打印病历规定

关于计算机打印病历基本要求的

通知

为了规范计算机打印病历质量，使其符合《病历书写基本规范》的要求，现将有关情况通知如下：

一、病历打印基本要求：

1、所有时间使用24时制，数字一律使用阿拉伯数字。

2、所有病历记录使用16开纸张，统一使用宋体、小四号字，排版格式符合《山东省医疗文书书写规范》的医疗文书书写格式要求。

3、用计算机书写的病历内容必须按照相应的规定时限打印出纸质病历（如：入院记录在24小时内，首程在8小时内等）；各种记录的内容均以病历夹内的纸质记录为准。

4、各种记录打印后，必须有打印签名，并在打印签名右侧手写签名，无手写签名者视为无签名。

5、打印字迹应清楚易认，一旦字迹不清楚时应及时更换打印机色带。

6、打印病历在编辑过程中，上级医师可在计算机上修改下级医师病历，一旦打印并签名的病历不得修改。

7、需要上级医师签名的地方（如：首次病程记录、上级医师查房记录等）一律手写签名。

8、需要计算机打印的有：医嘱单、入院记录、病程记录、出院记录（死亡记录）；仍需手写的有：病历首页（必须在计算机上填写，但不能打印）、病例讨论记录、会诊记录、各种知情同意书、手术记录、麻醉记录等。

二、医嘱处理的要求：

1、医嘱由医师在计算机上下达，每次下达后立即打印并手写签名，然后交给护士执行。需要医师执行的医嘱，如：请会诊、换药、拆线、腰穿、胸穿等，执行时间由医师书写。

2、每一次的医嘱时间应一致，具体到分钟（使用24时制），长期医嘱的停止由医师手写停止日期并签名，然后及时在计算机上终止，没有跨年度的停止日期可只写月、日、时、分（如：

2.25，21：10）。

3、抢救病人时，医师可下达口头医嘱，护士复诵一遍后执行。抢救结束后，医师应当按照下达医嘱时间及时补录医嘱、打印并签名。

医务科

二O一O年二月二十四日