病历委托书
推荐第1篇：复印病历委托书
复印病历委托书
××医院：
现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委 托 人 签 名： 委托人身份证号： 代理人身份证号： 年 月 日
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打印病历委托书
篇一：复印病历委托书
复印病历授权委托书
委托人（患者本人）： 性别 年龄
有效证件号码：住址：
受托人：性别 年龄 联系电话：
有效证件号码：住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □其他
本人于本人郑重委托由作为我的
代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名： （手印）年 月 日
受托人签名：（手印）年 月 日
篇二：复印病历授权委托书
授权委托书
XX医院：
本人***（身份证号码******）于****年
**月**日—****年**月**日在你院住院，现因
******需复印病历及办理相关事宜，本人因
******无法到你院直接办理，特授权委托我的
***（姓名***身份证号码******）全权负责办
理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
授权委托人：签名及盖章
****年**月**日
篇三：医院复印病历资料委托书
请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书
榕江县中医院：
现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委 托 人 签 名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年 月 日
病历复印申请书
榕江县中医院：
患者 ，于年 月日在你院 科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：
□
1、门(急)诊病历□
2、入院记录□
3、体温单 □
4、医嘱单 □
5、化验单(检验报告) □
6、医学影像检查资料 □
7、特殊检查(治疗)同意书□
8、手术同意书 □
9、手术及麻醉记录
□
10、病理报告□
11、护理记录 □
12、出院记录
申 请 人 签 名：
申请人身份证号：
年 月 日
科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）
医务科：
所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：
年 月日
医务科审批意见
同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
审批人签名：盖 章
年月 日
附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例
第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：
（一）患者本人或者其委托代理人；
（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；
（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:
（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；
（二）经办人本人有效身份证明；
（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第二十一条 按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。
第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。
第二十三条 医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。
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委托书
本人 特委托 前往 办理本人病历复印手续，作为 用。 住院号： ； 住院次数：第 次； 出院科别： ； 出院日期： 年 月 日 复印份数： 份
委托人签名：
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篇1：复印病历委托书 复印病历委托书
××医院：
委 托 人 签 名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年 月 日
篇2：复印病历委托书 复印病历委托书
委 托 人 签 名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：年月日
篇3：病历复印授权委托书 附件1 复印病历授权委托书
委托人姓名： 身份证号码：
受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：
委托代办事项权限：
复印用途：
委托人签名： （签字手印） 受委托人签名： （签字手印）
年 月 日
（附 双方身份证及关系证明复印件）
篇4：复印病历资料委托书(委托他人办理者填写) 复印病历资料委托书（委托他人办理者填写）
委托人身份证号：
代理人身份证号：
委托人签名： 年
月 日 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„.„
复 印 病 历 资 料 申 请 书
江苏省肿瘤医院：
患者现（曾）在你院 科治疗，住院号（病案号） ，现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”)：
1.门诊（急诊）病历 2.入院记录 3.体 温 单
