急诊急救流程全新
2020-03-03 13:10:00 来源：范文大全收藏下载本文
抢救流程
急诊科急救 /
目录
1、急救通则 1
2、休克抢救流程
23、休克抢救流程图
34、过敏反应抢救流程图
45、昏迷抢救流程
56、昏迷病人的抢救流程图 6
7、眩晕抢救流程 7
8、眩晕的诊断思路及抢救流程图 8
9、窒息的抢救流程 9
10、窒息的一般现场抢救流程图 10
11、急性心肌梗死的抢救流程 1
112、急性心肌梗死的抢救流程图 1
213、心律失常抢救流程 1
314、成人致命性快速心律失常抢救流程图 1
515、严重心律失常抢救流程图 16
16、电击除颤操作流程图 17
17、心脏骤停抢救流程 18
18、成人无脉性心跳骤停抢救流程图 19
19、高血压急症抢救流程 20
20、高血压危象抢救流程图
2121、急性左心衰竭抢救流程 2
322、急性左心衰竭抢救流程图 2
423、呼吸困难抢救流程图 2
524、呼吸衰竭抢救流程图 26
25、急性肺损伤 / 急性呼吸窘迫综合征抢救流程图 27
26、支气管哮喘抢救流程 28
27、致命性哮喘抢救流程图 29
28、咯血抢救流程 30
29、大咯血的紧急抢救流程图
3130、呕血的抢救流程
3231、食管胃底静脉曲张出血治疗 3
332、急性上消化道出血抢救流程图 3
433、急性缺血性脑卒中急救流程图 3
534、急性脑血管病急救流程图 36
35、脑疝的抢救流程图 37
36、急性肾功能衰竭急救流程图 38
37、急性肝功能衰竭急救流程图 39
38、肝性脑病的处理 40
39、肝性脑病急救流程图
4240、糖尿病酮症酸中毒抢救流程
4341、糖尿病酮症酸中毒抢救流程图 4
442、糖尿病高渗昏迷的抢救流程图 4
543、水、电解质平衡失调急救流程图 46
44、酸碱平衡失调急救流程图 47
45、抽搐抢救流程 48
46、全身性强直—阵挛性发作持续状态的紧急抢救流程图
47、抽搐急性发作期的抢救流程图
48、中暑抢救流程
49、中暑的急救流程图 50、溺水抢救流程
51、淹溺抢救流程图
52、电击伤抢救流程
53、电击伤急救处理流程图
54、急性中毒抢救流程
55、急性中毒急救处理图
56、铅、苯、汞急性中毒诊疗流程图
57、急性药物中毒诊疗流程图
58、急性有机磷中毒抢救流程图
59、CO中毒急救流程图 60、气道异物急救流程图
61、戒酒硫样反应（ 双硫仑样反应）急 救流程图 6
2、输液反应抢救流程图 6
3、创伤抢救流程
64、急性创伤抢救流程图 6
5、严重创伤抢救流程图
66、颅脑创伤的急救诊疗流程图 6
7、胸部、心脏创伤的急救流程图 6
8、腹部损伤的现场急救流程图 6
9、骨折的现场急救流程图 70、急腹症抢救流程
71、急诊分娩的急救流程 7
2、急诊分娩的急救流程图
73、高危妊娠孕产妇急救流程图 7
4、子痫抢救流程
75、新生儿窒息抢救流程
76、高危新生儿急诊服务流程图 7
7、输血反应处理预案
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1、急救通则（ First Aid
）
一个需要进行抢救的病人或者可能需要抢救的患者
紧急评估
抢救措施
第一步
紧急评估：判断患者有无危及生命的情况
评估和判断
A：有无气道阻塞
B：有无呼吸，呼吸频率和程度 B：有无体表可见大量出血 一般性处理
C：有无脉搏，循环是否充分 S：神志是否清楚 注释说明
第二步 立即解除危及生命的情况
气道阻塞
●清除气道血块和异物
●开放气道并保持气道通畅；大管径管吸痰
呼吸异常
●气管切开或者气管插管
呼之无反应，无脉搏
心肺复苏
立即对外表能控制的大出血进行止血
（压迫、结扎）
严重大出血
第三步 次级评估：判断是否有严重或者其他紧急的情况 ●简要、迅速系统的病史了解和体格检查 ●必要和主要的诊断性治疗试验和辅助检查
第四步 优先处理患者当前最为严重的或者其他紧急问题 A 固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口
B 建立静脉通道或者骨通道， 对危重或者如果 90 秒钟无法建立静脉通道则需要建立骨通道 C 吸氧：通常需要大流量，目标是保持血氧饱和度 95%以上 D 抗休克
E 纠正呼吸、循环、代谢、内分泌紊乱
第五步 主要的一般性处理
●体位：通常需要卧床休息，侧卧位、面向一侧可以防止误吸和窒息 ●监护：进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸，必要时检测出入量 ●生命体征：力争保持在理想状态：血压 90-160/60-100mmHg，心率 50-100 次 / 分，呼吸 ●如为感染性疾病，治疗严重感染 ●处理广泛的软组织损伤 ●治疗其他的特殊急诊问题
12-25 次/ 分
●寻求完整、全面的资料（包括病史）
●选择适当的进一步诊断性治疗试验和辅助检查以明确诊断
●正确确定去向（例如，是否住院、去 ICU、留院短暂观察或回家）●完整记录、充分反映病人抢救、治疗和检查情况●尽可能满足患者的愿望和要求
2、休克抢救流程
诊断依据
1.有各种原因造成的出血、大量丢失体液、烧伤、严重创伤、感染或过敏等 病史。
2.低血压 成人收缩压≤ 10.6kPa（ 80mmHg），儿童则成比例地降低。 3.心动过速。 4.尿量减少。
5.周围血管灌注不足：四肢湿冷，面色和口唇苍白，肢体出现斑点，脉搏弱快而扪不清等。
6.精神状态改变：不安、激动、精神错乱，亦可神志淡漠或烦躁不安、意识模糊甚至昏迷等。 救治原则
1.置病人仰卧或腿抬高仰卧位；血压正常或低于正常的肺水肿患者应置坐 位。
2.吸氧。
3.立即建立静脉通路。
4.补充血容量：这是治疗的关键。立即静脉输液，恢复足够的血容量。按先晶体液后胶体液原则补充。
5.血管活性药物的应用： 休克早期不宜用血管收缩药物， 只有血容量已基本补足，又无继续出血以及酸中毒与心功能不全时，可选用多巴胺等。
6.过敏性休克紧急使用肾上腺素， 继而使用抗组胺药和激素。 严重呼吸困难或喉头水肿时，应保证气道通畅，可给氧或做气管插管或切开。 注意点
鉴别休克原因对治疗有重要参考价值。 低血容量休克 院前治疗为一边输液，一边使用升压药 多巴胺；感染性休克 应用多巴胺、阿拉明时要注意滴速；
心源性休克 的急救最困难， 应用多巴胺后， 若血压改善可同时使用 硝酸甘油多巴酚丁胺 。
心源性休克的病因不同在处理上有显著的不同， 如室性心动过速引起的休克，主要是复律治疗， 风湿性心肌炎主要是抗风湿治疗， 急性心脏填塞主要是心包穿刺抽液减压。多发性创伤引起的休克不宜用快速补液纠正休克。 转送注意事项
1.保持气道通畅。 2.保持静脉通路畅通。
3.密切观察生命体征并予以相应处理 4.途中注意保暖。
2
、
3、休克抢救流程图
出现休克征兆（烦燥不安、面色苍白、肢体湿冷、脉细速、脉压差
卧床休息，头低位。开放气道并保持通畅，必要时气管插管 建立大静脉通道、紧急配血备血
大流量吸氧，保持血氧饱和度 95%以上
监护心电、血压、脉搏和呼吸 留置导尿记每小时出入量（特别是尿量） 镇静：地西泮 5～ 10mg或劳拉西泮 1～2mg肌肉注射或静脉注射
如果有明显的体表出血尽早外科止血，以直接压迫为主
初步容量复苏（血流动力学不稳定者） ，双通路输液：
快速输液 1500~2000ml 等渗晶体液（如林格氏液或生理盐水）及胶体液（低分子右旋糖酐或羟基淀粉） 100～ 200ml/5~10min
经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药：
收缩压 70～ 100mmHg 多巴胺 0.1~0.5mg/min 静脉滴注 收缩压
去甲肾上腺素 0.5 ～30μg/min
125ml 静脉滴注 纠正酸中毒：严重酸中毒则考虑碳酸氢钠
评估休克情况：
心率：多增快 皮肤表现：苍白、灰暗、出汗、瘀斑 体温：高于或低于正常 代谢改变：早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒 肾脏：少尿 血压：（体位性）低血压、脉压↓ 呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉红色泡沫样痰 头部、脊柱外伤史
45
病因诊断及治疗
7 8
过敏性休克
（见“过敏反应抢救流
程”）
心源性休克
低血容量性休
脓毒性休克
神经源性休克
纠正心律失常、电解质紊乱
若合并低血容量： 予胶体液（如低 分 子 右 旋 糖 酐 ） 100 ～ 200ml/5 ～ 10min ，观察休克征象有无改善
如 血 压 允 许 ， 予 硝 酸 甘 油5mg/h，如血压低， 予正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺）
吗啡： 2.5mg 静脉注射
重度心衰：考虑气管插管机械通气
见框 1～ 2
积极复苏，加强气道管理
稳定血流动力学状态： 每 5～ 10 分钟 快 速 输 入 晶 体 液 500ml （ 儿 童 20ml/kg ），共 4～ 6L（儿童
60ml/kg ），如血红蛋白
正性肌力药： 0.1~0.5mg/min 静脉滴注，血压仍低则去甲肾上腺素
8～12μg静脉推注，继以 2～4μg/min静脉滴注维持平均动脉压 60mmHg以
上
清除感染源： 如感染导管、脓肿清除引流等
尽早经验性抗生素治疗
纠正酸中毒
可疑肾上腺皮质功能不全： 氢化可的松琥珀酸钠 100mg静脉滴注
保持气道通畅
静脉输入晶体液，维持平均动脉压 >70mmHg，否则加用正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺）
严重 心动过 缓： 阿托品 0.5 ～ 1mg静脉推注， 必要时
每 5 分钟重复，总量 3mg，无效则考虑安装起搏器
请相关专科会诊
4、过敏反应抢救流程图
可疑过敏者
接触史 +突发过敏的相关症状（皮疹、瘙痒、鼻塞、流涕、眼痛、恶
心、腹痛、腹泻等） ；严重者呼吸困难、休克、神志异常
紧急评估
有无气道阻塞
气道阻塞
有无呼吸， 呼吸的频率和程度 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚
呼吸异常
清除气道异物，保持气 道通畅：大管径管吸痰 气管切开或插管
呼之无反应， 无脉
心肺复苏
无上述情况或经处理解
