医院信息系统概述

2020-03-02 15:48:31 来源：范文大全收藏下载本文

医院信息系统概述

一、定义

医院信息系统（Hospital Information System， HIS）：是指利用计算机软硬件技术、网络通讯技术等现代化手段，对医院及其所属各部门对人流、物流、财流进行综合管理，对在医疗活动各阶段产生的数据进行采集、存储、处理、提取、传输、汇总、加工成各种信息，从而为医院的整体运行提供全面的自动化的管理及各种服务的信息系统。医院信息系统是现代化医院建设中不可缺少的基础设施与支撑环境。

二、医院信息系统的组成

医院信息系统（HIS）划分为以下五大部分（含23个基本子功能模块）：（1）临床诊疗部分（2）药品管理部分（3）费用管理部分

（4）综合管理与统计分析部分（5）外部接口部分各部分的功能综述如下：

（一）临床诊疗部分（CIS）

此部分包括：门诊医生工作站、住院医生工作站、护士工作站、临床检验系统（LIS）、医学影像系统（PACS）、手术室麻醉系统、电子病历系统（EMR）等组成。

（二）药品管理部分

包括：药库、药房及发药等进、销、存管理；另一部分是临床部分，包括：合理用药的各种审核，用药咨询、教育与服务。第三部分是药价监控管理部分，其中包括：药价调整、利润分析、统计报表等。

（三）费用管理部分

费用管理部分属于医院信息系统中最基本部分，它与医院中所有发生费用的部门有关，处理的是整个医院中各有关部门产生的费用数据，并将这些数据整理、汇总、传输到各自的相关部门，供各级部门分析、使用并为医院的财务与经济收支情况服务，

包括：门急诊挂号，门急诊划价收费，住院病人入、出、转，卫生材料、物资及设备，科室核算以及财务核算等费用管理。

（四）综合管理与统计分析部分

综合管理与统计分析部分主要包括病案的统计分析、管理，并将医院中的所有数据汇总、分析、综合处理供领导决策使用，包括：病案管理、医疗统计、院长查询与分析、病人咨询服务。这一部分最能反映医院现代化管理的手段和管理的水平。全程数字化跟踪与控制是综合管理的目标，统计分析是现代化医院管理决策的基础。

（五）外部接口部分

随着社会的发展及各项改革的进行，医院信息系统已不是一个独立存在的信息系统，它必须考虑与社会上相关系统互连问题。因此，医院信息系统必须提供与医疗保险系统、社区医疗系统、远程医疗系统与上级卫生主管部门的接口。

三、医院信息系统的体系结构

1、集中式体系结构。

2、分散式体系结构。

3、分布式体系结构。

4、混合式体系结构。

系统必须设置初始化及各级权限管理。

系统应根据需要可随时调整设置各种单据、报表等的打印输出格式。系统须保证7天24小时（无休息日）安全运行，并有冗余备份。

系统具有友好的用户界面，必须设置为鼠标或键盘均可单独操作的方式，以便提高操作速度，减少两者互换带来的不便。

系统数据处理必须准确、真实、无误，并确保数据与信息具有高防伪性能。系统运行的维护与管理：系统在运行中，必须建立日志管理、各项管理制度及各种操作规程。系统维护应包括工作参数修改、数据字典维护、用户权限控制、操作口令或密码设置和修改、数据安全性操作、数据备份和恢复、故障排除等。

医院方必须考虑整个系统每年维护费用的持续投入。

医院信息系统是在网络环境下运行的系统，因此各模块之间要实现数据共享，互联互通，清晰体现内在逻辑关系，并且数据之间必须相互关联，相互制约。

第二节门诊信息系统

一、门诊信息系统定义

医院的门诊业务是医院业务的重要组成部分之一，是医院对外服务的窗口，也是医院收入的来源之一。门诊系统涉及到的相关部门有，门诊挂号室、门诊病案室、门诊各诊疗科室、医技科室、门诊药房、门诊收费处。信息为我们研究提高治疗水平、医院管理方法提供了真实、准确、完整的依据。

二、门诊患者就诊流程

为了更好的了解门诊信息系统，我们首先了解一下门诊患者的就医过程。门诊是患者到医院寻医问诊的第一步，患者就诊的流程是门诊信息系统的依据。门诊患者就诊流程如图2-2-2所示。

看一下患者看病的流程。

（1）登记领卡。患者第一次到医院就诊，首先要领一张诊疗卡。患者ID作为患者的唯一识别号存在，这样，患者多次在一家医院看病，他的所有就诊信息可以汇总在一起，有利于患者的治疗和医护人员的诊断、治疗、康复等医疗工作的开展。

（2）挂号。（3）分诊。（4）患者就诊。

1）医生开具处方。医生开具处方后，患者拿着处方到门诊收费处交费，付费后的处方从收费处传到门诊药房，药房根据处方为患者配药，药配好后在屏幕上通知患者领药。患者凭处方领药。

2）医生开具治疗单。医生开具治疗单后，患者到门诊收费处交费。患者交费后的治疗单发送到治疗科室。

3）医生开具检查申请单。医生开具医技检查申请单后，患者到检查科室划价；然后在门诊收费处交费；患者交费后的检查申请单发送到检查科室，检查科室根据情况为患者预约检查日期；在预约的日期患者到检查科室，检查科室医生根据医生开具的检查单为患者进行检查；检查结果以报告或图像形式产生；检查结果经过审核后发送医生工作站。

4）医生开具检验申请单。医生开具检验申请单后，患者到门诊收费处交费；患者在指定时间到抽血室领取贴有条码的试管；然后抽血；贴有条码的血液样本送检验科；血液标本经标本扫描上机；在检验设备上对血液标本进行测试分析；检验结果由LIS自动采集；检验结果以报告或图像形式产生；检验结果经过审核后发送医生工作站。

三、门诊系统的组成

从门诊患者就诊流程可以看出，患者就诊过程中涉及到：门诊挂号、门诊收费、门诊药房、门诊医生工作站、门诊护士分诊、验血类生化检验，X光、CT检查类影像检查等。

门诊系统是由办理诊疗卡、门诊挂号、分诊排队、医生工作站、门诊收费、门诊药房、注射室/输液室、实验室信息系统（LIS）、医学图像存储与传输系统（PACS）、电生理信息系统、病理信息系统、合理用药咨询系统、传染病申报程序组成，门诊信息系统及其它与门诊信息系统相关联的系统组成见图2-2-3。

（一）门诊挂号子系统

门诊挂号子系统包括发放诊疗卡、门诊挂号两部分。 1．登记发卡

（1）登记发卡的含义。（2）登记发卡功能。登记发卡程序的具体功能如下： 1）诊疗卡的号码是唯一的，方便管理。

2）录入患者基本信息，建立患者基本信息档案。

3）具有发卡、挂失、补卡和查询患者信息的功能，并处理各种与卡有关的问题。 4）支持门诊预交金的功能，方便患者就医， 2．门诊挂号子系统

（1）门诊挂号子系统的含义。门诊患者到医院看病，首先要选择就诊科室、就诊医生。

（2）门诊挂号子系统的功能。门诊挂号是患者到医院就医时必须办理的一项手续。是医院开始为患者服务的第一步。

门诊挂号程序具有如下功能：

1）基础号表维护。基础号表包括：科室名称及代码、号别、时间、医生名单、医院名称等。

2）号表维护。号表是每天为患者提供的挂号资源，它是基础号表的一个子集。 3）挂号程序支持现金、刷卡等多种收费方式。 4）挂号程序支持预约挂号。 5）患者挂号后，打印挂号单。 6）退号。 7）查询。

8）门、急诊挂号收费核算。

9）门急诊患者统计。医院挂号室的一项日常工作是统计当天医院就诊患者人数，这是医院日常运行状态的一个基本数据。挂号程序能够实现提供按科室进行门诊工作量统计。

（二）门诊医生工作站 1．门诊医生工作站

门诊医生工作站是门诊信息系统的中心，是医生为患者诊断、治疗的辅助工具。是协助门诊医生完成日常医疗工作的计算机应用程序。其主要任务是处理门诊记录、诊断、处方、检查、检验、治疗处置、手术和卫生材料等信息。

2．门诊医生工作站功能门诊医生工作站具有如下功能：（1）获取患者基本信息。（2）获取诊疗相关信息。（3）获取医生信息。（4）提供费用信息。（5）提供药品信息。（6）提供处方审核功能。（7）支持医生临床处理。

（8）提供医院、科室、医生常用临床项目字典，相应编辑功能。

（9）自动审核录入处方的完整性，记录医生姓名及时间，一经确认不得更改，同时提供医嘱作废功能。

（10）处方提供备注功能，医师可以输入相关注意事项。（11）支持医生查询相关资料。

（12）自动核算就诊费用，支持医保费用管理。（13）提供打印功能。（14）提供医生权限管理。

（15）自动向有关部门传送检查、检验、诊断、处方、治疗处置、手术、收住院等诊疗信息，以及相关的费用信息，保证医嘱指令顺利执行。

（16）其它方面。门诊预约登记系统:Internet 预约管理、电话预约管理。（17）手术室登记系统。（18）各种查询程序。 3．门诊医生工作站典型流程

（1）录入病历流程。患者就诊时医生要写病历，在门诊信息系统中，医生写病历是在医生工作站上用键盘录入病历，录入病历流程示意图见图2-2-4。

医生录入病历步骤：

1）进入医生工作站程序模块。

2）选择患者。在书写病历之前要选择患者。选择患者方法主要使用患者ID，输入患者ID即可调出患者基本信息和以前病历。 3）选择病历录入页签。病历录入页签是一个按钮，点击这个按钮后进入病历输入界面。

