团体补充医疗保障服务手册

2020-03-01 20:13:38 来源：范文大全收藏下载本文

徐工员工

团体补充医疗保障服务手册

理赔流程

1、紫金保险公司在徐工设立保险办事处，每月派专员到徐州徐工现场办公收取理赔案件。也可以每周一至每周五本人到紫金保险公司一楼理赔柜面交付相关理赔材料，紫金保险公司的地址：徐州市泰山路积翠新村9号楼。咨询电话：85902112

2、客户及时将理赔材料送至徐工设立保险办事处或紫金保险公司，向我公司专员交接，并提供转账账户。我公司专员将指导客户填写理赔申请表及理赔款转账授权委托书。（提供账户账号，要求为银行卡号或个人结算存折。）

3、我公司专员接受理赔材料后，送公司理赔部进行审核、理算、办理给付等程序。

4、理赔给付款从银行转账进入客户账户。

保险责任

意外身故、意外残疾保险金：被保险人因意外事故，并自事故发生之日起180日内身故的，乙方按照约定给付“意外身故保险金”，对该保险人保险责任终止；被保险人因意外事故，并自事故发生之日起180日内造成《紫金团体意外伤害保险条款（紫保产发[2003]118号）》所附“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度之一者，我方按该表比例乘以对应的保额给付“意外残疾保险金”。如治疗仍未结束的，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金；每一被保险人的意外身故及意外残疾保险金的累计付给金额以最高保额20万为限。

意外身故或意外造成残疾的，理赔如何操作：须提供以下材料（1）填写理赔申请书，

（2）提供申请人个人身份证复印件，（3）相关部门出具的意外证明，（4）门诊病历或出院记录，（5）其它与保险事故性质原因等有关的证明和资料，（6）公安或定点医院提供的医学死亡证明，被保险人户籍注销证明，火化证明，受益人与被保险人的关系证明，受益人身份证明。（7）如残疾的，第(6)项不需要提供，但须根据我司条款所附《残疾程度与给付比例表》所列提供法医出具的残疾程度证明。

意外医疗：被保险人因遭受意外伤害并在保险人指定或认可医院治疗，保险人对被保险人自意外伤害事故发生之日起一百八十日以内（含第一百八十日）所支出的合理医疗费用，在扣除 100 元以后按90%给付意外伤害医疗保险金，累计给付金额以10000 元/每人为限。

门诊医疗：被保险人在本附加合同保险期间内因遭受意外伤害事故或自本附加合同生效之日起十五天后因疾病每次在保险人指定或认可的医院治疗所致合理且必要的门诊医疗

费用，保险人在扣除每次免赔额 500 元之后，保险人按约定 80%给付比例给付门诊医疗保险金。累计给付金额以5000 元/每人为限。

意外医疗、门诊理赔时需提供材料：（1）填写理赔申请书，（2）提供个人身份证复印件，（3）外伤需提供相关的意外证明，（4）门诊病历，（5）药品明细单或双处方第二联，（6）医疗发票原件（应有医院收费章），（7）相关检查单如X线、B超、CT、心电图、病理等报告。如报告要备以后就医时用，则可提供报告复印件，（8）银行卡号或个人结算账户存折，

（9）转账授权委托书，（10）初次患有慢性病者，需长期用药治疗的，索赔时请提供慢性病证明及病历原件。

住院医疗：被保险人在本附加合同保险期间内遭受指定或认可医院治疗，保险人对被保险人自意外伤害疾病在保险人指定或认可的医院住院治疗的，或对于保险期间内发生且延续至合同到期日后三天内的住院诊疗，在扣除 800 元免赔额后，保险人对于实际发生的医疗费用按约定的 90%比例给付住院医疗保险金。累计给付金额以32000 元/每人为限。

住院病人如何理赔：理赔时需提供（1）填写理赔申请书，（2）提供个人身份证复印件，

（3）外伤提供相关的意外证明，（4）门诊病历，（5）出院记录，（6）住院医疗发票，（7）住院费用明细，（8）相关检查单如X线、B超、CT、心电图、病理等报告。如报告要备以后就医时用，则可提供报告复印件，银行卡号或个人结算账户存折，转账授权委托书。

特别约定：

1、本保单下的医疗费用是指符合徐州市城镇职工基本医疗保险范围内的合理医疗费用，对于乙类药及乙类诊疗、住院项目的个人自付部分和门诊诊疗的个人自付 10%以上的医疗费用，我公司视同合理医疗费用。

2、被保险人翁炎良、张衍西、陆家辉因癌症，吕卫因冠心病及其并发症发生的合理医疗费用，我公司在 2000 元的限额内按照保险合同约定承担相关的保险责任，其余被保险人无既往症限制。

