医疗费用结算管理暂行办法
2020-03-02 23:12:14 来源：范文大全收藏下载本文
医疗费用结算管理暂行办法
第一章
总
则
第一条
根据劳动和社会保障部等五部委《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》（劳社发„1999‟23号），为有效、合理地使用医疗费用，进一步规范医疗机构医疗服务行为，保证医疗基金收支平衡，保障参保职工的基本医疗需求，结合公司实际，特制定本暂行办法。
第二条
本暂行办法所指的医疗费用，是指符合公司职工基本（补充）医疗保险、工伤及离休医疗基金支出规定的医疗费用。
上述医疗费用应符合国家及安徽省公布执行的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。
第三条
医疗费用的结算，坚持“以收定支、总量控制、预算管理、合理支付”的原则，并考虑政策性等增支因素，积极引导定点医院（药店）建立自我管理、自我约束的良性机制。
第二章
总额预算
第四条 医保中心每年根据年度医疗基金征缴情况，结
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划分为个人账（专）户基金和统筹基金，分别采用不同的结算方式：
（一）个人账（专）户基金主要用于支付参保人员在门诊（或在定点药店购药）发生的医疗费用，在其个人账（专）户余额以内的部分，按“服务项目结算”方式据实结付；
（二）统筹基金主要用于支付参保人员住院及纳入补充医疗保险门诊支付范围的医疗费用。统筹基金由医保中心与定点医院按“总量核定、考核兑付”的办法进行结算。
第九条 参保人员在定点医院门（急）诊或者到定点药店购药,按规定应由医疗个人账（专）户支付的医疗费用，参保人员与定点医院（药店）直接刷卡结算；个人账（专）户余额不足支付时，在本人选定的“报销点”所在的定点医院，仍可刷卡结算（个人需按规定自负部分费用）。
参保人员在定点医院住院的医疗费用中由个人支付的部分，与定点医院直接结算；应由医疗统筹基金支付的部分，由医保中心与定点医院结算。
参保人员在门诊进行的恶性肿瘤放射治疗、化学治疗，肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用，一个结算期（90天）作为一次住院进行结算。
第十条 医保中心与定点医院（药店）实行计算机联网结算。定点医院（药店）应及时准确地传送参保人员诊疗及配药费用等有关数据信息，同时在每月5日前向医保中心申
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第十二条 医疗费用年度决算应与公司财务决算同步进行，由医保中心牵头，矿区工会、纪委、人力资源部、财务部派员参加，对支出情况、预算外增减支因素等进行分析，向公司领导汇报后进行决算。
实际决算医疗费用=预算总额±年度综合考核增减+经审核据实结付的费用。
经审核据实结付费用主要包括：
（一）医疗个人账（专）户费用；
（二）当年新发工伤医疗费用（含上年度未结算的首诊新发工伤医疗费用）；
（三）纳入招议标管理的特殊医用耗材（药品）费用；
（四）肾透析病人透析治疗费用；
（五）“荣工”康复治疗费用；
（六）伽马刀治疗费用；
（七）其他据实结付费用。
对实行“控制总量”管理的定点医院，医疗费用实际发生额小于“控制总量”时，按实际发生额进行决算。
第十三条 根据年度决算情况，医保中心对上年度各定点医院（药店）发生的医疗费用进行决算拨付。
决算拨付额=实际决算医疗费用-现金支付医疗费用-已预拨医疗费用-监督检查扣减费用。
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（一）门急诊次均费用；
（二）出院次均费用、床日费用；
（三）平均住院天数；
（四）二次住院率：考核期内出院人次÷期内就诊人数；
（五）检查检验费用比例：考核期内检查检验费用总额÷出院结算医疗费用总额。
上述指标由医保中心根据各定点医院近三年平均水平，并结合省、市平均水平等因素合理确定。
第五章 附
则
第二十条 本暂行办法由公司医保中心负责解释。 第二十一条 本暂行办法自20xx年x月x日起执行， 以前规定与本暂行办法不一致的，以本暂行办法为准。
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