4.医 嘱 单 5.化验单（检验报告） 6.医学影像检查资料
7.特殊检查（治疗）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单
申请人： 与患者关系： 年 月 日
经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：
经治医师签名： 年 月 日 医院审批意见：
同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。
江苏省肿瘤医院医教科
年 月 日 07.07.100本
图片已关闭显示，点此查看
病历资料复印说明
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
身份证明留样处 07.07.100本
篇5：填写复印病历授权委托书说明 填写复印病历授权委托书说明：
委托人就是患者本人
受委托人就是患者授权来办理复印病历的人
特别注意：委托人签名必须是患者本人的亲笔签名，
加盖其指模
（委托书模板附后） 复 印 病 历
授权委托书
性别：
身份证号码：
身份证号码：
委托事项：代为到潮州市中心医院复印住院病历
代理权限：代理复印病本人□/本人近亲属□
（ ）自年月 日至 年 月 日
在潮州市中心医院 科住院治疗
委托人签名： 受委托人签名：
年 月 日
篇6：复印病历资料委托书(委托他人办理者填写) 图片已关闭显示，点此查看
复印病历资料委托书（委托他人办理者填写）
委托人身份证号：
代理人身份证号：
委托人签名： 年
月 日 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„.„
复 印 病 历 资 料 申 请 书 xxx医院：
患者现（曾）在你院 科治疗，住院号（病案号） ，现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”)：
1.门诊（急诊）病历 2.入院记录 3.体 温 单
4.医 嘱 单 5.化验单（检验报告） 6.医学影像检查资料
7.特殊检查（治疗）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单
申请人： 与患者关系： 年 月 日
经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：
经治医师签名： 年 月 日 医院审批意见：
同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。 xxx医院医教科
年 月 日 病历资料复印说明
附：《医疗机构病历管理规定》第十二条、第十三条、第十五条
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。
身份证明留样处 篇7：医院复印病历资料委托书
复印病历资料委托书
榕江县中医院：
委 托 人 签 名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年 月 日
?? 病历复印申请书
榕江县中医院：
患者 ，于年 月 日在你院 科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：
□
1、门(急)诊病历 □
2、入院记录 □
3、体温单 □
4、医嘱单 □
5、化验单(检验报告) □
6、医学影像检查资料 □
7、特殊检查(治疗)同意书□
8、手术同意书 □
9、手术及麻醉记录
□
10、病理报告□
11、护理记录 □
12、出院记录
申 请 人 签 名：
申请人身份证号：
年 月 日
? 科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）
医务科：
科主任或床位医师签名：
年 月日
医务科审批意见
审批人签名：盖 章
年 月 日 附：《医疗机构病历管理规定》（2013版）部分条例
第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:
（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；
（二）经办人本人有效身份证明；
（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。
推荐第5篇：福建省立医院南院病历复印委托书
病历复印委托书
本人__________________（身份证号：_______________________________________）现委托___________（身份证号：_______________________________）前往福建省立医院南院复印在该医院住院期间的住院病历资料。
被委托人（按手印）：
委托人（按手印）：
年
月
日
推荐第6篇：病历
厦门大学附属中山医院
入院记录
姓名：
科别：
床号：
病案号：
姓
名： 性
别： 年
龄： 婚
姻： 民
族： 职
业： 过敏史： 主 诉： 现病史：
既往史：
个人史：
月经史： 婚育史： 家族史：
籍
贯： 住
址： 工作单位： 入院日期：
病史采集日期： 病历陈述者： 记录日期：
可靠程度：
厦门大学附属中山医院
入院记录
姓名：
科别：
床号：
病案号：
体格检查
T:_______℃
P:_______次/分
R:_______次/分
BP:_______mmHg 腰围:_______cm 臀围:_______cm
腰臀比:_______
BMI:_______kg/m2
辅助检查
厦门大学附属中山医院
入院记录
姓名：
科别：
床号：
病案号：
出院诊断：
初步诊断：
记录者：
时
间：
记录者： 上级医师签名：
时
间：
推荐第7篇：复印病历资料委托书(委托他人办理者填写)
复印病历资料委托书（委托他人办理者填写）
现委托前往你科办理病历（病案号：）江苏省肿瘤医院医教科： 资料复印手续，请予办理。
委托人身份证号：
代理人身份证号：
委托人签名：年月日 ……………………………………………………………………………….…
