中止施工安全监督申请书

编号：

中止施工安全监督申请书

（监督机构）：

我单位组织建设的项目，现已施工到（工程形象），该项目因原因，拟于年月日至年月日中止施工。我单位已经做好现场相关防护，现提出中止施工安全监督申请，并附《中止施工期间安全保障措施方案》相关资料。中止施工期间，我单位保证会同施工、监理单位严格落实各项安全保障措施，确保工程现场不发生生产安全事故。

建设单位项目负责人（签字）：（建设单位公章）联系电话：年月日

总监理工程师（签字）：（监理单位公章）年月日

施工单位项目负责人（签字）：（施工单位公章）

年月日

注：

1、此表一式四份，建设、施工、监理、监督机构各一份。

2、提交此表时，需后附施工单位、监理单位验收合格后盖章确认的《中止施工期间安全保障措施》书面材料。