医院制度

2020-03-03 23:01:44 来源：范文大全收藏下载本文

医疗安全（不良）事件报告制度

为规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的的持续改进。

（一）医疗安全（不良）事件定义

是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

（二）医疗（安全）不良事件类别

根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，分为7类： 1.病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。

2.药物事件：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等，病人在院内自行服用或注射管制药品。 3.意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。

4.辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症。

5.手术相关问题：如手术患者、部位、术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等 6.医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。

7.导管滑脱、自拔事件，设备故障导致的不良事件，治安事件，病人约束事件。

8.公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。

9.其他非上列医疗不良后果事件。

（三）医疗安全（不良）事件分级

1.警告事件（Ⅰ级事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

2.不良事件（Ⅱ级事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

3.未造成后果事件（Ⅲ级事件）：虽发生错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

4.隐患事件（Ⅳ级事件）：由于及时发现错误，未形成事实。

（四）医疗安全（不良）事件报告原则

1.Ⅰ级事件和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》。

2.Ⅲ级事件和Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性特点。

（五）医疗安全（不良）事件报告部门 1.医疗安全（不良）事件上报医务科处理 2.护理安全（不良）事件上报护理部处理 3.感染相关安全（不良）事件上报院感科处理 4.药品安全（不良）事件上报药剂科处理 5.器械设备安全（不良）事件上报器械科 6.设施安全（不良）事件上报后勤科 7.服务及行风安全（不良）事件上报办公室 8.安全（不良）事件上报保卫科

（六）医疗安全（不良）事件报告形式 1.书面报告。

2.紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。

（七）医疗安全（不良）事件报告、处理流程

1.当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗安全（不良）事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24-48小时内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报职能科室，由其核实结果后在上报分管院领导。

2.职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。 3.涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。 4.以上处理结果（《医疗安全（不良）事件报告表》）最后统一报医务科备案。

（七）奖惩机制

1.鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告予以200元现金奖励。

2.隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50-2000元的处罚；由此引发的纠纷或事故另按本院医疗纠纷处置办法处罚。

3.医务科定期对收集到的不良事件报告进行分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意见的落实情况。

4.每年由院医疗、护理、药剂质量管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院务会通过。

重大（特殊）手术报告审批制度与流程

为完善手术管理，确保院内重大（特殊）手术安全，按照我院《手术分级管理制度》及《手术医师资格分级授权管理制度与程序》，特制定本制度。

一.凡属于下列之一的视为重大（特殊）手术： 1.我院《手术分级管理制度》中规定的

三、四级手术； 2.被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士及民主党派当地负责人；

3.无主患者、有潜在的引起医疗纠纷的手术，进入司法程序的患者的手术；

4.各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、预知预后不良的手术等；

5.外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照《执业医师法》《医师外出会诊制度》等相关规定执行；

6.可能导致毁容或致残的手术；

7.高风险手术：患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质、紧急手术无人签署手术知情同意书等；

8.新开展的手术，临床试验、研究性手术； 9.器官切除及大器官移植 10.其他特殊情况的手术

以上10类手术，必须经医务科审批、备案。

二、报告审批流程 1.一般的

三、四级手术，新技术新项目手术及致残手术经科内讨论。科主任在已填写《重大（特殊）手术审批单》上签署同意意见后，上报医务科。

2.医务科审批同意后上报业务院长审批。 3.业务院长审批同意后，医务科备案方可实施

4.开展重大、高风险的新手术以及探索性（科研性），上报医务科并经技术管理委员会、医学伦理委员会评审方能在医院实施。

5.对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

6.属于新技术项目手术，须执行《新技术准入制度》。

邀请院外专家会诊制度

在诊疗过程中，根据患者病情需要或患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，经治科室应按照患者需求或诊疗需要分别向患者说明会诊原因及情况，征得患者同意后，报医务科批准，或由科室根据诊疗需求主动提出会诊请求。

邀请院外专家会诊，需向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函。内容包括拟会诊患者的病历摘要、拟邀请医师（点名会诊者）或拟邀请医师的专业技术职务资质（未点名者）、会诊的目的、时间等情况，并加盖医院公章。如果因情况紧急，用电话或电子邮件等方式提出会诊邀请，应当及时补办书面手续。

拟邀请的会诊医疗机构尽量是医联体的主体单位；若非医联体单位医师会诊（既往长期与我院合作的会诊医疗机构医师）需向我院医务科提供个人资质证明复印件及医师本地执业注册证明材料以备案。

受邀请会诊医师必须是副主任以上专业技术职务，本专业技术水平较高，作风正派。

受邀请会诊医师会诊完毕后，我院医务科要留存会诊的情况及结果。

有下列情形之一的，不得提出会诊邀请：

1.会诊邀请超出本单位诊疗科目或本单位不具备相应资质的； 2.本单位的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障及不具备医疗救治条件的；

3.会诊邀请超出邀请医师执业范围的 4.省级卫生行政部门规定的其他情形

医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理，必要时，会诊医疗机构应当协助处理。

会诊中涉及的会诊费用按照《省医疗服务价格》的规定执行，差旅费按照实际发生额结算，不得重复收费，属医疗机构诊疗需要邀请的，差旅费由医疗机构承担，属患者要求的，差旅费由患者承担，医疗机构提供正式收费票据，会诊中涉及的治疗、手术等收费标准可在当地规定的基础上酌情加收，加收幅度由省级价格主管部门会同同级卫生行政部门规定；

医院应当按照有关规定给会诊医师合理报酬。医师国家法定节假日完成会诊任务的，会诊医疗机构应当按照国家有关规定提高会诊医师的报酬标准

科室或个人不得违反规定收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取不正当利益

任何个人或科室违反本制度，一经查实，按照医院相关制度进行处理，情节严重的按照上级卫生计生主管部门相关规定执行