4）选择病历模板。为了节省医生时间，提高医生工作效率，规范医疗行为，医生录入病历一般使用病历模板方式。

所谓病历模板就是预先一份病历格式，在病历模板中已经按照病历格式填写了一些常用词汇，医生使用时需要根据患者实际情况添加一些描述。制作病历模板时需要按科室、按病种分别制作不同的模板。一般是一个科室有专用的一组模板。在这一组模板中又按病种分成不同的单病种模板。

在医生需要书写病历时，可以先选择本科的模板，再在本科模板中选择和患者病情相符的病种模板。 5）复制模板到病历书写板。在医生选择病历模板后，需要把选中模板的内容复制到当前病历模板上。

6）选择医用词汇。在当前模板上对病历模板中的内容根据患者病情和医生的诊断进行修改。为了规范医疗行为，医用词汇是根据医政管理要求预先确定的规范医用词汇，医生在修改病历时需要使用规范医用词汇。

7）对病历进行检查。为了保证病历质量，医生写完病历后需要对病历进行检查。 8）保存病历。医生在对病历进行检查，确认没有错误后，要进行病历保存操作。只有执行了病历保存操作后，病历才真正保存到服务器中。另外，按照医政管理要求，病历一旦保存成功，就不能再修改了。

（2）处方录入。医生在对患者的病情做出判断后，需要进行相应的处理。开处方是其中之一，门诊处方录入流程见图2-2-5。

医生开处方步骤：

1）进入医生工作站程序模块。 2）选择患者。

3）选择处方录入页签。 4）进入处方诊断界面。

5）选择诊断模板。诊断也有模板，录入诊断只要选择相应病种诊断模板即可。 6）进入开药界面。选择开药界面，在开药界面下可以为患者开药。 7）录入药品名称。

8）选择药品属性。选择药品属性就是选择药品的剂型、剂量、包装单位、患者用药时一次用药量、一天用药次数、用药天数等信息。在选择用药属性后，系统会自动给出药品单价和药品费用合计。 9）可以重复选择几种药品。医生在一张处方上可以开具多种药品，医生在开完一种药品后可以在开其它药品。

10）保存处方。医生开完处方后需要对处方执行保存操作，只有执行保存操作后处方才能真正写到门诊信息系统服务器上。

医生工作站还有其它一些功能。

一是在具有合理用药咨询功能的系统中，医生每次开药时，合理用药咨询系统会自动给医生所选药品性能方面的信息，

二是在具有合理用药咨询功能的系统中，医生每次开药后对处方进行审核，根据审核结果给出提示信息，这些信息包括使用多种药品是否出现配伍禁忌现象，是否出现药品成分重复等。

三是在具有医生权限管理功能的系统中，系统自动对医生用药权限进行管理。例如，没用开具毒麻药权限的医生是无权开毒麻类药物，抗生素类药物也必须是授权医生才能开药。

四是在具有处方备注功能的系统中，医生可以在备注框中录入相关注意事项，一些需要的特别说明，其作用是对用药情况进行辅助说明。

五是在具有医政管理功能的系统中，系统自动对处方使用药品情况进行审核，检查医生用药是否超出诊断病种范围，用药量是否过大等。

（3）开检验/检查申请单。医生在对患者的病情做出判断后，需要进行相应的处理。开检验/检查申请单是其中之一，门诊开检验/检查申请单录入流程见图2-2-6。

开检验/检查申请单步骤： 1）进入医生工作站程序模块。 2）选择患者。

3）选择检验/检查申请单录入页签。

4）选择检验/检查项目。在检验/检查申请单界面有多项内容。医生根据临床要求选择相应的检验/检查项目。

5）确定检验/检查项目。在选定检验/检查项目后需要确认。 6）保存检验/检查申请单。

（三）门诊收费子系统 1．门诊收费子系统患者在医院就诊过程中发生费用，包括挂号费、药费、检查/检验费用、治疗费用、治疗过程中产生的耗材费用等。收费程序是一组程序，除了完成收费功能外，还有许多附加功能，例如统计每日/月收费数据。这样一组涉及收费的程序称为门诊收费子系统。

2．门诊收费子系统功能门诊收费子系统具有如下功能：（1）基础代码维护。（2）划价功能。（3）收费处理。（4）处理退款。

（5）门急诊收费报销凭证打印。

（6）结算。结算分为日结、月结等几种。下面简单介绍。

1）日结。收费员每日工作完毕后，要立即统计当天收入，并按照计算机统计结果上交款项。

2）月结处理。

3）全院门诊收费月、季、年报表处理。

（7）统计查询。统计查询是门诊收费子系统中的一个重要组成部分。下面介绍几种统计查询功能。 1）患者费用查询。 2）收费员工作量统计。

3）发票查询。查询条件包括收费凭证号、患者姓名、日期范围等。 4）作废发票查询。 5）红冲发票查询。（8）报表打印输出。

作为存档的文件。报表打印输出功能包括： 1）打印日结汇总表。 2）打印日结收费明细表。

3）打印日结收费存根。按收费凭证内容打印，以便会计存档； 4）打印日结科室核算表。 5）打印全院月收入汇总表。 6）打印全院月科室核算表。

7）打印全院门诊月、季、年收费核算分析报表。（9）门诊发票管理。 3．门诊收费流程

门诊收费流程见图2-2-7。

门诊收费流程。

（1）刷卡。按照常规，患者凭卡交费，可以减少录入患者基本信息的时间。（2）调阅处方。收费员从医生工作站把处方、检验申请单、检查申请单、治疗单等收费凭据调到收费工作站。（3）划价。收费员根据处方、检验申请单、检查申请单、治疗单的项目内容确定费用并计算合计。

（4）交费。患者按照划价合计交费。

（5）打印收据。患者交费后系统自动为患者打印收费收据。

（四）门诊药房子系统 1．门诊药房子系统

门诊药房是医院的重要组成部分，是直接面对患者 2．门诊药房子系统功能（1）发药功能。（2）领药功能。（3）药品入库。（5）药品库存控制。（6）药品有效期管理。

（7）毒麻/贵重/精神类药品的重点管理。系统提供识别毒麻/贵重/精神类药品和进行单独处理的功能。对毒麻/贵重/精神类药品的管理主要是药品去向管理，要准确记录这些药品的领用人、数量、日期等信息。

（8）统计报表。很多医院的门诊药房对药品的管理遵照实物与金额并重方式。统计报表包括药品金额、工作量等各类数据的汇总统计与报表生成。

（9）各项检索查询。此功能主要为查询药剂科各个部门各项信息和动态而提供，并可辅助药剂科主任对全院药品进出情况进行管理和控制。

（10）系统维护。药品字典及其他各有关字典的维护；输入方法的选择、用户的登记和操作权限的设置。

（11）药品盘点功能。

（12）临床科室药品基数管理功能 3．门诊药房典型流程

门诊药房系统是一组程序。它可以完成很多功能。下面介绍几个典型的门诊药房的工作流程。

（1）门诊药房系统组成见图2-2-8。

从图2-2-8可以看出，门诊药房的组成主要有四部分，第一部分是药品出库管理。这部分主要是其它单位从病房药房领药、借药等。第二部分是入库管理，主要是从医院药房进药。第三部分是药品管理，主要内容一是药品质量管理，二是药品使用权限管理；三是药品库存管理。第四部分是其它类，包括财务管理、统计查询、系统维护等。

（2）发药流程。发药流程是从医生开完处方到患者从门诊药房领到药品的过程。发药流程示意图见图2-2-9。

门诊发药步骤。

1）发送处方。医生开完处方后，处方从医生工作站送往收费处。 2）收费。收费员按医生开的处方收费。收费后的处方发送药房配药处。

3）药房接收处方。配药处接收从收图2-2-9 发药流程

费处发来的处方。 4）配药。配药处药师按处方为患者配药。

5）处方和药品送发药窗口。配药完成后，核对无误后由药师确认，通知患者领药信息发送到发药窗口。

6）发药。药师核对患者ID和处方后把药发给患者。

第三节住院信息系统

一、住院信息系统的含义

医院病房是医院业务的重要组成部分之一，是医院对外服务的窗口，也是医院收入的来源之一。在开发一个住院信息系统时，要充分考虑这些特性，才能使信息系统充分发挥作用。住院信息系统涉及到的相关部门有，入院处、出院处、医生工作站、护士工作站、医技科室、病房药房、手术室等。通过患者在医院每天的治疗过程将这些部门有序的连接在一起，仿佛一个个独立的齿轮被一个链条有机的串联在一起推动着医院的车轮在运行。住院信息系统就像这个链条，从每一个齿轮中获得信息传递到下一个齿轮，最终我们获得一套完整的信息，这些信息为我们研究提高治疗水平、医院管理方法提供了真实、准确、完整的依据。

