宫颈癌查房
2020-03-03 07:30:58 来源：范文大全收藏下载本文
宫颈癌
宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。90%宫颈癌来自发展中国家。我国子宫颈癌病死率为11.34%，居女性癌症死亡率第二位，特别在西部地区，子宫颈癌居女性癌症死亡率之首。 原位癌高发年龄为30～35岁，浸润癌为45～55岁，近年来其发病有年轻化的趋势。近几十年宫颈细胞学筛查的普遍应用，使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗，宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降。
病因:病因可能与以下因素相关： 1.病毒感染
高危型HPV持续感染是宫颈癌的主要危险因素。90%以上的宫颈癌伴有高危HPV感染（最常见HPV
16、18，引起宫颈癌及宫颈上皮内高度病变）。 2.性行为及分娩次数
多个性伴侣、初次性生活
吸烟作为HPV感染的协同因素可以增加子宫颈癌的患病风险。另外，营养不良、卫生条件差也可影响疾病的发生。
病理：宫颈癌病变多发生在宫颈外口的原始鳞-柱交接部与生理鳞-柱交接部所形成的移形带区。 分类：（1）外观：早期宫颈癌肉眼观察无特殊异常，或类似一般宫颈糜烂。随着浸润癌的出现，宫颈可表现以下四种类型：
1．外生型：又称增生型或菜花型。由息肉样或乳头状隆起，继而发展向阴道内突出的大小不等的菜花状赘生物，质脆易出血。
2．内生型：又称浸润型。癌组织宫颈深部组织浸润、宫颈肥大而硬，但表面仍光滑或仅有浅表溃疡。
3．溃疡型：不论外生型或内生型进一步发展后，癌组织坏死脱落，形成凹陷性溃疡。 4.颈管型：该型由特殊的浸润生长扩散到宫颈管。 (2)镜查：宫颈癌发展的四个阶段 1．不典型增生（CIN）：不典型增生表现为底层细胞增生，底层细胞不但增生，而且有细胞排列紊乱及细胞核增大、浓染、染色质分布不均等核异质改变。不典型增生可分为轻、中及重度。
2．原位癌：原位癌（CIS）又称上皮内癌。上皮全层极性消失，细胞显著异型，核大，深染，染色质分布不均，有核分裂相。但病变仍限于上皮层内，未穿透基底膜，无间质浸润。 3．镜下早期浸润癌：镜下早期浸润癌在原位癌基础上，偶然可发现有癌细胞小团已穿破基底膜，似泪滴状侵入基底膜附近的间质中，浸润的深度不超过5mm，宽不超过7mm，也无癌灶互相融合现象，也无侵犯间质内脉管迹象时，临床上无特征。
4．浸润癌：癌细胞进一步增殖，破坏上皮细胞基底膜，并侵入间质。 宫颈浸润癌分为鳞癌（80%-85%）、腺癌（10%-15%）、腺鳞癌（3%-5%）。
（1）鳞癌 按照组织学分化分为Ⅲ级。Ⅰ级为高分化鳞癌，Ⅱ级为中分化鳞癌（非角化性大细胞型），Ⅲ级为低分化鳞癌（小细胞型），多为未分化小细胞。
（2）腺癌 ①黏液腺癌：最常见，来源于宫颈管柱状黏液细胞，镜下见腺体结构，腺上皮细胞增生呈多层，异型性增生明显，见核分裂象，癌细胞呈乳突状突入腺腔。可分为高、中、低分化腺癌。②恶性腺瘤：又称微偏腺癌，属高分化宫颈管黏膜腺癌。癌性腺体多，大小不一，形态多变，呈点状突起伸入人宫颈间质深层，腺上皮细胞无异型性，常有淋巴结转移。 （3）腺鳞癌 是由储备细胞同时向腺细胞和鳞状细胞分化发展而形成。癌组织中含有腺癌和鳞癌两种成分。
临床表现 1.症状
（1）阴道流血 早期多为接触性出血；中晚期为不规则阴道流血。出血量根据病灶大小、侵及间质内血管情况而不同，若侵袭大血管可引起大出血。年轻患者也可表现为经期延长、经量增多；老年患者常为绝经后不规则阴道流血。一般外生型较早出现阴道出血症状，出血量多；内生型较晚出现该症状。
（2）阴道排液 多数患者有阴道排液，液体为白色或血性，可稀薄如水样或米泔状，或有腥臭。晚期患者因癌组织坏死伴感染，可有大量米汤样或脓性恶臭白带。
（3）晚期症状 根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状。如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等；癌肿压迫或累及输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症；晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。 2.体征
