八、4.5下半年督导、反馈
2020-03-02 07:16:04 来源：范文大全收藏下载本文
龙口市人民医院
住院诊疗管理督导、检查反馈记录
检查时间：2009年7月14-18日 检查人员：王书圣、丁士春、韩世锦 督导记录：
我们通过5天的时间对心内科、呼吸内科、内二科、神经内科、外一科、外二科、骨一科、骨二科、神经外科、妇科、产科、儿科、感染科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、保健科、急诊科、内分泌科等临床科室进行了检查。
我们对这些临床科室检查的内容为：
1、患者出院、随访及复诊预约制度的落实情况；
2、出院小结的规范情况；
3、各科室质量与安全小组工作执行情况；
4、病历书写情况；
5、病历质量监控管理落实情况；
6、住院超过30天患者管理情况；
7、肿瘤规范化诊疗情况；
通过对这些临床科室的检查，我们发现这些科室均能较好的完成住院诊疗管理与持续改进，包括对出院、随访及复诊预约制度的落实、出院小结的规范、病历书写、病历质量监控管理、住院超过30天患者管理、肿瘤规范化诊疗的落实；
随机抽取这些科室的医师，检查对以上制度的知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。
但是通过对这些临床科室的检查，我们发现普遍存在一些问题：
1、心内科、外二科等科室出院患者通知出院不及时，安排不妥当；
2、妇科、产科等科室自动出院患者，本人不能签字的，代理人未签署授权委托书；
3、呼吸内科、骨一科等科室出院小结无责任医师签名；患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名；
4、外一科、儿科、眼科等科室科室质量与安全管理小组职责不明确；
5、神经内科住院超过30天患者登记本记录簿完整；
6、内二科部分肿瘤化学治疗药物未按规定超常规、超剂量使用；
7、各科室均存在部分病历首页漏项目；
8、各科室均存在部分病历出生日期与身份证号码不符；
9、各科室均存在部分病历入院病情未填写；
10、各科室均存在部分病历出院诊断填写不全；
11、各科室均存在部分病历出院诊断填写与实际情况不符；
12、各科室均存在部分病历过敏药物未填写；
13、各科室均存在部分病历损伤、中毒的外部原因未填写；
14、各科室均存在部分病历有的科室病历首页无主任、主治医师签字；
15、各科室均存在部分病历患者身份与入院记录填写不一致；
16、各科室均存在部分病历入院途径未填写；
17、各科室均存在部分病历病理诊断及病历号未填写；
18、各科室均存在部分病历病案质量未填写；
19、各科室均存在部分病历手术助手及切口等级未填写； 对上述问题提出以下改进措施：
1、加强相关制度的学习和再领会，提高认识，对医师进行培训；
2、作批评与自我批评，强调加强工作责任心；
3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力；
4、做好家属的沟通、解释工作，加强学习，掌握谈话技巧；
5、建章立制，明确责任，与奖金挂钩；
6、住院时间超过30天患者专项管理登记本记录的内容主要包括：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、病情分析、长时间住院原因分析、过度诊疗现行存在/不存在、服务流程合理/不合理；
7、对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新用途的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定；
8、制定出院计划后，主管医师应提前向患者或家属告知，包括拟定出院时间、出院带药、合适的交通工具、出院后去向等；
9、加强病历书写规范的学习。
龙口市人民医院
检查时间：2010年8月10-16日 督导记录：
我们通过7天的时间对心内科、呼吸内科、内二科、神经内科、外一科、外二科、骨一科、骨二科、神经外科、妇科、产科、儿科、重症医学科、感染科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、保健科、急诊科、内分泌科等临床科室进行了检查。
我们对这些临床科室检查的内容为：
1、患者出院、随访及复诊预约制度的落实情况；
2、出院小结的规范情况；
3、各科室质量与安全小组工作执行情况；
4、病历书写情况；
5、病历质量监控管理落实情况；
6、住院超过30天患者管理情况；
7、肿瘤规范化诊疗情况。
通过对这些临床科室的检查，我们发现这些科室均能较好的完成住院诊疗管理与持续改进，包括对出院、随访及复诊预约制度的落实、出院小结的规范、病历书写、病历质量监控管理、住院超过30天患者管理、肿瘤规范化诊疗的落实。
随机抽取这些科室的医师，检查对以上制度的知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。
但是通过对这些临床科室的检查，我们发现普遍存在一些问题：
1、呼吸内科自动出院患者未签署自动出院协议书；
2、心内科科室各项规章制度、技术规范、操作规程、诊疗规范未及时更新，不能与时俱进； 住院诊疗管理督导、检查反馈记录
检查人员：王书圣、姜文洲、韩世锦、王晓慧
3、内二科住院超过30天患者无登记及分析；
4、神经内科住院超过30天患者沟通不及时；
5、外一科个别化疗药物无不良反应处臵预案；
6、外二科部分病历婚姻状况不准确；
7、骨一科部分病历性别前后不符；
8、骨二科部分病历入院诊断不规范；
9、神经外科部分病历主诉导不出第一诊断；
10、妇科部分病历现病史过简；
11、产科部分病历既往有手术史，查体未描述刀口情况；
12、感染科部分病历体格检查中患者无心脏疾病，脉率和心率不符；