二、住院患者诊疗流程

医院病房每天早晨有一个例行查房，一般是患者主管医生到患者面前了解患者病情，然后根据病情开具当日医嘱。图2-2-10是以医生每日查房后开具医嘱的过程为主线，给出患者每日的基本诊疗流程。

为了更好的了解住院信息系统，我们先了解一下住院患者住院期间每天的诊疗过程。（1）医生查床。

（2）医生查床完成后，到医生办公室使用医生工作站为患者开具当天的医嘱、检验申请单或检查申请单。

（3）用药医嘱。医生完成用药医嘱后。用药医嘱发送到护士工作站。（4）治疗医嘱。医生完成治疗医嘱后。治疗医嘱发送到护士工作站。（5）检验申请单。医生在医生工作站上开具检验申请单；申请单发送到护士工作站，护士根据检验申请单打印标本条码，条码用于贴在试管上，作为识别标本依据；

（6）检查申请单。医生在医生工作站上开具检查申请单；申请单发送到检查医技科室同时发送到护士工作站；申请单在检查医技科室登记并预约检查日期，预约日期发送到护士工作站；护士根据医生开的检查申请单和预约日期带患者到检查科室进行检查；检查后产生检查诊断报告或影像诊断报告；检查诊断报告在发送给临床之前，按照医政管理规定需要进行审核，一般是两次审核；审核后的检查诊断报告发送给临床科室的医生工作站。

三、住院信息系统组成

住院信息系统包括住院医生工作站、护士工作站、入院工作站、病房药房、手术室信息系统、院内感染申报子系统、电子病历、临床路径、检验科信息系统（LIS）、医学图像存储与传输系统（PACS）、电生理信息系统、病理信息系统、合理用药咨询系统、出院工作站等组成。

在住院信息系统中，以住院医生工作站为核心。护士工作站是住院信息系统的一个重要组成。

医技类的信息系统是住院信息系统的组成部分。包括检验科信息系统（ud）、医学图像存储与传输系统（PACS）、电生理信息系统、病理信息系统、手术管理等。它们支撑着临床检验、检查、治疗等诸方面的工作。

电子病历是指病程记录程序。它是一个信息工具，用于辅助医生完成每天的病程记录的输入工作。使用电子病历可以规范医疗行为，减少医疗差错，提高医疗质量，减轻医生工作强度，提高医生工作效率。

入院/ 出院工作站是医院为患者办理入院手续和出院手续的工具。它们也是患者住院费用的管理和结算中心。

（一）入出院管理子系统入出院管理子系统能够提高医院的工作效率，改善服务质量。入出院管理子系统的功能如下。

1.入院登记2.预交金管理3.床位管理4.出院管理一般出院处的出院管理是指财务意义上的出院。出院管理是为患者办理出院手续。出院管理还有一些特殊处理，包括：

(1)召回。患者费用信息由病区转到出院处，这时发现病区患者费用记录有偏差，需要把患者信息重新返回到病区进行处理。这种患者信息从出院处返回到病区的操作称为“召回”。

(2)退院。 5.住院费用管理

(1)住院押金单据与发票管理。。

(2)住院预交金管理。预交金管理包括交纳押金管理，打印押金收据凭证。 (3)患者账单管理。

(4)支持住院结算时对医嘱进行补录，用于处理多收费或者漏费情况。

(5)出院费用结算。核对患者帐单，自付金额和押金总额无误后，办理患者出院， (6)支持中途结算或者取消结算功能。 (7)支持住院押金预警功能。

(8)支持收款员日结功能。支持收费查询功能，可按收费员、日期等条件组合查询。

(9)支持患者费用明细单与日清明细单打印功能。

(10)支持按项目、类别等查询医嘱功能。支持按收费类别查询待结算或已结算患者费用。

6.欠费管理

患者在住院期间的费用是动态变化的，为了减少欠费，一般在检测到预交金余额低于一定数额时就通知患者缴纳新的预交金。

预交金预警的功能：通过及时汇总患者的费用和对预交金预警线的设置，能够及时发现患者余款的不足。从而有效地杜绝患者欠费结帐的发生。

催费单可以打印患者催费单。 7.统计查询

入出院管理子系统的一项常用功能是统计查询。统计查询包括在院患者信息、费用查询，出院患者信息、费用查询，人员统计，发票信息等。常用统计查询功能如下。

（1）空床查询统计。对各部门的空床信息进行查询统计，打印清单。患者欠费查询等内容。（2）患者信息查询。

（3）入院报表和床位动态报表。（4）住院患者登记表。

（5）按科室查看患者信息一览表，患者费用明细、患者押金情况以及费用按照类别汇总信息。

（6）在院患者费用查询和统计。

（7）患者总帐、结算帐、细目帐、预交金帐的查询。（8）出院患者费用查询和统计。

（9）患者欠费查询。可以查看患者的押金、费用、欠费等信息。

统计查询的结果一般用报表形式给出。统计报表完成各种信息的统计输出工作。包括：在院患者费用统计汇总、出院患者费用统计汇总、在院押金的统计汇总、出院患者押金的统计汇总、任意时间段的交款汇总、患者催费单、患者欠费查询等内容

（二）住院医生工作站

住院医生工作站是协助医生完成病房日常医疗工作的计算机应用程序。 1.住院医生工作站定义

住院医生工作站是住院信息系统的中心，是医生为患者诊断、治疗的辅助工具。 2.住院医生工作站功能

住院医生工作站的程序具有如下功能。（1）自动获取或提供信息。

（2）医嘱处理。包括用药医嘱、检查医嘱、检验医嘱、治疗处置、手术、护理、会诊、转科、出院等。

（3）病历输入。（4）提供字典支持。（5）提供医嘱中药品的自动监测和咨询功能。

（6）提供长期和临时医嘱处理功能。（7）支持医生查询相关资料。（8）支持国际疾病分类标准。

（9）自动审核录入医嘱的完整性。提供对所有医嘱进行审核确认功能，根据确认后的医嘱自动定时产生用药信息和医嘱执行单，记录医生姓名及时间，一经确认不得更改。

（10）所有医嘱均提供备注功能，在医嘱录入区有一个备注区域，医生可以在备注区域录入一些相关注意事项。

（11）支持所有医嘱和申请单打印功能，符合有关医疗文件的格式要求，必须提供医生、操作员签字栏，打印结果由处方医师签字生效。

（12）提供医生权限管理，管理项目包括部门、职称等级、毒麻药使用权限、抗生素药使用权限等。这样医生使用医生工作站程序开立医嘱时，使用药物时要受权限限制，没有毒麻药权限的医生不能给患者开具毒麻药医嘱。

（13）自动核算各项费用，支持医保费用管理。

（14）自动向有关部门传送检查、检验、诊断、治疗处置、手术、转科、出院等诊疗信息，以及相关的费用信息，保证医嘱指令顺利执行。

（15）查询功能。可以按照时间顺序查询医嘱、检验报告、检查报告。可以按照指定方式查询用药医嘱。

（16）有新开医嘱时，护士工作站页面上患者床头卡可以有色灯提示，使得护士在第一时间获悉医生新开医嘱。

（17）可根据不同人的不同需求查看未执行医嘱、已完成医嘱，例如查看全部、分组查看。

（18）拷贝、复制各种检查结果。为了方便医生工作，允许医生拷贝或复制各种检验检查报告。

（19）通过PDA等手持移动设备及推车移动设备，在无线网络系统支持下，提供移动功能，使查房医生能够随时查询病历、医嘱，可以完成医生工作站全部功能。

医院中使用PDA可以帮助病房医生随时查询患者的医疗记录，记录患者病情，进行对症治疗；药房通过支持条形码的手持设备，对物品按批号、效期进行清点，摆药，发药；可以从心电设备直接采集处心电数据，显示心电图形。

（20）支持临床路径的设置与应用功能。（21）支持辅助诊疗功能，通过知识驱动自动提示建议医生进行各项诊疗行为。（22）可以查看动态影像，如超声心动图、冠脉CT、胃肠造影、冠脉造影、胃镜等。

（23）双屏医生工作站。医生可以使用双屏医生工作站工作，可以同时在一台医生工作站上查看患者影像，另一台进行医嘱处理等。

（24）具有数据统计功能，以数据和图表形式表现。

（25）建立各科室检查项目、治疗模块，可以分类查询。检查结果自动传给门诊病案室。

（26）支持电子病历运行态质量控制功能。（27）电子病历系统的归档。 3.住院医生工作站典型流程

住院医生工作站是一组程序。它可以完成很多功能。下面介绍几个典型的住院医生工作站的工作流程。

(1)病程记录的录入流程示意

3.住院医生工作站典型流程病程记录录入步骤。

1）进入医生工作站程序模块。

2）选择患者。在书写病历之前要选择患者。 3）选择病程记录录入页签。

4）选择病程记录模板。所谓病程记录模板就是预先一份病程记录格式，在病程记录模板中已经按照病程记录格式填写了一些常用词汇，医生使用时需要根据患者实际情况添加一些描述。制作病程记录模板时需要按科室、按病种分别制作不同的模板。一般是一个科室有专用的一组模板。在这一组模板中又按病种分成不同的单病种模板。 5）复制模板到病程记录书写板。6）选择医用词汇。7）对病程记录进行检查。为了保证病程记录质量，医生写完病程记录后需要对病程记录进行检查。