除危及生命的情况后
搏
二次评估
是否有休克表现、气道梗阻
具有上列征象之一者
仅有皮疹或荨麻疹表现
恶化
建立静脉通道：快速输入 1～ 4L 等渗液体（如生理盐水）
去除可疑过敏原
95%以上 高浓度吸氧，保持血氧饱和度
留院观察 2～4 小时
口服药抗过敏治疗 —— H1 受体阻滞剂 —— H2 受体阻滞剂
药物治疗
15～ 20 分钟重复给药。心跳呼吸停止或 肾上腺素：首次 0.3～ 0.5mg 肌肉注射或者皮下注射，可每
3 分钟后 3～ 5mg。仍无效 4～ 10μg/min 者严重者大剂量给予， 1～ 3mg 静脉推注或肌肉注射，无效
静脉滴注
80mg 或地塞米松 10mg 静脉推注，然后注射滴注维持 糖皮质激素：早期应用，甲泼尼龙琥珀酸钠
抗组胺 H1 受体药物：苯海拉明 25～ 50mg，静脉或肌肉注射
7
有效
评估通气是否充足
进行性声音嘶哑、喘鸣、口咽肿胀者推荐早期气管插管
出现喘鸣音加重、发声困难或失声、喉头水肿、面部及颈部肿胀和低氧血症等气道梗阻
表现患者：加强气道保护、吸入沙丁胺醇，必要时建立人工气道
有效
评估血压是否稳定
低血压者，需快速输入 1500~2000ml 等渗晶体液（如生理盐水） 血管活性药物（如多巴胺） 0.1~0.5mg/min 静脉滴注 纠正酸中毒（如 5%碳酸氢钠 100～ 250ml 静脉滴注）
有效
继续给予药物治疗
糖皮质激素：甲泼尼龙琥珀酸钠或地塞米松等 H1 受体阻滞剂：苯海拉明、异丙嗪、赛庚啶（ 2mg Tid ）、氯雷他定（ 10mg Qd） H2 受体阻滞剂：法莫替丁（ 20mg Bid ）
β-肾上腺素能药：支气管痉挛者吸入沙丁胺醇气雾剂
其他： 10%葡萄糖酸钙 10～ 20ml 静脉注射；维生素 C、氨茶碱等
留观 24 小时或入院
4
5、昏迷抢救流程
昏迷是指患者生命体征存在，但对体内外的一切刺激均无反应，
临床上表现为意识丧失，运动、感觉和反射等功能障碍。昏迷的病因
很多，可将其分为 颅内病变 和颅外病变 ，也可以分为 感染性疾病 或非 感染性疾病 。昏迷程度的分类方法也较多，为院前急救方便起见， 只 将其分为两类，即 浅昏迷和深昏迷。
1.浅昏迷是指意识丧失，但对疼痛刺激可出现退缩反应或痛苦表情，生理反射（如瞳孔、角膜、吞咽、咳嗽反射等）减弱，有时可出现病理反射。
2.深昏迷是指对任何刺激均无反应， 各种生理反射均消失， 同时生命体征不稳。
了解患者有无高血压、冠心病、糖尿病、肝硬化、外伤、中毒等病史，追询发病过程等，有助于病因诊断。
伴随症状有助诊断： 1.昏迷伴有肢体瘫痪、瞳孔不等大及病理反射阳性， 多为脑血管疾病、颅内血肿等；
2.昏迷伴有瞳孔缩小，见于有机磷中毒、脑干出血、巴比妥类药物及吗啡、海洛因等中毒；
3.昏迷伴有瞳孔扩大，见于颅内高压、脑疝晚期或阿托品类中毒； 4.昏迷伴有脑膜刺激征、高热者，见于流行性脑脊髓膜炎、乙型 脑炎；
5.昏迷伴有低血压、心律失常，多见于休克、内脏出血、心肌梗 死等；
6.昏迷伴有口腔异味， 如糖尿病酮症酸中毒有烂苹果味， 尿毒症有尿味，肝昏迷有肝臭味，有机磷中毒为大蒜味，酒精中毒为酒味。 均有助于病因诊断。
救治要点 1.保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物、异物或呕吐物，维持通气功能，必要时面罩给氧或气管插管给氧。
2.开通静脉。有循环衰竭者，应补充血容量，酌情选用升压药，纠正酸中毒。
3.病因明确者给予针对性处理。有颅内压增高者，及早用 20%甘露醇 250m1快速静脉点滴，或选用 呋塞米（速尿）、地塞米松 等。惊厥抽搐者选用 苯巴比妥、地西泮 肌肉注射等。高热者物理降温。
转送注意事项
转送途中注意监测生命体征，开放静脉通道，确保气道畅通。
6、昏迷病人的抢救流程图
意识丧失
对各种刺激的反应减弱或消失 生命体征存在
紧急评估
气道阻塞
有无气道阻塞
有无呼吸，呼吸的频率和程度 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚
清除气道异物，保持气道 通畅：大管径管吸痰 气管切开或插管
呼吸异常
呼之无反应，无
脉搏
心肺复苏
无上述情况或经处理解 除危及生命的情况后
二次评估：评估 生命体征，吸氧， 开放静脉通道 尽快查找病因， 确定昏迷的原因
原发性病因：
1、脑血管意外
3、颅内占位病变
2、颅脑外伤
4、脑炎
继发性病因：
1、心脏疾病
2、低渗高渗性昏迷
3、尿毒症
6、中毒
4、肝性脑病
5、酮症酸中毒
7、休克
8、呼吸衰竭
处理：
1、脑水肿：
脱水（ 20%甘露醇 125ml~250ml 快速静滴）、利尿（速尿 60~80mg 静脉推注）、激素（地塞米松 10mg~20mg 加入甘露醇中）、胶体液等 促进脑细胞代谢药物及维持脑血流（胞二磷胆碱 0.25~0.75 ） 苏醒剂应用（纳络酮 0.4~1.2mg 静滴）
2、抽搐：
吸氧
地西泮 10mg 静推， 1~2mg/min ；
3、呕吐：（头偏向一侧，清理口腔异物防止窒息）
甲氧氯普胺： 10mg 肌注
监护：
测 T、P、R、BP、心电图 观察瞳孔、神志、肢体运动 头部降温、必要时使用氯丙嗪 安全护理
留置尿管，记 24 小时出入量
25~50mg 肌注
防治并发症
窒息
泌尿道感染 呼吸道感染
多器官功能衰竭
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留观 24 小时或入院
7、眩晕抢救流程
眩晕有自身旋转或周围景物旋转感觉，不敢睁眼， 不敢转头，多伴有呕吐等，神志清醒。大多有引起眩晕的病因如内耳疾病、脑血管病、头部外伤、精神心理因素等。
处置原则
开放静脉通道，静注 50%GS40ml加 vitB6 0.l 。保持卧位。
注意事项
少数患者有小脑出血或梗死等， 病情危重。应密切观察生命体征，并予以相应处理，如降颅压、降血压等。
转送注意事项
1.避免头部震动。 2.生命体征监测。 3.准备呕吐污物袋。 4.维持输液通畅。
8、眩晕的诊断思路及抢救流程图
出现眩晕（天旋地转样头晕、浮沉、漂移或翻滚感）
病史询问、查体、辅助检查、专科检查
定位诊断：
1、有听力障碍：耳性。
2、无听力障碍：前庭神经性、大脑性、小脑性、颈性。 定性诊断：
1、血管性 2、外伤性 3、占位性 4、炎症性
5、中毒性 6、代谢性 7、退行性变性
病因诊断：梅尼埃病、前庭神经元炎、听神经瘤、小脑出血或梗死等
发作期
间歇期
一般处理 药物治疗 病因治疗 康复治疗 预防发作
静卧
减少刺激
控制水、盐摄入 预防并发症 预防跌伤
病因明确者，进行相应处理：
抗感染 手术
手法复位等
理疗 体疗
重 点 加 强平衡 功 能 的 锻 炼
减免诱因 增强体质 药物预防
抗晕剂：如肌注异丙嗪（非那根） 含倍他司汀 20mg） 镇静：如肌注地西泮 抗胆碱能制剂：如 脱水利尿：如呋噻米
25~50mg、苯巴比
250ml（内
妥（鲁米那） 0.1~0.2 或静脉滴注西其丁
10mg、西比灵 5mg Qd
6mg Tid 。
654-II 10mg IM
20mg IM/IV
改善血液循环药：如敏使朗
9、窒息的抢救流程
一、概述
窒息是因氧气不足或其他气体过多或呼吸系统发生通气障碍而导致的呼吸困难甚至呼吸停止的现象。
窒息主要有如下几种： 1）机械性窒息。 2）中毒性窒息。 3）病理性窒息。
二、诊断与鉴别诊断
（一）诊断思路
主要通过病史和临床表现作出诊断。急救中遇窒息病人， 不论窒息原因如何，首先要争取迅速恢复呼吸， 然后检查患者是否清醒以及清醒程度。 方法是在患者耳边呼唤看是否有反应。 对有意识的成年患者进行扼要的病史询问， 对婴幼儿或意识不清的患者，则要向旁人及家属询问发病原因。
（二）诊断流程 1．病史询问 应根据临床表现针对性地询问发生窒息的可能原因，为紧接随后的急救提供依据。
2．体格检查 快速检查和确认患者意识，脉搏、心跳、血压、呼吸、瞳孔，颈部、胸腹部有无外伤痕，患者有无呛咳，紫绀。
（三）根据引起窒息的主要原因，重点排除呼吸道外伤、肿瘤、气道异物、严重呼吸系统疾病、心脑血管疾病、中枢系统疾病等易致窒息的严重疾病。
三、院前急救措施
（一）到达现场前 1．电话指导 重点询问患者窒息的最可能原因，尽早解除引起窒息的病因，保证呼吸道通畅或恢复呼吸，直到急救人员到达。
2．急救准备 氧气是维持窒息患者生命必不可少的，而气道通畅、呼吸正常、循环正常三大要素将保证氧气能输送到身体各部位。因此，氧气、气管导管、麻醉喉镜、气管切开包、吸引器、简易呼吸机、强心药品、呼吸兴奋剂等是窒息急救必备物品。
（二）到达现场后的急救流程
（三）转运过程
转送过程中注意监测生命体征，开放静脉通道，确保气道通畅。
（四）运抵医院后
将患者送到医院后，医师、护士共同指导协助下抬到抢救室。指导家属就 医，向急诊医师交代病情及急救治疗情况和用药情况。 进一步的诊断、治疗和护理根据窒息的不同病因进行。
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10、窒息的一般现场抢救流程图
检查反应，向意识清楚的患者表明身份
无反应，可用“摇或叫”的方法，轻摇患者的 肩膀及在其耳边叫唤，确定患者是否神志清楚。
无回应
有回应
患者不省人事
表示气道未完全堵塞
压额提颏， 舌头前拉， 防止气道堵塞
吸氧
靠近患者口鼻，检查及
打开气道
观察：胸腹起伏 聆听：呼吸声 感觉：呼吸气流
病因及处理
气管异物
用 常 规 手 法 取异物
直 接 或 间 接 喉镜下取异物 呼吸困难，难以用 上 述 方 法 取出时，可粗针头紧 急 行 环 甲 膜穿剌或气切
分泌物或呕吐物
平卧位，头
偏一侧
及时吸出分
泌物或呕吐
物，保持呼
吸道畅通
病因治疗
支扩咯血
头低足高或 俯卧
及时促进积 血排出
对症治疗入 病 因 治 疗
（见咯血章 节）
气 道 粘 膜 损 伤 水肿
吸氧
激 素 雾 化 吸
入
使用呼吸机
病 因 及 对 症
治疗
颈部手术后迅
速 解除颈
部压迫（包括打 开 手 术 切口）
迅速 开放气道（包括气管插管和气管切开）
护理与监护
胸部物理治疗
根据病情需要调整输液速度 心电监护、指搏氧饱和度监测 T、P、R、BP 监测 血气及其他常规检查
严密观察神志、瞳孔变化
可能出现的并发症的治疗
低氧血症、酸碱平衡失调 肺水肿、肺不张 急性呼衰 肺部感染 心跳骤停
11、急性心肌梗死的抢救流程
诊断依据
