新生儿科

2020-03-02 22:06:16 来源：范文大全收藏下载本文

新生儿收治病人程序

一、在入院接收处，护士应先看患儿面色，若需抢救，立刻通知一线值班医师一然后检查：入院通知单、门诊病历、电脑接收三部分，患者姓名和住院号应一致；

二、负责接收的护士立刻为患儿写上手标（姓名、性别、床号）—与家属核实患儿姓名、性别、患儿脚印、家属大拇指印—在入院通知单上写上联系人姓名、电话（市区），若为外地，应商量确定联系的办注。

三、负责接收的护士安排入院病历—通知医师收治病人—发给患儿家属人院须知，并告诉等候在病房门口，待医师收治病人后将与之谈话告知患儿病情。

四、责任护士应简单介绍病房环境和注意事项。

五、接诊医师工作

1、询问病史、详细体检。

2、开医嘱：（要求接诊疗常规或临床治疗路径执行），并复核一遍保证无误。

3、写病情通知单（三联单）—医生签名

4、将病情通知单（三联单）给病人家属签名（名字、与病人关系）—发给家属病情通知单—告知依此作为探视和病情咨询的凭证。

5、接诊医师用通俗易懂的语言告知患儿家属病情，必要时还需另外再写详细病情通知单（诊断、诊治情况、危险性、家属签名已知病情、医师签名、谈话具体时间）—将此谈话通知单央在病历本最后一页（按时间顺序倒排）。

6、认真书写病历、首次病程（根据卫生部医疗文件书写要求记录，并反映与病人家属谈话情况）。

入院须知

1、由于新生儿的解剖生理功能不成熟，容易出现各种疾患，因此为了预防交叉感染，本科实行全无陪制度。住院患儿入住我科后即由我科护士24小时陪护，不需家属陪护。

2、患儿家属在办理人院手续时，应留下直系家属（患儿父母或委托人）的姓名、详细地址、电话号码及身份证号码，以便在患儿病情变化或需特殊检查、治疗时能及时告知家属。家住市区者须留下 24小时联系电话方可离院在家。家住市区以外者应留一名家属住在市内旅社以便随时联系。因所留地址、电话不清或擅自离院造成无法联系者由家属承担全部责任。

3、患儿家属在办理入院手续时应在医生发给的病情通知单上签字并注明与患儿关系，此病情通知单应保留至患儿出院，以作为直系家属探视及询问病情、外出检查、出院时的凭证。

4、探视时间为每周

二、

四、六下午4至5点，仅由一名直系家属探视，为避免交叉感染，一般不进入病房，若病情特殊需家属进入病房探视，应穿隔离衣、戴好口罩、脚套、洗手后，在本科工作人员带领下进入。探视后在家属接待室由本组经治医生回答病情。

5、家属探视后可在家属接待室领取前一日费用清单，并交足所需费用。由于我院是根据电脑指令取药，欠款时药品无法取回，交款必须在接到催款通知当天下午4点半前交好（若太迟，病区药房下班，无法取药），以免耽误治疗和护理。若有欠费，催交后拒不补交造成治疗困难而延误病情者，由家属承担全部责任。

家属声明：如违反上述规定，所造成的一切后果，自行承当。

家属签名：（与患儿关系：）

医师签名：

年月日时

责任制护理入院介绍

医嘱制度

1、医嘱一般在每日10：30前开出，要求层次分明，内容清楚。

2、开写、执行、取消医嘱必须签名并注明时间。

3、开医嘱时应查对病人姓名、性别、床号、住院号。

4、临时医嘱应向护士交代清楚。

5、医嘱要按时执行，并进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查；对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

