10月医疗质量考评 内二、外二已修改

外一科九月医疗质量考评

2015.9.22  运行病历抽查

2、

3、

4、

5、

6、

8、

9、

10、

14、

16、

17、

21、

25、

28、30、

34、抢

1、抢4 （1）36床

李文陶—周道洪

14/9入

-0.1 医嘱：临时中缺护士签名；15/9缺执行人签名；无长期医嘱 病历：婚育史、家族史不详细 缺：离院责任书

（2）14床

叶光兰—林陈

18/9入

医嘱：临时中缺护士及时签名 病历：空“工作单位栏”；婚育史及家族史不详细 缺：离院责任书、授权委托书

（3） 30床

刘胜光—王文舫

19/9入

病历：婚育史及家族史不详细

错别字：“无水脉冲”

病程：首次中诊疗计划不全面（手术计划？拟请会诊？）

入院记录与病程书写时间不规范 医嘱：缺长期和临时医嘱

（4）抢4 郭珍福—周道洪

20/9入

医嘱：缺护士签名（长期医嘱）；缺临时医嘱

病历：婚育史及家族史不详细

病程：诊疗计划不全面（手术方案、请会诊）

（5）16床

周泽珍—彭先华

21/9入

病历：婚育史及家族史不详细

错别字：“胸廊”

医嘱：缺长期和临时医嘱

（6）5床

杨仕才—王文舫

21/9入

病历：婚育史不详细

错别字：“水脉冲”