1.大多有心绞痛病史。
2.剧烈心绞痛持续时间超过半小时，含服硝酸甘油片不缓解。
3.心电图表现为相对应导联高尖
T 波、ST 段抬高、T 波倒置及病
理性 Q 波。
救治原则
1.吸氧。
2.生命体征监测（心电、血压、脉搏、血氧饱和度）
。
3.开通静脉通道。
4.无低血压时，静脉滴注 硝酸甘油 15μg／分钟。
5.硫酸吗啡 3～5mg 肌肉注射或加人到 25%GS20m1 缓慢静脉注
射或地西泮 5～10mg 静脉注射。注意吗啡的毒副作用。出现心律失
常、心力衰竭、心源性休克时给予相应救治。
6.嚼服阿司匹林 300mg 。
转送注意事项
1.及时处理致命性心律失常。
2.持续生命体征和心电监测。
3.向接收医院预报
12、急性心肌梗死的抢救流程图
怀疑缺血性胸痛
紧急评估
有无气道阻塞 2
气道阻塞
有无呼吸，呼吸的频率和程度 有无脉搏，循环是否充分
神志是否清楚
呼吸异常
清除气道异物，保持气道 通畅；大管径管吸痰 气管切开或者插管
呼之无反应，无脉搏
4
心肺复苏
无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后
稳定后
停止活动，绝对卧床休息，拒探视 大流量吸氧，保持血氧饱和度 阿司匹林 160～ 325mg 嚼服
95%以上
快速评估（
迅速完成 12 导联的心电图
简捷而有目的询问病史和体格检查 审核完整的溶栓清单、核查禁忌证
检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能 必要时床边 X 线检查
8 硝酸甘油 0.5mg（舌下含化），无效 5～ 20μ g/min静脉滴注
2～ 4mg 静脉注射，必要时重复 胸痛不能缓解则给予吗啡
建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸
10 分钟内
回顾初次的 12 导联心电图
ST段抬高或新出现 （或可能新）的 LBBB*
ST段压低或 T 波倒置
ST段和 T 波正常或变化无意义
11
20 分钟内
ST 段抬高性心肌梗死
（STEMI）
**
非 ST段抬高心肌梗死（ NSTEMI）
或高危性不稳定型心绞痛 （ UA）
中低危性不稳定型心绞痛 （UA）
19
辅助治疗
（根据禁忌症调节）
β- 受体阻滞剂（禁忌时改用钙离子拮抗剂 如地尔硫卓 15～20mg 缓慢静脉推注） 氯吡格雷
普通肝素 / 低分子肝素
血管紧张素酶抑制剂（ ACEI） 他汀类
不能延迟心肌再灌注治疗
辅助治疗 （根据禁忌症调整）
硝酸甘油
β-受体阻滞剂 氯吡格雷
普通肝素 / 低分子肝素 GPⅡb/ Ⅲ a 拮抗剂
血管紧张素转换酶抑制剂（ 他汀类
****
辅助治疗 （根据禁忌症调整）
β-受体阻滞剂 氯吡格雷
普通肝素 / 低分子肝素
低危者 GPⅡb/ Ⅲ a 拮抗剂
ACEI）
13
20
是
胸痛发作时间≤ 12 小时
否
是
收住监护室进行危险分层，高危：
是否进展为高中危心绞痛
或肌钙蛋白转为阳性
否
2130 分钟内 溶栓治疗
入院溶栓针剂至血管的时 间≤ 30 分钟
顽固性缺血性胸痛
反复或继续 ST段抬高
室性心动过速
血流动力学不稳定
左心衰竭征象 （如气紧、咯血、肺啰音）
收住急诊或者监护病房： 连续心肌标志物检测
反复查心电图，持续 ST段监护精神应急评估 诊断性冠脉造影
15
早期介入治疗的适应症和时
22
介入治疗（有无溶栓禁忌症）
早期 PCI：入院 -球囊介入≤ 90 分钟 CABG：（冠状动脉搭桥手术）
机存在争议。给予最理想药物治 疗后仍有明显进行性的或反复
发生缺血才介入治疗
如无心肌梗死或缺血证据，允
许出院
90 分钟内
LBBB：左房室束支传导阻滞 辅助治疗药物：
β-受体阻滞剂：普奈洛尔 10～ 30mg/ 次， 3～4 次 / 日或 1～3mg 缓慢静脉注射；美托洛尔 6.25 ～25mg Tid 氯吡格雷：首剂 300mg，此后 75mg/d ，连续 8 天
普通肝素 60U/kg 静脉注射，后继 12U/ （ kg· h）静脉滴注；低分子肝素 3000～ 5000U 皮下注射， Bid
GPⅡb/ Ⅲ a 拮抗剂：阿昔单抗 0.25mg/kg 静脉推注，继以 10μ g/（kg·h）静脉滴注 12 小时；替罗非班 10μ g/kg静脉推注，继以 0.15 μ g/ （ kg·min ）维持 48 小时
ACEI/ARB：卡托普利 6.25～50mg Tid ，氯沙坦 50～100mg Qd，厄贝沙坦 150～ 300mg Qd
他汀类：洛伐他汀 20～ 40mg Qn，普伐他汀 10～20mg Qn，辛伐他汀 20～ 40mg Qn；也可以选择氟伐他汀、西立伐他汀
13、心律失常抢救流程
诊断依据
（—）临床表现
1、症状：可有心悸、无力、头晕。室性心动过速或房颤时，重可出现晕厥。 2.体征：①如有器质性心脏病或全身性疾病，可有相应的体征。②心率（快或慢）及（或）心律（不规律）的改变，房颤时可有脉短绌。
（二）心电图
常规心电图，电话心电图或动态，心电图等对诊断具有重要的价值。 救治原则
（—）快速心律失常
1.阵发性室上性心动过速：
包括房室结区折返性心动过速和房室折返性心动过速。
（1）兴奋迷走神经，如深吸气后屏气、压迫眼球或颈动脉窦按摩。
（2）维拉帕米 5mg静脉缓慢推注（ 5 分钟），或西地兰 0.2 ～0.4mg 加人 25% 或 50%GS20ml内静脉缓慢推注，或 ATP 10～ 20mg1～2 秒内快速静脉注射。
2.室性心动过速：
（1）血液动力学不稳定室速： 立即同步电复律，能量为 10J。若为无脉室速可非同步 200J 电击复律。此条适用于其他觉 QRS波心动过速。
（2）血液动力学稳定的室速：
胺碘酮 150mg，10 分钟以上静脉注射，然后以 1 mg／分维持静脉点滴 6 小时，再以 0.5mg／分维持静脉点滴。若无效，必要时再以 150mg／分静脉注射 1 次， 1 日内最大剂量不超过 2 支。有器质性心脏病或心功能不全者不宜用利多卡因、普罗帕酮、维米帕尔、地尔硫卓。
（3）尖端扭转性室速：
①首选 硫酸镁，首剂 2～5g， 3～ 5 分钟以上静脉注射。
②异丙肾上腺素 有助于控制该类室速， 但可使部分室速恶化为室颤， 应慎用。 3.心室颤动／心室扑动
（1）立即非同步直流电除颤复律。 200— 360J
（2）查找并纠正病因或诱因，如电解质紊乱（低钾／低镁）、心肌缺血，洋地黄中毒或致心律失常抗心律失常药。
4.心房颤动／扑动 （ l ）减慢心室率 西地兰 0.2 ～0.4mg 稀释后缓慢静脉注射，如西地兰无效可用地尔硫卓 5～ 10mg，缓慢静脉注射，而后 5～ 10mg／ h 静脉滴注。在大多数心房扑动，西地兰无效，需用地尔硫卓。
（ 2）复律
①药物 心脏正常的孤立性房颤或高血压病人合并房颤， 可选用静脉 普罗帕 硐 2mg／kg，7～ 10 分钟静脉推注，也可一次顿服普罗帕酮 450～600mg。 心肌梗死、心力衰竭病人应选用胺碘酮。
②血流动力学不稳定时， 同步直流电复律。 房颤 100～ 200J，心房扑动 25～50J。
（ 3）预激综合症含并房颤，部分或全部经房室旁路下传心室。
①不用作用于房室结的药物，如西地兰、维拉帕米、β受体阻断剂等，因可能恶化为心室颤动。
②心室率＞ 200 次／分，血流动力学不稳定，立即同步直流电复律，能量同
上。
③心室率＞ 200 次／分，血流动力学稳定，可选用静脉 普鲁卡因酰胺 或普罗帕酮。
（二）缓慢心率性心律失常
(1) 无症状的窦性心动过缓，心率≥ 45 次，无需治疗。 (2) 导致晕厥的病窦综含征， 尤其是慢阻
帕酮（静
注）；洋 地 黄 中
硫酸镁、
异 丙 肾
除
颤
奎 尼 丁、胺 碘酮、异 搏 定 或 电 复 律
升压、电 复律、人 工 心 脏
起 搏 器 抑 制 室
上 腺 素 或 阿 托 品
毒时，用
苯 妥 英
钠 （ 静 注）
滞剂
速
加强监护，营养心肌药物，纠治低钾、低镁血症， 支持疗法并纠正水、酸碱失衡
16、电击除颤操作流程图
确认室颤或者室速（无脉搏）
病人准备：移开原监护导线，连接除颤仪导线，留有电击板除颤位置
接通电源，打开除颤仪，选择模式：非同步
电击板上涂导电糊或用生理盐水
选择能量：单向电流除颤仪成人选择
360 J，双向电流除颤仪成人选择 200 J
将电击板分别置于胸骨右缘第二肋间及左腋中线第五肋间
按下充电键，等待监视屏显示电律器充电达到所需值
嘱周围抢救人员离开病床及病人
电击板紧贴皮肤并施加
10~12kg 重的压力，
确认电击板上指示灯呈绿色，双手同时放电
一次除颤后立即胸外心脏按压
5 个周期（约
2 分钟），评估循环﹤ 10 秒，如果仍为室颤 或室速给予第二次电击，能量同前
17
17、心脏骤停抢救流程
指突然发生的心脏有效排血量为零的状态，多见于心脏病，也见于其他系统疾病如窒息性哮喘、急性脑血管病、中毒、电解质紊乱、重症创伤等患者。诊断依据
1.突然发生的意识丧失。 2.大动脉脉搏消失。 3.呼吸停止。
4.心电图表现 VF、VT或严重心动过缓或呈等电位线（心脏停搏） 。救治原则
一）心室颤动
1.室颤持续则连续三次电击：能量递增为 200、200～300、360J，其间电极板不离开皮肤。若电击后心电图出现有组织电活动或呈直线则不必再电击。
2 .开放气道或气管插管。
3.便携式呼吸器人工呼吸。 4.标准胸外按压。
5.开放静脉通道，静脉注射 肾上腺素 lmg／次，每 3～ 5 分钟 l 次。 6.持续心电监护
7.可酌情应用 胺碘酮 150～300mg、利多卡因 1.0 ～1.5mg／ kg、硫酸镁 1～2g。电击、给药、按压循环进行。
二）无脉搏电活动（ PEA）和心脏停搏 1.开放气道或气管插管。 2.便携式呼吸器人工呼吸。 3.标准胸外按压。
4.开放静脉通道，静脉注射 肾上腺素 1mg／次或静脉注射 阿托品 lmg。 5.持续心电监测。 注意点
每次给药后静脉注射 0.9%盐水 20m1，抬高注射肢体 20°～ 30°数秒钟，以 加快药物到达中心循环， 并不间断胸外心脏按压。 肾上腺素、阿托品等药物可以气管内给药，剂量加倍，用 10ml 生理盐水稀释后注人气管，然后立即用力挤压气囊 3 至 5 次。
无电除颤器时，立即在心前区叩击复律，并随即开始心脏按压。转送注意事项
1.自主心跳恢复后，或现场急救已超过 30 分钟应立即转运。 2.在公共场合抢救心脏骤停时，不宜时间过长，可边抢救边运送。 3.及时通报拟送达医院急诊科。