8）保存病程记录。医生在对病程记录进行检查，确认没有错误后，要进行病程记录保存操作。只有执行了病程记录保存操作后，病程记录才真正保存到服务器中。另外，按照医政管理要求，病程记录一旦保存成功，就不能再修改了。

(2)医嘱录入。医生在对患者的病情做出判断后，需要进行相应的处理。写医嘱是其中之一。写医嘱的流程如下。

医嘱录入流程如图2-2-13所示。

医嘱录入步骤。

1）进入医生工作站程序模块。 2）选择患者。

3）选择医嘱录入页签。医嘱录入页签是一个按钮。使用方法与病历录入页签一样，不再赘述。

4）选择长期医嘱或临时医嘱。医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱是在一段时间内有效的医嘱，长期医嘱有开始时间和停止时间。临时医嘱是一次有效的医嘱。在开医嘱之前需要选择是长期医嘱还是临时医嘱。

5）进入开药界面。

6）录入药品名称。录入药品名称的方法有多种，有的系统是录入药品名称的汉语拼音首字母，有的系统是在开药界面上给出常用药品名称，医生用鼠标选择。

7）选择药品属性。选择药品属性就是选择药品的剂型、剂量、包装单位、患者用药时一次用药量、一天用药次数、用药天数等信息。在选择用药属性后，系统会自动给出药品单价和药品费用合计。

8）检查医嘱。开完医嘱后需要对医嘱进行正确性检查，检查内容是药品属性选择是否正确，药品疗效是否符合病情等。 9）保存医嘱。医生开完医嘱后需要对医嘱执行保存操作，只有执行保存操作后医嘱才能真正写到服务器上。

(3)开检验/检查申请单。住院医生开检验/检查申请单录入流程如图2-2-14所示。

检验/检查申请单录入步骤。 1）进入医生工作站程序模块。 2）选择患者。

3）选择检验/检查申请单录入页签。

4）选择检验/检查项目。在检验/检查申请单界面有多项内容。医生根据临床要求选择相应的检验/检查项目。

5）确定检验/检查项目。在选定检验/检查项目后需要确认。 6）保存检验/检查申请单。

（三）护理信息系统 1.护理信息系统概念

护理信息系统以护士工作站为主，包括病房护理信息子系统（护士工作站）、护理质量信息管理子系统、护理人力资源信息管理子系统、护理科研管理信息子系统、护理教学管理信息子系统、物资管理信息子系统等。

护理信息系统组成如图2-2-15所示 1.护理信息系统概念

病房护理信息子系统也称护士工作站。它的主要任务是配合医生工作站完成患者护理信息工作。后面我们要详细介绍护士工作站。

2.护士工作站定义

在现代医院病房中，患者的诊疗过程是一个流水线形式，医生根据患者病情需要为患者开具医嘱后，对患者的后续医疗工作由护士完成。在信息系统中，护士工作站是医生工作站的继续，医生工作站产生的信息要送到护士工作站进行后续处理，直到完成一个完整的医疗活动。

3.护士工作站的功能

护士工作站是一组程序。它可以实现临床护理信息的应用和管理。 (1)护理管理。 1）转抄医嘱信息。

2）打印领药单及其他执行单。

3）打印、查询输液卡及瓶签。3）打印、查询输液卡及瓶签。 4）记录患者生命体征及相关项目。

5）整体护理系统（护理相关记录），护理计划，护理评价单，护士排班，护理质量控制，每日工作量、每月工作量（按执行次数统计）。

6）接受检验/检查申请单。

7）能够提示医嘱项目的费用情况，便于护士判断此项目是否为收费项目，应收多少费用。

8）医保患者信息处理。按照医保的规定，在护理系统中为医保患者选取相应的护理方案或医用材料。

(2)患者费用管理。

1）录入一次性材料费用、治疗费用等医嘱。若一次性材料库存无货则不显示。耗材录入时显示价格，便于正确选择耗材及录入。

2）退药管理。由于病情变化，造成已领药品没有使用，这时需要进行退药处理，退药后应该提供退药清单。

3）病区患者退费情况一览表。在有些情况下医生为患者开了某些计费医嘱，但是由于病情变化等原因而无法执行医嘱，这时要为患者做退费处理。

4）住院费用清单（含每日费用清单）查询打印。住院患者欠费要有提示，便于患者及时补款。

5）以图示方式显示患者费用剩余情况，查询病区欠费患者清单，打印催缴通知单。

6）患者费用查询台。为了方便患者查询费用，设置一个专用查询装置，供患者查询费用。 7）特殊药品的申请能够随时让药房看到。毒麻、贵重精神类药物是药品管理的重点之一，一般这种药品的用药医嘱都是临时医嘱，对于这些药品，医生开完医嘱后要尽快发送给药房。

8）住院患者统计：当月住院患者总收入、各项收入分类统计、特殊检查分类统计次数及费用统计。

(3)床位管理。

1）支持一个病区管理多个科室床位功能。 2）支持一个科室多个病区的功能。 3）各种状态患者显示。 4）病区床位使用情况。

5）转科。患者由于病情发生变化需要转到其它科室进行治疗，这时需要放弃本病房的床位，而在其它病房占用一张床位。

6）包床。患者由于某种原因不使用这张病床，但是依然占用这张病床，并交费用，称为包床。

7）占床。患者转入ICU、麻醉恢复室后，原有病床依然保留，称为占床。 4.护士工作站的典型工作流程

护士工作站是一组程序。它可以完成很多功能。下面介绍几个典型的住院护士工作站的工作流程。

(1)医嘱确认。医嘱确认是医嘱处理全过程中至关重要的环节之一。确认医嘱实际上是检查医嘱录入的正确性。只有经过授权的人认真对医嘱进行核对、确认无误后，该条医嘱才能继续后面的处理，真正成为一个可生成的医嘱。确认医嘱一般情况由主班护士完成。

确认医嘱流程示意图见图2-2-16。

(2)诊疗类医嘱生成。医嘱生成根据医嘱内容分为诊疗项目类医嘱和生成用药项目类医嘱。诊疗项目类医嘱生成流程示意图见图2-2-17。诊疗类医嘱生成步骤： 1）选择患者。

2）选择日期。选择生成医嘱的开始日期和结束日期。

3）选择诊疗项目类别。医嘱分为诊疗类医嘱和用药类医嘱。这里要选择诊疗类医嘱。

4）生成。执行生成操作，生成诊疗类执行单。

3)用药项目类医嘱生成。每天医嘱录入完成后，经过确认、生成后才能打印出各种执行单（包括药品单、服药卡片、输液卡片）等，并打出药品单来指导护士执行。因此，生成医嘱是医嘱处理全过程中必不可少的重要一环。

用药项目类医嘱生成流程示意图见图2-2-18。用药类医嘱生成步骤： 1）选择患者。

2）选择日期。选择生成医嘱的开始日期和结束日期。

3）选择用药项目类别。医嘱分为诊疗类医嘱和用药类医嘱。这里要选择用药类医嘱。

4）生成。执行生成操作，生成用药类执行单。

(4)打印药品单。打印是护士处理信息过程中必不可缺的重要一环。打印包括打印各种单据和打印医嘱。打印单据中最重要的是打印药品单。

药品单是指根据用药项目类医嘱打印已生成的各种药品医嘱单（包括西药、中成药、大输液、毒麻药等）。

药品单分成多种。

口服摆药单：一般由摆药室根据此单进行发药，

临时口服药：指医嘱频率为once或ST，给药方式为口服的医嘱产生的单子。统领药单：指长期非口服药所下医嘱。大输液药单：指患者大输液时所下用药医嘱。

中成药单：药品的类型必须是中成药的医嘱所产生的药品单。贵重中成药单：贵重药单的频率为once，给药方式为领药。贵重西药单：通常贵重药单的频率为once，给药方式为领药。

出院带西药：在医嘱录入中必须选择药品类型为西药并且在出院标志处打上标记。出院带中成药：在医嘱录入中必须选择药品类型为中成药并且在出院标志处打上标记。

基数药指存放在各科里的药。

毒麻药单：在药品规格定义中该药品的属性为毒麻的医嘱。打印药品单。打印药品单流程见图2-2-19

打印药品单步骤： 1）选择时间。

2）选择药品单类型。药品单有多种类型，统领药、口服摆药、临时口服药、大输液、贵重西药、中成药单等。打印之前需要选择。

3）浏览。浏览的目的是打印之前检查药品单是否正确。 4）打印。

(5)打印治疗卡。治疗卡是一张单子，上面内容是护士要进行医疗操作项目。使用治疗卡是为了减少医疗差错，提示护士要进行的操作项目。治疗卡有多种，包括输液卡、杯卡、护理卡等。

