窒息与法医
2020-03-03 02:45:00 来源：范文大全收藏下载本文
窒息
摘要：窒息是指急性呼吸道梗阻，可分为阻塞性、脱位性、狭窄性、阀门性及吸入性等类。 口腔颌面部损伤后发生窒息的原因有两类，即呼吸道上端阻塞和误吸入血液、诞液、呕吐物或异物等，因此可分为阻塞性窒息和吸入性窒息。窒息危及生命，因此，早期发现，及时处理是关键。
正文：窒息是因外界氧气不足或其他气体过多或呼吸系统发生障碍而导致的呼吸困难甚至停止呼吸的现象。
窒息的发展可分为叁个阶段：
①因二氧化碳分压升高、引起短时间内呼吸中枢兴奋加强，继而呼吸困难，丧失意识；
②全身痉挛，血管收缩，血压升高，心动徐缓，流涎，肠运动亢进； ③痉挛突然消失，血压降低，呼吸逐渐变浅而徐缓，产生喘息，不久呼吸停止。发生窒息现象时，若患者心脏微微搏动，应立即排除窒息原因并施行人工呼吸。丧失抢救时机必然使心脏停搏，瞳孔散大，全身反射消失，最后死亡。
窒息的主要原因
①机械性窒息，因机械作用引起呼吸障碍，如缢、绞、扼颈项部、用物堵塞呼吸孔道、压迫胸腹部以及患急性喉头水肿或食物吸入气管等造成的窒息；
②中毒性窒息，如一氧化碳中毒，大量的一氧化碳由呼吸道吸入肺，进入血液，与血红蛋白结合成碳氧血红蛋白，阻碍了氧与血红蛋白的结合与解离，导致组织缺氧造成的窒息；
③病理性窒息，如溺水和肺炎等引起的呼吸面积的丧失； ④脑循环障碍引起的中枢性呼吸停止；
⑤新生儿窒息及空气中缺氧的窒息（如关进箱、柜内，空气中的氧逐渐减少等）。其症状主要表现为二氧化碳或其他酸性代谢产物蓄积引起的刺激症状和缺氧引起的中枢神经麻痹症状交织在一起。
1.机械性窒息
其主要阻碍外呼吸。
外呼吸障碍所引起的机械性窒息根据机械性暴力作用的方式和部位不同，可分为六类
1、闭塞呼吸道入口所致的窒息。
2、压迫颈项部所致的窒息
3、异物堵塞呼吸道所致的窒息
4、液体吸入呼吸器官所致的窒息
5、压迫胸腹部所致的窒息。
6、体位性窒息。
各系统的改变中，以呼吸系统的改变最为严重，表现也最明显。
一、呼吸功能障碍。
窒息的发生发展是一个连续的过程，不能截然分开。一般可分为以下六期：
1、窒息前期。约持续半分钟。也可因个体的训练和耐受力不同而有所差异，如擅长游泳者可持续1分钟以上。
2、吸气性呼吸困难期。持续约1~1.5分钟。
3、呼气性呼吸困难期。又称惊厥期，约持续数秒钟乃至数十秒钟，不超过1分钟。
4、呼吸暂停期。大约持续1~2分钟。
5、终末呼吸期。持续时间长短不定，大约1至数分钟。
6、呼吸停止期。持续时间因人而异，可自数分钟至数十分钟，最后心跳停止而死亡。
一般认为，在窒息期的3分钟以内进行人工呼吸急救，可完全复苏。经4~5分钟，仍有救活可能。若经8~9分钟以后，则难以复苏。但溺水者在20分钟以内，尚有复苏的案例。如果复苏不完全，多在数日后死亡。
二、神经系统功能失调。
三、血液循环障碍。
四、肌肉功能失常。
特点
由于机械作用阻碍人体呼吸，致使体内缺氧，二氧化碳蓄积而引起的生理功能障碍。引致机械性窒息的方式很多，如缢颈、勒颈、扼颈、闷压口鼻或压迫胸腹部，以及异物或溺液进入呼吸道等。由机械性窒息而引致的死亡发生较快，常被用作他杀、自杀和杀害后伪装为自杀的手段。
机械性窒息死的一般尸体征象