18、成人无脉性心跳骤停抢救流程图
无脉性心跳骤停
2
紧急评估
神志不清、气道阻塞
D/R：判断危险和呼救
A：清除气道异物，开放气道，气管插管
神智是否清醒 有无气道阻塞
无呼吸
B：人工呼吸， 2 次，避免过度通气
有无呼吸，呼吸的频率和程度
有无脉搏、循环是否充分
无脉搏
C：胸外心脏按压， 以 100 次/分的频率， 快速有力按压 30 次
在继续进行按压 -人工呼 吸的同时进行以下处理 9
置患者于坚硬平面上
建立静脉通道或者骨通道，控制液体入量
准备电击除颤器，尽可能监护心电、血压、脉搏和呼吸
大流量吸氧，可以使用球囊面罩，甚至气管插管、人工呼吸机
可除颤心律：心室纤顫 /无脉 性室性心动过速
检查是否有心律，判断是否为可除颤的心律
不可除颤心律：心脏停博 /无脉电活动
25
电击除颤
单相波除颤器（传统除颤器） ： 360J
手动双相波除颤器： 120J～200J，也可以直接选择 200J 自动体外除颤器（ AED）：无需选择能量，仪器自动设置 每次除颤仅给予一次电击，充电时胸外心脏按压 -人工呼吸不停止
26
1
427
血管活性药
肾上腺素 1mg 静脉推注 / 骨通道，每
3～5 分钟重复一次
血管加压素 40U 静脉推注 /骨通道，可代替第一或第二次肾上腺素 阿托品 1mg 静脉推注 / 骨通道， 3～ 5 分钟重复给药
立即重新开始
5 次 30：2 胸外按压 -人工呼吸循环
立即重新开始 5 次 30： 2 胸外按压 -人工呼吸循环
15
否
立即重新开始
5 次 30：2 胸外按压 -人工呼吸循环
16 检查是否为可除颤的心律
28
是
检查是否有心律，判断是否为可除颤的心律
17 除颤：电击一次能量与首次相同或更高
否
30
是
转框 13
血管活性药
（除颤前后均可用，给药时按压和人工呼吸不停止）
肾上腺素 1mg 静脉推注 /骨通道，每 3～5 分钟重复一次
血管加压素 40U 静脉推注 /骨通道，可代替第一或第二次肾上腺素
29
32
检查是否有脉搏
31
否
是
转框 12
立即重新开始 5 次 30： 2 胸外按压 -人工呼吸循环
开始复苏后处理
19
检查是否为可除颤的心律
否
徒手心肺复苏过程中应注意：
是
除颤：电击一次能量与首次相同或更高
按压快速有力（ 100 次/ 分）；确保胸廓充分回弹；尽量减少按压中
断
一次心肺复苏循环： 30 次按压然后 2 次通气； 5 次循环为 1～2 分
钟
避免过度通气；确保气道通畅及气管插管安置正确
30： 2 循环，应持续以 100 建立高级气道后，双人复苏不必再行
次/ 分进行胸外按压，同时每分钟通气 8～ 10 次，通气时不中断按 压。每两分钟检查一次心律，同时通气者与按压者轮换
寻找并治疗可逆转病因
低氧、低血容量、酸中毒、高钾或低钾血症、血栓或栓塞（冠脉或 肺）、低血糖、低体温、中毒、心包填塞、创伤、张力性气胸
21
抗心律失常药物（除颤前后给药，不中断按压 -人工呼吸过程）
胺碘酮 300mg 静脉推注 /骨通道，追加 150mg 静脉推注 /骨通道
没有胺碘酮时使用利多卡因 1～1.5mg/kg ，继以 0.5～0.75 mg/kg 静脉
推注 / 骨通道，或最多 3 次总计量不超过 3mg/kg
22
23
检查是否为可除颤的心律
24
骨通道注射：
所有年龄病人均适用（新生儿不常使用骨通道）
开始复苏后处理
，在心搏停止病人如果预计建立其
重新开始按压 -人工呼吸→除颤→药物
他液体通道耗时大于 90 秒，则应该选择骨内通道，病人情况稳定可适当放宽要求
通畅穿刺部位是胫骨前，也可以选择股骨远端、踝部正中或髂前上棘
19、高血压急症抢救流程
指高血压病人由于情绪波动、过度疲劳等因素， 脑循环自身调节失调，外周小动脉暂时性强烈痉挛，血压急剧增高，导致心、脑、肾等靶器官进行性损害等一系列表现。
诊断依据
1.可能有高血压、肾炎、妊娠中毒等病史。 2.临床症状多样化，患者有突然出现剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸、烦躁不安、视力模糊、皮肤潮红、发热等症状甚至昏迷、抽搐，也有出现心悸、呼吸困难、急性左心衰、肺水肿、半身麻木、偏瘫、失语等症状。
3.血压急剧上升，收缩压超过 26kPa（200mmHg）或舒张压超过
17.3kPa（130mmHg）。救治原则
在院前急救时以稳定病情， 及时转送医院为基本目标。 高血压急症院前只处理症状（如高血压脑病症状） ，不处理原发病。
1.安慰患者及其家属， 使其情绪稳定。必要时给予地西泮（安定） 等。
2.吸氧。严密监测意识、瞳孔、生命体征等变化，保持呼吸道通 畅。
3.控制血压：院前的条件有限， 时间短暂，对不伴有其他合并症、疾病的可使用缓和的降压药品。 但血压降低不宜过快， 使血压逐渐降低至 160／90mmHg上下。可选择硝苯吡啶 片舌下含服， 硝酸甘油或硝普钠静脉滴注。
4.降低颅内压：伴脑水肿者，可用 20%甘露醇静脉滴注，或 呋塞米、地塞米松 静注，以上药物可配合使用。
5.控制抽搐等症状，选用 苯巴比妥、地西泮等。 转送注意事项
1、监测心电图及生命体征。
2、途中给氧。
20、高血压危象抢救流程图
需紧急降压治疗的严重血压升高（可能高达
200~270/120~160mmhg）
紧急处理
吸氧：保持血氧饱和度 95%以上
呋塞米： 20～ 40mg 静脉注射
硝酸盐制剂：硝酸甘油 0.5mg 舌下含服
3排除应激或其他影响
将患者安置于相对安静环境后重新测量血压
排除引起血压升高的相关因素：疼痛、缺氧、情绪等
是
血压是否有所下降、症状是否缓解
处理原发病
适当处理高血压
否
7
是否有以下任何靶器官损害的证据之一
心血管：胸痛、呼吸困难、双上臂血压差
否
异 >30mmHg、颈静脉怒张、肺部啰音、外周性水肿、腹部包块伴杂音
中枢神经：抽搐、局部神经系统体征、意识水平改变、视野改变、视觉障碍 肾脏：少尿、无尿、水肿 子痫：孕期抽搐
按高血压次急症处理：
卡托普利： 6.25 ～25mg Tid
可乐定：负荷量 0.1 ～ 0.2mg，继
以 0.1mg/h 静脉滴注，至血压下降或累计量 0.5 ～ 0.8mg 为止
拉贝洛尔： 100mg Bid 避免使用短效硝苯地平
8 是
按高血压急症处理：
根据受损器官选择速效可滴定药物，同时 严密监护
最初 1 小时，平均动脉压下降不超过 20%～ 25%
随后 2～ 6 小时降至安全的血压水平160～ 180/100~110mmHg
21
药物使用方法：
利尿剂：呋塞米，适用于各种高血压危象，静脉常用量为 作用于 α 受体的药物：
40～ 120mg，最大剂量为 160mg
酚妥拉明：对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效。 每 5 分钟静脉注射 5～ 20mg，或 0.2 ～ 0.54mg/min 静脉滴注
盐酸乌拉地尔：可改善心功能，治疗充血性心衰，适用于糖尿病、肾功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血压病人
α、β受体阻滞剂：拉贝洛尔，适用于肾功能减退者；肝功能异常者慎用。 0.25mg/kg 静脉注射 2 分钟 以上，间隔 10 分钟再次给予 40～ 80mg，或以 2mg/min 起静脉滴注调整，总计量不超过 300mg 血管紧张素转换酶抑制剂（ 压每 6 小时调整 1 次
钙通道拮抗剂（ CCB）：
ACEI）：依那普利是唯一静脉用药，每次
2.5mg；或首次剂量 1.25mg ，据血
双氢吡啶类钙通道阻滞剂：尼卡地平对急性心功能不全者尤其低心输出量适用，但对急性心肌炎、
心肌梗死、左室流出道狭窄、右心功能不全并狭窄患者禁用。 5～ 10mg/h 静脉滴注；尼莫地平多用于蛛网膜下腔出血者
非双氢吡啶类钙通道阻滞剂：地尔硫卓除扩张血管平滑肌降压外，还具有比较明显的扩张包括侧支循环在内的大小冠状动脉作用，高血压冠心病并发哮喘患者及肥厚型心肌病流出道狭窄为首选药物
血管扩张剂
硝酸甘油：起始 5μg/min 静脉滴注，若无效，可每 3～ 5 分钟速度增加 5～20μg/min ，最大速度可达 200μg/min
硝普钠作用时间短，奇效很快，停滴血压即回升。起始 μ g/
0.3～ 0.5 μ （g/ kg·min ）静脉滴注，以
0.5
各种高血压与降压目标：
高血压性脑病： 160～ 180/100 ～ 110mmHg。给药开始 1 小时将舒张压降低 20%～ 25%，但不能 >50%，降压防止脑出血
脑出血： 舒张压 >130mmHg或收缩压 >200mmHg时会加剧出血，应在 6～12h 之内逐渐降压，降压幅度不大于 25%；血压不能低于 140～ 160/90 ～ 110mmHg。此外，凡脑血管病变急性期有脑水肿、颅内压升高 时禁用一切血管扩张药
蛛网膜下腔出血： 收缩压 130～ 160mmHg，防止出血加剧及血压过度下降
脑梗死： 一般不积极降压，稍高的血压有利于缺血区灌注，除非血压 >200/130mmHg；24 小时内血压 下降应
高血压性急性左心功能不全： 立即降压治疗，凡能降压的药物均可通过降压治疗心衰 恶性高血压： 在数日内静脉用药及（或）联合多种药物降血压降到 160/100mmHg
急性主动脉夹层： 收缩压 100～ 120mmHg，心率 60～ 70 次 / 分。将血压迅速降低到维持脏器血液灌流 量的最低水平。 常合用减慢心率及扩血管药， 如乌拉地尔、尼卡地平+拉贝洛尔等。 主动脉根部病变的 Stanford A 型病人应紧急手术
儿茶酚胺过剩： 对嗜铬细胞瘤 α 受体阻滞剂是首选，最好同时合并使用 围手术期高血压： 血压波动显著，应使用作用快的降压药物 子痫： 尽快使舒张压将至 90～ 100mmHg
β受体阻滞剂
22
21、急性左心衰竭抢救流程
心力衰竭是由于原发的心肌舒缩功能障碍， 心脏超负荷或心脏舒张受限，从而在有足够静脉回流和血管舒缩功能正常的情况下， 心排血量不能满足机体代谢需要的临床综合征， 表现为静脉系统淤血， 动脉系统和组织灌流不足。 左心功能受损而致肺静脉淤血， 进而引起肺水肿，有时数分钟即达高峰。 常见于大面积心肌梗死或心脏慢性病变的急性加重。
诊断依据