6、转抄和整理医嘱必须准确，不得涂改。如须更改或撤消，应用红笔填“取消”字样并签名。

7、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱须查清后方可执行。

8、除抢救不得下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。

9、每项医嘱一般只能包含一个内容。

10、严禁不看病人就开医嘱的草率行为。

11、医师无医嘱时，护士一般不得给病人做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

查房制度

一、实行经治医师负责制，由主任（副主任）医师、主治医师、住院医师组成经治医师治疗组，负责本组病人的管理

工作。

二、经治主任医师全面负责并检查指导本医疗小组的日常医疗工作。

三、主治医师查房每日一次，查房在上午进行。住院医师对所管病人每日上下午各查房一次。主任医师根据本组病人

情况随时查视病人，每周最少查房二次（包括教学查房一次），并有教学查房记录。

四、对危重病人，经治住院医师应随时观察病情变化并及时处理，同时报告经治主治医师或/及主任医师，临时检查

病人。

五、查房前住院医师要做好准备工作，如病历、各项有关检查报告及所需的检查器械等。查房时要自上而下逐级严格

要求，认真负责。住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的

检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

六、查房的内容

㈠主任医师查房

1、审查对新入院、危重病人的诊断、治疗计划。

2、解决疑难病例。

3、决定特殊检查治疗。

4、抽查医嘱、病历、护理质量。

5、听取医师、护士对诊疗护理的意见。

6、应检查查房记录并签名。

7、教学查房。

8、对危重病人、疑难病例以及经过

一、二级医师病情解释但病人家属仍不理解的病人，应主动对病人家属做好病情

及相关问题的解释工作，避免不必要的医疗纠纷。

㈡主治医师查房

1、新入院病人要求在入院后24小时内至少查房一次

2、对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论。

3、听取医师和护士的反映。

4、倾听病人家属的陈述，并通告患儿病情及做好解释工作。

5、检查病历并纠正其中错误的记录，并签名。

6、检查医嘱执行情况及治疗效果。

7、决定出院问题。

㈢住院医师查房

1、每日上午对所管的全部病人查视一遍；下午重点巡视危重、新入院的病人。

2、检查化验报告，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见。

3、上午查房时开出当天医嘱。

4、每日应检查当天医嘱执行情况。

5、主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。

6、做好患儿病情的解释工作。

探视和病情咨询制度

1、为了预防交叉感染，本科实行全无陪制度。住院患儿入住我科后即由我科护士24小时陪护，不需家属陪护。

2、每周

二、

四、六下午3：30至5点为探视时间，直系亲属凭入院病情通知单探视。由于新生儿的免疫功能不成熟，因

此为了避免交叉感染，原则上不进入病房探视。若患儿病情特殊需家属人病房探视者，应穿隔离衣、戴口罩、洗手、换鞋后，在本科工作人员带领下进入病房。

3、每周

二、

四、六下午3：30至5点为家属咨询患儿病情时间，可在家属接待室等候，由本组医师负责解答。

4、其他科室人员不得随意进入新生儿病房。

5、住院新生儿喂养的乳品由家属送母乳，时间为3小时一次，上午9点开始。母亲挤奶前应清洁双手和放置母乳的容器，

并在容器上注明新生儿姓名、床号、挤奶时间，以保证母乳不受污染。待患儿病情稳定，由本组医师通知产妇到新生儿科

母乳喂养室哺乳。

死亡处理

1、病情危重治疗无效时必须由本组经治主治医师或主任（副主任）医师详细向家属解释病情、预后及目前采取的抢救治

疗措施。值班二线和三线医师应主动配合做好该项工作。

2、患儿不幸死亡时，值班医师应立即通知家属；值班护士应按照护理常规及时进行尸体处理一并通知值班工友将尸体送

往太平间；值班二线主治医师应向家属详细解释死因；处理好死体后，鼓励双亲与婴儿见面，帮助双方亲属使其能慢慢理解接受婴儿死亡事实，并对其进行安抚、鼓励，使其消除内疚、悲痛、抱怨、消极、愤怒等心情。若经解释，家属仍不理

解时，值班三线主任医师应再向家属做解释工作。

3、死亡原因不清者应征得家属同意，在同意尸检书上签字后做尸体解剖，待获得解剖结果后再次通知家属解释死因。若

是由于家属原因而延误或拒绝尸检者，后果由家属负责，当班医师应将谈话情况记录在病程上，并有谈话录音记录。

4、死因明确后，应根据死因鼓励家属并帮助家属建立以后重新获得婴儿的信心，及告知以后妊娠及照顾婴儿注意点。

5、值班一线医师应写死亡证明书，待家属结帐后再将证明书交给家属。

出院标准和出院处理

1、体重超过1800g，体重增长满意，出暖箱后体温稳定正常，每2～3小时吃奶好。

2、原发病经治疗后疗程已足，停药治疗后全身情况稳定。

3、出生体重＜1500g的早产儿或曾有氧疗的新生儿出院前已做眼科检查。

4、出院前已做听力筛查和乙肝疫苗接种。

5、证实双亲对婴儿有照顾能力。

6、安排好出院随访。

二、出院处理

1、出院前必要的检查制度：出生体重＜1500g的早产几或曾有氧疗的新生儿出院前应做眼科检查、听力筛查、新生儿筛查。

2、出院前应接种乙肝疫苗。

3、病情复杂、住院时间长者出院前一周经治医师和责任护士应教会双亲出院后喂养及护理婴儿要点，并教会双亲作简易复苏。

4、出院程序：本组医师电话通知婴儿双亲可出院——双亲到院，结帐——将入院通知单交给责任护士办理出院——责任护士收回人院通知单，核对正确婴儿姓名、手标——一抱出婴儿到出院处理室——当着双亲面，再核对一次婴儿姓名、手标、性别——核对正确后，脱掉婴儿手标——换上双亲带来的婴儿衣服，同时指导婴儿护理要点——本组医师交给双亲婴儿出院小结，并交代出院注意事项（用药、随访复查时间）。

