加快农村医疗改革
2020-03-03 16:56:21 来源：范文大全收藏下载本文
1.1 农村人均卫生资源严重不足，城乡之间分布不合理。1990～2000年，占中国总人口60%70%的农村人口，只消耗了32%～33%的卫生总费用。以2000年为例，农民人均卫生总费用为188.6元，城市居民人均卫生总费用为710.2元，前者仅为后者的1/4。农村卫生事业费占全国卫生事业费的比重仅为32.72%。政府卫生预算支出在城乡之间的分配极不合理。1991～2000年，政府农村卫生预算支出仅占政府卫生总预算支出的15.9%，政府卫生预算支出增加额中用于农村的卫生支出仅占12.4%。2000年居民个人卫生支出占总医疗费用比重已达到60%以上，而农民个人支付的医疗费用则达到90% ［1］
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1.2 医疗费用上涨，个人支付力有限。近年来，由于多种因素的共同作用，农民增收减缓，一些地方甚至出现负增长。而医疗费却急剧攀升，导致部分农民因病致贫，因病返贫。据统计，从1990～1999年，我国农民平均纯收入由686.3元增加到1509.8元，增长了2.2倍，而同期农民每人次平均门诊费用和住院费用，分别由10.9元、566.9元增加到79元和2891元，增长了6.2倍和5.1倍。“城里人都死在医院，农村人都死在家里。”是当前反映农村医疗卫生状况最流行的一句话。仅就2000年5岁前儿童死亡前治疗情况为例，农村56.6%的孩子是死在家里，而城市91.3%的孩子是死在医院里。至此农村医疗出现这样一句话“小病拖，中病磨，大病来了无着落。”因病致贫，因病返贫现象十分突出 ［2］
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1.3 农村人口变动及疾病谱的变化。近年来由于农村经济发展相对缓慢，东部沿海地区经济发展迅速。大批农村劳动力外出打工，家里留下老人小孩。这样一来，老年病及儿科病相对较多，而且这两类人群也是发病的高危人群。部分农村的地方病和传染病发病率还很高，以艾滋病为例，预防医学专家估算，全国100万艾滋病病毒感染者中，有80%左右在农村。［2］
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1.4 农村应对突发公共卫生事件能力非常薄弱 2003年暴发流行的“非典”给中国社会带来了非常大的冲击，对卫生部门的考验和挑战最为直接。“非典”没有首先大面积地攻击农村可以说是不幸中的大幸。但是，农村防疫的压力仍然不小，尤其是贫困地区的农村。另一个主要的压力是农民预防疾病意识的淡薄和相关知识的缺乏。
现在的“禽流感”也一样，面临威胁最大的依然是农村。建立一个有效的应急体制是当务之急。
2 原因分析
2.1 政府投入不足。据统计，国家财政在卫生事业费中用于农村医疗保障的补助费1979年是1亿元人民币，到了1992年，下降到了3500万元，仅为卫生事业费的0.36%，农民人均不足4分钱。更严重的是，由于地方财政的原因，有些农村根本没有拿到政府财政对其医疗保障的补助费。山西有家中心卫生院提供了这样一份清单:上世纪六七十年代，国家投资了3540元;九十年代，国家没有投资。现在这家卫生院年久失修，外面下大雨，里面下小雨，纯属危房，设备也已经落后。
2.2 农村三级医疗救助体系存在不合理之处。目前农村三级卫生服务网中，县级卫生机构凭借其人才、设备和中心地位的优势，具有较强的活力和生机;而直接承担9亿农民的乡村两级卫生组织却各自为阵，发展苦乐不均。现有的村卫生组织绝大多数为私人诊所，它们凭借其价廉、便捷和灵活的优势被多数农民作为治疗小病之首选。作为农村三级卫生服务网络枢纽的乡镇卫生院，因农民小病留村大病进城而经营很不景气，大多面临着生存的难题 ［3］