1.病史：劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难史，心脏病史。 2.临床表现：突然发生呼吸窘迫，咳嗽、喘息，咯白色或粉红色泡沫痰，甚至不断涌出。病人被迫坐起，颜面发绀。两肺内早期可闻及哮鸣音，稍晚出现湿性罗音。可有第三或第四心音。心率加快，呈奔马律。可有心房颤动或室性早搏等心律失常。初期血压可升高，可扪及交替脉。
救治原则
1.纯氧面罩吸人，使动脉血氧饱和度达到 95%以上。对意识模糊 或呼吸无力者可气管插管，甚至给以机械辅助呼吸（ CPAP）或经鼻BiPAP（双水平气道正压通气） 。
2.使患者呈半坐位，双小腿下垂。
3.含服硝酸甘油 0.5mg，每 3～5 分钟 1 次，然后静脉点滴 硝酸甘油，从 10μg／min 开始， 10 分～ 15 分钟增加 5μg～15μg／min，直至 250pg／min。使收缩压维持在 90～100mmHg。对顽固性高血压或对硝酸甘油无反应者可静脉点滴 硝普钠从 2.5 μg(min.kg) 开始。
4.静脉注射 呋塞咪 40mg，若患者正在服用此药可先给 80mg，30分钟后无效可加倍。
5.静脉注射 硫酸吗啡 2mg，注意此药可抑制呼吸，在老年人或COPD，患者中慎用。 转送注意事项
1.保持呼吸道通畅。 2.持续吸氧。
3.保持静脉通道畅通。
4.使患者呈半坐位，小腿下垂，尽可能舒适。
23
22、急性左心衰竭抢救流程图
患者出现周围灌注不足和（或）肺水肿征象，考虑为急性左心功 能衰竭 呼吸困难 躁 皮肤湿冷
粉红色泡沫样痰 强迫体位 大汗烦
双肺干湿咯音 血压变化 意识障碍
紧急评估
有无气道阻塞
有无呼吸，呼吸的频率和程度 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚
无上述情况或经处理解 除危及生命的情况后
取坐位，双腿下垂
高流量吸氧（内加 30%乙醇除泡），保持血氧饱和度 95%以上建立静脉通道，控制液体入量
进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸 心理安慰和辅导
镇静
吗啡 3～ 10mg 静脉注射或肌肉注射，必要时 15 分钟后重复
利尿剂
呋塞米，液体潴留量少者 20～ 40mg静脉推注， 重度液体潴留者 40～100mg静脉推注或 5～ 40mg/h 静脉滴注，持续滴注呋塞米达到靶剂量比单独大剂量应用更有效
可用双氢克尿塞（ 25～ 50mg Bid ）或螺内脂（ 25～ 50 mgQd）；也可加用扩张肾血管药（多巴胺或多巴酚丁胺） 。小剂量联合比单独大剂量应用一种药物更有效、副作用少 扩血管药物 （平均血压 >70mmHg）
硝酸甘油，以 20μ g/min开始，可逐渐加量至 200 μ g/min 硝普钠， 0.3 ～ 5μ g/ （kg· min ）
酚妥拉明， 0.1mg/min 静脉滴注，每隔 10 分钟调整，最大可增至
1.5 ～2mg/min
正性肌力药物 （有外周低灌注的表现或肺水肿者适用，根据平均血压使用）
多巴酚丁胺， 2～ 20μ g/ （kg· min）静脉滴注
多巴胺， 3～ 5μ g/ （kg · min）静脉滴注具有正性肌力作用，过大或过小均无效，反而有害 去甲肾上腺素， 0.2 ～ 1.0 μ g/ （kg· min）静脉滴注
肾上腺素， 1mg静脉注射， 3～ 5 分钟后可重复一次， 0.05 ～ 0.5 μ g/ （kg· min）静脉滴注
洋地黄（适用于伴有快速心室率的心房纤顫患者发生的左室收缩性心衰）
西地兰， 0.2 ～ 0.4mg 静脉缓推或静脉滴注， 2 小时后可重复一次
其他可以选择的治疗
美托洛尔（ 5mg静脉注射）、血管紧张素转换酶抑制剂（如依那普利 2.5mg 静脉注射） 氨茶碱； β 2- 受体激动剂（如沙丁胺醇或特布他林气雾剂）
纠正代谢性酸中毒（如 5%NaHCO3125～ 250mg静脉滴注）
24
寻找病因并进行病因治疗
侵入性人工机械通气只莲在花上述县治人疗民和医（院或）应用
无创正压机械通气无反应时应用
有条
23件时，、对难呼治性吸心衰困或终难末期抢心衰救病人流给予程主动图脉内球囊反搏
可能会使用除颤或透 析
呼吸困难、三凹 征、发绀、烦躁 不安等
开放气道， 头后仰抬高 下颌，置口 咽通气管或 气管插管
有
膈 下 腹
部冲击
气 管 镜
观 察 有 无 气 道 梗
阻、喘鸣
吸痰 给氧
有
取异物
观 察 有 无
若
无
气道异物
效 ， 行
环 甲 膜
无
有
粗 针 头 排 气 或 胸 腔 置 管 引 流 给氧 给氧 观察有无气胸
观察生命体征
无
血气分析
血氧饱和度监护
观 察 有 无 哮 喘、
COPD（慢性阻塞性
吸氧
有 按医嘱给药 （抗生素、支气
管扩张剂、激素等）
心电监护
肺病）
必 要 时 气 管 插
管
纠正水、电解质酸碱
失衡
无
吸氧
有
按医嘱给药 （硝
酸酯类、吗啡、呋塞米）
必 要 时 气 管 插 管 观察有无肺水肿
若病情恶化
气管插管
25
24、呼吸衰竭抢救流程图
呼吸困难、发绀、烦躁；
Ⅰ型呼衰： PaO2 ＜ 60mmHg;
Ⅱ型呼衰： PaO2 ＜ 60mmHg， PaCO2 ＞ 50mmHg
建 立
通
畅 的 气 道 氧
疗
急性呼吸衰竭
慢性呼吸衰竭急性加重
建 立
通 畅 的 气 道
支气管扩张剂 迅速气管内插管 清除气道分泌物 气道湿化
支气管扩张剂
鼓励咳嗽、体位引流
吸痰、祛痰剂
雾化吸入、糖皮质激素
氧 疗
短期内较高浓度 FiO（吸
持续低流量 FiO （吸入氧浓度）
入氧浓度） =0.50
=0.25~0.33
增 加 通 气 量改
增加 通气 量改 善 CO2 潴留
CO2潴
机械通气： 容量控制、同 步指令、压力支持通气、
潮气量不宜大、频率稍快
机械通气： 容量控制、同步指令、压力支持通气、潮气量稍大、频 率宜慢、I:E=1:2 以上
留
控制 感染
有感染征象时，营养支持、治疗原发病、避免及治疗 合并症
强效、广谱、联合、静脉使 用
营养支持、治疗原发病、避 免及治疗合并症
抗心衰：利尿、强心、降肺 动脉压
控制
感染
纠正酸碱失调和电解质紊乱
26
25、急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征抢救流程图
急性起病，具有可引起急性肺损伤 （ ALI/ARDS）的原发疾病
/ 急性呼吸窘迫综合症
低氧血症 PaO2 ＜ 8KPa；氧合指数（ PaO2 /FiO 2 ）： ALI 小于 300， ARDS小于 200 胸片示双肺湿润
PCWP≤ 2.4kPa 或无左心室功能不全的证据
呼吸支持治疗
全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重 症胰腺炎等式导 致 ALI/ARDS 的 常 见 病 因。控制原发病，遏 制其诱导的全身 炎症反应是预防 要措施
氧
无 创 机
有 创 机
血 液 净
药物治疗
疗
在保证组织器官灌注 前提下，应实施限制性
械 通 气
械 通 气
化 治 疗
的液体管理， 有助于改 善 ALI/ARDS 患者的氧
性 和
合和肺损伤
抗感染治疗
治疗 ALI/ARDS 的必
糖皮质激素可能对晚
期 ARDS有保护作用
营养支持治疗
肺保护性通气： 气道平台 压 不 应 超 过 30~35cmH2O ； 小 潮 气量通气， 容许性高 碳酸血症
肺复苏：包括控制 性 肺 膨 胀、PEEP （呼气末正压）递 增 法 及 压 力 控 制 法（ PCV法）
PEEP（呼吸末 正压）的选择： 建议可参照肺 静 态 压 力 - 容 积（ P-V）曲线 低位转折点压 力来选择
适当的镇静、
镇痛治疗：若
确有必要，予
以肌松治疗
27
26、支气管哮喘抢救流程
支气管哮喘是由致敏因素或非致敏因素作用于机体， 引起可逆性
支气管平滑肌痉挛、粘膜水肿、粘液分泌增多等病理变化，临床表现
为发作性呼气性呼吸困难， 双肺哮鸣音的呼吸系统急症。 持续 24h 仍 不缓解的哮喘称为哮喘持续状态。
诊断依据
（—）病史
1.可有反复哮喘发作史或过敏源接触史。
2.可有激素依赖和长期应用 β2 受体激动剂史。
（二）症状及体征
1.呈呼气性呼吸困难，端坐呼吸、大汗，精神紧张甚至昏迷。
2.查体 呼吸急促，频率＞ 30 次/min ，辅助呼吸肌参与呼吸运动， 唇发绀，双肺呼气时间延长，满布呼气性哮鸣音或哮鸣音消失（沉默肺）。
救治原则
（一）吸氧 流量为 1～3L／min。
（二）扩张支气管
1.雾化吸人 β 2 受体激动剂： 沙丁胺醇 和／或抗胆碱能药物 异丙 托品。
2.氨茶碱 0.25 ～0.5g 加人到 5%或 10%葡萄糖液体 250ml 中静脉点滴或喘定 0.25g 加人 25%或 50%葡萄糖液体 20ml 缓慢静脉注射。
3.0.1% 肾上腺素 0.3 ～0.5m1 皮下注射，必要时可间隔 10～15
分钟后重复应用 1～2 次。
（三）糖皮质激素 : 地塞米松 10～20mg或甲基强的松龙 40～80mg
静脉注射。
（四）注意诱发及加重该病因素的处理：及时脱离致敏环境，及时发现气胸等伴发情况。
（五）辅助呼吸 经上述治疗仍无改善者，心率＞ 140 次／ min 或有血压下降时，应及时行气管插管，应用呼吸机。
注意点
皮下注射肾上腺素对危重型支气管哮喘，年龄小于 40 岁，无心脏病史的患者有时很有效。但冠心病、心源性哮喘、高血压、甲状腺机能亢进者禁用。
转送注意事项 1.吸氧
2.保持静脉通道通畅。
3.途中严密观察神志、呼吸、血压、心率、心律等变化。
28
27、致命性哮喘抢救流程图
哮喘发作：发作性伴有哮鸣音的呼气性困难，胸闷或咳嗽
2紧急评估
有无气道阻塞
有无呼吸，呼吸的频率和程度 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚
无上述情况或经处理解 除危及生命的情况后
评估要点
心率、呼吸频率、血氧饱和度和血压 呼气流量峰值（ PEF） 病史与查体 讲话方式 精神状态
轻度
生命体征平稳
PEF>75%
呼吸末期散在哮
中度
心率 100～ 120 次 / 分、呼吸 20～ 25 次 / 分、SaO2
说话常有中断， 时有烦躁 喜坐位
重度
心率 >120 次 / 分、呼
吸 >25 次 / 分、SaO2
危重
心率 >120 次 / 分（减慢或无）、呼吸 >30 次 / 分（可以减慢或无）、SaO2
哮 鸣 音 减 弱 甚 至 消 失
PEF： 33%～ 50%
鸣音
说话连续成句
尚安静 / 稍有焦虑 可平卧