复 印 病 历 资 料 申 请 书
江苏省肿瘤医院：
患者现（曾）在你院科治疗，住院号（病案号），现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”)：
1.门诊（急诊）病历2.入院记录3.体 温 单
4.医 嘱 单5.化验单（检验报告）6.医学影像检查资料
7.特殊检查（治疗）同意书8.手术同意书9.手术及麻醉记录单
10.病理报告11.护理记录12.出院记录请予批准。
申请人：与患者关系：年月日
经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：
医教科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
经治医师签名：年月日 医院审批意见：
同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。请留存身份证明复印件。
江苏省肿瘤医院医教科
年月日
07.07.100本
病历资料复印说明
1．申请复印病历资料，申请人务必提供复诊卡或出院小结，以便核查。咨询电话:02583283
3212.申请复印病历资料须符合卫生部和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》（卫医[2002]193号）第十二条、第十
三、第十五条规定，办理有关手续，复印有关内容。附：《医疗机构病历管理规定》第十二条、第十三条、第十五条
第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：
（一）患者本人或其代理人；
（二）死亡患者近亲属或其代理人；
（三）保险机构。
第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 第十五条医疗机构可以为申请人复印或复制的病历资料包括：门诊（急诊）病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
身份证明留样处
07.07.100本
推荐第8篇：神经内科病历
；’神经系统检查：
1、精神状态：意识清楚，记忆力，定向力，理解力，判断力，计算力正常，自知力存在，无不完全性运动、感觉性失语。
2、颅神经：
1）嗅神经：嗅觉正常。
2）视神经：
视力：近视力左5.3，右5.3，远视力因卧床未查。
视野：无缺损。
眼底：视乳头边缘清，生理凹陷存在，动脉：静脉=2：3，反光射正常，无动静脉交叉压迹。瞬目反射存在。
3）动眼神经、滑车神经、外展神经：睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤。双瞳孔等大等圆，光反射（直接，间接）正常，聚辏反射正常。
4） 三叉神经：无面部痛觉减退，无触觉减退。颞颊部无肌萎缩，颞咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，双角膜反射存在，下颌反射正常。
5)面神经：两侧面部对称，无面肌痉挛。鼻唇沟对称，鼓腮无漏气，双额纹对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。
6） 前庭蜗神经：双侧Rinne实验均气导＞骨导，Weber试验居中。Schwabach试验正常。
7） 舌咽神经、迷走神经：声音无嘶哑，饮水无呛咳，双侧软腭上台对称，悬雍垂居中，咽反射正常，舌后1/3味觉正常。
8） 副神经：转头及耸肩运动均正常，胸锁乳突肌及斜方肌上部无萎缩。
9） 舌下神经：伸舌居中，舌肌无萎缩及纤颤。
3、运动系统：
肌容积：躯干及四肢肌肉未见萎缩，
不自主运动：无。
肌张力：正常。
肌力：正常。
共济运动：上肢指鼻、快复轮替、对指试验稳准，下肢跟膝胫试验稳准。无躯干性共济失调，无反击征。
步态：足跟、足尖行走和足跟-足尖直线步态均正常。
4、感觉系统：
浅感觉：无偏身针刺痛觉、温度觉、轻触觉障碍。
深感觉：肢体关节位置觉，振动觉无障碍，深部压痛觉正常。
复合感觉：图形觉、实体觉、皮肤定位觉、两点分辨觉正常。Romberg征阴性。 反射
深反射：肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射（++），无髌、踝阵挛。 浅反射：腹壁反射正常，肛门反射存在。下颌反射、吸吮反射、掌颌反射、眉间反射未引出。
病理反射：巴宾斯基征（Babinski sign），戈登征(Gordon sign)，克尼格征（Kernig sign），奥本海姆征(Oppenheim sign)，霍夫曼征(Hoffmann sign)，布鲁斯辛基征(Brudzinski sign)阴性。
5、植物神经功能检查：皮肤色泽好，无汗液分泌障碍，双侧肢体皮温正常，无膀胱括约肌功能障碍，皮肤划痕征阴性。
推荐第9篇：腰椎间盘突出病历
患者李明，男性，46岁，汉族，已婚，农民，主诉:腰部疼痛3年余，加重伴左下肢放射性疼痛1周。于2016/01/12 08:47以“腰椎间盘突出”收住入院。
一、病例特点：
1.病史：患者自述于入院前3年前因劳累后出现腰部疼痛不适，同时伴腰部僵硬感，尤以弯腰及侧腰时加重，休息后减轻，疼痛呈间断性，当时在当地卫生院就诊，给予活血止痛的药物（具体药物及剂量不详）口服后症状有所好转，以后间断性发作。于本次入院前一周因重体力劳动后腰部疼痛加重，伴腰部活动受限及僵硬感，左下肢放射性胀痛，以左侧大腿前侧胀痛为甚，自服活血止痛的药物及休息后症状未见缓解，同时家人拔罐理疗，症状无明显缓解，未求进一步诊断，昨日去县人民医院就诊，门诊查腰椎CT示：L3-L
4、L4-L
5、L5-S1椎间盘突出；L5-S1椎间盘变性；腰椎退行性变。门诊建议住院治疗，患者自述为方便治疗，遂来我院住院治疗，门诊查体后遂以“腰椎间盘突出”收住入院，患者自发病以来，无头晕、头痛，无胸闷、心慌，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显增减。