缺医生手写签名

缺：离院责任书及授权委托书

（7）21床

喻勇莲—王文舫

2354 18/9入

胆囊结石

病程：书写格式不规范（首行）

缺术后首次病程记录

医嘱：缺医生、护士签名

缺：离院责任书及授权委托书

（8）13床

蒋培恒—林陈

2168 13/9入

混合痔

病历：家族史不详细

病程：序号紊乱

手术记录：未及时打印出来

缺术后首次病程记录

-0.1 -0.1 -0.1 -0.1 -0.1 -0.1 -0.1

医嘱单：缺

缺：离院责任书

（9）7床

杨培亮—彭先华

1905 6/9入

枕顶部头皮挫伤

-0.1 病历：家族史不详细

医嘱:（临时）缺执行时间；护士未签名

缺长期医嘱

缺：授权委托书及离院责任书

（10）抢1床

李德炳—王文舫

2449 19/9 入

左侧枕叶脑血肿

-0.1 病历：婚育史、家族史不详细

临时医嘱单：无

缺：离院责任书及授权委托书

（11）2床

王厚全—周道洪

2466 20/9入

右侧腹股沟斜疝

病历：病史陈述者：本人（4岁）

医嘱：临时医嘱缺执行时间和护士签名

缺长期医嘱单

缺：授权委托书及离院责任书

（12）3床

文兴林—彭先华

2524 21/9入

急性阑尾炎

病历：婚育史、家族史不详细 医嘱：无

缺：离院责任书

（13）25床

凌楷—林陈

2395 18/9入

阑尾炎

手术安全核查表：漏手术医师签名

病历：入院时间和记录时间格式书写不规范

记录时间为8/9（18/9入院）

病史陈述者为患者本人（16岁）

病程：术后首次病程记录未及时打印出来

缺：离院责任书

医嘱：无

（14）22床

陈宗华—彭先华

2257 16/9入

右侧腹股沟斜疝

病历：家族史不详细

缺：离院责任书

医嘱：无

病程：序号使用紊乱

（15）34床

赵明贵—王文舫

2417 19/9入

开放性颅脑外伤

病历：婚育史不详细

查体处错别字：“无水脉冲“

医嘱：无

缺：授权委托书及离院责任书

（16）28床

肖兴富—刘宗利

2334 18/9入

胆结石

病历：无

首次：无

缺：授权委托书及离院责任书

（17）6床

王家珍—周道洪

2470 20/9入

结石性胆囊炎急发

医嘱：缺临时医嘱

-0.1 -0.1 -0.1 -0.1 -0.1 -0.1 -0.1

病历：婚育史未叙述子女健康状况；家族史不详细

病程:序号使用紊乱

缺：授权委托书及离院责任书

（18）8床

刘学义—林陈

236 18/9入

全身多处蜂蛰伤

-0.1 医嘱：（长期）漏护士签名

缺临时医嘱

病历：入院时间和记录时间格式不一致

婚育史、家族史不详

查体：打印缺失

缺：授权委托书及离院责任书

（19）4床

侯永凤—林陈

2116 11/9入

大隐静脉曲张伴感染

-0.1 病历：现病史缺以“？”收入院

婚育史中错别字：“现存多选3人”；未叙述子女健康状况

家族史未叙述遗传病史

缺：授权委托书及离院责任书

医嘱：无

 核心制度

（1） 医生交接班本：空7/9夜班、20/9夜班

-1 （2） 业务学习：仅7月、5月有

-0.1 （3） 疑难危重病历讨论：无

-0.2 （4） 死亡病例讨论记录：缺负责人审签（教训？）

-0.1 （5） 术前讨论记录：缺8月

-0.1 （6） 科主任查房记录： （7） 质控活动记录：

 辅查单

送错：黄清华

内科一

胸水

 病员调查

下午、夜间有漏查房现象

-0.2

外二科十月医疗质量考评

2015.10.21  运行病历抽查

1、

4、

11、

13、

14、

33、

44、

45、

46、

48、

51、59 （1）46床

孙传银—申云周

-0.1 医嘱：临时医嘱护士无执行

（2）51床

张正英—肖卫

-0.1 医嘱：长期医嘱护士未签字

病历：24小时记录无签名

（3）33床

王明六—李开雄

-0.1 医嘱：临时医嘱漏医师护士签名

病历：婚育史与眉栏处不一致 缺：离院责任书

（4）47床

宋军 —欧艳春

-0.1 医嘱：临时医嘱单缺医师签字

有创诊疗操作同意书墨迹不清楚

（5） 44床

王连珍—肖卫

缺：离院责任书

授权委托书填写不全面 入院知情同意书医师未签字

（6）4床

文洪松—肖卫

无授权委托书

入院知情同意书医师未签字 缺：离院责任书

（7）35床

王小银—欧艳春

2493

20/9入

病历：婚育史不详细

医嘱：临时医嘱缺护士签名；缺长期医嘱单

授权委托书；空白

病程：首次缺记录时间

（8）1床

王帮学—李开雄

医嘱：长期医嘱单漏医师、护士签字

缺：离院责任书

 核心制度

（1） 科主任查房记录：未开展

（2） 死亡病例讨论记录：无死亡病人

（3） 疑难危重病人讨论：空白

（4） 术前讨论记录：空白

（5） 业务学习记录：空白

（6） 质控活动记录：空白