出院新生儿定期随访制度

一、随访目的

1、对高危存活的新生儿出院后定期随访，了解其需求及问题，进行必要的及时的干预、指导，改善其生存质量，防止发生严重的后遗症

2、对新生儿救护中心的抢救工作的改进提供反馈信息。

二、高危新生儿存活后可能出现的问题

1、生长问题

2、神经系统问题：①重大缺陷：脑瘫、脑积水、癫痫；②轻微缺陷：各种不同程度的功能损害，但无明显残疾。

3、视觉

4、听觉

5、呼吸系统问题

6、贫血

7、免疫问题

8、短肠综合征

9、容貌及体格缺陷

三、随访工作安排

1、常规工作：出院时由本组经治医师交给患儿家属出院小结和随访记录表；同时口头交代随访有关事宜，包括：随访时间、地点、项目、联系电话和人员。

2、随访项目：以下1～3项为常规检查项目，其他检查项目根据不同原发病决定：

⑴询问喂养、生活情况、病史

⑶体格检查

⑷听力

⑸眼科检查

⑹颅脑B超及CT

⑺脑电图

⑻心电图

⑼智力测定：预约儿童保健科智测室医师检查。

3、对随访中发现异常的婴儿，进行新生儿期后于预和治疗。

转运与会诊制度

一、转运指征

因各医院的设备和技术力量差异较大，较难建立统一的转运指征，可由基层医院决定是否转运。一般可参照下列条例：l、早产儿：出生体重不足2000g及／或胎龄不足34周者。

2、有心肺问题的新生儿（如呼吸窘迫、青紫、心功能不全）。

3、窒息后：出现神经系统异常．（易激惹、抑制、抽搐、肌张力减低等），酸中毒难以纠正，低血糖、低血钙等代谢紊乱。

4、出生24小时内出现黄疸或／及黄疸时新生儿嗜睡、纳量减少。

5、有畸形的新生儿（如膈疝、食道气管瘘、消化道闭锁、脑脊膜膨出等）。

6、其他：糖尿病及子痫母亲的婴儿、宫内发育迟缓、出血性疾病、溶血性疾病、严重感染等。

二、转运网络

转运工具为专用救护车。拟与20个左右基层医院建立联网，转运半径 100～200km，单层转运时间约4h内。

三、转运的组织工作：

NICU内设立转运组，由120通知，每次转运派出医师、护士各一名参与。

1、转运组长：由科主任担任，负责转运管理、转运业务与技术培训，院内各部门间协调，仪器购置与用药安排，转运组排班，转运资料收集与反馈；对高危儿转运较多的单位定期给予指导。

2、转运医师：填写转运前及转运中记录，向求助医师了解病情并提供稳定病情意见；到达当地医院后，配合做好转运前抢救及稳定病情工作；保持与本单位密切联系；做好转运途中观察、处理及转运后交班。

3、转运护士：做好转运前仪器、物品的检查准备，了解求助医院患儿护理情况（包括血型、输液、输血情况）；劝慰家属并协助填写转运同意书；做好转运中各项观察与治疗工作；转运后仪器清洁，电动仪器充电，气体及药物补充。

4、仪器、设备和药物配置：医院救护车、转运暖箱配备有便携式呼吸机、氧气瓶、压缩空气瓶、可充电后使用的监护仪（氧饱和度、呼吸、心电、血压）、微量血糖、低温温度计、吸引器、微量输液泵及全套输液设备、呼吸复苏囊及全套气管插管用具、急救药品箱和移动电话。

五、表格准备

1、转运前记录表内容：与求助医院的联络资料、患儿资料、治疗情况与诊断、转运前稳定措施及危重度评分。

2、转运中记录表内容：一般资料、转运中患儿病情与监护情况、治疗措施、使用设备及故障排除情况。

3、转运后记录表内容：入院时危重度评分、诊断与转归。

4、信息反馈表内容：求助医院资料、患儿一般资料、转运中简单资料、转运后记录包括诊断与转归。

5、转运同意书。

六、转运具体工作

1、转运前工作：当日出诊医师向求助医院咨询患儿情况，告知如何稳定病情；做各项准备工作；填好转运前记录；救护车准备；通知对方出发时间，要求在20分钟内出发。

2、到达求助医院时的工作：参与现场抢救，稳定生命体征，建立静脉通道；做好病历及各项检查结果的记录；做好转运前疾病危重度评分；带去一份有关妊娠及分娩经过的记录报告。

3、转运途中工作：与急救中心的联络工作包括汇报病情及通知做好某方面的抢救与会诊准备；观察记录工作；不利情况的估计，必要时应速与中心联系。

4、转运后工作：入院后即做好疾病危重度评分．；出院前填好转运后记录及信息反馈表，交给转运组长；’组长作好登记并把反馈表寄回原单位；组长每半年审查转运记录一次，对转运较多的单位考虑给予技术指导。

5、转运评价：包括转运反应性、有效性、稳定性、风险性、满意度的评价。

七、转运程序

120直线电话专人接听——通知转运科室—转诊记录单、电话录音——与要求转诊的医生共同讨论提出具体建议、估计转运小组到达时间——转诊医院接受建议、处理病人——处理结果电话联系——转运小组准备——20分钟内出发——到达转诊医院——稳定病情——离开转诊医院前先向本医院报告情况、通知返回处理准备——转运途中保持联系——到达NICU抢救——定期和转诊医院联系，告知患儿情况。

八、会诊制度

接到外院要求会诊通知——当班医生电话了解会诊原因——通知当天出诊医师——与要求会诊的医生共同讨论提出具体建议——转诊医院接受建议、处理病人——处理结果电话联系——派出高年主治医师或主任（副主任）医师出诊——出诊中有变异情况可通过电话与NICU联系。