2020-03-03 22:01:31 来源:范文大全收藏下载本文
住院患者外出请假同意书
患者,因________(说明具体请假原因)需请假外出,保证年月日时返回病房。并同意:
1、外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其它行为,如饮酒、吸毒等;外出期间服药不得间断;
2、外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件(故)责任自负;
3、外出期间不做违法乱纪之事;
4、外出期间影响疾病诊疗,责任自负;如有身体不适必须及时回医院治疗;
5、因离院所造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医疗等被拒绝报销的后果自负;
6、请假必须征得主管医师或值班医师的同意;
7、超时未归,或发生违反约定的行为,科室有权按出院办理。 医师已告知以上事宜,同意上述约定,并签字: 有效联系电话:请假时间年月日时分 医师签字: 护士签名:
本人因需请假外出,保证年_月_日时返回病房。 签名:请假时间年月日
准假医师签字: 护士签名:
本人因需请假外出,保证年_月_日时返回病房。 签名:请假时间年月日
准假医师签字: 护士签名:
本人因需请假外出,保证年_月_日时返回病房。 签名:请假时间年月日
准假医师签字: 护士签名:
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