 辅查单

送错：10/10 孙天元-邓开诊

尿常规

13/10 罗世明-罗万军

梅毒检查

滞留: 30/9

王兴贵-郑小刚

病检

15/10 王继书-刘平

大便常规

 病员调查

漏下午、夜间查房

-0.1

全身多处软伤

-0.1

-0.1 -0.1 -0.2 -0.2 -0.2 -0.2 -0.2

-0.1

-0.1 -0.2

病员不认识科主任、护士长

-0.2

内一科九月医疗质量考评

2015.9.22  运行病历抽查

2、

5、加

5、

7、加

8、加

10、30、

32、

33、

34、

35、

36、40、

44、46 （1）23床

童志英—杨雄

21/9入

-0.1 病历：婚育史不详细，墨迹淡

首次：缺

医嘱：缺（长期及临时）

（2）30床

张华高—林毅

18/9入

-0.1 病历：婚育史不详细；专科情况书写不规范（首行）

医嘱：缺（长期及临时）

（3）2床

冯兴平—林毅

18/9入

-0.1 医嘱：临时缺护士（邓文丹、刘萍、杨迎春）签名；执行人未签名；缺长期医嘱单

病历：婚育史不详细，专科情况与辅查书写不规范

（4）36床

林树宾—黄霞

20/9入

-0.1 病历：家族史不详细；专科情况应该包括第二诊断

医嘱：缺

（5）32床

刘松 — 王维乾

19/9入

-0.1 病程：抢救记录未记录完善

医嘱：缺

（6）35床

桑桂仁—罗晓兰

2467 20/9入

肺部感染

-0.1 病程：缺首次

授权委托书：未签名

医嘱：无

（7）4床

李昌云—罗晓兰

2243 15/9入

脑梗塞

-0.1 病程：缺首次

医嘱：临时医嘱缺医生、护士手写签名

缺长期医嘱单

缺：授权委托书

（8）26床

阿作曲布—王维乾

2035 9/9入

右侧结核性湿性胸膜炎 -0.1 病程：序号使用紊乱

医嘱：临时医嘱医生未签名；护士未签名

（9）16床

张兴财—杨雄

1514 26/8入

慢支炎

-0.1 病程：病程只打印到12/9，超过九天 医嘱：临时医嘱漏医生、护士签名 （10）陈本媛—王维乾

2425 19/9入

慢支炎急性加重期

-0.1 首次：无

医嘱：临时医嘱单漏医生、护士签名

缺长期医嘱单 （11）5床

赵德富—王维乾

2418 19/9入

慢支炎急性加重期

-0.1 病程：缺首次

医嘱：临时医嘱缺医生、护士签名

缺长期医嘱单

（12）3床

胡正勤—王维乾

2214 14/9入

脑梗塞

-0.1 医嘱：临时医嘱漏医生、护士签名

缺长期医嘱单

病历：入院时间和记录时间格式不一致 （13）46床

王廷高—罗晓兰

2460 20/9入

慢性喘息性支气管炎急发

-0.1 病程：缺首次

医嘱：无 （14）44床

何光莲—黄霞

2461 20/9入

骨髓异常增生综合征

-0.1 病历：家族史中未叙述遗传病史

医嘱：无

（15）+5床

杨其连—黄霞

2471 20/9入

肺部感染

-0.1 医嘱：临时漏医生、护士签名

缺长期医嘱

（16）40床

罗祖才—王维乾

2440 19/9入

慢阻肺加重期

-0.1 病历：入院时间和记录时间格式书写不一致

病程：缺首次

医嘱：无 （17）34床

文林—林毅

2393

18/9入

右肺中心型肺Ca伴多处转移

-0.1 病历：查体：“心率齐”

专科情况、辅查书写格式不规范（首行）

病程：首次缺记录时间

医嘱：无

 核心制度

（1） 交接班记录：缺20/9夜班、21/9白班

-1.0 （2） 疑难病例讨论：3/8日以来记录不规范（缺病历基本情况，缺发言人、小结及科负责人审签

-0.1 （3） 业务学习：缺主讲人、讲稿

-0.1 （4） 科主任查房记录：缺内容

-0.2 （5） 质控活动记录：内容不符合

-0.1  辅查单

送错：廖清和（内二科）—樊敏宏

19/9

电解质

-0.05  病员调查

1、不认识科主任、护士长

-0.2

2、下午、夜间有漏查房现象

-0.2

内二科九月医疗质量考评

2015.10.20  运行病历抽查

23、+

14、

21、

15、7

7、

22、7

1、25 （1）23床

曾成先—罗万军

医嘱：缺长期医嘱单

（2）+14床

彭隆秀—樊敏宏

临时医嘱单无执行者及签名

病程：9 /9以后无记录（超9天）

缺：离院责任书

（3）21床

夷国富—王胜

医嘱：临时医嘱单漏医生签名

缺长期医嘱单

无病程记录

（4）15床

陈正连—覃奇

医嘱：医嘱及医嘱执行单书写不规范，有NS，缺剂型

病程：1/9以后无病程记录

（5）77床

刘辉—覃奇

医嘱漏医师签名 首次病程记录：无 入院记录：无

授权委托书、知情同意书、离院责任书眉栏空白

（6）22床

熬勇泉—邓开珍

无24小时入院记录

入院知情同意书病人未签字”