各种机械性窒息死者，有其共同的一般窒息征象和特异的机械性暴力征象。这些征象是法医学鉴定何种机械性窒息死的依据，其共同的征象表现强弱，因机械暴力作用的强度、窒息经过时间的长短和死者身体状况的不同而各异。一般包括尸体外表征象和尸体内部征象。外表征象的主要特点是：尸斑出现早而显著，呈暗紫红色；尸冷缓慢；颜面发绀，肿胀；面部皮肤和眼结合膜点状出血；口唇、指(趾)甲紫绀；流涎，大小便和精液排出。内部征象的主要特点是:血液呈暗红色流动状;右心及肝、肾等内脏淤血；肺淤血和肺气肿；内脏器官的浆膜和粘膜下点状出血。上述尸体征象，是窒息死的一般性改变，不是机械性窒息所特有。某些可引起窒息的疾病和中毒，也可出现类似的征象。因此如发现上述尸体现象时，必须进一步查到某种机械性窒息所特有的暴力损伤征象，才能鉴定为机械性窒息死。
机械性窒息死的类型 常见的有：
缢死
借死者自身的体重使颈部受到绳索或类似物体压迫引起的窒息死亡。俗称吊死。据研究，15千克重力可压闭气管，3.5千克重力可压闭颈动脉，2千克重力可压闭颈静脉，16.6千克重力可压闭椎动脉。因此，即使半卧位的缢死尸体，两下肢和臀部着地，悬空的部分体重加于缢索上的压力，仍有10～20千克，足可压闭颈部的血管和气管引起窒息死亡。由于颈部受绳索压迫和牵引,有时可刺激颈动脉窦、迷走神经及喉上神经,引起反射性心跳停止而死亡。缢死的姿势可表现为悬位、立位、坐位、跪位、蹲位和卧位等。绳套挂在颈前部正中，左右对称走向侧喉部，越过下颌骨角下方向后上方达枕部而悬垂者，称为典型缢死。其他位置缢死者统称非典型缢死。典型缢死因两侧颈动脉、颈静脉同时闭塞，颜面多苍白，非典型缢死则颜面发紫。由于绳套压迫颈部的位置不同，缢死者舌尖可挺于口外，或不挺出。缢死者颈部的索沟称缢沟。缢沟的最低部位最深，向两侧上升渐浅，最后消失。这是缢沟区别于勒沟的特征。水平缢沟少见。缢死多为自杀，或先用他种方法自杀未死而再自缢者，意外或他杀缢死者较为罕见。他杀多采用扼颈或勒颈、投毒等其他方式致死或致昏后伪装自缢，可根据颈部索沟的性状，判断是缢沟或勒沟，是生前或死后形成。 勒死
用手的力量或其他机械作用，拉紧环绕颈项部的绳索而引起的窒息死亡。又称绞死。其特点是颈部勒沟一般为水平环形闭锁状,除绳结压迫处外,勒沟其他部位深度较均匀，没有缢沟倾斜上升和中断的现象。颜面肿胀等窒息征象也较缢死者显著。有时勒沟可上下倾斜，如勒绳下垫有物体，勒沟可见局部中断或较浅而不明显。勒死多属他杀，自勒也不少见，意外勒死仅属偶见。他勒与自勒的主要鉴别点是：他勒者勒绳多于颈后或颈侧后方打死结，或绕颈多道后再打结；头颈部或身体其他部位常伴有其他损伤。自勒者勒绳多于颈前或颈侧前方打平结或一个死结，或者双手拉紧绳套，绕颈多圈但不打结；多用较柔软的绳索，绳套下有时垫有布片；身上没有其他损伤；此外，现场无搏斗迹象。鉴别生前索沟或死后索沟，除生前索沟出血外，还可取索沟部皮肤作组织学、组织化学检查，以及作组织胺和5-羟色胺的生物化学测定，生前索沟含量明显增高，死后索沟的含量不增高。 扼死
用手扼压颈部引起的窒息死。又称掐死。仅见于他杀，罕见于意外。扼死尸体颈部两侧可见圆形、类圆形、长圆形或片状的指压痕和新月形的指甲痕，表现为表皮剥脱和皮下出血，但以斑片状或不规则形为常见。因扼颈的方式（单手或双手扼）、是否衬隔柔软物品，以及被害人的健康状况不同，扼痕的形态或轻或重，而有显著差别。但颈部皮下和肌肉、甲状腺及其周围组织常有出血，喉头软骨及舌骨骨折多明显，面部青紫肿胀严重，颜面、下颌及四肢等部位也常能发现挣扎、抵抗伤。 闷死