2.查体：T：36.6℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，查体合作，自动体位，回答切题，步入病房，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤黏膜无黄染、苍白及出血点。头颅五官端正无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。唇色无苍白，乳突区无压痛，各副鼻窦区无压痛，外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻甲无肥大无脓性分泌物，口唇无发绀,咽无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增减，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音无增粗，双肺未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及抬举感，心界不扩大，心率68次/分，率齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无隆起，未见腹壁静脉曲张，肝脏在右肋缘未及，无压痛，脾脏未触及，全腹无压痛，腹部未闻及移动性浊音，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，腰椎棘突两侧压痛阳性，左腿活动受限，生理反射存在，病理反射未引出。 3.专科情况：T：36.6℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：120/80mmHg，脊柱四肢无畸形，L3-L
4、L4-L
5、L5-S1棘突及棘突旁压痛（+），左侧直腿抬高及加强试验（+），右侧直腿抬高及加强试验（-）“4”字试验（-），双侧跟臀试验（+），双下肢肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。4.辅助检查：1.血常规示：白细胞14.7*10*9/L，淋巴细胞比率17.5%，中性细胞比率78.9%，红细胞6.2*10*12/L，血红蛋白219.0g/L,血小板计数191*10*9/L.2.尿常规示：未见明显异常。3.心电图示：窦性心律83次/分，大致正常心电图。3.随机血糖：6.8mmol/L。4.腰椎CT示：L3-L
4、L4-L
5、L5-S1椎间盘突出；L5-S1椎间盘变性；腰椎退行性变。(临洮县人民医院)。
二、拟诊讨论： 1.初步诊断：
1.腰椎间盘突出 2.上呼吸道感染 2.诊断依据：
(1)患者李明，男性，46岁，汉族，已婚，农民，主诉:腰部疼痛3年余，加重伴左下肢放射性疼痛1周。于2016/01/12 08:47以“腰椎间盘突出”收住入院。
(2)体查：T：36.6℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：120/80mmHg，脊柱四肢无畸形，L3-L
4、L4-L
5、L5-S1棘突及棘突旁压痛（+），左侧直腿抬高及加强试验（+），右侧直腿抬高及加强试验（-）“4”字试验（-），双侧跟臀试验（+），双下肢肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。(3)辅助检查：1.血常规示：白细胞14.7*10*9/L，淋巴细胞比率17.5%，中性细胞比率78.9%，红细胞6.2*10*12/L，血红蛋白219.0g/L,血小板计数191*10*9/L.2.尿常规示：未见明显异常。3.心电图示：窦性心律83次/分，大致正常心电图。3.随机血糖：6.8mmol/L。4.腰椎CT示：L3-L
4、L4-L
5、L5-S1椎间盘突出；L5-S1椎间盘变性；腰椎退行性变。(临洮县人民医院)。 3.鉴别诊断：
（1）肾绞痛：疼痛在腰部或胁腹部,向会阴部放射,伴有排尿困难及血尿等症状。
（2）强直性脊柱炎：青年男性多发，有明显的家族发病倾向。主要累及脊柱、骶髂关节，也可出现外周关节受累。病变严重时可出现脊柱僵直，颈椎、腰椎、胸椎活动受限，出现\"驼背\"，严重影响患者的日常生活。90%以上患者出现HLA-B27阳性，而类风湿因子阴性。
（3）急性脊髓炎：损害平面以下肢体感觉消失,伴有大小便障碍,脊髓休克期过后,瘫痪肢体肌张力增高,反射亢进,病理征阳性,脑脊液检查可资鉴别。
三、诊疗计划： 1.检查项目：
(1)三大常规，心电图。
(2)腰椎CT。（县人民医院）。 2.治疗方案：
（1）请上级医师查看病人,协助治疗；
（2）静脉输液，活血，止痛，针灸理疗等对症治疗；
（3）向患者及家属交代患者病情；
（4）根据病情变化及时调整治疗方案。
推荐第10篇：病历汇报
老师好我是ICUN**级护士，我叫***，我今天汇报的病历是ICU**床***，男/女，**岁，主管医生***。
患者因-----,以----收入院，既往----，否认药物过敏，家族，外伤史。
患者于****年*月*日在——麻下行-----术，手术顺利，术毕安返icu病房，今日患者术后第- -天，神志清楚（昏迷），进**食（禁食），患者生命体征平稳，（gls评分-分，（e-t-m-），查双侧瞳孔—，对光反射—，四肢肌力—）。持续心电监测，示波提示----，持续面罩吸氧5L/m测SPO2---%。（气管插管/气管切开处接（加温加湿吸氧---L/M）呼吸机辅助呼吸/控制呼吸，---------模式------测SPO2---%）,伤口敷料干净，各引流管均通畅，胃肠减压加负压吸引，胃液颜色，性质，量（鼻饲----ml残余量--- ），引流液颜色，性质，量，尿液颜色，性质，量，有无大便，补液抗炎治疗。患者目前心理状况---。
患者目前的异常化验----
患者目前的阳性检查---
患者目前的护理要点与措施
1.生命体征：神志、瞳孔（2小时）、体温（6小时监测）、心率、血氧、血压、呼吸（病情稳定一小时一测）、若病情危重随时记录。
2伤口敷料与引流管的观察：敷料有无渗血，引流管（胃管，颈部，胸管，腹部，尿管等）避免扭曲打折，妥善固定，引流液的颜色，性质，量。如有异常及时通知医生。 3并发症（根据各病种）