（7）抢3床

龚银贞—罗万军

无首次病程记录

医嘱：临时14/10无执行护士签字，医师未签字（樊敏宏） 缺：授权委托书、离院责任书 （8）25床

范大兴—覃奇

临时医嘱医生未签字（樊敏宏、罗万军）

无24小时入院记录、首程记录时间21/9（入院时间16/10）

 核心制度

-0.1 -0.1 -0.1 -0.1 -0.1 -0.1 -0.1 -0.1

（1）业务学习：10月份无内容

-0.2 （2）质控活动记录：10月份无内容

-0.2  辅查单

送错：15/10 杨仕强-黄霞

大便常规

-0.05

26/10 陈启英-黄霞

大便常规

 病员调查

1、夜间有漏查房现象

-0.1

2、不认识科主任

-0.1

妇产科9月医疗质量考评

2015.9.22  运行病历抽查

1、

3、

4、

9、

12、抢

1、

18、30、

31、

39、40、

51、

53、56 （1）18床

陈本高—牟泽琼

20/9入

-0.1 医嘱：漏医生、护士签名，临时中20/9停医嘱未签名及时间（含长期20/9），墨迹太淡

（2）30床

吕彩荣—秦友万

19/9入

-0.1 医嘱：缺长期医嘱

病程：缺首次

（3）1床

文燕红—秦友万

19/9入

-0.1 医嘱：缺长期（临时墨迹太淡）

（4）53床

程菊—陈庆梅

20/9入

-0.1 医嘱：缺长期及临时医嘱

病程：多“首次”二字

首次中序号使用紊乱（鉴别）

（5）12床

陈付本—牟泽琼

20/9入

-0.1 医嘱：缺（长期及临时医嘱）

（6）9床

周蓉—牟泽琼

20/9

-0.1 医嘱：临时中缺医生、护士签名

病历：缺

病程：缺术后病程记录（20号手术，写成25号） （7）60床 饶玲洁—江虹 2284 16/9入

G1P036+5周宫内孕头位活胎待产 -0.1 病历：空工作单位栏；婚育史不详细；错别字：“心率齐”

病程：诊疗计划不全面（何种辅查？是否手术？）

医嘱：长期医嘱漏护士签名 缺：授权委托书和离院责任书

（8）58床 陈汉英—秦友万

2498 21/9入

G1P039+1周宫内孕头位活胎临产-0.1 病历：错别字：“胸廊、心率齐、水脉冲” 病程：未及时打印

医嘱：长期医嘱漏医生、护士签名

临时医嘱无执行时间，漏医生、护士签名

（9）40床

李朝贵—陈庆梅

2465 G4P139周宫内孕头位活胎待产

-0.1 病历：婚育史不详细；错别字“心率齐”

病程：首次无记录时间

医嘱：临时医嘱漏护士签名

缺长期医嘱单

（10）4床

杨英—陈庆梅

2479 20/9入 G1P038+4周宫内孕头位活胎临产 -0.1 病程：首次缺记录时间 医嘱：临时中漏护士签名

（11）7床

卢胜香—牟泽琼

2305 17/9入

先兆临产

-0.1 医嘱：漏医生、护士签名（长期及临时）

病历：现病史中“quot”

婚否不一致（婚育史中）；婚育史不详细；查体“胸廊”