13、口腔科部分病历现病史无主语；
14、眼科部分病历没有应用医学术语：如现病史中出现“上火后”“脸红”等；
15、耳鼻喉科部分病历男性病人出现月经史；
16、保健科部分病历错别字或输入词组错误：如光反射小时（消失）；良心（性）位臵性眩晕；患者作业（昨夜）出现……。
对上述问题提出以下改进措施：
1、加强相关制度的学习和再领会，提高认识，对医师进行培训；
2、作批评与自我批评，强调加强工作责任心；
3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力；
4、做好家属的沟通、解释工作，加强学习，掌握谈话技巧；
5、建章立制，明确责任，与奖金挂钩；
6、规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处臵预案；
7、加强病历书写规范的学习。 效果评定： 较前有所改进。
龙口市人民医院
住院诊疗管理督导、检查反馈记录
检查时间：2011年9月22-29日
检查人员：王书圣、姜文洲、任晓、韩世锦 督导记录：
我们通过8天的时间对心内科、呼吸内科、内二科、神经内科、外一科、外二科、骨一科、骨二科、神经外科、妇科、产科、儿科、重症医学科、感染科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、保健科、急诊科、内分泌科等临床科室进行了检查。
我们对这些临床科室检查的内容为：
1、患者出院、随访及复诊预约制度的落实情况；
2、出院小结的规范情况；
3、各科室质量与安全小组工作执行情况；
4、病历书写情况；
5、病历质量监控管理落实情况；
6、住院超过30天患者管理情况；
7、肿瘤规范化诊疗情况。
通过对这些临床科室的检查，我们发现这些科室均能较好的完成住院诊疗管理与持续改进，包括对出院、随访及复诊预约制度的落实、出院小结的规范、病历书写、病历质量监控管理、住院超过30天患者管理、肿瘤规范化诊疗的落实。
随机抽取这些科室的医师，检查对以上制度的知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。
但是通过对这些临床科室的检查，我们发现普遍存在一些问题：
1、内分泌科个别患者随访不到位；
2、保健科患者不了解出院小结内容；
3、耳鼻喉科科室质量与安全管理小组工作无记录；
4、内二科对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理至每名医师；
5、眼科鉴别诊断与初步诊断无实际意义；
6、外一科输血无记录或无单独记录；
7、骨二科手术后未连续记录三天病程记录，无手术医师查看患者情况；
8、骨一科有部分病历各种沟通记录无患者或家属签字；
9、妇科病程记录未体现患者病情变化情况；
10、产科病程记录超过3天；
11、重症医学科化验单中出现的异常结果无记录及分析。 对上述问题提出以下改进措施：
1、加强相关制度的学习和再领会，提高认识，对医师进行培训；
2、作批评与自我批评，强调加强工作责任心；
3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力；
4、做好家属的沟通、解释工作，加强学习，掌握谈话技巧；
5、建章立制，明确责任，与奖金挂钩；
6、医师应主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询；
7、加强病历书写规范的学习。 效果评定： 较前有一定改进。
龙口市人民医院
住院诊疗管理督导、检查反馈记录
检查时间：2012年10月10-18日
检查人员：王书圣、姜文洲、任晓、韩世锦、王宝磊、徐秀文 督导记录：
我们通过9天的时间对心内科、呼吸内科、内二科、神经内科、外一科、外二科、骨一科、骨二科、神经外科、妇科、产科、儿科、重症医学科、感染科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、保健科、急诊科、内分泌科等临床科室进行了检查。
我们对这些临床科室检查的内容为：
1、患者出院、随访及复诊预约制度的落实情况；
2、出院小结的规范情况；
3、各科室质量与安全小组工作执行情况；
4、病历书写情况；
5、病历质量监控管理落实情况；
6、住院超过30天患者管理情况；
7、肿瘤规范化诊疗情况。
通过对这些临床科室的检查，我们发现这些科室均能较好的完成住院诊疗管理与持续改进，包括对出院、随访及复诊预约制度的落实、出院小结的规范、病历书写、病历质量监控管理、住院超过30天患者管理、肿瘤规范化诊疗的落实。
随机抽取这些科室的医师，检查对以上制度的知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。
但是通过对这些临床科室的检查，我们发现普遍存在一些问题：
1、呼吸内科出院带药未及时发到患者手中；
2、内二科出院小结内容不完整，无服药方法；
3、心内科病例特点要求为4项，有的病例只有三项；
4、外二科诊断依据过简，有的病历将“辅助检查暂缺”也作为一项诊断依据；
5、骨一科鉴别诊断与初步诊断无实际意义；
6、神经外科诊疗计划无实际内容。 对上述问题提出以下改进措施：
1、继续加强相关制度的学习和再领会，提高认识，对医师进行培训；
2、继续作批评与自我批评，强调加强工作责任心；
3、继续加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力；
4、继续做好家属的沟通、解释工作，加强学习，掌握谈话技巧；
5、加强病历书写规范的学习。 效果评定： 较前有明显改进。
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