4基础护理：口腔护理（BID），肺部护理(雾化、扣背、震肺、必要时加用化痰药、插管的病人预防vap)，皮肤护理（翻身、气垫床，琼脂垫保护骨隆突处），预防血栓（QY器，血栓袜，必要时抗凝）
5心理护理
第11篇：病历排序
病历排序
住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。
丙级病案的标准
中华医院管理学会全国病案管理专业委员会和全国病案质量监控委员会于2003年8月3日讨论认为：病案质量监控的重点在于加强病案质量的源头管理，关键在于科室的重视程度，特作出以下决定：凡存在下列严重缺陷之一者即属于丙级（不合格）病历，实行单项否决，不再详查评分。
一、住院病历丙级病历标准
1、首页医疗信息空白
2、传染病漏报
3、血型书写错误
4、缺入院记录
5、由实习医师代替住院医师书写入院记录（视为缺入院记录）
6、入院记录未在24小时内完成
7、首次病程记录未在8小时内完成
8、首次病程记录缺鉴别诊断、诊断依据和诊疗计划之一者
9、入院48小时内无主治医师查房记录
10、接班医师未于24小时内完成接班记录
11、转入科室医师未在24小时内完成转入记录
12、对危重患者未按要求记录（报病危后没有病危通知书及与家属谈话记录）
13、对诊断疑难疾病，缺副主任医师以上医师查房记录
14、抢救记录中缺参加抢救的相应上级医师意见
15、特殊检查、特殊治疗无患者、家属及医师签字同意书（含自费药品医用材料、设备、假肢等）
16、特殊检查、特殊治疗同意书无患者、家属和医师签字
17、中等以上手术无术前讨论记录
18、新开展的手术和大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认
19、无麻醉同意书或无患者、家属及医师签字 20、无麻醉记录
21、无手术同意书或无患者、家属、医师签字
22、手术记录未在手术后24小时完成
23、无手术记录
24、无死亡抢救记录
25、抢救记录未在抢救后6小时内完成
26、未记录死者家属是否同意尸检的意见或签字
27、缺出院（死亡）记录、无死亡讨论
28、24小时内未按要求完成出院（死亡）记录
29、产科无新生儿脚印及婴儿出院记录（产科无新生儿出院记录，性别有误） 30、住院期缺对诊断和治疗关键的有重要价值的辅助检查报告单
31、病历中有涂改、伪造者
32、病历中有模仿或代替他人签名的情况
33、计算机打印的病历有拷贝错误、张冠李戴者
34、缺整页病历记录或医嘱单造成病历不完整
第12篇：病历质量检查
1、病案首页缺项扣5分；
2、主诉有缺陷扣1分；
3、现病史缺陷扣1分；
4、家族史缺陷扣1分；
5、个人史缺陷扣2分；
6、首次病程录缺陷扣4分；
7、诊断与描述不符扣2分；
8、无相关辅助检查支持联合使用抗生素扣5分；
9、诊断主次颠倒扣2分；
10、查房记录缺陷扣10分；
11、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；
12、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；
13、无入院相关告知书扣2分。
14、体温单填写不规范扣2分；
以上病历扣除分数59分 本病历得分41分
1、病案首页缺项扣5分；
2、主诉有缺陷扣1分；
3、现病史缺陷扣1分；
4、家族史缺陷扣1分；
5、个人史缺陷扣2分；
6、辅助检查抄写缺陷扣2分；
7、查房记录缺陷、无相关指导治疗意见扣10分；
8、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；
9、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；
10、出院带药医嘱混乱扣3分；
11、化验单、报告单粘贴方式不规范，缺标记扣3分；
12、无入院相关告知书扣2分；
13、体温单填写不规范扣2分；
以上病历扣除分数54分 本病历得分46分
1、病案首页缺项扣5分；
2、主诉有缺陷扣1分；
3、现病史缺陷扣1分；
4、家族史缺陷扣1分；
5、个人史缺陷扣2分；
6、体格检查缺陷扣2分；
7、出院诊断主次不分扣4分；
8、首次病程录入院时间缺陷扣1分；
9、诊断依据缺陷扣2分；
10、病程记录与医嘱不符扣2分；
11、医嘱内有与病情无关的药物扣2分；
12、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；
13、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；
14、查房记录缺陷、无相关指导治疗意见扣10分；
15、无入院相关告知书扣2分；
16、体温单填写不规范扣2分；
以上病历扣除分数59分 本病历得分41分
1、病案首页缺项扣5分；
2、主诉与现病史不符扣3分；
3、现病史缺陷扣1分；
4、查房缺陷扣10分；
5、诊断主次不分扣2分；
6、辅助检查抄写缺陷扣2分；
7、缺对检查结果异常的分析及相应处理意见扣4分；
8、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；
9、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；
10、长期医嘱与临时医嘱内容混乱扣5分；
11、化验单、报告单粘贴方式不规范，缺标记扣3分；
12、无入院相关告知书扣2分；
13、体温单填写不规范扣2分；
以上病历扣除分数61分 本病历得分39分
1、出院记录有缺陷扣2分；
2、入院诊断缺陷扣1分；
3、主诉缺陷扣1分；
4、现病史缺陷扣1分；
5、鉴别诊断缺陷扣1分；
6、诊断主次颠倒、初步诊断缺陷扣3分；
7、查房记录缺陷扣10分；
9、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；
11、化验单、报告单粘贴方式不规范，缺标记扣3分；
12、缺对检查结果异常的分析及相应处理意见扣4分；
13、无入院相关告知书扣2分；
14、体温单填写不规范扣2分；