病程：首次中格式书写不规范（首行）

21/9会诊记录未在病程中即时打印出来

知情同意书：空项

（12）51床

吴付秀—牟泽琼

2454 20/9入

先兆临产

-0.1 病程：首次中“吴富付秀”；书写格式不规范（首行）

医嘱：临时医嘱打印模糊

红包协议：空白

（13）31床

吴梅—秦友万

2488 20/9入

G1P022+4月宫内活胎

-0.1 病历：入院时间和记录时间书写格式不一致

查体：“胸廊正常、无水脉冲’

病程：首次缺记录时间；缺医生手写签名

（14）抢1床

李沙—牟泽琼

2453 20/9入

异位妊娠

-0.1 医嘱：临时打印模糊；缺长期医嘱

病历：既往史未叙述手术、外伤史，预防接种史不详

婚育史、家族史不详细

病程：首次缺记录时间

 核心制度

（1）业务学习：缺主讲人、讲稿、科负责人审签

-0.1 （2）死亡讨论本：应该有“本月无死亡”字样

（3）疑难病历讨论：缺

7、8月讨论（参会应该签名）

-0.2 （4）质控活动记录：缺8月（应该为科内讨论）

-0.1 （5）术前讨论：缺8月

-0.1  辅查单

无滞留现象

 病员调查

不认识科主任、护士长；下午、夜间有漏查房现象

-0.2

儿科9月医疗质量考评

2015.9.23  运行病历抽查

3、

10、

22、

26、

27、

28、

33、

37、

38、43 （1）36床

吴鸿成—舒德碧

16/9入

-0.1 知情同意书：未签名

医嘱：缺长期及临时

（2）22床

赵燕敏之女—魏白娟

21/9入

-0.1 医嘱：缺长期及临时

（3）12床

陈洪宇—吴忠秀

18/9入

-0.1 医嘱：缺长期及临时

缺：授权委托书及离院责任书

（4）31床

石婷之女—吴忠秀

18/9入

-0.1 医嘱：缺

缺：授权委托书及离院责任书

（5）新1床

朱会之子—魏白娟

21/9入

-0.1 医嘱：缺

（6）37床

徐民坪—舒德碧

2463 急性胃肠炎

-0.1 医嘱：无

缺：离院责任书及授权委托书

（7）27床

曹景嘉—魏白娟

2514 急支炎

-0.1 病程：22/9病程落款“牟英”