哮鸣音响亮、弥散 大汗淋漓、烦躁不安 端坐呼吸、单字发音
（沉默肺） 嗜睡或昏迷
吸入 β- 受体激 动剂
素
恶化
吸 入 糖 皮 质 激
吸氧（选用）
吸入 β-受体激动 剂
口服糖皮质激素 抗胆碱药（选用）
恶化
11
有效
95%以上 高流量吸氧，可用面罩，保持血氧饱和度
吸入快速 β-受体激动剂：沙丁胺醇或特布他林、丙 卡特罗气雾剂， 15～20 分钟重复使用
40～200mg/d 静脉 糖皮质激素：甲泼尼龙琥珀酸钠
滴注
注意通畅气道
12 有效
回家治疗或门诊治疗
门诊或住院治疗
后续治疗
有效
建立大静脉通道、充分补充血容量并保持气道湿化
监护心电、血压、脉搏和呼吸， 记出入量 立即进行血气分析、血电解质检测
条件允许进行胸部 X 线检查排外气胸。发现气胸穿刺或闭式引流
脱离可疑过敏源
无效
抗胆碱药：异丙托溴铵 0.5mg 雾化吸入肠 外应用肾上腺素或特布他林等（例如 0.3mg 间隔 20 分钟皮下注射，共三次）
必要时复查血气分析
恶化
呼吸支持（多用于危重患者）
气管插管和机械通气指征： PEF持续下降、低氧 / 高碳酸血症不断加重、意识障碍、呼吸抑制及对 抗面罩给氧和无创通气等 尽快请相关专家会诊
有效
有效
后续处理：反复评估病情变化
复查血气分析，调整呼吸支持参数 抗胆碱药：异丙托溴铵或塞托溴铵 0.5mg 雾化吸入
肠外应用肾上腺素或特布他林等 （如皮下注射、雾化吸入） 29 入院或监护病房
28、咯血抢救流程
咯血指喉部以下呼吸器官出血，并经喉及口腔而咯出。＜ 100ml ／次为小量咯血； 100～300ml／次为中等量咯血；＞ 300m1／次为大咯血。
大咯血可引起窒息或失血性休克，甚至死亡。患者可有肺结核、支气管扩张、肺癌、二尖瓣狭窄、血液病等病史。喉痒、咳嗽、咯鲜红色血，可混有痰液及泡沫，呈碱性反应。患侧可闻呼吸音减弱及湿性罗音。大咯血可发生窒息、休克等。须除外呕血及鼻、咽、口腔出血。
救治原则
迅速止血，确保呼吸道通畅，防止窒息与休克，治疗原发病。 1.绝对卧床，患侧在下方，大咯血时迅速体位引流，清除口鼻腔内血块。必要时行气管内插管，吸出血块。确保呼吸道通畅，防止窒息。
2.吸氧。
3.烦躁、恐惧者可应用安定 10mg肌注。但呼吸抑制、神志障碍者禁用。
4.剧咳者应用可待因 30mg肌注。但窒息者禁用。 5.迅速应用止血药物 可选用：
（ 1）脑垂体后叶素 5～10u 加入液体 40m1中，于 10～20 分钟静脉推注完毕；如静注后仍反复咯血， 可应用脑垂体后叶素 10u 加入液 体 500m1静脉点滴。本药为中等量及大咯血的首选药物， 它可降低肺动脉与肺静脉的压力，减少肺内血流量，有利于止血。但对高血压、冠心病、肺心病、心力衰竭患者及孕妇禁用。
（ 2）普鲁卡因 50～100mg加入液体 40mL中，于 10～20 分钟静脉注射完或是 300mg加入液体 500m1中静脉点滴。本药可降低肺循环压力，有利于止血，适用于反复大咯血及中等量咯血。
（ 3）止血芳酸 0.6g 加人液体 500ml 中静脉滴注。 （ 4）6 一氨基己酸 6g 加入液体 500ml 中静脉滴注。 转送注意事项
1.无活动性大咯血。
2.保持呼吸道通畅、防止窒息。 3.吸氧。
4.保持静脉通道通畅。 5.必要时心电监测。
6.途中严密观察神志、呼吸、心率、血压及咯血等病情变化。
30
29、大咯血的紧急抢救流程图
突发咯血或者可疑咯血
紧急评估
气道阻塞
有无气道阻塞
有无呼吸，呼吸的频率和程度
清除气道异物， 保持气道通 畅：大口径管吸痰 气管切开或插管
呼吸异常
呼之无反应， 无脉
搏
有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚
无上述情况或经处理解 除危及生命的情况后
心肺复苏
绝对卧床休息，侧卧位，患侧向下避免误吸和窒息，严格限制探视高流量吸氧，保持血氧饱和度 95%以上建立静脉通道，紧急配血和备血
进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸
一般不镇咳，剧咳妨碍止血时，可待因或右美沙芬 15~30mg
小量出血
卧床休息、观察
口服地西泮 10mg Tid
维生素 K 4mg Tid
出血量评估
大咯血 ：一般认为 24 小时 500ml 以上或一次咯血
100ml 以上
择期性影像、内镜检查
镇静
地西泮 5~10mg 或吗啡
射，必要时 15 分钟后重复
3～ 10mg 静脉注射或肌肉注
药物止血：
垂体后叶素： 3~10 U 加入生理盐水 20ml 中 10 分钟缓慢注射（无效可重复） 入 250ml 生理盐水中以 0.2~0.4U/min 静滴。
，也可直接加
酚妥拉明：有垂体后叶素禁忌者可选用。 0.1~1.5mg/min 。保证平均动脉压 >70mmHg为宜凝血功能障碍者或肝功能不全者： 鱼精蛋白注射液 50~100mg加入生理盐水 40ml 中静脉滴注。
其他可选用的药物：维生素 K3 4mg 肌注；立止血（ 1Ku）；云南白药、阿托品、654-2、生长抑素、止血芳酸等
补充血容量
快速补液或输血：早期、快速、足量补液三原则 有凝血障碍可以给予新鲜冷冻血浆，血小板
糖皮质激素（可短期少量应用） ：甲泼尼龙琥珀酸钠
20~40mg/d
反复大咯血，上述处理无效
CT、支纤镜、血管造影检查
纤维支气管下治疗等介入或手术治疗
31
30、呕血的抢救流程
诊断依据
呕血是指胃内或反流入胃内的血液量较多， 经口腔呕出。起病往往急骤，大量呕血者病情危重，如不及时救治，常可危及生命。
可有胃、十二指肠溃疡，胃癌，肝硬化致食管胃底静脉曲张破裂出血，胆道出血或大量饮酒、暴食等病史。呕吐咖啡样或鲜红色液体，其内可有食物残渣。患者多先有恶心，然后呕血，继而排出黑便。食管或胃出血多有呕血及黑便。而十二指肠出血可无呕血而仅有黑便。呕出血液的性状主要取决于血量及其在胃内的停留时间。 大便呈紫红色或柏油样；出血量多时可有心悸、头昏、面色苍白、软弱无力、口渴、晕厥、休克等症状。
救治要点
1.使患者安静平卧，对烦躁不安者使用镇静剂。 2.开通静脉，纠正体克。
3.可酌情选用 止血敏、立止血、垂体后叶素、云南白药 等。可用
去甲肾上腺素 4～8mg加入 150ml4℃生理盐水，分次经胃管注入胃内。
注意点
1.要与咯血鉴别。后者多为鲜红色、咯出、多气泡。 2.及时转送医院十分重要。
3.转送途中行车平稳， 密切观察病情变化， 防止剧烈呕吐引起窒
息。
32
31、食管胃底静脉曲张出血治疗
1、常规处理：①患者应平卧位，烦躁不安时可肌注安定 10mg；②呕血者应禁食，单纯黑粪者可进流质饮食；③病情严重者应吸氧；④放置胃管，吸出胃内积血，了解出血情况，并可灌注药物；⑤加强 护理，防止呕吐物吸入呼吸道引起肺炎或窒息。
2、抢救休克：①输血量估计，轻度出血时以输液为主，可暂不 输血；中度出血需补充血液 400～600ml；重度出血需输血 900～1200ml，甚至更多；②输液量估计，原则上是量出为入。可根据中心静脉压测定，调节输液量和速度。液体选用晶体液与右旋糖酐；③纠正酸碱平衡和电解质平衡。
3、止血剂的应用：①酌情选用安络血 / 止血敏或止血芳酸，维生
素 K 血凝酶；②自胃管灌注浓度为 80mg／L 去甲肾上腺素或凝血酶；③胃镜下局部止血可选用喷洒止血剂，如 80mg／L 去甲肾上腺素或凝血酶；或者注射止血剂，如 1～2mg 肾上腺素加入 10％盐水 10ml，作分点注射；或高频电凝止血；或微波止血；或激光止血。
4、病因治疗：三腔管压迫止血，
生长抑素开始先静滴 250μg(3～5 分钟内 )，继以 250μg/ 小时静滴，止血后应连续给药 48～72 小时奥米拉唑 40mg bid iv
5 手术治疗：
食管胃底静脉曲张出血采取非手术治疗如输血、药物止血、三腔客硬化剂及栓塞仍不能控制出血者， 应作紧急静脉曲张结扎术。 此种方法虽有止血效果， 但复发出血率较高， 如能同时作脾肾静脉分流手术，可减少复发率。其他手术如门奇静脉断流术， H 形肠系膜上静脉下腔静脉分流术， 脾腔静脉分流术等也在临床抢救应用。 择期门腔分流术的介入手术死亡率低， 有预防性意义。 由严重肝硬化引起者亦可考虑肝移植术。
33
32、急性上消化道出血抢救流程
呕血、黑便、便血、胃管吸取物呈血性，确认急性上消化道出血
紧急评估
有无气道阻塞
有无呼吸，呼吸的频率和程度
气道阻塞 清除气道异物， 保持气道通畅：
呼吸异常
大管径管吸痰 气管切开或插管
有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚
呼之无反应，无脉搏
心肺复苏
无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后
无
次紧急评估：有无高危因素
年龄＞ 60 岁
血压、心率、血红蛋白 伴随疾病 5
休克、低体位性低血压
出血量
意识障碍加重
有：中高危
低危（小量出血）
普通病房观察
口服雷尼替丁 0.15g Bid 或奥美拉唑 20mg Qd
择期内镜检查
500～ 1000ml 胶体液体（羟乙基淀粉和低分子右旋糖酐）补充血容量 快速输注晶体液（生理盐水和林格液）和
紧急配血备血。出血过度，血红蛋白
补充液体后血压仍不稳，可选用血管活性药（如多巴胺）
纠正凝血障碍：新鲜冷冻血浆、血小板、冷沉淀（富含凝血因子的血浆沉淀制品） 6
绝对卧床休息，头偏向一侧，口于最低位避免误吸，拒探视 建立大静脉通道，可能需要建立多个静脉通道
禁食至病情稳定，记每小时出入量（特别是尿量） 大流量吸氧，保持血氧饱和度 95%以上
监护心电、血压、脉搏和呼吸
大出血者主张置胃管，抽吸负压勿超过 50mmHg且不宜放置过久
镇静：地西泮 5～ 10mg或劳拉西泮 1～2mg肌肉或静脉注射
快速的临床分层评估与鉴别
药或抗凝剂史；饮酒后剧烈呕吐呕血
实验室检查：血常规、血小板、肝肾功能、凝血功能、电解质 有条件者可紧急内镜检查
病史：既往消化性溃疡、上消化道出血史；肝炎肝硬化史；使用非甾体类抗炎
静脉曲张出血
非静脉曲张出血
内镜下止血 ：应作为首选。 可选用药物喷洒或注射、高频电、氩气血浆凝固术、
热探头、微波、激光热凝和止血夹等
药物止血治疗
置双囊三腔管压迫止血 药物止血治疗
压素 1～2mg静脉注射， 6 小时一次 生长抑素或类似物： 14 肽生长抑素首剂 50μg/h 静脉滴注
抑酸药物：