原位癌及微小浸润癌可无明显肉眼病灶，宫颈光滑或与慢性宫颈炎无区别。随病情发展可出现不同体征。外生型宫颈癌可见息肉状、菜花状赘生物，常伴感染，肿瘤质脆易出血；内生型宫颈癌表现为宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大；晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶臭。阴道壁受累时，可见赘生物生长于阴道壁或阴道壁变硬；宫旁组织受累时，双合诊、三合诊检查可扪及宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻状盆腔。
转移途径
主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移较少见。
（1）直接蔓延最常见，癌组织局部浸润，向邻近器官及组织扩散。常向下累及阴道壁，极少向上由宫颈管累及官腔；癌灶向两侧扩散可累及宫颈旁、阴道旁组织直至骨盆壁；癌灶压迫或侵及输尿管时，可引起输尿管阻塞及肾积水。晚期可向前、后蔓延侵及膀胱或直肠，形成膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘。
（2）淋巴转移：癌灶局部浸润后侵入淋巴管形成瘤栓，随淋巴液引流进入局部淋巴结，在淋巴管内扩散。淋巴转移一级组包括宫旁、宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结；二级组包括腹股沟深、浅淋巴结、腹主动脉旁淋巴结。 （3）血行转移较少见，晚期可转移至肺、肝或骨骼等。 临床分期：
宫颈癌国际妇产科联盟（FIGO）分期（2009） Ⅰ肿瘤严格局限于宫颈（扩展至宫体可以被忽略）
ⅠA镜下浸润癌，间质浸润深度≤5.0mm，水平浸润范围≤7.0mm ⅠA1 间质浸润深度≤3.0mm，水平浸润范围≤7.0mm ⅠA2 间质浸润深度＞3.0mm，但不超过5.0mm，水平浸润范围≤7.0mm ⅠB 临床肉眼可见病灶局限于宫颈，或是临床前病灶大于ⅠA期
ⅠB1 临床肉眼可见病灶最大直径≤4.0cm
ⅠB2 临床肉眼可见病灶最大直径＞4.0cm Ⅱ
肿瘤已经超出宫颈，但未达盆壁，或未达阴道下1/3 ⅡA 无宫旁组织浸润
ⅡA1 临床肉眼可见病灶最大直径≤4.0cm
ⅡA2 临床肉眼可见病灶最大直径＞4.0cm ⅡB 有明显宫旁组织浸润 Ⅲ
肿瘤侵及盆壁和/或侵及阴道下1/3和/或导致肾盂积水或无功能肾
ⅢA 肿瘤侵及阴道下1/3，未侵及盆壁
ⅢB 肿瘤侵及盆壁和/或导致肾盂积水或无功能肾 Ⅳ
肿瘤超出真骨盆或（活检证实）侵及膀胱或直肠粘膜。泡状水肿不能分为Ⅳ期
ⅣA 肿瘤侵及临近器官
ⅣB 肿瘤侵及远处器官
检查
1.宫颈刮片细胞学检查
是宫颈癌筛查的主要方法，应在宫颈转化区取材。 2.宫颈碘试验
正常宫颈阴道部鳞状上皮含丰富糖原，碘溶液涂染后呈棕色或深褐色，不染色区说明该处上皮缺乏糖原，可能有病变。在碘不染色区取材活检可提高诊断率。 3.阴道镜检查
宫颈刮片细胞学检查巴氏Ⅲ级及Ⅲ级以上、TBS分类为鳞状上皮内瘤变，均应在阴道镜观察下选择可疑癌变区行宫颈活组织检查。 4.宫颈和宫颈管活组织检查
为确诊宫颈癌及宫颈癌前病变的可靠依据。所取组织应包括间质及邻近正常组织。宫颈刮片阳性，但宫颈光滑或宫颈活检阴性，应用小刮匙搔刮宫颈管，刮出物送病理检查。 5.宫颈锥切术
适用于宫颈刮片检查多次阳性而宫颈活检阴性者；或宫颈活检为宫颈上皮内瘤变需排除浸润癌者。可采用冷刀切除、环形电切除或冷凝电刀切除。 诊断
根据病史、症状、妇科检查和/或阴道镜检查并进行宫颈组织活检可以确诊。 鉴别诊断
确诊主要依据宫颈活组织病理检查。应注意与有类似临床症状或体征的各种宫颈病变鉴别。包括：
1.宫颈良性病变
宫颈柱状上皮异位、宫颈息肉、宫颈子宫内膜异位症和宫颈结核性溃疡等； 2.宫颈良性肿瘤
宫颈黏膜下肌瘤、宫颈管肌瘤、宫颈乳头瘤等； 3.宫颈恶性肿瘤
原发性恶性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、转移性癌等。 治疗