2.3 农村高素质卫生人才缺乏。据调查，农村乡镇卫生院卫生技术人员中有本科及以上学历的只占1.4%，中专学历占53%，高中及以下水平占36.4%。而且现在我国农村很多地方“赤脚”医生仍是重要的医疗力量之一。据调查，在被调查农村卫生人员中40.2%文化程度在中专或中专以上;51.2%的人看病有记录和处方;81.4%的人在从医后接受过专业培训;79.8%的人实际担负着村里的卫生保健工作 ［4］
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3 几点建议
3.1 改变农村三级医疗救助体系，建立新型医疗救助体系。由于农村三级医疗救助体系存在不合理之处，主要表现在乡镇卫生院。不如缩减乡镇卫生院规模，甚至去掉这一级医疗机构。把省下来的资金，人力，物力加到两头去。这样一来就可以把有限的资金合理地利用，不至于资金重复使用，落得个两头空。人力如果加强到农村卫生员之中，必然会缓解农村卫生员医疗素质不高的现状。
如果乡镇卫生院被精简，那么三级医疗机构将不复存在。农村卫生服务网络必将在疾病预防和控制以及应对突发事件上出现问题。为了很好的解决这个问题，在乡这一级应该建立一个办公室，主要负责疾病的预防和控制及应对突发公共卫生事件，这个机构可以和计划生育办公室很好的结合起来，一起发挥作用。简单地说就是不直接从事医疗服务工作，而是从事疾病预防和控制，完善各种补助核实等等。
3.2 加大政府投入，建立合理的医疗布局。投入不足是农村医疗落后的重要原因之一。 资金到位固然重要，但是合理利用更重要。改变了三级医疗救助体系，相对于其他两级的投入固然增多，但在改变这种布局时，必须因地制宜。比如有的农村，离县城特别远，如果乡镇卫生院被精简，其实是加大了农民就医的难度，弊大于利。对于这种情况我们必须建立合理的医疗布局，因地制宜，建立一些有实力的县级直属医院，对其进行合理布局。
3.3 建立新型农村医疗救助制度。发展多层次、多形式、多种类的医疗保障运作模式。长期以来，合作医疗是我国农村医疗保健制度的主要形式。然而农村合作医疗制度自建立以来经历了几起几落，时至今日，大部分地区的合作医疗已走向衰落。农村经济问题已经成为制约我国实现社会主义小康的一个重要问题。农村经济问题的一个重要原因是农民因病致贫，因病返贫。党中央已高度重视这个问题。
2003年11月18日民政部、卫生部、财政部关于实施农村医 疗救助的意见已经说明这一点。因此一种新型的农村医疗救助制度将出台。救助的制度。各省、自治区、直辖市在全面推行农村医疗救助制度的同时，可选择2-3个县（市）作为示范点，通过示范指导推进农村医疗救助工作的开展。力争到2005年，在全国基本建立起规范、完善的农村医疗救助制度 ［5］
建立农村医疗救助制度，要从当地实际出发，医疗救助水平要与当地经济社会发展水平和财政支付能力相适应，确保这项制度平稳运行。农村医疗救助从贫困农民中最困难的人员和最急需的医疗支出中开始实施，并随着经济的发展逐步完善农村医疗救助制度。
参考文献
1 邹建峰.构建农村医疗安全网.中国经济信息，2003，12:4-8.
2 张晓雯.加强农村卫生事业建设的思考与对策.中国卫生事业管理，2003，9（183）:566-567.
3 蒯世安.我国农村卫生事业发展中存在的主要问题与对策.农村卫生事业管理，2003，4（172）:16-18.
4 康楚云，王晓莉，李子贵.105个项目县村卫生人员状况研究.中国农村卫生事业管理，2003，2（232）:46-48.
5 民政部卫生部财政部.民政部卫生部财政部关于实施农村医疗救助的意见.2003，11:18.