H 2 受体拮抗剂：西米替丁（ 0.2 ～ 0.4g ）、雷尼替丁（ 0.15g ）、法莫替丁口服 或静滴
垂体后叶素： 0.2U/min 静滴，可渐加至 0.4U/min ；或特利加
250μg静脉注射后
质子泵抑制剂： 奥美拉唑 20～ 80mg静脉注射， 继以 8mg/h 静脉滴注 72 小时，
后以口服 20mg/d。或泮托拉唑 40mg静脉滴注，每天 2 次
生长抑素或类似物： 14 肽或 8 肽生长抑素
抗纤溶药物：氨甲环酸： 0.5 ～1.5g 或止血环酸 0.1 ～0.3g 静脉注射 2 次 / 日
其他：云南白药： 0.5 Tid
黏膜保护剂：硫糖铝 1～2g Qid
冰去甲肾水：去甲肾上腺素 8mg+冰生理盐水 100ml 分次灌胃或口服
凝血酶类：立止血 1kU 静脉注射、肌肉注射或皮下注射
250μg/h 静脉滴注， 8 肽生长抑素 100μg静脉注射后以
25～
抑酸药物（参见左侧相应部分）
一般止血药（如止血敏、氨甲环酸等）效果不肯定
其他：维生素 K3（4mg肌肉注射）及维生素 C 或许有帮助
可给予云南白药、冰去甲肾水、硫糖铝、立止血等
避免过度补液
重复内镜治疗：激光、热治疗、注射治疗及止血夹等
介入治疗：选择性动脉内药物灌注止血、选择性动脉栓塞
手术治疗：急诊手术指征是保守治疗无效， 24 小时内输血量超过 1500ml，血流
动力学仍不稳定者；或合并穿孔、幽门梗阻者
内镜治疗：硬化疗法、曲张静脉索带结扎等
手术治疗：门体静脉分流术、经皮经肝胃冠状静脉栓塞术、外科
分流或断流术
34
33、急性缺血性脑卒中急救流程图
到达急诊前、后： 遵守院内急救与院前急救衔接接诊制度及流程；
参照预检分诊流程及急诊分诊指南；
按神经系统患者预检分诊标准进行分诊。
急诊初筛卒中病人
记录发病和就诊时间、生命体征、体格检查（包括神经系 统检查）、诊断和处理原则
45 分钟内完成头颅 CT、血常规、急诊生化和凝血功能检查；进行 NIHSS评估
溶栓排除标准：
发病时间 >3 小时 年龄 >80 岁或
符合溶栓标准：
发病时间
18 岁
筛选有病程记录
取得知情同意
患者和家属不同意者
1.签字；
2.就地治疗，联系住院
联系抢救室主班进行溶栓治疗
房颤引起的脑梗死抗凝治疗
（无禁忌者肝素、低分子肝素或华法林）
35
34、急性脑血管病急救流程图
头痛、呕吐、意识 障碍
瘫痪、失语、颅神 经麻痹、中枢性偏 瘫
眼部瞳孔改变、光
1.询问病史、体格监测 2.测血压、脉搏
3.检查瞳孔，测呼吸、体温 4.给氧
5.准备抢救车（箱） 6.病情允许时做头颅 MRI 检查
7.急诊科常规药械准备
CT 或
高血压脑病
脑梗死或 TIA（短暂 性脑缺血发作）
脑出血
蛛网膜下腔出血
1.降血压、颅压 2.镇静剂
1.早期（ 6h 内）可溶栓， 降纤，抗凝。
2.扩张血管， 应用自由基对 抗剂，改善微循环，防治脑 水肿
3.开颅减压
1.脱水剂 2.止血剂 3.降压药
4.防止感染等并发症 冰帽，防褥疮
6.数字减影血管造影（ 立体定向血肿抽吸
5.护理：吸氧，保持呼吸道畅通，
DSA）下治疗
CT 导向下
7.开颅清除血肿或减压，
出院
留观 住院
36
35、脑疝的抢救流程图
一侧瞳孔进行性散大
意识进行性障碍
甘露醇 125ml 或 250ml 快速静 滴或呋塞米 20mg 静推每 6h 或 每 8h
抬高床头 15 ° ~30°高流量吸
氧，保持呼吸道通畅
有手术指征
无手术指征
观察意识、瞳孔、生 命体征、肌力变化、头痛、呕吐症状
做 好 急 诊 手 术 准备
如出现呼吸困难
平卧位，开放气道，
加压面罩人工呼吸， 气管插管、气管切开
如果已有脑室外引流者，放低引 流袋加快引流
有手术指征
无手术指征
做 好 急 诊
手术准备
观察意识、瞳孔、生命体征、
肌力变化、头痛、呕吐症状
37
36、急性肾功能衰竭急救流程图
急 性 肾
常有引起肾衰的原发 病或由感染、失水、失血、失盐、过敏、中毒、休克、烧伤、严重创伤等原因所致 临床以少尿、闭尿、恶心、呕吐、代谢紊 乱为主的特征
可分为肾前性、肾性、肾后性三种，有少尿 期和无尿期
功
能
1.治疗原发病
衰 竭 早 期
2.尽早使用利尿剂维持尿量 效，重复使用一次。
（1）甘露醇 12.5~25g 静滴，观察 2 小时，如无
（2）呋塞米 240mg静脉注射，观察 无效，加倍使用一次 3.血管扩张剂：多巴胺
2 小时，如
10~20mg，酚妥拉明
5~10mg，加入 10%GS300mL静滴， 15 滴 / 分
上述治疗无效时， 急性肾衰
确诊，按少尿期处理
尿常规和肾功能检查 异常，肌酐、尿素氮 明显增高
1.限制摄入水量
2.高热量、高必需氨基酸、低蛋白饮食 3.纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱 4.保守疗法不理想时尽早透析 5.透析指征：
（ 1）血 [K]＞ 6.5 mmol/L
（ 2）血尿素氮＞ 28.6 mmol/L ，或血肌酐＞ 530.4μmol/L （ 3）二氧化碳结合力＜ 15 mmol/L （ 4）少尿期＞ 72 小时 （ 5）明显水、钠潴留表现 （ 6）明显尿毒症表现
+
多尿期
1.根据血尿素氮调整饮食递增蛋白质摄入量
2.调整补充水和电解质
38
37、急性肝功能衰竭急救流程图
黄疸 腹水
神经系统障碍， 病后 6~8 周内进入肝性脑病 急性肾功能衰竭 出血
实验室检查示肝功能异 常
急性肝功能衰竭
急救措施
病因治疗
护理与监护
绝对卧床休息
病毒性肝炎治疗
5.018~6.691kl 能量
肝损伤的药物 纠正代谢失常 纠正缺血、缺氧
T、P、R、BP
保证成人每天摄入
停止或避免使用哟
监测
注意神志变 化
记录出入量
及各种维生素
胰高糖素 -胰岛素疗法，新鲜血浆、白 蛋白
肝性脑病的治疗
恶性肝肿瘤的治疗
做好基础护
急性肾功能衰竭的治疗
理 吸氧 DIC 的治疗
纠正电解质、酸碱平衡失调及低蛋白 和低血糖症 H2 受体阻滞剂
血透、体外灌流疗法、交换输血疗法 肝移植
39
38、肝性脑病的处理
一般治疗
去除肝性脑病发作的诱因是其一般治疗的基本原则， 亦是其他药物治疗的基础，包括以下措施。
（一）调整饮食结构肝硬化患者常有负氮平衡， 因此应补充足够蛋白质。但高蛋白饮食可诱发肝性脑病， 因此对有肝性脑病患者应该限制蛋白质摄入，并保证热能供给。 Ⅲ～Ⅳ期患 者应禁止从胃肠道补充蛋白质，可鼻饲或静脉注射 25% 的葡萄糖溶液。Ⅰ ～ Ⅱ期患者日应限制蛋白质在 2Og/d 之内，如病情好转，每 3~5 天可增加 10g 蛋白质，以逐渐增加患者对蛋白质的耐受性。 待患者完全恢复后每天每千克体重可摄入 0.8~1.0 蛋白质，以维基本的氮平衡。由于植物蛋白质（如豆制品）富含支链氨基酸和非吸收纤维， 后者可促进肠蠕动，被细菌分解后还可降低结肠的 pH 值，可以加速毒物排出和减少氨吸收。因此，肝性脑病患者应首选植物蛋白。乳制品营养丰富，如病情稳定可适量摄入。
（二） 慎用镇静药巴比妥类、苯二氮卓类镇静药可激活 GABA/BZ 复合受体，此外肝硬化患者由于肝功能减退， 药物半衰期延长， 因此，使用这些药物会诱发或加重肝性脑病。 如患者出现躁狂时， 应禁用这些药物，试用异丙嗪、氯苯那敏（ 扑尔敏）等抗组胺药。
（三） 纠正电解质和酸碱平衡紊乱肝硬化患者由于进食量少，利尿过度，大量排放腹等造成低钾性碱中毒，诱发或加重肝性脑病。因此利尿药的剂量不宜过大， 大量排放腹水时应静脉输入足量的白蛋白以维持有效血容量和防止电解质紊乱。 肝性脑病患者应经常检测血清电解质、血气分析等， 如有低血钾或碱中毒应及时纠正。
（ 四 ） 止血和清除肠道积血上消化道出血是肝性脑病的重要诱因。 因此，食管静脉曲张破裂出血者应采取各项紧急措施进行止血，并输入血制品以补充血容量。清除肠道积血可采取以下措施：口服或鼻饲乳果糖、乳梨醇溶液或 25% 硫酸镁，用生理盐水或弱酸液（如醋酸）进行灌肠，将乳果糖稀释至 33.3%进行灌肠。
（ 五 ） 其他如患者有缺氧应予吸氧，低血糖者可静脉注射高渗葡萄糖，如有感染应及时控制。
二、药物治疗
由于氨中毒是肝性脑病的主要原因， 因此减少氨的吸收和加强氨的排出是药物治疗的主要手段。
（一） 减少肠道氨的生成和吸收 l.乳果糖（lactulose ，β- 半乳糖果糖）其剂量为每日 30 ~ 6Og ，分 3 次口服，调整至患者每天排出 2 ~ 3 次软便。
2.口服抗生素可抑制肠道产尿素酶的细菌， 减少氨的生成。常
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用的抗生素有新霉素、甲硝唑、利福昔明（ rifaxmin ）等。新霉素 的剂量为 2 ~ 8g/d ， 分 4 次口服。口服新霉素很少吸收。 但长期 使用有可能致耳毒性和肾毒性， 不宜超过 1 个月。每日口服 0.8g 甲硝唑的疗效与新霉素相似，但其胃肠道不良反应较大。
（ 二 ） 促进体内氨的代谢 1.L- 鸟氨酸 -L- 门冬氨酸
（ ornithine-aspartate，OA）
1.门冬氨酸鸟氨酸
2.谷氨酸谷氨酸盐为碱性，使用前可先注射 3～5g 维生素 C，碱血症者不宜使用。 使用方法为每日 3～ 4 支，加入葡萄糖液中静脉滴注。
3.精氨酸可促进尿素循环而降低血氨，每日剂量为 10～20g.该药呈酸性，适用于碱中毒者。 （ 三 ）中药 : 醒脑静
三、其他治疗
（一） 人工肝 用分子吸附剂再循环系统 （ molecular adsorbent recycling s ystem ， MARS），血液灌流、血液透析等方法可清除血氨和其他毒性物质，对于急、慢性肝性脑病均有一定疗效。
（二）肝细胞、肝移植是治疗各种终末期肝病的一种有效手段，严重和顽固性的肝性脑病的指征。
（三）肝细胞移植 是用人的肝细胞通过门静脉或肝内移植，也可作脾内移植，移植的肝细胞可存活，并具有合成功能，但也需要大量肝细胞 ， 故目前尚不能广泛用于临床。
四、其他对症治疗
1.纠正水、电解质和酸碱平衡失调 每日人液总量以不超过
250Oml 为宜。肝硬化腹水 患者的入液量应加控制 （一般约为尿量加1000ml）， 以免血液稀释、血钠过低而加重昏迷。及时纠正缺钾和碱中毒，缺钾者补充氯化钾；碱中毒者可用精氨酸溶液静脉滴注。
2.保护脑细胞功能 用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护细胞功能。
3.保护呼吸道通畅深昏迷者，应作气管切开排痰给氧。