打印治疗卡流程见图2-2-20。

打印诊疗卡步骤： 1）选择患者。

2）选择治疗卡类型。治疗卡包括输液卡、杯卡、护理卡等。

3）浏览。浏览的目的是打印之前检查治疗卡上的要求与所要进行的操作是否一致，避免错误的操作。

4）打印。

(6)录入患者体症信息。患者体症信息有体温、脉搏、血压、心跳次数等。录入体症信息是护士的日常工作，一天要进行数次。

录入体征流程见图2-2-21。

录入体症步骤： 1）选择患者。

2）选择项目。项目有体温、脉搏、血压、心跳次数等。

3）输入时间。由于体症数据需要一日检查数次，所以除了选择日期外，还要选择时间。

4）录入数据。录入患者体症数据，如体温、血压等。 (7)患者转科。患者住院过程中，因为病情的变化需要转到其它科室进行治疗，这时护士需要在护士站上执行转科操作。所谓转科，就是把患者的在院期间产生的临床及检验检查信息转到另外一个科室并占用接受科室的一张床位，以便患者继续治疗。

转科操作流程见图2-2-22。

转科操作步骤： 1）选择患者。

2）选择接收科室。患者因病情变化需要转到其它科室治疗，转科操作要选择接收患者的科室。

3）选择空床。选择接收科室后还要在该科室的病房里为患者选择空闲病床。 4）申请。在选择好接收科室和空床后，执行“申请”操作，向接收科室提出申请，以便把患者的信息转到接收科室。

5）接收患者。接收科室收到申请科室的申请后，执行“接收”操作，接收患者信息到本科室病房指定床位。

(8)整理床位。医院病房在运行过程中，由于患者频繁出入院造成有些房间有空闲床位，而还有异性患者因为没有床位而等待，这时需要整理床位，把同性患者调到一间房间内，腾出空闲房间接收异性患者。整理床位是在科室病房内部调整患者床位，不生成转科记录，但生成转床记录。整理床位流程见图2-2-23。

整理床位步骤：

1）选择患者标签。选择需要转床的患者，其标志是患者标签。

2）选择空闲床位。选择空闲床位，把待转患者标签拖到空闲床位上，这样就完成床位整理。

3）保存。床位整理完成后还要把修改的信息保存到数据库中，所以需要执行保存操作。 (9)患者出院。把患者信息从病房转到出院处。从临床角度看，患者在院期间产生的信息转到出院处就是患者出院了。在临床上统计患者住院天数是以患者信息从病房转到出院处为准。

出院流程见图2-2-24。

出院步骤： 1）选择出院患者。

2）执行“出院”操作。执行出院操作将把患者的信息转到准备出院患者列表中，这时护士可以核对所选患者是否正确。

3）保存。把出院患者信息从准备出院患者列表中转到出院处，完成出院工作。为患者办理完成出院流程后，该患者的所有长期医嘱将自动停止执行。 (10)医嘱查询。医嘱查询是查询患者在院期间的医嘱。医嘱查询是一项经常执行的操作。查询医嘱的目的是了解医嘱的执行情况，由于医嘱和费用是关联在一起的，所以通过查询医嘱可以了解患者费用使用情况。

医嘱程序流程见图2-2-25。

医嘱查询步骤： 1）选择患者。

2）选择医嘱查询。医嘱查询是一段程序。要进行医嘱程序就必须选择医嘱查询程序。 3）选择具体医嘱。患者住院期间发生多条医嘱，在选择医嘱查询后，系统列出所有医嘱的目录，这时护士要选择具体的需要查询的医嘱，以便查看该医嘱的详细内容。

(11)检验申请单处理。医生在医生工作站开具检验申请单，申请单送护士工作站，护士根据申请单做打印条码、确认条码、采集检验标本、标本登记、核对检验标本、检验标本送检验科室等一系列工作。

检验申请单处理流程见图2-2-26。检验申请单处理步骤： 1）打印条码标签。

2）确认条码。把条码标签贴到试管上，同时核对检验单的患者信息。 3）采集标本。标本有多种，以血液标本为例，采集血液标本时，护士带着贴有条码标签的试管到患者床边，对试管上的患者信息进行核对，在有移动信息设备（PDA或移动电脑）的情况下，可以使用移动信息设备上的扫描装置进行核对。

4）标本登记。标本采集后，需要进行标本登记，以确定标本的采集时间。 5）标本送检验科室。把检验申请单和条码标签信息发送到检验科室。

（四）住院药房子系统

1.住院药房子系统的定义：住院药房子系统是住院系统的一个重要组成部分。它承担着药品管理、药品发放、药品统计等库房管理的多重任务。

2.住院药房子系统的功能 (1)发药功能。 (2)领药功能。 (3)药品入库。 (4)出库处理。 (5)费用记账。 (6)药品库存控制。 (7)药品有效期管理。

(8)毒麻/贵重/精神类药品的重点管理。 (9)支持自动摆药机功能。 (10)药品会计事务。 (11)统计报表。 (12)各项检索查询。 (13)系统维护。 3.病房药房典型流程

下面介绍几个典型的门诊药房的工作流程。病房药房系统组成如图2-2-27所示。

(2)发药流程。

发药流程是从医生开完医嘱到护士取药完成过程。发药流程见图2-2-28。发药步骤： 1）开医嘱。 2）生成药品单。 3）药房接收领药单。

4）配药。病房药房的药剂师根据领药单为患者配药。

5）确认。药品准备好后，药剂师在计算机上执行确认操作，表示药品已经发出并通知病区护士取药，同时给患者作计费处理，把药品费用记在患者帐上。 6）护士领药。病区护士到药房后，根据在病区打印的药品单与药房实物进行对照核对，核对无误后取走药品。

病房药房系统组成(2)发药流程。

(3)退药流程。所谓退药是指药房已经为患者发药，但是由于某种原因，患者无法使用，在这种情况下需要退药。对于所退药品，是有一定限制的，

首先，药品已经使用过或基本包装已经开封的不能退药；其二，针剂类药品可以退药；其三，口服药不能退药；其四，大输液类可以退药；其五，中药不能退药；

其六，已经配好的药液不能退药。常用退药的方法有两种，

一种是药房用拒绝发药方式退药；

另一种是病房医生用开领药量是负数的方式退药。下面以第二种方式为例介绍退药流程。退药流程见图2-2-29。

3)退药流程。退药步骤：

1）医生开用药医嘱。开药医嘱方式和正常用药医嘱一样，仅药品数量是负数。 2）护士生成领药单。护士把要做退药处理的医嘱单独生成一张领药单。 3）领药单送药房。做退药处理的领药单发送给药房。 4）药品实物到药房。护士把要退的药品送药房。

5）药剂科核对实物。药剂科人员必须见到实物后才能在药房系统上做发药确认。 6）确认。药剂科人员见到所退药品后执行确认操作，完成退药工作。药品是医院的重要资源。药品管理是医院管理中的一个重要部分。药品管理包括药品的购入、分装、分发、使用、质量控制、价格控制等多方面的管理。药品管理的体系结构见图2-2-30。

从图2-2-30可以看出，一个医院设置一个药库，药库下设门诊药房、急诊药房和住院药房。药库负责从院外购药，然后发给门诊药房、急诊药房、住院药房，并负责药品的成本核算等。门诊药房是为门诊患者服务的药房，患者凭着医生处方到门诊药房取药。急诊药房也是为急诊患者服务的。它和门诊药房的区别主要是药品种类比较少，主要是急诊用药。住院药房是为住院患者服务。规模比较大的医院，有几个住院药房，一般是一栋病房楼宇设置一个住院药房。

第四节药品管理信息系统

一、药品库房管理 1．药品库房的职责

小型医院一般门诊药房和住院药房合并设置。大型医院一般门诊药房和住院药房分开设置，并且可能有多个门诊或住院药房。药品库房的职能：

（1）负责药品采购。

（2）负责为门急诊药房和住院药房供药。

（3）负责药品价格调整。一般医院药品统一购买，零售价格是根据政府物价管理部门的要求进行定价，门急诊药房和住院药房无全制定药品价格。

（4）负责药品价格拆分。医院购进药品时，药品都是大包装，而药库发给门急诊药房和住院药房的药品都是基本包装，这样需要把大包装的价格改为基本包装价格。

（5）药品质量控制。药品质量控制包括进药质量控制、药品有效期控制等。（6）药品字典管理。为了规范药品管理，适应数字化管理的需要，每一种药品都有一个唯一编码，药品编码和药品的各种属性合在一起可以唯一标识一种药品，把所有药品的编码和属性汇总在一起构成药品字典，药品字典的制定和日常维护是药品库房的一项重要工作。

