二甲评审督导检查内容
2020-03-02 13:22:20 来源：范文大全收藏下载本文
督导检查内容
一、将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 1.职能部门加强对口支援工作监督管理。
二、按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。
1.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。
三、根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
1.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。
四、遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。
五、医院有停电事件的应急对策。
1.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。
六、制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。 1.有主管职能部门监管记录。
七、有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。 1.职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。
八、有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。
1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。
九、有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
1.职能部门对晚间门诊和节假日门诊的执行情况，进行定期分析评价，有持续改进措施成效评价的记录。
十、建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。
1.有主管职能部门负责日常应急管理工作。 2.主管职能部门负责日常应急管理工作。 十
一、急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。
1.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。
十二、急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。
1.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。
十三、急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。 1.职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。
十四、医院管理部门对急诊实施管理与协调。 1.职能部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实。
十五、加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
1.职能部门对存在问题提出的改进措施，得到落实。
十六、有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。
1.职能部门对执行急诊留观制度中存在问题，提出的改进措施。原则应无超过72小时留观病人（抢救中毒、昏迷或用呼吸机的病人可适度延长）。
十七、实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。
1.主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
十八、对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★） 1.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
十九、有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。 1.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
二
十、仪器设备及药品配臵符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。
1.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
二十
一、医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。
1.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
二十
二、完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
二十三、有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 二十
四、为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 二十
五、在国家基本医疗保障制度框架内，在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。
1.在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。 二十
六、加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知
识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 二十
七、有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，方便患者就医。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 二十
八、公开医疗价格收费标准和公示基本医疗保障支付项目。 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 二十
九、保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 三
十、患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 三十
一、向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 三十
二、保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 1.有主管职能部门监督检查。
三十
三、医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。
1.有主管职能部门监督检查医务人员遵循的情况。
三十
四、贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★） 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。 三十
五、妥善处理医疗纠纷。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 三十
六、为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 三十
七、有保护患者的隐私设施和管理措施。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 三十
八、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 三十
九、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
四
十、使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
四十
一、按规定开具完整的医嘱或处方。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 四十
二、有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 四十
三、有危急值报告制度与处臵流程。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 四十
四、有手术患者术前准备的相关管理制度。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 四十
五、有手术部位识别标示相关制度与流程。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 四十
六、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 四十
七、按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
四十
八、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）
1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
四十
九、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
五
十、对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 五十
一、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 五十
二、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。
1.职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。
五十
三、有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。 五十
四、落实预防压疮的护理措施。
1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。
五十
五、针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。 1.职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。 五十
六、主动邀请患者参与医疗安全活动。
1.职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，
并提出整改措施。
五十
七、医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。
1.有专门的质量管理部门，配臵充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审
核、评价、监督职能。
2.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。 3.有多部门质量管理协调机制。
五十
八、有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。 1.有主管职能部门监管。 2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。
五十
九、落实患者安全目标。（详见第三章相关条款）
1.职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。
六
十、医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。
1.职能部门用1～2件临床近期事实说明，能将管理工具运用于日常质量管理活动。
六十
一、建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。 1.职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。
六十
二、依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。 1.职能部门履行监管职责。
六十
三、医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。（可选，经省卫生厅批准特许开展“第三类医疗技术临床应用资格”的医院，则本项为“必选”）
1.职能部门和伦理委员会对医疗技术实施，履行全程监管。 六十
四、建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理。 1.职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。
六十
五、有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案，并组织实施。
1.职能部门履行监管职责。
六十
六、有新技术准入与风险管理。 1.职能部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。
2.职能部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。
六十
七、对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★）
1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。 六十