15、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；
以上病历扣除分数53分 本病历得分47分
第13篇：病历质控
病历书写质控管理制度
一、住院病历三级质控
（一）、一级质控
1、一级质控员：住院医师。
2、质控内容：
负责做好本人所有住院病历归档前的质控工作，对本人病历质量负责；按照病历完整性、及时性、准确性的要求，对本人病历进行全面的质控，抓好病历质量。
（二）、二级质控
1、二级质控员：科主任、护士长。
2、质控内容：
（1）科主任、护士长对本科室的病历质量负责；科主任对本科室质控医师质控过病历，每月抽查并上报质控小组。
（2）所有出院病历须在病人出院后完成二级质控并由科主任交于护士，护士长质控整理完成后归档至病案室。
（三）、三级质控
1、三级质控员：医院聘任的病历质控员。
2、质控内容：
（1）对每份出院病历对照我院病历评分标准，查找病案书写缺陷，严格评分，发现问题记录在反馈单上。
第14篇：病历管理制度
四．病历管理制度
1.医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
2.医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立并保存病历。
3.有适宜的病历编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
4.医师要严格按照《病历书写基本规范》的规定书写病历。医院要加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与患者安全管理持续改进提供支持。
5.患者出院时，由医师按照规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院后24至48小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式的修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，按扁号排列后上架存档。急诊死亡患者的病历由医院保管。
6.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善保管和爱护借用的病历，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其他院外单位一般不予外借。院外单位持借阅人持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。
7.有病历的安全管理制度，设施与具体措施到位，病历封存或提供病历复印服务应当符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定；应当配备专门场所供相关部门人员查询、摘录相关病历。 8.本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
9.住院病历原则上应当永久保存，门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应当按照《中华人民共和国统计法》予以保密。
10.二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于1：50；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1：300。
第15篇：病历管理制度
病历管理制度
一、门诊病历必须有连续的页码，由门诊部的病案室统一负责保管。病史需当日完成，并及时送还前台保管。 病史书写最迟不得超过三日。
二、VIP病历和矫正病历以及普通病历分别用不同的颜色加以区别保存。
三、病案室必须严格保管病历，严禁无关人员翻阅病员的病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
四、病历因医疗活动或复印、复制等需要带离门诊部时，应由科室指定专人负责携带和保管。
五、病历借阅
1．除涉及病员实施医疗活动的医务人员和医疗质量监控人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的病 历。
2．本门诊部正式医务人员（有处方权的医生）一次借阅不得超过10份；合同医生、进修生须经上级医生同意 后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。
3．借阅者须持门诊部的同意书前往病案室借阅，并进行登记。不得他人代借、转借。
4．借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。
5．本门诊部医师因辞职或其他原因离开本门诊部，应归还全部所借病案后方能办理离院手续。
六、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）
1．对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：
（1）病员本人或其代理人。
（2）保险机构。
2．受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：
（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。
（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料。
（3）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人
同意的法定证明材料；
3．公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应出示公安、司法机关的执行公务人 员的有效身份证明后方可给予协助办理。
七、发生医疗问题争议时，由门诊部有关人员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病
