，主题就以上面的举例“张某，女性，45岁，反复胃脘痛两个月”。病史采集如下：

一、现病史：

1、什么时候开始疼痛？白天还是夜间？饭前还是饭后？有无什么原因没有？

3、伴随症状：是否有恶心、呕吐、暧气、泛酸、嘈杂等症状？

4、结合中医十问歌：有无发热？有无出汗？大小便情况如何？睡眠情况如何？饮食口味如何？等

5、诊疗经过：有无去医院就过诊？是否做过胃镜、钡餐等相关实验室检查，结果如何？是否用过相关药物，效果如何？

二、相关病史：

1、既往史：以前身体体质如何？是否得过其他什么疾病，比如胃溃疡？胃炎？有无做过手术？有无外伤中毒史？有无输过血？

2、个人史：出生地在哪？是否吸烟、喝酒（量如何？）？饮食有何偏好（偏热饮或凉饮或辣食）？居住条件和工作环境如何？

3、过敏史：是否有药物和食物过敏史？

4、婚育史：月经情况如何（色、量、质）？有无生育？配偶健康状况如何？

5、家族史：有无亲戚得过相关疾病？有无家族遗传性疾病？

只要按照以上的模板，病史采集一定满分！！

第20篇：住院病史总结1

蒙城县第一人民医院 X片号码：/

住院病史总结

入院日期：2011年7月7日

姓名：郁彩玲出院日期：2011年8月11日门诊号数：/ 住院号数：11050289

入院诊断：胸12压缩性骨折

出院诊断：胸12压缩性骨折

入院情况：患者, 郁彩玲,女,42岁,已婚,教师。摔伤致胸背部疼痛活动受限6小时入院。来院时神情,气平,精神欠佳, 脊柱生理于下腰段处有明显后凸畸形，无明显侧弯。下腰段处肿胀,局部压痛明显,深叩痛阳性。双下肢主动活动可，肌力肌张力可。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查: 摄X线示：胸12压缩性骨折。

治疗经过（包括手术及其他）：来院后积极给予完善相关常规检查,对症支持，卧床制动,加强护理, 注意防止并发症的发生。于7月9日入手术室在全身麻醉下行胸12椎体压缩性骨折AF内固定术。手术顺利，术毕安返。术后积极给予抗炎补液对症支持，换药保持创面的干燥清洁。患者病情稳定，很快好转。于8月11日要求出院，一般情况尚可，给予出院

出院情况：一般情况可，生命体征平稳。无畏寒发热，饮食夜休可。神清，气平，心肺无特殊，律齐无杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛。伤口处无红肿和渗出。四肢感觉运动,肌力肌张力可。生理反射存在，病理反射未引出。

出院时建议：1.嘱加强护理营养，注意休息和适当的功能锻炼；

2.院外继续给予治疗；卧床休息1月

3.我科每月定期给予门诊随访,不适时随时就诊。

签名：黄志坚

《现病史范文.doc》