八、建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。
1.职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。
六十
九、由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。 1.职能部门对上述工作履行监管职责。
七
十、按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。 1.职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本细则第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。 七十
一、规范使用与管理肠道外营养疗法。（可选） 1.有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。
七十
二、遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。 1.有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。
七十
三、有院内会诊管理制度与流程；有医师外出会诊管理制度与流程。（会诊时限与2.3.4.3标准条款的要求相同） 1.主管职能部门履行监管职责。
七十
四、出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。
1.职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。 七十
五、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全理。
1.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
七十
六、根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。
1.职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。 七十
七、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。
1.职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。
七十
八、新生儿室感染管理符合规范。
1.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
七十
九、执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”。
1.有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。
八
十、有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。
1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。
八十
一、有患者病情评估与术前讨论制度。 1.职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。 八十
二、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）
1.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
八十
三、在患者手术前履行知情同意。
1.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 八十
四、有重大手术报告审批制度。
1.职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。
八十
五、有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
1.职能职能部门部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 八十
六、按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。
1.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
八十
七、按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。
1.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
八十
八、手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。
1.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 八十
九、制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。
1.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 九
十、手术后并发症的风险评估和预防措施到位。
1.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
九十
一、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。
1.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
九十
二、有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）
1.职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。 九十
三、实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。
1.职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。 九十
四、有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。
1.职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。 九十
五、由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。
1.职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。
九十
六、执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
1.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。 九十
七、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。
1.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。
九十
八、全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。 1.职能部门进行检查、反馈，有改进措施。
九十
九、建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。
1.职能部门进行检查、反馈，有改进措施。
一百、建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。
1.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改。
一百零
一、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。
1.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。
一百零
二、有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）
1.职能部门履行监管职责。
一百零
三、实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。
1.职能部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施。 一百零
四、有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（★）
1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。 一百零
五、由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。
1.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
一百零
六、重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。 1.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
一百零
七、健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。
1.有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。
一百零
八、为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。
1.有职能部门履行监管职责，定期对落实情况监督检查。
一百零
九、落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。
1.职能部门履行监管职责。
一百一
十、按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。 1.职能部门履行监管，对落实情况进行监督检查。
一百一十
一、有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。
1.职能部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在问题与缺陷及时整改。
一百一十
二、有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊
疗规范。
1.职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。
一百一十
三、根据医院规模和临床需要，设臵规范的中药房与中药煎药室。
1.职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。 2.职能部门依据合同对外包服务实行监管。
一百一十
四、按照《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》要求设臵康复医学科，有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务。
1.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。 一百一十
五、住院患者康复治疗。
1.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。 一百一十
六、康复治疗训练人员具备相应的资质。 1.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
一百一十
七、制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处臵预案。
1.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。 一百一十
八、对康复治疗训练过程有记载。
1.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
一百一十
九、患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复治疗。
1.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。
一百二
十、落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。
1.职能部门对调剂工作督导检查、追踪评价，持续改进调剂工作。 一百二十
一、医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行。 1.职能部门定期对处方书写、调剂、发药的服务质量进行检查，有改进措施成效的评价记录。
一百二十
二、检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。
1.职能部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。
一百二十
三、有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。
1.职能部门履行监管职责，对存在问题与缺陷的提出改进措施。 一百二十
四、医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。 1.职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。
一百二十
五、依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。
1.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。