2．药品库房信息子系统的组成药品库房信息管理子系统示意图见图2-2-31。

药品库房信息管理子系统有七部分组成。（1）药品出库管理。（2）药品入库管理。（3）药品信息维护。（4）药品管理。（5）盘点。

（6）统计查询。统计查询包括药品库存查询、购药计划查询、药房申请查询。（7）财务管理。

3．药品库房信息子系统的功能主要具备如下功能。

（1）录入或自动获取药品名称、规格、批号、价格、生产厂家、供货商、包装单位、发药单位等药品信息以及医疗保险信息中的医疗保险类别和处方药标志等。

（2）具有自动生成采购计划及采购单功能。

（3）提供药品入库、出库、调价、调拨、盘点、报损丢失、退药等功能。（4）提供特殊药品入库、出库管理功能（如赠送、实验药品等）。主要具备如下功能。

（5）提供药品库存的日结、月结、年结功能，并能校对帐目及库存的平衡关系。（6）可随时生成各种药品的入库明细、出库明细、盘点明细、调价明细、调拨明细、报损明细、退药明细以及以上各项的汇总数据。

（7）可追踪各个药品的明细流水帐，随时查验任一品种的库存变化以及入、出、存明细信息。

（8）自动接收领药单。（9）提供药品的核算功能，药品管理能够统计分析各药房的消耗和库存。

（10）可自动调整各种单据的输出内容和格式，并有操作员签字栏。

（11）提供药品字典库维护功能（如品种、价格、单位、计量、特殊标志等），支持一药多名操作，判断识别，实现统一规范药品名称。

（12）提供药品的有效期管理，可自动报警和统计过期药品的品种数和金额，并有库存量提示功能。

（13）对毒麻药品、精神药品的种类、贵重药品、院内制剂、进口药品、自费药等均有特定的判断识别处理。

（14）支持药品批次管理。为了保证药品质量，药品包装上都有药品批次号码。通过药品批次可以追踪药品生产环节。药品库房管理中记录药品批次号码为追踪药品提供基础。

（15）支持药品的多级管理。

（16）药品调价的统一管理。为确保医院和患者的经济利益，系统提供了统一调整价格的功能，以适应药价的变更，而且每次调价产生的现存药品的调价盈亏也能准确统计出来。

（17）药品会计事务。整个药剂科各个部门的药品的进耗存以及随之而发生的各项金额数据是药品会计的处理对象。系统具备药品会计事务处理的整套功能，并从药库子系统中分离出来，划分为药品会计子系统，以适应越来越高的药剂部门经济核算的需求。

4．药品库房管理典型流程（1）药品出库流程。药品出库流程是指从门急诊药房或住院药房接收领药申请单，到把药发给药房的过程。药品出库流程见图2-2-32。

药品出库步骤：

1）接收领药申请单。系统自动接收各药房发来的领药申请单。 2）选择领药单位。

3）选择批次。接收领药申请单就自动接收了药品编码，自动选择了药品及其药品属性。这里只要选择药品批次就可以了。

4）按申请单准备药品。

5）输入领药人姓名。输入到药品库房领取药品实物的人员姓名。 6）确认发药。

二、门急诊药房管理

门诊药品信息流通示意图见图2-2-33。

门诊药房信息子系统功能。 1.计划

根据库存消耗，药库制订采购计划，药房制订领用计划，然后根据临床需求由人工进行调整。

2.验收入库

对购进药品根据品种数量、外观质量和生产供应合法性进行验收后入库并记帐，自动加库存。对每次购领药品的总金额、来源、时间等建立购领金额流水帐。对盘存报增、科室退药等情况也做相应处理。

3.出库处理 4.库存控制 5.药品效期的管理

6.毒麻贵重药品的重点管理

系统提供识别这些药品和进行单独处理的功能。 7.门急诊处方划价发药的两种处理模式

即药房录入自动划价、药价数据向收费处传送模式与在收费处录入划价、药房接收用药数据的模式。不管哪种模式，收费发药后都自动消库存。

8.门诊协定处方用药的分装管理

在使用门诊协议处方情况下，需要根据协议处方的要求对药进行重新包装。 9.各项检索查询 10.系统维护

药品字典及其他各有关字典的维护；输入方法的选择、用户的登记和操作权限的设置。

住院药房系统包括如下功能。 1.药品入库 2.出库处理 3.库存控制

设置各个药品的库存上、下限。提供库存清单及各种出入库报表的打印。每一时间段以此为参考制订购领计划，平时也可随时报示短缺药品以便及时合理补充。对长期积压呆滞的药品，系统也予以检测。

4.药品会计事务整个药剂科各个部门的药品的进耗存以及随之而发生的各项金额数据是药品会计的处理对象。系统具备药品会计事务处理的整套功能，并从药库子系统中分离出来，划分为药品会计子系统，以适应越来越高的药剂部门经济核算的需求。

5.各项检索查询

此功能主要为查询药剂科各个部门各项信息和动态而提供，可按发药人统计工作量，可查询病人用药情况及医生开药情况。并可辅助药剂科主任对全院药品进出情况进行管理和控制。

四、制剂管理 1.制剂库房管理

包括原辅料﹑包装材料的入库﹑出库﹑盘点﹑领用﹑报废﹑消耗﹑销售等的管理。

2.制剂的半成品﹑成品管理，包括半成品﹑成品的入库﹑出库﹑销售﹑报废﹑盘点等的管理。

3.制剂的财务帐目及报表分析，包括月收支报表﹑月发出成品统计表﹑原辅料出入库明细表﹑原辅料、卫生材料及包装材料月消耗统计表﹑部门领用清单等。

4.提供制剂的成本核算，并能自动生成记帐凭证。 5.提供各种单据和报表的打印功能，如入出库单等。

6.提供各种质控信息管理功能，包括原辅料入库质量检查﹑制剂产品（外用，内服）卫生学检验﹑成品检验等。

7.提供计划﹑采购﹑应付款和付款的管理。

8.提供各种标准定额的管理：包括工时定额﹑产量定额﹑水电气的消耗定额等。 9.提供制剂生产过程﹑生产工序的管理。

五、合理用药咨询

合理用药咨询系统是根据临床合理用药专业工作的基本特点和要求，采用计算机数据库组织原理和技术，对科学、权威和更新的医学、药学及其相关学科知识进行信息标准化处理，可实现医嘱审查和医药信息查询，帮助医生、药师等临床专业人员在用药过程中及时有效地掌握和利用医药知识，预防药物不良事件的发生，促进临床合理用药工作的应用软件系统。

1．合理用药监测功能合理用药咨询系统可以对药物医嘱中可能存在的药物-药物相互作用、注射液体外配伍、重复用药、过敏药物、禁忌症、副作用、用法用量和特殊人群用药等潜在不合理用药问题进行及时性监测，将监测信息提示给医生或药师，使其更好地考虑用药方案、防范用药风险，达到合理用药的目的。同时，合理用药咨询系统还提供审查模式的用户自定义功能。

（1）药物相互作用审查。（2）药物过敏史审查。（3）国内注射剂配伍审查。（4）国外注射剂配伍审查。（5）老年人用药审查。 1．合理用药监测功能

（1）药物相互作用审查。（2）药物过敏史审查。（3）国内注射剂配伍审查。（4）国外注射剂配伍审查。（5）老年人用药审查。

老年人用药审查提示当病人为老年人（根据病人年龄和老年人年龄分段设置情况判断），其处方药品中是否存在应禁忌或慎用于老年人的药品。

（6）儿童用药审查。（7）妊娠期用药审查。

（8）哺乳期用药。（9）禁忌症审查。（10）副作用审查。（11）重复用药审查。

（12）药物剂量审查。药物剂量审查提示药品处方剂量是否超过药品说明书所规定的范围，目前可对临床常用的1689种药物，2766种药品的剂量问题进行监测。

（13）给药途径审查。给药途径审查包括：剂型--给药途径审查和药品--给药途径审查两种。剂型--给药途径审查功能提示处方药品中可能存在的剂型与给药途径不匹配问题。药品--给药途径审查功能提示处方药品中可能存在的剂型与给药途径不匹配问题。药品--给药途径审查提示处方药品中是否存在某些在给药方式上需要特别注意的药物被用于不恰当的给药途径。

2．医药信息查询

合理用药咨询系统提供医药专业信息的在线查询功能。（1）药物临床信息参考。药物临床信息参考提供药物临床信息专论，内容包括药物的名称、药理、临床应用、注意事项、不良反应、相互作用、给药说明、用法与用量、制剂与规格等。

（2）药品说明书。（3）病人用药教育。（4）中华人民共和国药典。（5）检验值。

（6）医药学常用计算公式。（7）医药法规。

（8）专项信息。合理用药咨询系统提供了一些专项信息，包括药物-药物相互作用、药物-食物相互作用、国内注射剂配伍、国外注射剂配伍、禁忌症、副作用、老年人用药、儿童用药、妊娠期用药和哺乳期用药。

3．统计分析功能

电子病历

一、概述

（一）病历

我国现行病历为纸质病历，所谓纸质病历泛指以纸张作为病历的信息载体，以手工书写或录入的病历。虽然纸质病历已经被我们使用了多年，但它还是存在一些问题：

（1）信息的独占性。纸质病历通常是以患者的主管医师为主要完成者，在某一时刻只能处于一个地方，为一所医院、一个专科或一个主管医师所独占。

（2）信息的易损性。

（3）信息的不确定性。由于纸质病历是由自由文本形式，因此它的内容可变化，顺序可改动，字迹可随意潦草。

（4）信息利用的被动性。纸质病历通常是在记录完成以后，并被医师重新阅读后才能达到参考和支持决策作用，而无法在决策之前得到警告、提示作用，因而它是被动的、滞后的，直接影响到医护质量乃至病人安全。