案室负责保管。封存的病历可以是复印件。
八、病历定期检查：每月1次，每位医生3份病历；非定期检查：平时抽查，每位医生1份病历。
九、检查内容和标准：详见《病历书写基本规范》。
第16篇：病历质量管理
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病历质量控制方案
提高病历质量是一项长期复杂的工作，病历质量的提高主要在于科室的监控，医院的检查只是一种促进。而每位临床医技科室人员的责任心是提高病历质量的基础。为此经医疗质量管理委员会研究，决定了病历质量控制总体方案。希望通过以下措施力图使我院病历质量有明显改观，结合我院病历质量评审标准，特指定病历质控方案如下：
1、各科室定期组织医护人员扎实学习《病历书写基础知识》并严格考核所学习相关内容。医院将检查各科考卷。
2、医院将召集各科室病历质控人员进行讨论、培训，力争使全院病历质量标准统一化。科室病历质控人员将按统一标准进行严格病历质控。
3、医院将分次进行住院及进修医师病历书写培训。
4、医院将反复组织《病历书写基础知识》考试，要求做到住院及进修医师人人过关。今后新入科进修医师必须通过《病历书写基础知识》考核。
5、医院将组织人员定期对出院病历进行抽查，查出问题将予以相应处罚。
6、实行院长及相关医疗质控机构定期与不定期医疗质量查房，以督察、提高在院病历质量。
7、每一季度抽取各临床科室一定数量出院病历进行评比。对优秀者予以奖励。
8、病案室每日收回的病案必须于次日送质控室（节、假日时间
2014全国一级建造师资格考试备考资料真题集锦建筑工程经济建筑工程项目管理建筑工程法规专业工程管理与实务
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顺延）。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。
9、对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。
10、质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。
11、不合格病历的控制
（1）未经科主任、护士长修改的病历不能入库。
（2）经病案管理系统提供的统计数据中，与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。
（3）病历书写质量控制由医务部负责，病案室只提供所需病历。
第17篇：病历管理制度
病历管理制度
1、科室及病案管理部门应当加强病历管理，严格遵循《侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
2、医院病案科负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。
3、病案科制定科学的病历编号系统，对患者的病历实行科学规范的病历编号。病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
4、医师要严格按照《病历书写基本规范》的规定书写病历。医务科、护理部要加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历（运行病历）的环节质量监控，为提高医疗质量与患者安全管理持续改进提供支持。
5、患者出院时，由医师按照规定的格式填写省卫生厅修订的《住院病案首页》后，由病案管理人员在出院后24 至48小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式的修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，按编号排列后上架存档。急诊死亡患者的病历由医院病案科保管。
6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应当妥善保管和爱护借用的病历，不得涂改、转借、拆散或丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借。院外单位借阅人持介绍信和身份证，经医务科核准，可以复印或摘录病史。
7、病案科应当制定并执行病历安全管理制度。配置病案存档和办公设施。病历封存或提供病历复印服务应当符合《侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。病案科按规定负责对持合法身份资格的当事人提供病案病历复印、查询、摘录相关病历的服务。
医院任何人未经批准不得私自将患者的病历交由他人查阅、复印、复制或借阅。
8、本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
9、门诊病历至少保存15 年，住院病历原则上应当永久保存，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应当按照《中华人民共和国统计法》予以保密。
第18篇：病历书写
病历书写规范要求
一、病历书写一般要求：
1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写。
4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
6、日期和时间写作举例1989．7．30．4或5pm。
7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。
8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。
二、门诊病历书写要求：
1、要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均记载于病历上，由医师签全名。
2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。
3、重要检查化验结果应记入病历。
