686项目紧急救助协议

2020-03-02 05:49:23 来源：范文大全收藏下载本文

“686项目”紧急住院救助协议

患者，因病情需要而紧急住院，家庭经济困难，特申请“686项目”住院救助。

救助金额为1400元，出院结算时医院在实际费用的基础上直接减免，多余部分有家属自付。

医生根据患者病情合理选择抗精神病药物，原则上为传统抗精神病药物，如：奋乃静、氯氮平、氯丙嗪、氟哌啶醇、舒必利、五氟利多、碳酸锂、多虑平、阿米替林、丙戊酸钠、卡马西平、阿普唑仑、氯硝安定、盐酸苯海索（安坦）、盐酸普萘洛尔（心得安）等。若患者确实病情复杂，可酌情选用利培酮（卓夫）、葵酸氟哌啶醇注射液（哈力多）。住院期间的其他注意事项于普通住院病人相同。

患者家属根据自己的实际情况决定住院时间，不得以各种理由拖欠医院住院费用。患者出院后可继续享受“686项目”免费药物治疗、应急处置等救助。

上述内容主管医师已向我明确告知，我已知情同意并签字。

监护人（家属）与患者关系年月日主管医师签字：年月日