（5）信息再利用的障碍。纸质病历最大的缺点是其中包含的信息是一次性的，不可再利用。当病人再次住院，或科研统计需要时，必须重新阅读、理解并转抄。

由于纸质病历存在如上的问题，随着信息化的发展，越来越多的医院开始考虑使用电子病历。

（二）电子病历

电子病历（electronic Patient record，EPR）也叫计算机化的病案系统或基于计算机的病人记录（computer-based patient record，CPR），它是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化的病人医疗记录。

而电子病历资料至少包括下列六种不同形式的信息：

（1）文字，可以是汉字、英文、数字或各种符号，常见于病程记录中；（2）图形，以表格和图形出现，常为坐标系的图表，如临床医师的手绘图形与注解；

（3）影像，通过放射线、超声波、光学内镜成像技术，形成的黑白灰后彩色图像，如CT图象；

（4）数字，如检验结果数据；

（5）音效，如心音、临床医师口述报告；（6）影片，利用多媒体技术，把整个诊疗过程拍摄下来，如手术过程记录。电子病历具有如下特点：

（1）传送速度快。医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历，在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方。在急诊时，电子病历中的资料可以及时地查出并显示在医师的面前。

（2）共享性好。现在使用的常规病历有很大的封闭性。医院诊治病人的记录只保存在本医院，如果病人到其它医院就诊则需要重新进行检查，这不仅浪费了宝贵的医疗资源也使病人增加了不少不必要的痛苦。而采用电子病历后，则能够克服这些不足。病人在各个医院的诊治结果可以通过医院之间的计算机网络或病人随身携带的健康卡（光卡和IC卡）来传输。病历的共享将给医疗带来极大的方便。

（3）存贮容量大。由于计算机存贮技术尤其是光盘技术的进步，电子病历系统数据库的存贮容量可以是相当巨大的，而且病人随身携带的健康卡（光卡或IC卡），其容量也是可观的。

（4）使用方便。医务人员使用电子病历系统可以方便地存贮、检索和浏览病历，复制也很方便，可以方便、迅速、准确地开展各种科学研究和统计分析工作，大大减少人工收集和录入数据的工作量，极大地提高临床科研水平。

电子病历的作用与意义：

(1) 为医疗宏观管理服务；电子病历可以为国家、地方卫生行政主管部门提供丰富的原始数据信息资源。管理部门可以从中提取各种分析数据、信息资料，作为辅助管理决策、宏观调控、指导工作和制定政策的依据。

(2) 为医院管理服务；医院最终的管理为环节管理。依靠电子病历系统，各种原始数据可以及时采集，形成管理指标并及时反馈，达到环节控制的目的。

(3) 提高了管理的深度；由于拥有了更详细准确的病人信息，许多手工达不到的管理内容可以实现。比如，通过电子病历系统可以随时进行单病种质量效益分析，以更加量化的方式考核科室。

(4) 提高了工作效率；

(5) 提高工作质量；计算机不能取代医生做出判断，但却可以发挥计算机和网络的优势，为分析病情和决定过程主动智能地提供充分有效地信息，辅助医生做出判断。 (6) 实现病人信息的异地共享；电子病历为远程病人信息共享和传递提供了有力的技术支持，当病人转诊时，电子病历随病人转入医院的电子病历系统中。

(7) 规范了医疗行为；实现电子病历后，提高了发现错误、纠正错误的能力。 (8) 为科研、教学服务。电子病历不仅能使医务人员对医疗信息进行有效管理，同时也为他们处理医疗信息提供了大量的实用工具与技术。

概述

二、电子病历系统及其功能需求

（一）电子病历系统

电子病历系统应具有电子病历的综合浏览、知识库的存取应用、医嘱及临床资料的输入界面、集成的通信支持和临床决策支持等功能。

（二）电子病历系统的性能需求

电子病历在性能方面必须保证：（1）易使用性（易于输入能快速查询）；（2）可连接性（各种PACS、LIS等各种设备接入）；（3）可靠性（数据加密、信息是真实可信的）；（4）弹性（内容可扩展）（5）及时性（随时随地快速获得）；（6）安全性（24小时不停机有备援机制）等六项性能特性。

三、电子病历系统结构化与病历信息标准化

（一）电子病历的组成元素、形式与分类组成元素。从信息组成角度看，可以有如下两类。

基础信息：是来自患者、家属的信息，主要体现在主诉、现病史、既往病史等方面，以及每次病程记录中患者或家属对自己疾病的感觉。

诊疗信息：来自医务人员的信息，主要体现在体格检查、病情分析和诊断方面；还有来自实验室化验、检查的信息，主要体现在各种医疗仪器设备对患者进行检测表达出来的结果。

元素的成分。从信息的表现形式分析，可以分为文字型、图表型、影像型。

（1）文字型。文字型信息是病历的主要组成元素，可以是汉字、英文、数字或各种符号，常见于主诉、病史、病程、检测报告等。

（2) 图表型。是病历中以表格和图形出现的信息，常为坐标系的图表，如体温单中的体温、呼吸、心率曲线图，麻醉记录中的血压、心率曲线图，心电图等。（3）影像型。通过放射线、超声波、光学内镜成像技术，形成的黑白灰(灰阶)或彩色图像，例如对心脏病患者，最常见有X线胸片、二维超声心电图、心导管及心血管造影录像等。

（一）电子病历的组成元素、形式与分类

元素的分类。根据中华人民共和国卫生部2002年实行的病历书写暂行规定，可将病历中的信息分成如下几类。

（1) 患者的一般信息。如姓名、性别、年龄、婚姻、地址等信息，这些信息应出现在病案首页、住院记录及每页病程记录页眉栏上。

（2) 症状信息。为患者和家属叙述的病痛的信息，包括病痛的自我感觉、变化过程以及治疗后的效果，主要体现在主诉、现病史、既往史以及病程记录中。

（3) 体征信息。为主管或接诊医师、护士等医务人员通过眼、耳、鼻、手等感官，利用望、触、扣、听物理方法，或借助于听诊器、眼底镜等医疗器械观察得到的信息。

(4) 实验室检查信息。为各种医疗仪器设备对患者全身或身体的一部分组织、细胞进行检测表达出来的信息。例如, 通过放射线检查得到的x线影像胶片，通过超声波检查得到的声像图，通过多功能生化仪器检测得到血清酶活性数值。

（5) 诊断信息。这是医师根据患者的症状、体征、实验室检查结果，依据临床医学知识和疾病的演变发展规律，通过分析归纳所给出的结论。目前疾病的分类已达14000多种。

（6) 治疗信息。这是医师根据患者诊断和病情所实施的治疗信息，主要包括两大类：医嘱和治疗记录。

1) 医嘱是经主治医师为患者下达的指令，分为长期医嘱和短期医嘱，其内容除了包括患者一般信息、时间信息、执行人员信息外，主要是具体诊疗内容。

2) 另一类是治疗记录，它是医生、护士为患者治疗前后所作的记录，通常包括治疗时间、地点、方式、过程、效果、病人反应等信息，例如麻醉记录、手术记录。

（7) 疾病转归信息。患者在手术后和出院时，应说明治疗结果及疾病转归情况。由于对手术愈合类别已有明确规定(I、II、III级／甲、乙、丙类)，对出院情况也有明确规定(治愈、好转、未愈、死亡、其他)。（8）费用信息。费用信息不仅包括单纯的金额，还包括很多其他的信息，例如是否属于社会医疗保险?哪一种保险? （9) 医护人员信息。病历为医师、护士及各级医务人员所记录，所以医护人员的信息将在每一页记录、每一项报告中出现，并通过签名等形式确认，这不仅是对患者负责，也是承担法律效应的依据。

（二）系统模型与数据信息的结构化与标准化 1．系统模型的结构化及实现方法。

（1）系统模型结构化。病历是一个人的健康历史。它包含首页、医嘱、病程记录、各种检查检验结果、手术记录、护理信息等等。这些信息产生于各个就诊环节或多个不同的系统中。其中既有数据库方式存储，也有一般文本文件方式存储。（2）实现方法。

1) 设计结构化的专科或专病病历模型。由于各科的病历都有固定的格式和内容，所以可以制定相应的病历格式模型，使用时调用即可。

例:急性阑尾炎主述,习惯的描述是“转移性右下腹痛三个半小时”，而计算机结构化语言描述为“腹部，右下部位，疼痛，转移性，3小时30分种”。很显然，后者适应了病历的查询、统计和筛选处理.例如，当给一个外科手术病人写病历时，可以调用外科的“手术记录”模板进行记录（如图2-2-45所示）。

2) 病历模型应该是活动装配的。由于一名患者可能同时存在多种疾病，住院期间要解决多个问题，例如一个神经内科患者，可能合并高血压、糖尿病，所以病历模型应该是活动装配的，医师可以自由组合、动态产生各种需要的电子病历。通常，医院都有一个总体通用的EPR模型，为了适应不同的专业和病种，EPR可以自由地拼装组合病历信息，生成一个新的EPR信息。因此，通用EPR总体模型结构化十分重要，它必须能实现对病人数据结构化表达以及对病人数据的合理解释、分析。