一、药价虚高导致基本医疗尚未惠及农村和农民
自从新中国成立以来，农业、农村、农民的„三农‟问题历来是党中央、国务院工作中的重中之重，也是各级政府工作的首要问题。可为什么改革开放都二十多年了，农民就医难、看不起病等问题，至今还没有得到彻底地解决，反而有越来越严重的发展趋势呢？农民收入增长缓慢，城乡差异巨大，目前从全局上看已成为制约各项经济指标发展的重要因素之一。温家宝总理在十届全国人大二次会议上的《政府工作报告》中明确提出要减轻农民的实际负担，使农民有更多的收入。卫生部副部长朱庆生在国务院新闻办召开的一次新闻发布会上透露：全国有40％至60％甚至更高比例的农民因病致贫、因病返贫。尤其在贫困山区，由于无力支付医药费，农民患病未就诊的比例达72％，应住院未住院的有89％。所以，高昂的医药费用成为农民最大的负担，由于药价虚高造成的农民“看病难”应该引起各级政府和全社会的关注。
二、药品价格虚高，对农民疑难杂症的医治将是一句空话。
目前，我国的农村销售的药品大多数是一些很普通很普通的常规药品，这类药品对一些疑难杂症的治疗显得有些力不存心，但是，稍好一点的药品一盒相当于有些贫困地区农民一年的收入，国家对农民每年30元的补贴还买不来一盒药，这样的药品农民只能望而却步，只能是在家中等死，国家号召的建设社会主义新农村只是一句空话，我认为药品价格过高也是导致农村医疗改革失败的主要原因之一。
三、药品价格的虚高，对突发性疫情的监控弱、反应慢。
由于用于农村一些对传染性疾病、突发性疾病防治的药品价格虚高，导致了农村抵御突发公共卫生事件的能力非常薄弱。2003年爆发的“非典”侥幸没有在农村大面积流行。去年我国许多省份都大面积暴发禽流感，严重影响农民的身体健康和生命财产安全。农村一旦出现疫情，以目前广泛虚高的药品价格，国家全部承担明显不可能，农民自己掏钱又不现实，这样一来造成疫情扩散蔓延，受害的就不仅仅是农村和农民，后果将不堪设想。
2004年中央一号文件即《中共中央国务院关于促进农民增加收入若干政策的意见》明确指出：农民增收工作是今后的工作重点。目前各级政府都在下大力狠抓农民减负增收工作，成效显著。但是，由于应由社会提供给农民的公共卫生服务产品严重缺位，导致农民“看不起病”，“因病致贫”、“因病返贫”现象严重，成为农民脱贫致富的严重障碍。今年的两会，国家极力号召建设社会主义新农村，这不仅需要全社会的关注，更需要制药企业的大力支持。
一、以公共投入为主，积极推动新型农村合作医疗的发展。
监控和防治传染病、提供贫困人群的基本医疗服务、改善农村环境卫生和处置公共卫生突发事件等，单靠市场机制是难以解决的，这是典型的“市场失灵”状况，只能通过政府干预、运用公共财政、地方企业参与来解决。农村公共卫生体系是整个卫生防御体系的网底，建立这个体系不仅仅是各区自身需要，也是一个全局的需要。建立农村公共卫生体系，关键是建立健全农村合作医疗制度。
二、规范农村用药价格体系，加强对农村药品价格的监督和管理。
药检、物价部门应该联合起来确保农村用药价格的规范性、合理性，防止某些药品、某些制药企业在农村用药方面的垄断地位，两部门应该在农民就医看病相对集中的医院、药店、卫生所等场所公示药品的价格，不间断的查处一些虚高价格的制药企业、药店、医院及卫生所，同时，药检、物价等部门应不定期的印发一些农村用药的价格目录，正规的购药渠道等常识，
三、适当调整政策，尝试地方低价制药企业介入农村合作医疗。
建立新型农村合作医疗制度是一项复杂的社会系统工程，从维护广大农民的根本利益出发，因地制宜适当调整政策，尝试让地方制药企业的闲散资源介入农村合作医疗，从农民用药的普及性、安全性出发，让一些有实力的制药企业降低药价，提供安全用药知识，同时，联合一些大的制药企业在自愿、互助、公开和服务的原则下，在农村治病和买药就像买馒头一样是每个农民都可以得到的实惠，这就是必康的“馒头论”，这一天就是农村医疗改革的春天。
第一，我认为农村合作医疗应该扩大覆盖面。现在农村大量发生的是慢性病、多见病，如何只报销大病、只报销住院费，这大大限制了农村合作医疗的作用。因此，大病也应该统筹，小病也应该统筹，急性病要统筹，慢性病也应该统筹。
