病历反馈制度

病历全程质量监控、评价、反馈制度

一、考核目的

为保障医疗活动的安全、稳定、有效，从源头上防范医疗纠纷的发生，更好地执行卫生部《病历书写基本规范》和《江苏省病历书写规范》，促进全院医疗质量和病历书写质量的全面提高，对我院临床病历质量进行实时监控考核。

二、考核标准

以卫生部要求执行的《病历书写规范》和《江苏省病历书写规范》、《江苏省住院病历质量判定标准》为考核标准。

三、监控考核办法

1、住院病历书写质量实习院部、科室，二级监控考核制度。

2、科主任、护士长、质控医师组成科室质控，主任、护士长为第一负责人，负责对本科运行病历和出院病历全面质量检查。

3、由院部（护理部、病案室）、病案质量管理委员会负责全院各科室病历实时监控、考评。

4、环节质量控制：将质控的重点放在环节质量监控中，狠抓病案形成的各个环节。

（1）临床各科室建立在即时控制的基础上，主要通过以下几个环节来实现：

①经治医师书写病历后进行认真自检，上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、准确性、完整性、检查无问题后方可签名。

②科主任、质控医师、护士长经常抽查本科室运行病历记录情况，对出院病历进行全面检查、严格把关，质控率为100%，严禁不合格病历出科。科主任要把病案质量管理为科室管理一项重要内容抓，随时检查在架病历，及时发现并解决。

③科室质控小组每月进行一次病历质量分析会，并对存在的问题进行分析讨论，提出整改措施和意见。

④院部（护理部、病案室）对各科室病历质量进行检查考核，定期与不定期抽查运行病历书写情况，重点抽查新入院病人、危重病人、手术病人的病历记录是否及时，病历书写制度和医疗核心制度的落实情况，对查出的问题并随时反馈科室，及时修改并做好缺陷记录。（2）终末质量监控

①科室质控医师和病案室人员负责对出院病历进行质量检查，质控率为100%，对重点的问题随时反馈，及时修改并做好缺陷记录，对回病案室之前已被复印的病历检查出的缺陷不再反修，避免纠纷的发生。

②质控护士或护士长对每份出院病案进行质量检查，对缺陷问题要及时反馈并限时修改。

③院部（护理部、病案室）病案质量管理专业委员会负责对出现归档病历质量检查，每季度随机抽查归档病历10-15分钟，根据《病历质量评制标准》所列内容函项进行评审。

四、反馈

对病案质量检查结果及时反馈。

1、质控人员对病历检查出的问题随时反馈并修改，不便修改的必须告诫本人，使其引以为戒，避免类似问题再次出现。

2、科室质控小组将检查的结果上报院质控办，并在科室例会上进行讲评。

3、院部或病案质量管理专业委员会定期召开医疗质量分析会，及时通报病案质量检查考评情况，提出整改意见，对不明确的问题经讨论后达成共识统一执行。

五、奖惩措施

将《病历质量管理有关规定》执行。