医院感染管理工作总结

2020-03-01 21:20:01 来源：范文大全收藏下载本文

2015年医院感染管理工作总结

2015年在院领导的高度重视、医院感染管理委员会的领导下和全院各科室的大力支持和配合下，围绕“2015年医院感染管理工作计划”及《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求，开展医院感染管理工作，顺利完成了年初制定的医院感染管理工作计划。现将本年度医院感染管理工作总结如下：

一、加强组织领导，完善相关制度

根据医院感染管理工作要求，重新梳理及完善委员会、院感办、相关职能部门及各科室院感管理小组的制度、职责及岗位说明书。细化各科室医院感染管理考核标准，每月对各科室进行考核，考核发现的质量问题，当场与科室进行反馈，督促科室及时进行整改。各科室每月对手卫生及医院感染风险评估进行自查，及时发现问题及时整改。

二、加强与科室的沟通，促进各项工作有效落实院感办主任每周参加一个科室的早交班晨会，每季度召开一次科主任、科护长会议，就院感管理方面问题进行反馈交流，听取各科组人员对医院感染管理方面的意见和建议，使得各项工作顺利开展，有效地提高医院感染管理的质量，促进各项工作有效落实，体现科室医院感染管理持续改进。

三、加强医院感染知识培训

院感管理专职及兼职人员到广州、湛江、茂名等地参加院感管理知识学习。3月份对全院医务人员进行了茂名市继续教育项目“医院感染管理新进展”的培训；5月份对全院员工进行《医务人员手卫生规范》培训，6月份各科组考核手卫生操作；7-8月份对临床医技人员进行“医院感染暴发报告流程与处置”培训；11月份对重点管理科室进行手卫生操作培训，12月份抽考；还对进修实习人员、保洁员、新上岗人员进行培训，主要内容包括医院感染诊断标准、医院感染暴发报告流程与处置、医院感染消毒隔离技术、手卫生、多重耐药菌的管理、标准预防及医疗废物的管理要求等。2015年上半年对临床医技人员组织了医院感染管理知识考试，《手卫生知识》及《医院感染暴发报告流程和处置预案》知识纳入年底的“三基”闭卷考试。使到各层次人员的院感管理意识、知识及水平均有不同程度的提高。

四、加强对重点部门的监测管理

对我院感染高风险部门的环境、空气、物表、医务人员手、消毒液（包括使用前、使用中的消毒液浓度监测和生物监测）、透析用水、透析液（生物监测和内毒素监测）、紫外线灯管辐照强度、灭菌器（低温等离子、压力蒸汽灭菌）、待灭菌物品清洗质量监测、消毒和灭菌效果（工艺监测、化学监测、生物监测）和消毒物品效果进行监测等，消毒物品合格率100%，嗜热脂肪杆菌培养合格率100%，总合格率

95.15%。将存在问题及时与科室进行沟通、查找原因、整改，并跟踪整改情况，并将监测结果进行汇总分析，反馈给各科室。2015年度外院监测的血透室透析用水的水质监控、医院消毒效果监测及病理室工作场所检测均合格。

五、加强重点科室及重点环节的监测

对重症医学科、手术室、新生儿室、血透室、产房、胃肠镜室、口腔组、供应室等重点部门进行医院感染风险评估，并针对高风险项目制定控制措施。加强对医院感染防控重点环节、主要部位的管理，包括重症医学科的呼吸机相关性肺炎、血管导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染，有创操作和手术部位感染等。监测重症医学科患者1885例，住院总日数3861日，医院感染病例29例，千日感染率为7.5‰；使用导尿管日数3858日，导尿管使用率99.9%，感染4例，千日感染率为1‰；中心静脉插管总日数3700日，中心静脉插管使用率95.8%，全年均无发生医院内血管相关血流感染；呼吸机使用日数2936日，呼吸机使用率76%，感染26例，千日感染率为8.85‰。呼吸机相关性肺炎及医院内导尿管相关尿路感染均较去年减少，预防控制措施落实较好。Ⅰ类切口感染共8例病，感染率为 0.16%。

六、积极开展手卫生管理

门诊诊室安装了非接触式水龙头，部分科室安装了干手设施，临床科室使用手消毒剂挂钩挂扣在治疗车、病床上悬

挂速干手消毒剂，用洗手提示图作为全院电脑屏保滚动播放，提高手卫生依从性。全院更换新的手卫生宣教图示。4月份开展科室手卫生执行情况督导检查。5月份对全院员工进行《医务人员手卫生规范》培训，6月份各科组考核手卫生操作；11月份对重点管理科室进行手卫生操作培训，12月份抽考。手卫生的依从性、洗手正确率及手卫生知识知晓率较前均有好转，但未达三甲医院评审标准。

