分户申请书

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XXX派出所：

本人系XX村村民，目前户口成员共X人，分别为：XXX（户主）、XXX（系户主妻子）、XXX（户主儿子）、XXX（户主儿子）、XXX（户主子女），鉴于本人（XXX）现已和户主分家，房屋、山林、土地等物产都已分开，长期与原有家庭分开居住，现为了解决工作、生活等诸多问题，经与全体家庭成员协商一致，同意本人从原户口分出，另行立户。特此申请！敬请予以批准为谢！

申请人：XXX

2013年X月XX日

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