护理病案控制制度缺陷管理（推荐）

护理病案缺陷管理

一、一级缺陷：出现下列情况之一的根据情节严重程度给予相应处罚（酌情扣发责任护士及科室的绩效）

体温单常存在的问题：

1、体温单中的病人科别、年龄、床号未按要求书写的；用笔颜色错误，楣兰缺项、漏项

2、体温单40C线上要求的手术、分娩转科、死亡等未标记，即：病人住院期间各项活动描述不正确（病人住院活动记录在42线下红线顶格注明）；

3、体温单每项每一日日期栏表述不正确的；

4、未正确记录手术日数等；

5、体温、脉搏连线不正确的、遗漏记录T P R BP 大便次数 药物过敏名称；

6、请假、外出、拒测病人没有记录或记录不正确的（请假记录于35线下，假条存放于病历中）；

7、体温、脉搏绘制不标准的；

8、高热病人38.5C以上，未按要求进行三测（每天6次），高热处理降温后体温单未标记或特护单无降温后的体温记录；

9、尿、便一栏书写错误的或与实际不符的；

10、体温单的液体出入量记录与医嘱、护理记录单不符的；

11、入院当日及其后缺血压、体重记录的；

12、药物过敏，体温单底栏及入院评估单无记录；

13、有涂改、刀割、粘贴、涂黑的；

（二）医嘱单常存在的问题：

1、医嘱单有涂改、刀割、粘贴、涂黑的；

2、医嘱单楣栏缺项、错项的；

3、医嘱单未正确签署执行、核对日期、时间和姓名的；

4、医嘱转抄字迹不清晰、护士签名不清晰、不工整的；

5、医嘱单护士未签全名或字迹不清晰、不工整的；

6、医嘱单药物过敏试验无签名，无阴阳性标识、或标识错误的；

7、执行医嘱过程中，执行与核对不及时或签字不及时的；

8、医嘱的执行时间与医生下达时间不符的；

9、试敏阳性（如：破伤风阳性）无脱敏肌注医嘱或执行不签字的；

10、医嘱单的排序混乱的；

11、临时医嘱无执行时间及执行人签名；

12、临时医嘱未按要求执行的；

13、输液卡签名不及时、药名、姓名不签全名。

14、输液执行卡无配药、核对者签名；

（三）护理记录单常存在的问题：

1、无执照护士及实习生书写的各项记录及治疗执行签名后，带教老师未签名或学生代老师签名；

2、电脑打印护理记录单后，护士未能及时手写签字的；

3、抗菌素皮试无结果或无两人签名、初始静点时，护士未按规定看护15—30分钟的；

4、入院首次护理记录未按要求记录（性别、年龄、入院病因、入院时间、护理体查、主要的治疗、饮食要求、护理要点、所实施的护理措施、健康宣教、下班需重点观察的内容）；

5、各项护理操作（插胃管、导尿、上呼吸机、灌肠、卧气垫床等无记录）；

6、未总“日间小结”或“24小时总结”；

7、新病人特护单未按要求记录（首次24小时连续记录）；

8、病危病人、截瘫病人或因病情需绝对卧床病人，每班未记录皮肤及卧位；医嘱开卧床休息或绝对卧床休息的，必须要记录皮肤及卧位；

9、重要的、特殊的治疗、用药，无记录；无执行或用药后效果反馈记录的。（止血、强心、止痛等）；

10、院外压疮除详细记录外，处理后无转归记录（每天、每班均记录）；

11、病重患者无病情记录的；

12、专科病人无专科情况记录。（泌尿外科的尿液量、性质）记录患者专科疾病特点及阳性体征；

13、在院患者无健康宣教与专科疾病指导及无评估、无记录或有记录无患者签字的；

14、各种引流记录描述缺项的；

15、护理记录单诊断与实际不符的；

16、病人尿、便未有化验单又缺乏特殊记录的；

17、住院病案首页无责任护士签名的；

18、护理记录无连续性、无效果的；

19、护理记录单的排序混乱或不排的；

20、护理记录中生命体征缺项或记录有错别字的；

21、执行护理操作前无沟通告知或有沟通但无沟通告知记录的；

22、患者存在安全隐患，护士未行告知且无记录及告知单的；

23、

24、护理记录单中缺少日期、时间记录的；

25、有病情变化没有及时的客观记录；

26、护理措施及效果与实际不符的；

27、频次未按要求记录的；

28、护理记录单无排序或排序混乱的；

29、手术病人当日及3日内均无病情观察记录； 30、有护理措施但无效果描述的；

31、有特殊检查、治疗、用药及护理但无患者知情同意书的；或有知情同意书我，但患者不明确的；

32、病人请假、外出、拒绝检查及治疗无护理记录（原因及具体时间）未保

留相应证据的；

33、缺少急症护理记录的（指在院的

二、三级病人突然出现病情变化的）；

34、手术记录（按手术记录书写要求）：填写内容有缺项、错项的 ；清点过程无二人核对的；无签名或未签全名的；有涂改、刀割、粘贴、涂黑的；用笔颜色错误的；手术病人未有沟通记录、

34、危重患者记录：未按要求记录生命体征的；出入量记录不准确、或计算有误的，有病情变化没有客观记录的；病情记录、护理措施及效果与实际不符的；未体现专科特点 ；未使用医学术语、用词不当的，特殊检查用药，治疗护理等无患者知情同意书或不规范的；未记录各种引流液的性质、量及管道通畅的；未签全名或字迹潦草的

2 二|护理病案二级缺陷：

对护理病历中存在以下重大缺陷之一者，一律扣

1、执行医嘱时，非抢救患者，未见书面医嘱，即执行口头医嘱（临时、长期）的；

2、提示医嘱未有或未签字的；

3、当班未完成 首次护理记录；

4、新病人未完成入院宣教及无家属签名；

5、对错误医嘱仍执行或核对签名；

6、在病历中模仿他人或代替他人签名的；

7、护理记录与病情严重不符；

8、急诊记录不及时、缺乏规范、统一性的；

9、门诊护理病案缺乏规范性管理的；

10、输全血或成份输血无两人核对及签名（交叉配血、血型）的；无输血情况记录的；或缺少输血相应条形码等材料按规定粘贴或保存的。

11、手术室无送标本记录；无术前、术中、术后清点记录的；

12、手术室内输血，有关输血材料未能及时返病历储存的；无输血记录及登记的；

13、手术室缺少手术抢救护理记录；

14、手术室与各临床科室行病人交接但未有交接记录及签字的（不得出现代签）；

15、院外压疮入院评估单及特护单第一次未详细记录；

16、打印的护理文件不及时、不清晰，及未能及时签字的，属于责任心不强；缺乏安全意识；

17、病情变化危及生命，未告病危等未及时记录；

18、抢救病人后未在6小时内补记护理记录；

19、病危病人未按要求每班记录病情；时间记录未具体到小时分钟的；或有危重医嘱无记录的； 20、患者死亡前经过抢救但缺死亡前抢救记录；

21、缺死亡记录或出院记录；

22、病历记录原则性错误；

23、缺整页病历记录造成病历不完整；

24、值班期间，不认真管理，缺乏责任心造成病案或病案任何一项丢失的、无故转借的；

25、因不及时完成病历书写或病历质量缺陷造成医疗纠纷或在纠纷处理中造成医院被动的则加倍扣罚，并在纠纷处理中根据责任另行处罚。

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