医嘱：无

（8）26床

彭逸鸣—舒德碧

2492 急性化脓性扁桃体炎

-0.1 医嘱：无

缺：离院责任书及授权委托书

（9）28床

刘林—魏白娟

2502 21/9入

-0.1 医嘱：无

（10）3床

徐清妍—魏白娟

2513 21/9入

中耳炎

-0.1 医嘱：无

（11）10床

邓瑾萱—魏白娟 2518 21/9入

支气管肺炎

医嘱：无

-0.1 （12）43床

杨以恒—舒德碧 2476 20/9入

急性化脓性扁桃体炎

-0.1 医嘱：无

知情同意书：家属未签名

（13）38床

蔡蓝莹—舒德碧

2482 20/9入

支气管肺炎

-0.1 缺：离院责任书及授权委托书

医嘱：无

（14）33床

张可—魏白娟

2534 21/9 急性支气管炎

-0.1 医嘱：无

 核心制度

（1）危重病人抢救：缺记录时间、抢救人员签名、职称、病情好转情况及科负责人审签

-0.1 （2）业务学习：缺讲稿、科负责人审签、记录人签名

-0.1 （3）科主任查房记录：缺科主任审签

-0.1 （4）质控活动记录：内容不符合

-0.2 （5）疑难病例讨论：未建立

-0.2 （6）死亡病例讨论：未建立

-0.2 （7）交接班记录：缺11/9夜班

-0.5 （8）会诊登记：未填写处理措施，会诊对象错误

-0.1  辅查单

无滞留现象

 病员调查

科主任缺乏自我介绍；下午、夜间有漏查房现象

-0.2

耳鼻咽喉科9月医疗质量考评

2015.9.23  运行病历抽查

1、

2、

3、

41、

42、

43、

44、50、

54、抢

1、抢2 （1）51床

范兵—胡勇

23/9入

-0.1 病历：婚育史不详细（儿女情况）

医嘱：缺长期及临时医嘱

（2）48床

余远英—胡勇

18/9入

-0.1 手术记录：未签名（24小时）

手术核查表：缺医生签名

病历：婚育史不详细 缺：离院责任书

医嘱：缺长期及临时医嘱

（3）47床

刘云福—胡勇

18/9入

-0.1 手术记录：缺手写签名

手术安全核查表：空多项

病历：婚育史、家族史不详细（死因）

缺：离院责任书

医嘱：缺长期及临时医嘱

（4）43床

王福林—李小勇

2424 19/9入

左眼白内障

-0.1 病历：婚育史、家族史不详细

查体中错别字：“心尖拨动，第五肋尖”

知情同意书：医生未签名

缺：离院责任书及授权委托书

手术记录：缺医生签名

医嘱：缺长期及临时医嘱

（5）41床

雷修俊—李小勇

2419 19/9入

右眼白内障

医嘱：无

缺：离院责任书

（6）42床

吴昌禄—胡勇

2122 19/9入

左眼白内障

手术记录：缺医生签名

医嘱：无

缺：离院责任书

（7）44床

陈锡华—胡勇

2468 20/9入

右眼白内障

手术记录：缺医生签名

知情同意书：空项

缺：离院责任书

医嘱：无

（8）54床

陈朝芝—李小勇

2011 21/9入

左眼白内障

授权委托书：空项

缺：离院责任书

转科后无医嘱

（9）抢2床

李顺珍—胡勇

1621 29/8入

左眼白内障

医嘱：长期中漏医生签名 转科后无医嘱

（10）1床

李廷容—李小勇

2433 19/9入 左眼白内障

缺：离院责任书

医嘱：无

（12）+2床

王友明—胡勇

2320 17/9入

右眼白内障

病历：婚育史未叙述子女健康状况

缺：离院责任书

医嘱：无

（12）+6床

张国芳—胡勇

2351 18/9入

左眼白内障

手术记录：缺医生签名

病历：入院时间和记录时间不一致

-0.1

-0.1 -0.1 -0.1 -0.1 -0.1 -0.1 -0.1

现病史中门诊诊断应该用“”来表示；婚育史中缺子女健康状况 医嘱：无

缺：离院责任书

（13）50床

曹世荣—胡勇

2432 19/9入

右眼外伤性白内障

-0.1 病历：婚育史中缺子女健康状况

手术同意书：缺医生签名

缺：离院责任书

医嘱：无

（14）3床

王昌友—胡勇

2415 19/9入

右眼白内障

-0.1 病历：门诊诊断应该用“”来表示

婚育史未叙述子女健康状况

手术记录：缺医生签名

医嘱：无

缺：离院责任书

（15）2床 李庭芳—胡勇

2420 19/9入

左眼白内障

授权委托书：空白

离院责任书：缺

医嘱：无

 核心制度

（1）交接班记录：8/8白班无签名，缺6/9日，14/9过于简单

（2）科主任查房记录：缺内容（缺9月）

（3）质控记录：缺内容（内容不符）

（4）术前讨论：缺7月、8月

（5）业务学习：记录不完善

 辅查单

无滞留现象

 病员调查

下午、夜间有漏查房现象，自我介绍应该加强

-0.1

-0.6

-0.1

-0.2

-0.2

-0.1

-0.2

二、医疗质量

内二议题

北二外

商法(二)—10月

肥城二院医疗质量万里行工作汇报

内三科(试卷二)

内二支部工作计划

二外法语口试

二外日语教学大纲

考研二外德语

《10月医疗质量考评 内二、外二已修改.doc》

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