人民调解协议书(样本)

人民调解委员会

卷宗类型：卷名：年度：调解员：立卷人：保管期限：备注：

卷宗卷号：调解日期：立卷日期：第页 1

调解申请书

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或纠纷事实及申请事项：特申请人民调解委员会予以调解。申请人（签名）登记日期年月日

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住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：

民间纠纷受理调解登记表

纠纷类别：编号：当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：纠纷简要情况：经调解，于年月日达成如下协议：协议履行情况：因调解不成，于年月日告知当事人因，决定不受理该纠纷，告知当事人。登记人（签名）登记日期年月日

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时间地点事由参加人被调查人笔录：被调查人（签名）调查人（签名）

记录人（签名）

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时间地点事由参加人当事人笔录：当事人（签名）调解员（签名）参加人（签名）记录人（签名）

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人民调解协议书

编号：

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：纠纷简要情况：经调解，自愿达成如下协议：履行协议方式、地点、期限：本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。当事人（签名或盖章）调解员（签名）年月日（人民调解委员会印）

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回访记录

当事人调解协议编号回访事由回访时间回访情况：

回访人（签名）年月日第页