一百二十
六、医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集
血标本等制度与流程，并遵循。
1.职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。 一百二十
七、严格掌握输血适应证，用血合理。
1.职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。
一百二十
八、开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。
1.职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。
一百二十
九、有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存的制度。
1.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
一百三
十、有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。
1.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
一百三十
一、有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★） 1.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
一百三十
二、对血库领出血液进行检查核对。（★） 1.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
一百三十
三、有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。
1.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
一百三十
四、有控制输血感染的方案与实施情况记录。
1.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效 一百三十
五、有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★） 1.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
一百三十
六、根据医院的功能任务设臵特殊检查室，满足临床科室诊疗需求。
1.有职能部门监管。
一百三十
七、特殊检查室卫生技术人员应依法获得资质，负责日常管理及医疗业务工作。 1.有主管的职能部门监管。
2.职能部门按照规定和制度实行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
3.职能部门对整改情况进行追踪与成效评价，有记录。
一百三十
八、由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查
结果。
1.职能部门按照规定和制度实行督查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
2.职能部门对整改情况进行追踪与成效评价，有记录。
一百三十
九、开展放射性分析程序除符合临床生物化学的质量控制要求外，还应有书面质量控制流程。（可选）
1.职能部门有监管，对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效，有记录。
一百四
十、开展体内检测的实验室须使用合适的质量控制方法和检查设备性能。（可选）
1.职能部门有监管，对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效，有记录。
一百四十
一、特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求，保证检查质量。并能将有害光、射线、磁场限制在检查患者所需的范围，避免医务人员及其他人员接触有害物质。 1.有主管的职能部门监管。
2.职能部门及医院感染管理部门要注重对规章制度和工作流程落实情况的监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
3.职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。
一百四十
二、开展诊断核医学活动应符合GBZ120-2006《临床核医学放射卫生防护标准》中的要求。（可选） 1.有主管的职能部门监管。
2.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有整改措施。 3.职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录 一百四十
三、有明确的事故应急预案。（可选） 1.有职能部门监管。
2.职能部门履行监管的责任，对存在问题与缺陷提出整改措施。 3.职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。 一百四十
四、临床核医学诊断时的防护符合要求。（可选） 1.有职能部门监管。
2.职能部门对监管中发现的问题与缺陷及时反馈,提出整措施。 一百四十
五、有科室质量与安全管理小组并履行职责，有质量与安全管理培训计划并实施。
1.有职能部门定期检查、总结反馈。
一百四十
六、制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。
1.职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。
一百四十
七、按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合《病历书写基本规范》要求病历记录。
1.职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。
一百四十
八、为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。
1.职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价。
一百四十
九、为每一位住院患者建立并保存病案。 1.职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。
2.职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。
一百五
十、住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。
1.职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。
一百五十
一、医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。 1.职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。
一百五十
二、有病历质量控制与评价组织。
1.职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。 一百五十
三、有制度和程序保障“住院病历首页”各项信息填写、录入正确、可靠。
1.职能部门履行监管职责，对临床科室与医师、对住院处等相关部门存在问题与缺陷的整改有成效评价。
一百五十
四、有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。
1.职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡改，保护患者隐私。
一百五十
五、由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。
1.有职能部门监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结，持续改进措施有效。
一百五十
六、在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
1.职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。 一百五十
七、由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（★）
1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。
一百五十
八、按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠。
1.有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理。 2.职能部门关于医疗广告审核、发布医疗信息审核资料完整，未发现虚假医疗信息和医疗广告。
一百五十
九、制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。
1.职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及时反馈，有改进措施。
一百六
十、加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制。
1.职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率≥80%。 一百六十
一、有人员紧急替代机制，以保持病人获得连贯诊疗。 1.主管职能部门按照制度和流程，落实监督检查，有监管记录。 一百六十
二、卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。（★）
1.职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。
2.职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。 一百六十
三、外来短期工作人员的技术资质管理。
1.职能部门对管辖范围内的外来短期工作人员进行监管，有详细的监管记录，有工作质量追踪与成效评价。
一百六十
四、贯彻与执行《中华人民共和国劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。 1.有职能部门负责职业安全管理。 2.主管的职能部门有监管记录、职业损害根因分析、职业安全评价，制定改进措施并得到落实。
一百六十
五、公立医院应按照相关规定建立详细的药品及高值耗材采购制度和流程，有严格管理和审批程序。
1.职能部门对对政府采购目录外药品及高值耗材采购有严格管理和审批程序。
一百六十
六、医院有负责医德医风管理的组织体系，有明确的职能部门负责医德医风管理与考核。
1.有职能部门与其他职能部门的协调机制。
一百六十
七、有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。 1.有职能部门负责监管。
一百六十
八、建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。
1.职能部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。 一百六十
九、医疗废物处臵和污水处理符合规定。（★） 1.职能部门依据相关标准和规范进行监管。 一百七
十、加强特种设备管理。
1.主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记录。 一百七十
一、加强危险品管理。
1.职能部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实。 一百七十
二、建立医学装备管理部门。
1.职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责职责。
一百七十
三、加强医学装备安全有效管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度与流程。建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度。
1.职能部门建立对医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈机制，根据风险程度，发布风险预警，暂停或终止高风险器械的使用。
一百七十
四、建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，职能部门加强监管，提供咨询服务与技术指导。
1.职能部门根据监管和考核情况对全院设备操作和维护情况的分析报告，规范使用，减少误操作，提高设备的使用周期。
一百七十
五、用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）
1.职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。
一百七十
六、加强医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理。
1.职能部门职责明确，对高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械采购与使用情况监督检查。
一百七十
七、医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。 1.职能部门对所收集的意见和建议进行分析和反馈，有持续改进措施并得到落实。
一百七十
八、根据患者的服务流程，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。
1.有指定的职能部门负责本项工作，职责明确。
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