根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况、医疗技术水平及设备条件等综合考虑制定适当的个体化治疗方案。采用以手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗方案。 1.手术治疗用于Ia～Ⅱa期 Ia1期—— 改良子宫切除术
Ia2～Ⅱa期—— 广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术 2.放射治疗
适用于：Ⅱb期及以上—— 放疗为主的综合治疗
无法手术患者
宫颈大块病灶的术前放疗和手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗。 3.化疗
主要用于晚期或复发转移的患者，近年也采用手术联合术前新辅助化疗（静脉或动脉灌注化疗）来缩小肿瘤病灶及控制亚临床转移，也用于放疗增敏。常用化疗药物有顺铂、卡铂、紫杉醇、博来霉素、异环磷酰胺、氟尿嘧啶等。 宫颈癌的预防
1.普及防癌知识，开展性卫生教育，提倡晚婚少育。 2.重视高危因素及高危人群，有异常症状者及时就医。 3.定期宫颈细胞学检查 （HR-HPV 感染检测），积极诊断和治疗宫颈 糜烂和 CIN 5．HPV疫苗 随访：
1复发 时间： 50%， 在 1年内; 75％－80％，在 2年内。复发病灶：70%,，盆腔; 30%,，远处
2随访间隔:首次术后一月，2年内每3个月一次，3-5年内每6个月一次，5年以上每年一次。 3随访内容： 盆腔检查， 细胞学， HPV, B超，CT或MRI。
新进展---------------宫颈癌新辅助化疗
宫颈癌的新辅助化疗是指在手术或放疗开始前进行的化疗，也称为先期化疗，属于辅助治疗的范畴。一般以2~3个疗程为宜，肿瘤缩小即行手术；如无效则改用其他治疗方案，以免延误治疗时机。最适用于局部晚期宫颈癌。 理论依据
宫颈癌新辅助化疗的理论依据包括以下几方面：（1）缩小瘤体，利于手术时能够尽可能完全切除肿瘤组织；（2）改善宫旁浸润情况，使其分期下降至可以手术的期别；（3）降低癌细胞的活力，消灭微转移灶，减少术中播散及术后转移；（4）消除亚临床病灶，减少复发的潜在危险，防止远处转移。化疗可消除或抑制可能存在的微转移灶，从而改善预后。实验病理学表明，术前化疗对肿瘤细胞的杀伤最有效，肿瘤的血供未被手术破坏有利于化疗药物的渗入；（5）可以减少肿瘤组织中乏氧细胞的比例，增加放疗敏感性；（6）通过术前化疗可客观评价肿瘤对化疗的反应，为患者的术后治疗提供依据。
最佳适应证：新辅助化疗最佳适应证是局部晚期宫颈癌（LACC）。LACC 是指一组具有不良预后因素的高危宫颈癌，不良预后因素包括局部肿瘤巨大（直径≥4 cm）。有研究报道局部肿瘤
LACC宫颈癌单纯手术或放疗不易控制，容易发生淋巴转移或远处转移，预后差，5 年生存率低，其理想的治疗模式仍在探讨中。在新版FIGO临床实践指南中，新辅助化疗＋根治性手术＋辅助放/化疗已被列为对肿瘤直径≥4 cm的Ⅰb2~Ⅱa期患者的一种治疗选择。但是，新辅助化疗在临床上的应用仍存有争议。 短周期高浓度方案最佳 顺铂（DDP）、卡铂（CBP）是目前治疗宫颈癌最有效的化疗药物。异环磷酰胺（IFO）、博来霉素（BLM）是另外两种宫颈癌化疗常用药物，常与铂类药物联合使用。其他有效的药物还有5-氟脲嘧啶（5-FU）、长春新碱（VCR）、紫杉醇（TAX）、甲氨蝶呤（MTX）、丝裂霉素（MMC）、奥沙利铂）、表柔比星（EPI）、足叶乙甙（VP-16）、伊立替康（CPT-11）、托泊替康等。 化疗方案多以顺铂为基础，联合化疗比单药化疗的有效率和完全缓解率均高。
新辅助化疗给药途径：全身静脉以及动脉介入和动脉插管，给药途径以动脉介入及动脉插管为佳。动脉介入化疗能够使化疗药物聚集于靶器官，可长时间、高浓度作用于癌组织，且副作用小。目前有数字减影血管造影（DSA）、动脉灌注化疗、动脉栓塞化疗。宫颈癌动脉化疗的机制是双重性的：栓塞化疗可使癌细胞缺血缺氧变性坏死，细胞膜受损后，药物易进入细胞质；动脉灌注化疗峰值快，起直接杀伤肿瘤作用，动脉化疗浓度比静脉化疗高2.8倍。动脉栓塞化疗与动脉灌注化疗相比，药物浓度-时间曲线下降慢，克服了药物在癌组织内保留时间短的缺点，二者相互配合，疗效更好。
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