用手或其他柔软物品闷压口鼻引起的窒息死亡。又称捂死。是由于堵塞呼吸孔，体内外气体交换受阻，引起呼吸障碍和窒息而死。多见于他杀；意外事故也常有发生,多发生于3个月以下的婴儿。其特点是尸表征象不明显，有时可见口鼻被压扁平，口鼻周围表皮擦伤和皮内、皮下出血等，剖验呈窒息死征象。 溺死
吸入溺液（水或其他液体）堵塞呼吸道和肺泡所致的窒息死亡。俗称淹死。多数溺死者全身淹没入溺液中，也有只口鼻淹在溺液内而溺死者。癫痫发作的病人以及醉酒者、晕厥者，如果跌倒时口鼻淹在小水洼或水盆内，也可溺死。溺死所需时间，取决于溺者状况、溺液种类和吸入量等因素，通常2～3分钟或多至10分钟即失去知觉。溺死者除常具有窒息死的一般征象外，尚有特异的尸体征象。新鲜尸体常见口鼻周围有细小而均匀的白色蕈状泡沫；手中可能抓握有水草、泥沙或生前拿在手中的物品；喉头、气管、支气管、细支气管甚至肺泡内有泡沫状液体及溺液所含的成分;肺水肿气肿,肺膜下有出血斑;淡水溺死者左心血液被稀释,海水溺死者血液中的水分移行于肺泡内的海水中而使血液浓缩；胃肠内常见吞咽下的溺液和溺液中的泥沙、水草及浮游生物。死后抛尸水中则没有上述征象。腐败尸体的上述征象多已消失，通常检查肝、肾、骨髓等器官中有无随溺液进入血液的硅藻，以鉴别溺死或死后抛尸水中。水中因休克死亡的尸体没有溺死的征象。入水后在濒死过程中以及溺死后在水中撞碰石头等坚硬物件，均可形成损伤，死后伤无生活反应。
此外，还有压迫胸腹部所致的机械性窒息死，如房屋倒塌、活埋、人群挤压或其他原因使胸腹部受强大压力导致呼吸运动受阻，肺脏通气量下降或断绝，发生死亡。多见于意外灾害事故。异物堵塞呼吸道和呼吸道内被异物堵塞所致的窒息死，也属于机械性窒息死。
2.中毒性窒息
轻型
中毒时间短，血液中碳氧血红蛋白为10%--20%。表现为中毒的早期症状，头痛眩晕、心悸、恶心、呕吐、四肢无力，甚至出现短暂的昏厥，一般神志尚清醒，吸入新鲜空气，脱离中毒环境后，症状迅速消失，一般不留后遗症。其中89例为轻度中毒。 中型
中毒时间稍长，血液中碳氧血红蛋白占30%--40%，在轻型症状的基础上，可出现虚脱或昏迷。皮肤和粘膜呈现煤气中毒特有的樱桃红色。如抢救及时，可迅速清醒，数天内完全恢复，一般无后遗症状。其中45例为中度中毒。 重型
发现时间过晚，吸入煤气过多，或在短时间内吸入高浓度的一氧化碳，血液碳氧血红蛋白浓度常在50%以上，病人呈现深度昏迷，各种反射消失，大小便失禁，四肢厥冷，血压下降，呼吸急促，会很快死亡。一般昏迷时间越长，预后越严重，常留有痴呆、记忆力和理解力减退、肢体瘫痪等后遗症。
主要症状
1.多无预兆.症状及中毒程度与病人接触一氧化碳时间长短、浓度大小相关.
2.轻度:头晕头痛,眼花耳鸣,心慌乏力,恶心呕吐.只要吸入新鲜空气,症状可消失.
3.重者:嗜睡,呼之有反应.面色潮红或皮肤粘膜樱桃红色.呼吸脉搏浅快,吸入新鲜空气后,多在数小时内清醒.也有遇风吸入新鲜空气即发生一过性昏厥者.
4.垂危者:意识不清,面唇紫绀,呼吸困难,四肢冰凉,脉律不齐,血压下降,肢体瘫痪,甚至心跳呼吸停止,但面色仍可呈潮红或皮肤呈樱桃红色.
