医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表)

附件1：

受理号______________

医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）

申请日期：年月日

医疗机构法定代表人签名___________________加盖医疗机构公章

年月日

申请受理号______________

医疗广告成品样件

提交日期：年月日

注:

1、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。

2、申请审批时需提交文本书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。附件2：

医疗广告审查证明

注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力。

（审查机关盖章）年月日

注意事项

1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。

2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。

3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。医疗广告必须与卫生行政部门、中医药管理部门审查同意的医疗广告产成品样件保持一致。

4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，且足以辨认。

5、医疗广告刊播后十日内，医疗机构将刊登医疗广告的成品样件挂号寄至审查机关备案。

6、本广告审查证明公式网址：审查机关联系方式：

附件3：

编号

医疗广告审查不合格通知书