大病患者求助承诺书

附件一：

大病患者求助承诺书

本人（监护人/受委托人）现向中国人口福利基金会发起求助，并做出如下承诺：

一、求助人（监护对象/委托人）因家庭经济困难，无力承担全部医疗支出，向中国人口福利基金会发起求助申请。

二、求助人（监护人/受委托人）确保上传、填写的求助人（监护对象/委托人）信息，包括病历、年龄、住址、《求助人申请表》及其他求助资料真实、合法。

三、求助人（监护人/受委托人）同意中国人口福利基金会将求助人（监护对象/委托人）的基本信息或授权书等相关资料录入系统，进行家庭经济状况核对工作，承诺配合中国人口福利基金会通过入户调查、邻里走访、电话、信函索证、信息公示等方式进行调查核实。

四、求助人（监护人/受委托人）保证将救助资金用于求助人（监护对象/委托人）医疗支出，确保不用于和求助项目无关的事项。否则，求助人（监护人/受委托人）将向中国人口福利基金会返还全额救助资金，并承担法律责任。

五、求助人同意接受一切合法形式的社会监督。

六、求助人同意中国人口福利基金会使用提交的全部信息材料（个人信息、肖像、病历、诊断结果、费用明细、单据等）用于救助项目（包括中国人口福利基金会与其他单位合作开展的大病救助相关公益项目）的展示、信息公开和各类宣传活动。

七、求助人明确了解中国人口福利基金会不对最终筹款额做任何承诺。

八、本承诺书签署人与求助人（监护对象/委托人）关系：。

如求助人因客观原因必须委托第三人签署本承诺书，须提供书面授权。

本承诺书的签署人确保是拥有完全民事行为能力和民事权利能力的中华人民共和国公民。

求助人（手印）：监护人/受委托人（手印）：求助日期：