3、本保单中所指医院是指中国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）的区县级（含）以上的公立医院。

4、本保单下的被保险人可在徐重门诊部就医，但就医时必须使用医保卡，且每次就诊限额 300 元。

5、门慢病人就诊时必须使用医保卡，该类病人就诊门慢疾病时用药以一个月为限，其余情况用药量以七日为限，超出上述标准均不予赔付。

6、退休人员因意外身故需提供明确死亡原因的相关证明。

7、就诊后 90 日内以及本保单保险期限结束的一个月内，被保险人需向投保人提出理

赔申请，否则不予以理赔，不可抗力除外

除外责任

因下列情形之一，保险人不负给付保险金责任：

1.投保人，受益人对被保险人故意杀害，伤害；

2.投保人或被保险人的隐瞒或欺诈行为；

3.被保险人故意犯罪或拒捕，自杀或故意自伤；

4.被保险人殴斗，醉酒，服用，吸食或注射毒品；

5.被保险人从事或参与恐怖主义活动、邪教组织活动

6.被保险人酒后驾驶，无照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

7.被保险人患有颈椎、腰椎疾病

8.被保险人怀孕（含宫外孕）、流产、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕症、

人工受孕及由此导致的并发症；

9.被保险人因整容手术或其他内，外科手术导致的医疗事故或意外；

10.被保险人从事潜水，跳伞，攀岩运动，探险运动，武术比赛，摔跤比赛，特技表演，赛

马，赛车等高风险运动；

11.被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

12.被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间；

13.战争、军事行动、*或武装反叛；

14.核爆炸、核辐射或核污染；

15.徐州市医疗保险部门统筹应负责的费用、医保规定的自费项目和药品

16.被保险人因预防、保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用；

17.挂号费、护理费、特别看护费、膳食费、陪住费、出诊费、空调费、生育费、营养费、

会诊费（包含会诊人员的差派、住宿费、招待费、生活补助费）、奶糖费、各类体检费、煎药费、杂费、特种服务费，交通费、

18.镶牙、补牙、洗牙、验眼、整容、矫形手术所致费用；痤疮治疗，配镜、助听器、人工

器官、移植器官、家庭病床、保胎、安胎、个人服务、气功治疗、按摩治疗；

19.性病、先天性残缺或疾病、不孕不育症、其它先天性不正常者；

20.保险人在中国大陆以外（包括香港，澳门及台湾地区）所发生的任何医疗费用；

21.被保险人在非指定或认可的医院就诊发生的医疗费用。

医疗保险客户就医及理赔时注意事项

用药范围

药品报销范围按江苏省社会基本医疗保险规定的报销范围执行。

理赔时所提供的病历必须符合以下标准：

病历上清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量；

病历上的记录与收据上的收费项目相符；

病历上的诊病日期须与收据上的日期上的日期一致；

如没有病历、药品清单、检查报告、发票、均不予理赔；如病历不全，不全部分扣除。收件原件上应有医院收费章。收据原件上的姓名无误，若有误必须由医院更正后加盖医院收费章。

对于冒名顶替就诊并申请理赔的，我方拒付保险金、该被保险人丧失本综合保险保障资格且我方不退还该被保险人未满期保险费，贵公司也不得对该被保险人进行替换处理。

就医时一定要向医师强调自己参加了保险，用药一定要用医保规定范围内的甲、乙类药品。（这一点非常重要，请大家一定向医生说明清楚。医保规定药品参照。）

交钱取药时每次一定要打印出费用清单或配药清单。并保存好，与双方的第二联交理赔时用。（费用清单注明了价格、数量、总费用，能为客户精确反映可以理赔的金额）。同时因具有区分甲乙类药品功能，所以能避免医生给客户开出资费药品而给客户带来的经济损失。就诊中需要检查的，要保存好检查报告单，已备理赔时用。

协议中免除责任条款规定，医保规定自费药品及自费诊疗项目和乙类自费部分不予赔付，在理赔操作中我们是采用医保正在执行的《江苏省基本医疗保险药品目录》及医保其它相关规定。

合理的医疗费用如何解释？

所谓合理的医疗费用就是指所用药及检查必须与此次就医疾病相关，比如看胃病而开一些感冒药，这就是不合理的，那么感冒药的费用就要去除。

我公司承担的贵单位医疗保险，保险责任规定“合理医疗费用免陪500元后，按条款规定比例理赔”。按此规定，我公司对免陪的500元门诊或住院费用也是要进行审核的，因此客户理赔时对此部分费用同样也要提供病历、费用清单或双处方、发票原件及报告书等相关资料；这部分费用也要求是合理的，自费药品及自费项目费用是不能冲减这免陪的500元数额。

紫金财产保险股份有限公司

徐州中心支公司

2013年6月