4.预防脑水肿 静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水药以防治脑 水肿。
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39、肝性脑病急救流程图
严重肝病或广泛门体侧支循环、精神紊乱、昏睡或昏迷， 肝性脑病的诱因，明显的肝功能损害或血氨升高，扑翼样震颤和典型的脑电图改变
迅速去除诱因
肝昏迷的抢救
良好的支持疗法 治疗原发病
消化道出血： 补 充血容量， 迅速 止血，清除胃肠 道积血
低钾：每日口服 氯化钾 4~6g，短 期 内 失 钾 较 多 者，静脉补钾。 一 次 放 腹 水 不 超过 3000ml 感染：选择适宜 的抗生素
促 进 肝 细 胞 生 长
每 日 总 热 能 6694KJ 左 右 ， 糖 300g左 右，适量输 血 或 白 蛋 白
水 的 出 入 保 持 轻 度 负平衡，钾 盐 可 采 与 “ 宁 偏 多 勿偏少”的 原则，钠盐 相反
酸 碱平衡 应 持 “ 宁 偏 酸 勿 偏 碱”的原 则
原发病多为重症肝炎 和肝硬化， 应用保肝药 物：维生素 C、维生素 K1、维生素 B、维生 素 E 联用；维丙胺能量 合剂对保肝、利胆。 降 低转氨酶、促苏醒均有 益
减少体内氨的产生
去 除 体 内 的 氨
左旋多巴
抗胆碱能药物
限制蛋白质摄入，以葡萄糖供应 热能，促进蛋白质合成雄性激 素。清洁肠道，口服新霉素，口 服乳果糖
改善脑细胞功能，促进苏醒 作用优于谷氨酸，每日 3~5g 口服，也可静滴。不宜与碱 性药、维生素 B、氯丙嗪、帕吉林合用
解除微循环痉挛， 调 整 机 体 免 疫 功 能，阻断抗原 -抗体 反应
谷氨酸盐： 28.7% 谷氨酸 钠， 31.5%谷氨酸钾， 10% 谷氨酸钙。碱中毒者不宜 用，改用精氨酸，根据电 解质情况选用以上药物
25%精氨酸， 10~20g/d 。 注意：高钾 血症者慎用
鱼精蛋白：对
γ-氨络酸：有恢复
肝 细 胞 功 能 和 降
肝昏迷有出血
倾 向 患 者 有
低血氨的作用，但
益，但用肝素 者不宜选用
低血压者禁用
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40、糖尿病酮症酸中毒抢救流程
糖尿病酮症酸中毒是由于体内胰岛素缺乏， 胰岛素反调节激素增加等引起的糖和脂肪代谢紊乱。 而以高血糖、高血酮症和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。
诊断要点
1.有糖尿病特别是 I 型糖尿病史。 2.有诱因存在，如急性感染，药物中断或治疗不足，精神刺激，应激，饮食失调，并发其他疾病，妊娠及分娩等。
3.起病急骤，以糖尿病症状急剧加重为早期表现，如烦渴、多尿（或少尿）、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，甚至嗜睡、昏迷等。 4.以脱水和周围循环衰竭、酸中毒为明显特征：①严重脱水征：皮肤干燥、弹性减弱、眼球凹陷，口干唇红（为樱桃红） ，呼吸加深加快，部分患者呼气中有烂苹果味等；②周围循环衰竭：四肢厥冷、脉搏细弱、血压下降、少尿、无尿甚至休克；③精神神志障碍：神志不清、意识模糊、嗜睡、昏迷。
救治要点
1.立即建立静脉通道，尽早开始补液。
2.补液：视脱水和心功能情况决定补液速度和补液量。如无心、
肾功能不全者应按先快后慢原则补给，开始第
一、二小时补 1000～2000ml，其余则根据患者的血压、心率、尿量、末梢循环状态决定补
液量及速度。先静脉滴注生理盐水。有条件应该加人胰岛素，剂量为 每小时 4～6U。一般酸中毒不严重者不必补碱。 通常在院前不必补钾，如
＋在治疗前有下列指征者： ①K ＜3.5mmol／L；②每小时尿量＞ 50ml；
③ EKG指示有低钾，则于开始补液同时补钾。能口服者 10%KCL10～20m1，口服，否则可将 10%KCL10ml加入 500ml 液体中静滴。
3.可以鼓励患者口服淡盐水。 4.及时转送医院。 转送注意事项
1.转送途中注意监测生命体征。 2.保持静脉通道通畅。 3.必要时吸氧。
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41、糖尿病酮症酸中毒的抢救流程图
不明原因的失水、休克、神志淡漠、意识模糊甚至昏迷
紧急评估
* 有无气道阻塞有无呼吸 * 呼吸的频率和程度 * 有无脉搏，循环是否充分
* 神志是否清楚
有糖尿病病史
有诱发因素存在： 感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、手术应激、妊娠和分娩 无上述情况或经处理解除危
及生命的情况后
诊断
血糖 >33.3mmol/L
动脉血 Ph
有效血浆渗透压 >320mOsm/kg｛总渗透压 =2（钠 +钾） +糖 +BUN）｝
酮症酸中毒
静脉补液
胰岛素治疗
补钾
评估纠正血钠值
正规胰岛素按 0.15U/
kg h 一次性静脉冲击
。
血钠升高
血钠正常 血钠下降
静脉输注正规胰岛素
。
按 0.1U/ kg h
根据脱水情况补充
0.45%盐溶液
。（ 4～ 14ml/kg h）
根据脱水情况补
充生理盐水
。（ 4～ 14ml/kg h）
如果开始血钾 ≤3 ，
每小时给 40mmol （氯化钾 3 克）静脉和口服补充， 并暂停
胰岛素治疗直至血钾≥
3.3mmol/L
.3mmol/L
当血糖达到 16.7mmol/L 时
测血糖每小时一 次。如果头 1 小 时血糖下降 ≤ 2 .8mmol/L ，那么 胰岛素剂量加 倍，直至血糖平
稳下降
2.8~3.9mmol/L
如果血钾≥
5暂不补钾，
但必须每 2 小时测血
钾 1 次
.0mmol/L
如果血钾小于
3 .0mmol/L 血钾≥
改用 5%葡萄糖溶液并减少胰岛素输液量。至 0.05~0.1U/ kg h，保持血糖值在 13.9~16.7mmol/L 之间直到血浆渗透压 ≤ 315 mOsm/kg 及患者意识转清
.3mmol/L ，每小时给 20mmol （氯化钾 1.5 克）静脉和口服补 充，保持血钾在
4~5 mmol/L
5
每 2～ 4 小时检测急诊生化全套和动脉血气分析。 高渗 状态纠正后，如果患者不能正常饮食，需要继续静脉 输注胰岛素。当患者能正常饮食时，开始给予皮下注 射胰岛素并监测血糖。开始皮下注射胰岛素时，需要
静脉内继续输注胰岛素 1～ 2 小时。继续寻找并纠正病 因和诱因
44
42、糖尿病高渗昏迷的抢救流程图
严重高血糖及无明显酮症酸中毒，常伴血钠升高，可有意识障 碍
血浆有效渗透压≥ 320mOsm/L,PH≥ 7.30 ，血糖≥ 33mmol/L
有诱发因素存在：感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食 不当、创伤手术、高糖饮食、水摄入不足、服利尿剂或糖皮质 激素、好发于老人
治疗
补液
胰岛素 电解质 纠正酸中毒 去除病因
处
理 病 发
补充总量略高于失液总量 的 估 计值。包括生理盐水，低渗盐水或低渗 葡 萄 糖液，右旋糖酐，全血或血浆， 5%葡萄糖液及葡萄糖盐水
常用剂量为静脉
滴注 4~6U/h ，使
主要补钾， 24h
一般经足量补液 胰岛素治疗后酸
及 中
如疑有感染， 应根据不同的 病原菌种，采 用足量的适用 的抗生素治疗
症
内补钾 4~6g， 当 尿 量 ＜
糖 量 保 持 在
毒可纠正， 当 HCO ˉ3 恢复到 11~14mmol /L 以上时，则停止补 碱。搞高渗碳酸氢钠 液不宜用于 HNDC（高 渗性非酮症糖尿 昏迷）患者。乳酸钠 可加重乳酸性中 中毒，也不宜用 HNDC的 治疗
+~++，血糖下降
速 度 以 每 小 时
50mL/h ，血钾 ＞ 5mmol/L 时，可暂缓补钾 3.3~5.6 mmol/L
为宜。当血糖降 至 16.7 mmol/ 时，改为 5%葡萄
糖 液 加 胰 岛 素
病 酸 于
（ 3~4）g： 1
45
1.等渗性脱水： [Na ]135~145 mmol/L ，尿少、厌食、恶心、乏力，但不口渴，皮肤
＋
43、水、电解质平
衡失调急救流程图
44、酸干燥、碱眼球平下陷衡，甚失至血调压下急降、救休克流。程图
2.低渗性脱水： [Na ] ＜135mmol/L ，恶心、呕吐、四肢麻木、乏力，神志淡漠甚至
昏迷，无口渴，早期尿量正常或增高，晚期尿少、无尿。
＋
＋
临床表现
3.高渗性脱水： [Na ] ＞150mmol/L ，口渴、尿少、皮肤干燥、弹性差、眼球凹陷、烦躁、躁狂甚至昏迷
4.急性水中毒：头痛、视力模糊、定向障碍、嗜睡与躁动交替、癫痫样发作甚至昏 迷
5.低钾血症： [K]＜ 3.5mmol/L ，疲乏、嗜睡、神志淡漠、定向障碍、心率加快、血 压下降、肌无力，腱反射减弱或消失甚至昏迷
+
+
6.高钾血症： [K ]＞ 5.5mmol/L ，乏力，手足感觉异常，腱反射消失，皮肤苍白、发冷、青紫，低血压，嗜睡，神志模糊，心律紊乱
诊断标准： ①有摄水量不足和丢失水量过多， 钾摄入不足或过多； ②有上述临床表现；
③体征和实验室检查
补钾
低钾血症
原 则 ： 每 日 补 钾 量 在
7.5~15g，一般＜ 1.5g/h
控制休克
补充血容量
控制水摄入量
酸
水中毒
碱平衡 失 调
钙剂、碳酸氢钠、胰岛素
对症处理
惊厥、酸中毒、低钾
水 电 解 质
处理措施
限制钾摄入
高钾血症
应用拮抗药
平衡 失 调
肠道排钾
口服阳离子交换树脂
排钾、利尿 透析治疗
原发病治疗
呋塞米、依他尼酸
低渗性脱水：补充 高 渗 性 溶 液为主
脱水
原 则 ： 先 盐 后糖、先快后慢、见尿补钾。
补充液体
等渗性脱水：补充 等 渗 性 溶 液为主
补液量：累积损失量 +继续损失量+生理需要量
高渗性脱水：补充 低 渗 性 溶 液为主
护理要点
1.脱水病人多饮水，每天 2000~3000ml ，等渗脱水者先饮糖水，后淡盐水，低渗性脱水者先饮淡盐水，后糖水。
2.密切检测尿量、皮肤弹性、电解质、酸碱度、生命体征、浅表静脉充盈度及精神神经症状，呕吐、腹泻及液体出入量
3.补钾原则：只能静脉点滴、口服，不能静注，见尿补钾，尿量＜ 400ml/d 不宜补钾，补钾速度不宜过快
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