第二，应降低起报的门槛。由于农民的承受能力很低，几百块钱他花不起。
第三，峰顶的限额要提高，对于确实要花多的大病，使他也能够有报销的办法和措施。
第三点就是必须提高、加大资金筹措的力度。
第四，必须大力推进农村医疗机构、医疗设施的配套建设。现在我们国家的医疗资源、卫生费用70%都在城市，可是农村的人口占70%，70%的农村人口只占我们国家医疗资源30%。所以农村看病难的问题如果不从医疗机构的建设上解决，以及设备非常落后，医院非常落后，这也是一个非常重要的问题。
第五，医疗人员的素质。要提高农村医疗人员的技术水平，人员素质，还必须配套提高医疗人员的待遇。，目前看起来好象都已经加大了力度，譬如说，目前国家补助从10块提高到20块了，而且按照今年的规划，农村医疗机构、医疗设备的投资也要加大，未来五年将要投资200亿，解决农村医疗机构设备建设问题。但是这200个亿，一年就40亿，但是那么多乡、那么多个县卫生院分下来够不够呢？我觉得是远远不够的。
第一，从目前国家领导和国家一系列的文件来看，对农村卫生都非常重视，首先十六届六中全会提出构建社会主义和谐社会，这需要城乡和谐，现在农村都看不起病。根据目前我们国家的统计，48.9%的人有病不去医院，而且大部分在农村，这是卫生部一个副部长讲的，60—80%的农民不去医院看病，而在家里面病死。这样的状况怎么构建城乡和谐？
现在非常强调，城市支援农村、工业反哺农业，怎么反哺？我们要把“三农”摆在重中之重，实际上农村教育、农村医疗，我认为又是“三农”当中的重中之重，重中之重不去加强，不去想一个根本的办法去解决，那么，“三农”问题仍然会停留在口头上，成为“口号农业”、“口头农业”。那么我们农村医疗也为成为一个“口号医疗”。
通过对农村医疗现况的分析，找出农村医疗存在的问题，其中尤以经费不足，布局不合理，个人支付能力有限及农村医疗人才缺乏为著，同时还暴露出应对突发事件能力不足等问题。其关键之处还在体制，及农村医疗保险不够健全。 1.1 农村人均卫生资源严重不足，城乡之间分布不合理
1.2 医疗费用上涨，个人支付能力有限
近年来，由于多种因素的共同作用，农民增收减缓，一些地方甚至出现负增长。而医疗费却急剧攀升，导致部分农民因病致贫，因病返贫。据统计，从1990～1999年，我国农民平均纯收入由686.30元增加到1 509.80元，增长了2.20倍，而同期农民每人次平均门诊费用和住院费用，分别由10.90元、566.90元增加到79元和2 891元，增长了6.20倍和5.10倍。“城里人都死在医院，农村人都死在家里”是当前反映农村医疗卫生状况最流行的一句话。农村医疗出现这样一句话“小病拖，中病磨，大病来了无着落”，因病致贫，因病返贫现象十分突出。
2.1 政府投入不足
据统计，国家财政在卫生事业费中用于农村医疗保障的补助费1979年是1亿元人民币，到了1992年，下降到了3 500万元，仅为卫生事业费的0.36%，农民人均不足4分钱。更严重的是，由于地方财政的原因，有些农村根本没有拿到政府财政对其医疗保障的补助费。 2.2 农村三级医疗救助体系存在不合理之处
目前农村三级卫生服务网中，县级卫生机构凭借其人才、设备和中心地位的优势，具有较强的活力和生机；而直接承担9亿农民的乡村两级卫生组织却各自为阵，发展苦乐不均。现有的村卫生组织绝大多数为私人诊所，它们凭借其价廉、便捷和灵活的优势被多数农民作为治疗小病之首选。作为农村三级卫生服务网络枢纽的乡镇卫生院，因农民小病留村大病进城而经营很不景气，大多面临着生存的难题[1]。可以说，乡镇卫生院的发展问题是目前我国农村卫生事业存在的最突出问题。乡镇卫生院是保障农民健康的根本所在，是农村卫生改革和发展的关键，目前存在的问题主要集中在以下几个方面:投入不足，设备落后，人才缺乏，管理无方，服务错位。 2.3 农村高素质卫生人才缺乏
据调查，农村乡镇卫生院卫生技术人员中有本科及以上学历的只占1.40%，中专学历占53%，高中及以下水平占36.40%。而且现在我国农村很多地方“赤脚医生”仍是重要的医疗力量之一。据调查，在被调查农村卫生人员中40.20%文化程度在中专或中专以上；51.20%的人看病有记录和处方；81.40%的人在从医后接受过专业培训；79.80%的人实际担负着村里的卫生保健工作[2]。 3 几点建议