七、继续做好多重耐药菌的督导工作

全年监测多重耐药菌患者465例，发现率0.96%。通过学习培训、督导检查，强化各科室病原学送检意识，提高送检率，大多数科室能做好消毒隔离的落实工作，细菌室对临床科室细菌耐药情况每季度总结分析并向全院发布，细菌室每半年提供一次细菌耐药情况，并联合院感办及药剂科发布细菌耐药情况分析与对策报告，以达到对临床规范使用抗菌药物的预警作用，防止医院感染病例在院内的爆发和流行。

八、开展医院感染现患率调查

3月份开展医院感染现患率调查，调查医院21个临床科室，应查例数1003例,实查996例,实查率99.3%,社区感染320例次，感染率32%，以呼吸道及其他部位感染居多；院内感染28例次，感染率2.9%。医院感染中以下呼吸道感染居多；呼吸机相关性肺炎7例，感染率为26.7%，其中5例发生在重症医学科；留置导尿管所致泌尿系感染2例，

感染率为5.7%，均发生在泌尿外科；导管所致血行性感染1例，感染率为3.7%，发生在心血管内科：只有普通外科1例Ⅱ类手术切口感染，Ⅰ类手术切口感染率为0。使用抗菌药物324人，使用率32.5%，联用抗菌药物比例16.7%，治疗用抗菌药物微生物送检43.8%

九、加强抗菌药物的管理、提高微生物标本送检率

通过加强抗菌药物的管理、考核，并进行《2015年抗菌药物临床应用指导原则》培训，抗菌药物全年使用率为55.95%，抗菌药物使用前微生物标本送检率＞30%，较前提高，符合卫计委规定。

十、加强科室医院感染病例的管理

2015年全院出院病人48449人，发生院内感染人数为811人，感染率为1.67%，漏报1人，漏报率为0.12%。全年无医院感染暴发事件发生。通过加强科室医院感染病例的管理，各临床科室医生上报的医院感染病例报告卡填写错误或漏填、漏填登记本及出院病历的病案首页漏医院感染诊断等现象均减少。

十一、医院感染暴发演练

10月27日在血透室进行医院感染暴发演练，通过培训及实地演练，进一步明确相关科室和人员的职责与任务，提高医务人员对医院感染暴发事件的认识，增强医院感染暴发事件的应急处置能力。

十二、加强医疗废物、医疗织物的管理

定期对医疗废物收集、转运、贮存和处置等环节进行督查，科室内医疗废物回收做到日产日清，暂存点医疗废物不超过48小时，同时加强对工作人员的职业防护培训，严格执行医疗废物分类、收集和运送等制度，杜绝医疗废物泄漏事件的发生。9月份院感办联合后勤总务科、护理部、手术室、新生儿室及供应室的相关人员到茂名市正博物业管理有限公司实地考察，加强对洗涤消毒医用织物的监管、质量验收和反馈，每季度对洗涤消毒后医用织物进行微生物学监测。

十三、参与院内部分用房的改建工作，提出意见，使其尽量符合卫生学标准及预防医院感染的要求。

十四、多次接受上级卫生行政部门对我院医院感染管理工作的检查、指导，对查出的问题及时整改。

十五、工作中存在的困难及下一步需要努力的方向： 1.按照三级医院评审标准，已完善各项医院感染控制制度、应急预案、工作流程及考核标准细则，主要抓执行落实；部分基本条款未达C等级，努力争取所有条款均达C等级以上。

2.科室院感管理小组未完全发挥作用，部分科室医院感染管理小组流于形式，而且院感办的专职人员配备不充足，下一步希望调动科室院感管理小组成员的积极性，按要求开

展自查工作，及时发现问题，及时分析原因及整改，并做好跟踪效果评价。

3.医务人员手卫生依从性有待积极提高。继续开展科室手卫生执行情况自查，手卫生知识培训，加强手卫生依从性的督导检查及考核，提高医务人员手卫生依从性。

4.目前我院还没有医院感染控制信息化管理系统，部分工作没能很好地开展。希望尽快实施医院感染控制信息化管理系统，我们可以通过信息系统自动获取数据，在线监测，主动提示干预，自动统计分析数据，使到收集及统计的数据客观、完整、准确。

5.对于监测过程中存在的问题，院感办要进一步要加强执行力及考核力度，按照PDCA循环模式，尽量将每一个问题得到整改。

6.希望在今后工作实施过程中，在院领导的带领下，能够得到各位领导同行们的鼎力支持及相助，共同为三级医院评审工作努力！

院感办 2016年1月8日

医院感染管理工作总结

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