RAU开封市口腔医院口腔黏膜病门诊病历

姓名 病名 RAU 初步诊断 病理诊断 最终诊断

1 开封市口腔医院口腔黏膜病门诊病历 天气：_、_、_、_、_。晴阴雨雪霾 初诊时间 年 月 日 时 分 填写时间 年 月 日 时 分家庭人均收入（元）： 请注意！！！为了了解病因有效治疗，请认真把您的真情填写下来，不受干扰，不真实的填写会影响诊断与治疗！！！请在附合您的项目上划“√”，否则划“×”。自愿填写_ 不自愿填写_ 医生填写_ 别人代写_ 可靠性：是_ 否_ ,,,医疗费用支出形式：本人_ 家人_ 报销_ 其它 入院类型：门诊_ 急诊_ 住院_ 转入 _ 姓名 性别 年龄（岁） 出生 婚姻 学历 职业 民族 排行 籍贯 住址 邮编 电话

一.主诉：部位、症状、时间，总字数少于20字 二.病史

（一）现病史（口腔）： 本次发病情况：诱发因素、损害部位、类型、特点、演变过程、治疗史：药物名效、剂量：

2 部位 身高

cm

体重

kg

个数-发病天数-大小mm-疼指数 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 其它部位损害（）：无:,有:.头颈、颌面、躯干、四肢皮肤，眼睛，生殖器 _ _

（二）过去史：（口腔）：无: _ ,有: _.（口腔外）：无: _ ,有: _.发病：平均间歇

天，平均溃疡期

天，平均溃疡个数

，

平均大小：1小米 ,2绿豆 ,3黄豆 ,4大于黄豆 。

平均疼痛度指数0无 ，1轻 ，2中 ，3重 ，4严重 。平均疼痛指数 。 伴发症：口腔 ,全身 。 其他：

RAU

治

疗

史

：

（三）系统回顾：： 请把您的真实情况填写下来，不受干扰，以便医生进行顺利诊断与治疗！！！身体健康自评：您感觉目前您的身体健康：很好、好、一般、不好、很不好 。

您感觉目前您的心情：很好、好、一般、不好、很不好 。 您感觉目前您的生活：很好、好、一般、不好、很不好 。 精神创伤事件：本病发生前您有无不愉快的事情：无、有 。 对您的影响：很好、好、一般、不好、很不好 。

是什么事：夫妻矛盾 家庭矛盾 亲戚矛盾 朋友矛盾 工作矛盾 财产损失 本人得病 家人得病 对此事您的的情绪反应：否认 ，有 。如：忧郁、焦虑、疑病、失眠、恐癌： 消化系统：否认 ，有 。消化道：烧心、腹胀、胃痛、消化不良、食管反流、胃溃疡、胃炎、十二直肠溃疡、结肠炎

消化腺：肝、胆、胰：

内分泌系统：否认

，有

。糖尿病、内分泌失调、甲亢、甲减： 血液系统：否认

，有

。贫血、白血病、微循环障碍、血黏度高、血稠度高：

心血管系统：否认 ，有 。高血压、冠心病、脑梗塞、脑溢血、动脉硬化：

免疫系统:否认

，有

。自身免疫疾病：风湿病、

皮肤病：否认

，有

。自身免疫疾病：风湿病、其他:大便：正常_ , 干_ , 稀_ , 每日 次。小便：正常_ , 黄_ , 清_ , 每日 次。

药物过敏史：否认

，有

。药物（青霉素、磺胺类、非甾体抗炎药等

） 食物过敏史：否认

，有

。 遗传史：否认

，有

。RAU：无:_ ,有:_。 嗜好史：否认

，有

。槟榔、酸、辣、干、热、硬、咸、甜、烟、酒、快食、刮舌等： 吸烟：不吸、偶吸(小于1支／周)、常吸(1—7支／周)、成瘾(大于1支／日) ___、支/日___ 年；___支/日___年；___支/日___年；

喝酒：不喝、偶喝(小于1次/周)、常喝(1—6次/周)、成瘾(大于或等于1次/周)、酒 后吃饭(是 否 )平均每日 两，平均度数 吸烟年限： ，戒烟年限： ，喝酒年限： ，戒酒年限： 饮水： ml/日 饮食：以干饭为主 以稀饭为主

干饭-稀饭为主

。

冶游史：否认

，有

。 其系他统病：治

否疗

认史

：

否

认

，

有，

有

。

。

病人：以上病史记录我已看过，情况属实！！！ 病人签字：

姓名 病名 RAU 初步诊断 病理诊断 最终诊断

三.检查：图文并茂

（一）损害部位、类型、特点、给每个溃疡编号如：

1、

2、

3、

4、

5、

6、

7、

8、

9、

10、

11、等，便于记录。

示意图：颜色 红色：充血、萎缩 黄色：白色条纹、斑块 蓝色：糜烂、溃疡 黑色：黑色素 示意图类型：（全景图、剪刀图）颊部（左.右）、舌部（背.缘.尖腹.系带）、唇部（上.下）、牙龈（上.下）、口底（左.右）、硬腭（左.右）、软腭（左.右）、软腭复合体（左.右）、牙槽嵴黏膜（左.右）、前庭沟（左.右）、咽喉（左.右）、腭扁桃体（左.右）、口周皮肤（左.右）、頜面皮肤（左.右）、指（趾）甲（左.右）、头颈（左.右）、眼睛（左.右），躯干、四肢皮肤（左.右），生殖器、肛门、其他部位检查： ①口腔黏膜损害 2 部位