一氧化碳经呼吸道吸入后，通过肺泡进入血液循环，立即与血红蛋白结合，形成碳氧血红蛋白，使血红蛋白失去携带氧气的能力。一氧化碳与血红蛋白的亲和力比氧与血红蛋白的亲和力大约300倍，而碳氧血红蛋白又比氧合血红蛋白的解离慢约3 600倍，而且碳氧血红蛋白的存在还抑制氧合血红蛋白的解离，阻抑氧的释放和传递，造成机体急性缺氧血症。高浓度的一氧化碳还能与细胞色素氧化酶中的二价铁相结合，直接抑制细胞内呼吸。
组织缺氧程度与血液中COHb占Hb的百分比例有关系。血液中COHb%与空气中CO浓度和接触时间有密切关系。 CO中毒时，体内血管吻合枝少而代谢旺盛的器官如脑和心最易遭受损害。脑内小血管迅速麻痹、扩张。脑内三磷酸腺苷(ATP)在无氧情况下迅速耗尽，钠泵运转不灵，钠离子蓄积于细胞内而诱发脑细胞内水肿。缺氧使血管内皮细胞发生肿胀而造成脑血管循环障碍。缺氧时，脑内酸性代谢产物蓄积，使血管通透性增加而产生脑细胞间质水肿。脑血循环障碍可造成血栓形成、缺血性坏死以及广泛的脱髓鞘病变。
中枢神经系统对缺氧最为敏感，一氧化碳中毒后首先受累及。尤其是大脑皮层的白质和苍白球等最为严重。在病理上表现为脑血管先痉挛后扩张，通透性增加，出现脑水肿和不同程度的局灶性软化坏死，临床出现颅内压增高甚至脑疝，危及生命。脑缺血和脑水肿可继发脑循环障碍，引起血栓形成或缺血性软化，或广泛的脱髓鞘病变，造成“急性一氧化碳中毒神经系统后遗症”，出现肢体瘫痪、震颤麻痹、周围神经炎、自主神经功能紊乱、发作性头痛、精神障碍，甚至癫痫等。重度中毒者，其神经系统损害发病率几乎100％。
急性CO中毒在24h内死亡者，血呈樱桃红色。各脏器有充血、水肿和点状出血。昏迷数日后死亡者，脑明显充血、水肿。苍白球常有软化灶。大脑皮质可有坏死灶；海马区因血管供应少，受累明显。小脑有细胞变性。有少数病人大脑半球白质可发生散在性、局灶性脱髓鞘病变。心肌可见缺血性损害或内膜下多发性梗塞。
3.新生儿窒息
新生儿窒息(产科)，为胎儿娩出后一分钟，仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态。为新生儿死亡的主要原因之一，是出生后最常见的紧急情况，必须积极抢救和正确处理，以降低新生儿死亡率及预防远期后遗症。
1.胎儿娩出后面部与全身皮肤青紫色或皮肤苍白，口唇暗紫。
2.呼吸浅表，不规律或无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸。
3.心跳规则，心率８０￣１２０次／分钟或心跳不规则，心率〈８０次／分钟，且弱。
4.对外界刺激有反应，肌肉张力好或对外界刺激无反应，肌肉张力松弛。 5.喉反射存在或消失。 病因
凡能使血氧浓度降低的任何因素都可以引起窒息。新生儿窒息与胎儿在子宫内环境及分娩过程密切有关。如果缺氧发生在产程中，胎儿血液中的二氧化碳刺激呼吸中枢，以致早期发生强烈呼吸动作，喉括约肌失去屏障功能而吸入大量羊水，致使产时窒息或转为娩出后的新生儿窒息。如胎儿呼吸中枢已告麻痹，则娩出的新生儿即无呼吸。引起新生儿窒息的母体因素有妊娠高血压综合征、先兆子间、子间、急性失血、严重贫血、心脏病、急性传染病、肺结核等使母亲血液含氧量减低而影响胎儿；多胎、羊水过多使子宫过度膨胀或胎盘早期剥离、前置胎盘、胎盘功能不足等均影响胎盘间的血循环；脐带绕颈、打结或脱垂可使脐带血流中断；产程延长、产力异常、羊膜早破、头盆不称、各种手术产如产钳、内回转术处理不当以及应用麻醉、镇痛、催产药物不妥等都可引起新生儿窒息；新生儿呼吸道阻塞、颅内出血、肺发育不成熟、严重的中枢神经系、心血管系畸形和膈疝等也可导致出生后的新生儿窒息。
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学院及班级：医学院 2009级
学号：P092214556 姓名：买日丹。牙生
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