压疮和烫伤

1．处理措施

避免局部受压，加强营养；按压疮的不同程度采取不同的处理措施：

（1）第Ⅰ期：皮肤完整，出现指压不会变白的红印。临床表现：皮肤完整但发红。处理措施：避免继续受压，增加翻身热敷；局部皮肤用透明贴或减压贴保护，也可采用赛肤润按摩。

（2）第Ⅱ期：表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层。临床表现：疼痛，水疱，破皮或小浅坑。处理措施：①避免局部继续受压，定时更换体位，使用气垫床。②妥善处理创面，可用水胶体敷料覆盖，有水泡者先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体。③促进上皮组织修复。

（3）第Ⅲ期：表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层。临床表现：有不规则的深凹，伤口基部与伤口边缘连接处可能有潜行凹洞，可有坏死组织及渗液，但伤口基部基本无痛感。根据创面情况进行换药，保持局部清洁，促进伤口湿性愈合，必要时清创。

（4）第Ⅳ期：全皮层损害，涉及筋膜、肌肉、骨。临床表现：肌肉或骨暴露，可有坏死组织、潜行深洞瘘管、渗出液。换药、清洁创面，去除坏死组织，促进肉芽组织生长，手术治疗。

2．预防措施

（1）做到“七勤”：勤翻身、勤擦洗、勤按摩（仅限Ⅰ期）、勤更换、勤整理、勤检查、勤交班。

（2）定时更换体位，2小时翻身一次，用赛肤润按摩骨隆突处或受压部位。（3）患者如果有大小便失禁、呕吐、出汗等情况，及时擦洗干净和更换被服，床褥应柔软、干燥、平整。

（4）瘫痪患者或病情不允许翻身的患者，可用多功能按摩床垫，骨隆突处可贴透明贴减压，也可用软垫使局部轮流交替受压。

（5）加强营养的摄入，增强机体抵抗力。 3．处理程序

根据不同程度做相应处理→预防压疮发展→查找原因→严格交接班。

（六）患者烫伤应急预案 1．处理措施

（1）冷疗：立即用冷水冲洗烫伤部位或将创面浸入洁净的水中浸泡20～30分钟，特殊

部位可用冷敷。

（2）Ⅰ度烫伤：冷疗后，用外用盐水清洁创面，再外涂烫伤药膏。

（3）Ⅱ度烫伤：根据烫伤的不同部位去除附近的毛发或剪去指（趾）甲，用外用盐水清洗创面，除去各种脏（杂）物，尽量保留烫伤表皮，小水泡让其自行吸收，大水泡可在低处剪小口引流或用注射器吸出渗液，禁止去掉水泡的表皮。创面经清创后根据不同情况采取包扎或暴露疗法。四肢烫伤患者，协助抬高四肢，做好健康宣教。

（4）中、重度烫伤：应立即建立静脉通路，输液抗休克，密切观察病情变化。出现休克时，待休克好转再行清创术。

2．预防措施

（1）预防保暖引起的烫伤热水袋温度：成人60～70℃，昏迷患者、婴幼儿、老年人、术后麻醉未完全清醒和感觉迟钝、末梢循环不良的患者，低于50℃。用厚毛巾包裹，不直接接触皮肤，经常查看热水袋的位置及盖子是否拧紧。对患者和家属做好健康宣教，教会他们正确使用热水袋；

（2）防止使用热水、开水时烫伤教会患者和家属正确使用热水设施，调节水温时，先开冷水开关，再开热水开关，先关热水开关，再关冷水开关。开水瓶放在固定不易触碰的地方，强化对儿童和老人的安全宣教，有热水、开水及防止烫伤的标识。

（3）预防温疗仪器的烫伤：使用温疗仪器时，护士熟练掌握正确的使用方法，告知患者和家属不随意调节仪器；教会患者和家属正确使用微波炉等电器的方法。

3．处理程序

（1）轻度烫伤：①冷疗—用流动冷水冲洗或在冷水中浸泡20～30分钟；②清创—用生理盐水或稀释的络合碘清洗创面、抽水泡液或去除表皮、清洁创面及周围正常皮肤；③创面的进一步处理—用烫伤药外涂创面；用无菌纱布或抗菌敷料包扎。

（2）中重度烫伤：①抗休克：建立静脉通路；②严密观察BP、P、R、尿量、神志等情况并记录；③清创：休克好转后再行清创；④配合使用抗生素；○5营养：高蛋白、高热量、高维生素清淡、易消化饮食。