护理查房
2020-03-03 07:17:19 来源：范文大全收藏下载本文
护理查房
33床患者刘子彻，男性，93岁，因活动后胸闷、气逼10余年，加剧并咳嗽、咳痰4天于2016-10-27 11：46由轮椅推入病房。
病史：患者10余年前出现活动后胸闷、气逼，曾诊断为冠心病、陈旧性心肌梗死，紧2年来症状发作比较频繁，并出现3次昏厥，曾在心内科及我科住院治疗，查心电图提示II-III度房室传导阻滞，心脏彩超提示双心房增大，给予永久心脏起搏器植入。此次因肺部感染尚未痊愈，故而再次入院。
入院时，体温36.5℃ 脉搏60次/分 呼吸20次/分 血压140/65mmHg，神志清楚。既往史有；高血压3级、高血压性肾病、高血压性视网膜病变、前列腺增生、肺大泡、腔隙性脑梗死、劲动脉硬化、脂肪肝、腰椎间盘突出症、骨性节炎、亚临床性甲状腺机能减退、焦虑状态、抑郁状态、慢性阻塞性肺病 骨质疏松
辅助检查；心超：左室舒张功能减退
诊断：
（1）冠状动脉粥样硬化心脏病 （2）心功能3级
（3）慢性阻塞性肺病伴急性加重 （4）高血压病3级 （5）高血压性肾病
入院后完善相关检查，血生化提示；
白蛋白31.2↓（34~54） 尿酸480.1↑（202~464）
钙1.70↓（2.10~2.60） 促甲状腺激素9.920↑（0.27~4.2） 游离T4 11.32↓（12~22） 血红蛋白 90↓（110~160） 红细胞2.89↓（3.5~5.5） 血沉36.001↑（0~15）
根据病人病情提出以下相关护理问题；
1疼痛：胸痛：与心肌缺血坏死有关
2焦虑：于对自身不了解有关，与担心心梗再次发生有关
3有便秘的危险：于急性心肌梗死后绝对卧床及进食减少有关；与不习惯床上排便有关 4活动无耐力：与心肌坏死致心脏功能下降有关 5潜在并发症：心律失常；心源性休克；猝死
护理措施：
跌倒危险因素评估为9分，患者自理能力为50分，中度依赖。 入院后给予一级护理
（1）饮食护理；低盐低脂、少量多餐（尿酸增高不宜过饱；甲状腺激素高T4低应进食高热量，容易消化的食物如；鱼、鸡肉、牛奶、蛋黄、乳酪…）
（2）一般护理：按医嘱留家属陪护、加强巡视、使用护栏床、固定床、轮椅等设施、给予“预防跌倒”的提示牌、吸氧：给予3升/分氧气吸入。
（3）生活护理：依据患者字里能力评估表，患者可平地行走、独立上下楼、独立进食、独立穿衣，需要帮助的洗簌、排便、翻身等有护士或家属协助完成。
（4）心理护理：保持情绪稳定，病人心前区疼痛剧烈时，保证有一名护士或家属陪伴在病人身边，便于询问疼痛变化情况及安慰病人，向说明应用多钟治疗措施，疼痛会逐渐缓解。 （5）用药：按医嘱用药，（长期遗嘱：微泵0.9%NS50ml硝酸甘油5mg、雾化BID0.9%NS2ml 氨溴索30mg 沙丁胺醇雾化液2ml、0.9%NS100ml 哌拉西林钠他唑巴坦钠2.5gBID临时医嘱：0.9%NS20ml 去乙酰毛花苷0.2mg静推）
健康指导：
（1）饮食调节：低饱和脂肪和低胆固醇饮食
（2）心理指导：指导病人保持乐观。和平的心情，正确对待自己的病情。
（3）药物指导：指导病人按医嘱服药，告知药物的作用及不良反应，并教会病人或家属定时侧脉搏或学会看心电监护。若胸痛发作频繁、程度较重、时间较长，服用硝酸酯制制剂疗效较差时，提示机型心血管事件，应及时就诊。
（4）运动指导：根据病人的年龄、心肌梗死前活动水平及体力状态考虑运动方式 运动方式包括慢跑、太极拳、骑自行车、游泳等。（依据患者字里能力评估表，患者可平地行走、独立上下楼，建议患者定时定量步行、气功、爬楼梯等强度适中的有氧运动）
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