3.1 改变农村三级医疗救助体系，建立新型医疗救助体系
由于农村三级医疗救助体系存在不合理之处，主要表现在乡镇卫生院。不如缩减乡镇卫生院规模，甚至去掉这一级医疗机构。把省下来的资金，人力，物力加到两头去。这样一来就可以把有限的资金合理地利用，不至于资金重复使用，落得个两头空。人力如果加强到农村卫生员之中，必然会缓解农村卫生员医疗素质不高的现状。
3.3 建立新型农村医疗救助制度
发展多层次、多形式、多种类的医疗保障运作模式。长期以来，合作医疗是我国农村医疗保健制度的主要形式。
建立农村医疗救助制度，要从当地实际出发，医疗救助水平要与当地经济社会发展水平和财政支付能力相适应，确保这项制度平稳运行。农村医疗救助从贫困农民中最困难的人员和最急需的医疗支出中开始实施，并随着经济的发展逐步完善农村医疗救助制度。
从我国实际情况看，新型的农村医疗救助制度关键在保大病，保贫。当然有条件的地方可以做得更好。还有资金来源问题，还是多方筹集，以政府，个人和社会为主。其实这种农村医疗救助制度与改革后的农村三级救助体系相一致，小病基本不保，农民在村卫生室解决就行，关键是管好这级机构。大病可以直接上县和县直属医院看病，
1、在参加的原则上，由引导农民自愿参加逐步转变成强制性，从而降低收缴参合费的成本。
强制和自愿各有优劣。强制性的好处是，能够减少资金动员和收缴的成本，避免个体的逆向选择以及不负责行为对社会产生的负外部性。但是，强制性限制了个人可以选择的机会；失去了对管理者改进工作、提高服务质量、遵守许诺的压力交易成本。鉴于过去屡次强制性实践都没有好的结果，央在建立新型农村合作医疗的原则上要求实行自愿的原则。但自愿的原则可能因为逆向选择而难以分散风险。商业医疗保险采取“自愿”投保原则，但几乎所有商业医疗保险都变相地将60岁以上老人和5岁以下儿童排斥在保险范围外，因为在“自愿”投保原则下，覆盖全年龄人群的结果将是高危人群愿意参加医疗保险，从而达不到风险共担的目的。
目前的新型农村合作医疗实行以家庭为单位的整体参保，已经体现强制性的特征。社会保险区别于商业保险的特点就是参加的强制性，是法定的必须参加的项目。
2、改进补偿方式与补偿范围为了降低新型合作医疗基金的不合理支出，建议逐步取消新型合作医疗基金中的家庭账户和强制体检。
3、完善监管机制
应建立一种机制，有效地约束医疗机构过度提供服务和消费者过度利用服务的行为。从维护和促进新型农村合作医疗制度健康发展的角度看，加强对新型农村合作医疗定点医疗机构的监督管理，主要有四个方面的意义。一是促进定点医疗机构业务技术规范的落实，提高医疗技术服务质量和服务水平，有效维护农民的健康。二是规范和完善定点医疗机构的医疗服务行为，合理诊断、合理治疗，降低医疗服务成本，减轻患者的医疗费用负担。三是有效控制医疗费用，减轻合作医疗基金支出压力，最大、最好的发挥合作医疗基金的社会效益，真正使参合农民受益，实现新型农村合作医疗帮助农民抵御大病风险的宗旨。四是促进定点医疗机构的运行与新型农村合作医疗的相关制度协调一致，实现新型农村合作医疗制度下农民满意、医疗机构满意、政府满意，推动新型农村合作医疗制度持续发展。 加强对新农合定点医疗机构监管，关键在于建立有效的监管机制。在监管主体上，应遵循基于规则、机构独立、与被监管者保持距离这些现代监管体制的核心特征，设立一个中立的监管机构。该机构的运行全部依赖于公共财政资源的支持。在监管内容方面，应该建立全面的而不是单一的监管体系，主要包括准入监管、质量监管、价格监管、公共补贴监管、不分配利润政策监管等。
(一)建立健全新型农村合作医疗管理制度，以保证这项制度的可持续性首先，要建立健全新型农村合作医疗的专职工作机构。其次，实行钱账分离的资金管理制度。第三，加强对农村合作医疗基金的监管。 管理杂志 2004年10月第2
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