发病天数-个数-大小 mm-疼指数

②

其特殊检查：无有：

（二）：、口腔涂片：、血液学检查：、免疫学检查：、微生物检查：、活体组织病理检查： 。

四.初步诊断：

他

口炎型 轻型 巨型 白塞病 口 口 口 口 五.治疗计划：治疗:口腔：_ ,全身： _ , 一疗程 。每周定期复查。会诊： _ ,转诊： _ 。观察： _ 。择期治疗： _ 。

六.现今治疗：口腔：否 ，是 一疗程。全身：否 ，是 一疗程。特殊检查报告单保存方式：装订入病历 ，病人自带 。 口腔:口1.0.5%碘伏：3%双氧水=1:1全口牙周消毒，菌斑搔刮，3%双氧水-生理盐水冲洗，擦干，滴1%碘甘油。 口2.全口牙洁治术。口3.病变处消毒上药。口4.半导体激光理疗。口5.局部封闭治疗。口6.调牙合 治疗。 口7.微波：理疗： ，治疗： 。口8.二极管激光治疗 ，口9光动力治疗 ，口10.手术切除 ，口11.其他： R: 口1.复方氯淀漱液300mlx1+地塞米松5mg x1010ml，一日三次，饭前一小时，漱口一分钟 。 口2.丁硼乳膏95gx1, 1g,一日二次，饭后刷牙三分钟。 口3.抑菌喷剂 60 mlx1 0.5 ml一日三次，饭前一小时喷患处，饭后喷患处。 口4.口腔炎喷剂 25 mlx1 0.5 ml一日三次，饭前一小时喷患处，饭后喷患处。 口5.成纤细胞生长因子凝胶5mg x1 0.5 mg一日三次，饭前一小时喷患处，饭后喷患处。 口6.奥布卡因凝胶10ml x1 0.5 ml一日三次，饭前一小时喷患处，饭后喷患处。 口7.积雪苷霜乳膏 20mg x1 1 mg 一日三次，饭前一小时喷患处，饭后喷患处。 口8.复方氯己定溃疡膜 1包x 2 片一日三次，饭后贴患处。

口

9.其他：无：_ ，有：_ , 全身:口1.雷公藤多苷片 10mgx100 20mg q8hop。 口6.康复新液

100mlx2 10ml q8hop。 口2.白芍总苷胶囊 0.3mgx100 0.6mg q8hop。 口7.21金维他片 1Tabx60 1Tab q8hop。 口3.复方甘草酸苷胶囊 75mgx72 225mg q8hop。 口8.清开灵胶囊 0.4x48 0.8 q8hop。 口4.参苓白术胶囊 0.5mgx72 1.5mg q8hop。 口9.灯盏生脉胶囊 0.18x54 0.36 q8hop。 口5.香菇菌多糖片 15mgx24 15mg q12hop。 口10.甲泼尼龙片 4mgx36 16 mg q24hop。07：00op。 口11.其他：无：_ ，有

：

_

, 七.将来治疗：口腔

，

，。全身：

，

，。 :是否是否

一疗程 一疗程 口腔:口1.0.5%碘伏：3%双氧水=1:1全口牙周消毒，菌斑搔刮，3%双氧水-生理盐水冲洗，擦干，滴1%碘甘油。 口2.牙周基础治疗。 口3.病变处消毒上药。 口4.半导体激光理疗。 口5.局部封闭治疗。 口6.调牙合 治疗 口7.微波：理疗： ，治疗： 。口8.二极管激光治疗 ，口9光动力治疗 ，口10.手术切除 ，口11.其他： 全身：。 一疗程 。每周定期复查。如不按医嘱定期复查，一切后果有病人自负，医生有权改变治疗方案或终止治疗

八.治疗注意事项：每周定期复查。并支付医疗费用。治疗过程中病人一定要按医嘱用药，若感到不适请及时联系主诊医师以解决。联系电话：0371—22167623.病人如不按医嘱定期复查, 医生则认为病人放弃治疗，而不能给其后续治疗，或下次治疗则从新开始，一切后果由病人自负，与医生无关。治疗过程中，主诊医师有权根据病情，征得病人的同意，改善治疗方案。治疗过程中，病人一定要采取正确巴斯刷牙法把牙齿刷干净，而不损伤牙齿、牙龈，保证口腔清洁、卫生，坚决戒除吸烟、饮酒、单侧咀嚼、吃饭快等不良习惯。 不吃刺激性食物，荤素均匀，每天喝8杯水，休息好，不疲劳，放宽心，不烦恼，勤锻炼，不操劳，为本病康复提供保障。九.病人对检查、治疗知情同意签字： 主诊医师签字：

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科目：口腔黏膜病学 教师：凌天牖

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