电子病历信息有如下特点。

(1) 以时间为序。只有以时间为序的患病信息才能确切地反映疾病的发生、发展、转归的过程，并验证或提示诊断与治疗正确与否。以时间为序的特点为繁杂的病历信息表达提供了一个主轴，从而为信息的组织、排序奠定了基础。 (2) 以信息源为基础。为了客观、正确地对患者疾病做出诊断，客观、准确地反馈医疗的效果，病历中的信息必须是真实、可靠的，尽量避免转述、转抄等因素造成的遗漏、变相。

(3) 以问题为中心。一份病历、一次住院、一次就诊，往往是以解决患者一个主要疾病或相关的几个疾病为中心的，即现代病历是以问题为中心的。

2．数据的结构化和标准化。

真正意义的EPR不仅需要将其中的信息转化为结构化的数据，还需要数据的语义有可交换性，即EPR不仅为所在医院的系统所拥有，被所在医院医生所阅读和使用，而且可以跨医院、跨地区被其他医生所阅读和利用。这样我们就需要使数据代码化，使得结构化的数据对编码系统产生一对一的映射，即对数据进行规范化的分类和编码，这种分类和编码被公认的范围越大，数据的标准化程度越高，适用性就越强。

目前，被国际公认的医学数据代码有《国际疾病分类编码ICD─10》、《人类与兽类医学系统术语))(SNOMED)等。

我国卫生部对电子病历的建设提出了推进计划：委托中华医院管理学会信息管理专业委员会做基本数据元素的标准化问题，把医院当前最需要使用的一些标准，先罗列出来；委派中国疾病预防控制中心来做公共信息的卫生标准工作；委托解放军总后卫生部承担国家卫生信息标准基础架构的研究工作。

在制定EPR信息标准化，并对其进行分类和编码时应遵循以下原则：

（1）科学性：当代先进的医学科学水平为基准，分类目的有科学依据，分类轴心要体现对象的本质特性，编码有科学意义。

（2）标准化：数据标准化和信息分类编码应符合我国法律、法规及有关规定。一旦新国标颁布，立即执行新标准。

（3）准确性：分类的类目应独立明确、相互排斥、互不包括。编码系统井然有序、精确无误。

（5）冗余性；分类编码系统应预留一定的空项，以适应随着医学发展不断涌现出来的新信息。

（6）结构化：代码与对象的特性以及信息的内涵应有结构化的对应关系，代码的不同位置标识了对象的特性以及它与周围的层次关系。

（7）实用性：分类和代码都要有实用价值，符合医学及医院实际需要。（8）可操作性：分类编码应力求简单明了，易于学习掌握，同时要便于计算机输入

3．数据的输入方法

根据计算机信息处理的原理，可以将EPR包含的信息分为三大类，一类是易于形成结构化数据的信息，另一类是难以形成结构化数据的自然语言。还有一类是生物信号和医学图像信息。下面分别介绍它们的输入方式。

（1）结构化数据的录入。

1）固定内容的录入。有些结构化数据可以方便的直接录入到固定的位置中。典型代表是体格检查栏目，对体温、脉搏、呼吸、血压等只要输入数值即可。

2）选择内容的录入。只能有一种选择的单选问题，如对于“平素体质”，只要在“良好”、“一般”或“较差”上单选一项即可（如图所示）。对于有多种选择的多选问题，如血型有“A型、B 型、O型、AB型、Rh阴型、Rh阳型”等，只要用鼠标分别单击选择所要内容即可（如图2-2-46所示）。

3）动态内容的录入。病历内容的理想输入应该是动态的，是可以根据患者千变万化的病情和医师个人习惯予以调整的，这可以通过预先作好的各种知识库，并利用计算机信息技术方便快捷地完成录入。例如，在对患者主诉内容的填写中，有时要填写“面容”、“意识”、“既往病史”等等内容，这时只要输入几个所需的关键字，然后选中击右建，从快捷菜单中选择知识库,就可以打开与输入关键字匹配的知识库，并从中选择所要的内容。如在入院记录的主诉中，输入病人的“意识”一项时，可以提取“意识”知识库，即打开结构化的模板，从中选择一个标准的描述用语即可（如图2-2-47所示）。

4）菜单与关键词录入。在菜单中，医师可在菜单列表中选择项目，并产生下一级新的列表提供选择项目，一直重复到达到医师的要求。当然，如果我们逐一阅览多级、多个菜单常常耗时又麻烦，这时可采用关键词、快捷键方法来解决，也可以用一次显示多级菜单的方法来解决。

(2) 自然语言数据的录入(NLP) 。NLP的优点是医师在书写病历时不必改变他们习惯的记录方式，可以自由地表达各种信息。他们可以用手写文本或磁带录音。对于录音，NLP系统可利用语音识别系统来分析自然语言中的句子，处理其中包含的医学信息，从而进行数据的录入。NLP最基本的功能是对所用术语产生索引，这些索引可提取含一个或多个指定术语的文本，NLP可将它们联系起来处理，进行推论。

(3) 生物信号和医学图像处理。病历中含有大量与人体生物信号和医学图像相关的信息，如心电图、X线片、造影录像等。纸质病历只能以纸质介质保存相关的曲线、图像，而抛弃了录音、录像等信息。

随着医院引进大批数字化的仪器设备，应用LIS、PACS等医学信息系统，生物信号和医学图像经它们处理，已逐步实现了数字化，并可以通过系统的接口，把这些数字化的医学信息整合到电子病历中。

(4) 电子病历的签名与更改。病历是具有法律效应的文件，病历数据具有法律证据作用。病历中医疗数据的安全性极其重要.每次写完电子病历都要进行签名后才能生效（如图2-2-48所示）。

三、电子病历系统结构化与病历信息标准化

EPR数据中时间的表达问题。病历是按时间顺序的记录，病历中所有的信息均在各自的规范中以时间为轴线排序。 EPR中数据要按时间顺序来表达。

（1）疾病是随着时间演变的：每一种疾病都按时间进程有其固有的变化规律，而这种变化又会因环境的不同、体质差异、治疗的介入而呈现个性化的变化规律。

（2）医生对疾病的认识是随时间而日益深入和准确的，如，患者第一次就诊医生认为是上呼吸道感染，第二次X线胸部摄片和PPT实验提示结核可能，第三次结核菌培养确诊为结核。在这2l天时间中医师对疾病的认识逐步深入并达到确诊。

（3) 医疗行为必须放在时间的背景下才可以作出合理的解释，承担合理的法律证据。

（4）EPR中一个数据可以有三个时间来标记，第一是录入时间，第二是被正确理解的时间，第三是该正确理解被实施的时间。医师记录的时间和内容必须被系统及时、可靠的记录下来，不能被事后篡改。

四、电子病历的实现

电子病历的实现方法有如下几种。（1) 建立EPR的格式化模型。要实现EPR，首先要建立一个EPR的格式化模型，这个模型必须符合我国现行关于病历书写规范的规定，而且这个模型不是固定不变的，它可以根据不同专科、不同病种进行动态组合。

（2) EPR中的数据高度结构化和代码化。来自病人或医疗过程中的数据应该尽可能以结构化的形式为医生直接获取，并直接录入EPR中，当然，也应留有自然语言的文本输入方式，以备特殊情况下使用。对于自然语言处理的主要方式倾向于通过EPR的语音识别系统，自动提取并以结构化数据录入。

（3) 系统设计及平台。系统设计可采用Internet／Intranet的体系结构，各种应用程序之间的通信由各个工作站按ISD标准自动管理。

（4）执行过程。在病人就诊医院的挂号处或住院处建立。随后在病区医师及有关医务人员要输入病人的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、治疗计划、申请实验室或影像学检查、治疗及检查结果等。同时护士要输入医嘱及护理信息。病人出院时，医师要输入出院小结，在EMR首页上输入主要诊断、其他诊断和手术操作名称，并在首页上签名以示负责。病人在出院处办理出院手续，结清住院费用，EMR即提交病案室。

五、电子病历使用中应注意的事项与安全机制

（一）使用电子病历时应注意的事项（1）首先必须作好系统数据初始设定工作。（2）严格安全管理。

（3）严密组织数据切换。切换电子病历数据要集中时间，最好利用晚上时间进行，切换中要全员参加、严密组织、认真查对，力争一次成功。

（4）保证相互之间的组织协调。各部门良好的协调是运行电子病历的保证。由于各个应用子系统、各个部门之间密切联系，因此必须做好各部门、各应用子系统的协调工作，以保证电子病历的顺利运行。

（5）加强医务人员保密安全教育。由于进入电子病历模板有严格的口令和密码，保证了实施电子病历的可行性和严肃性。因此，科室医务人员在实施电子病历中应有严格的保密安全意识，一是自己的不泄露给他人；二是完成工作后及时退出电子病历模板，以免他人用自己的口令操作；三是一旦泄露密码要及时通知信息中心更换。