工伤医疗费用先行支付申请书

2020-03-01 21:23:37 来源：范文大全收藏下载本文

工伤医疗费用先行支付申请书

西畴县人力资源和社会保障局、医保局：

申请人：陶金旭，女，苗族，生于1987年5月17日，身份证号码：532621198705177022，大专文化，2009年12月1日参加工作，现在西畴县莲花塘乡革岔民族小学任教，家庭住址: 文山市开化镇新平坝社区小石洞村5号，联系电话：15912359725。

申请事由：只因申请人于2011年3月11日从单位出发到文山参加班主任培训，途中被二轮摩托车撞倒，导致本人右胫腓骨下段粉碎性骨折等多处受伤。本人在文山州人民医院住院治疗36天，共支付医药费及门诊复查费61658.94元，本人的伤鉴定为十级伤残，后续医疗费用需21400元。此交通事故经文山市公安局交通警察大队认定，车主张云启负全部责任。经文山市人民法院主持调解，被告中国人民财产保险股份有限公司文山支公司自愿在交通事故强制责任保险限额内支付本人医药费（10000元）、残疾赔偿金（32130元）、护理费（1080元），共计人民币43210元，已于2011年12月付清；被告张云启自愿支付本人医药费、住院伙食费、后续治疗费、残疾辅助器具费、鉴定费，共计人民币70000元（已扣减其垫付的医药费6000元），每年12月30日前支付5000元，从2012年开始支付至付清为止。事故发生后，本人提交了工伤认定申请，西畴县人力资源和社会保障局已于2011年12 月23 日作出了对本人的工伤认定决定书，认 1

定本人为因工受伤。由于本人的医疗费中有55000元是属于

与他人借款支付，目前他人催促还款，现本人的家庭经济生

活十分困难。故此，本人申请工伤保险待遇，恳请西畴县社

会保险经办机构先行支付本人工伤医疗有关费用共计人民

币70000元（医疗费61658.94元-保险公司支付医疗费

10000元-张云启支付医疗费6000元+住院伙食费2122元+

后续医疗费21400元+残疾辅助器具费140元+鉴定费680

元）为盼。

特此申请

附件：1.西畴县人力资源和社会保障局关于认定陶金旭

同志因工受伤的通知（西人社发〔2011〕140号）

2.云南省文山市人民法院民事调解书（2011）文