4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写“同
前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
6、根据病情给病人开诊断证明书，要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
7、患者需住院时，由医师在病历上写明住院原因和初步诊断，记录力求详尽。
8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。
三、急诊病历书写要求：
原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：
1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。
2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。
3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录专业医师的会诊等内容。
4、对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。
四、住院病历书写要求：
1、住院病历由住院医师或试用期医师书写，在主治医师指导下进行。
2、对新入院患者必须书写住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。
3、住院病历应尽可能于次晨查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。急症、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。
4、住院病历必须由主治医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。
五、入院记录书写要求：
1、入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。
2、入院记录由住院医师书写，应在患者入院后24小时内完成。
3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族吏及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：
1、因旧病复发而再次住院的患者，书写再次入院病历和记录。因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院己录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。
2、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。
3、患者再次入院后，医师应将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。
4、再次入院病历和记录的书写内容及格式同住院病历和记录。
七、病历中其他记录的书写要求：
1、病程记录：首次病程记录应包括症状、体征，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的注意事项。
病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师对病情的分析及诊疗意见、医技科室检查结果、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由、会诊意见及对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每1 - 2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危患者或病情突然恶化者应随时记录。
2、交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。
3、决定转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转院记录，由组长审查签字。
4、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗经过、效果，出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医生书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间及原因，经治医师书写，组长审查签字。
八、患者转院、出院、死亡，值班护士按规定排列顺序整理病历，在病房存档。
住院期间病案排列：出院后病案排列：
体温记录单(逆序)住院病案首页(封面)
医嘱单(逆序)出院记录单(顺序)
住院病历(顺序)入院记录(顺序)
入院记录(顺序)住院病历(顺序)
病程记录(顺序)病程记录(顺序)会诊记录(逆序)会诊记录(顺序)特殊治疗单(逆序)特殊治疗单
化验粘贴单化验粘贴单(逆序)X线检查记录
特殊检查单X
出院记录单
住院病案首页(封面)
门诊病历
护理病历(顺序)护理病历(顺序) 线检查记录 特殊检查单(顺序) 医嘱单(顺序) 体温单(顺序) 门诊病历
第19篇：实习生病历
广西中医学院附属瑞康医院病历书写考核试卷 考生姓名 考试病区 评卷人 班级 病人住院号 评卷得分 学号 住 院 姓名： 性别： 年龄： 民族： 职业： 婚况： 病史陈述者： 发病节气： 主诉： 现病史： 病 籍贯： 历 （首页） 出生地： 常住地址： 单位： 入院时间： 记录时间： 联系人及电话： 身份证号码： 年 年 月 月 日 日 时 时 1 既往史： 个人史: 过敏史： 婚育史： 家族史： 体 体温（T） 一般状况： 脉搏（P） 格 检 查 血压（BP） 呼吸（R） 皮肤粘膜： 淋巴结： 头颅及其器官： 2 颈部： 胸部： 胸廓：_ 肺脏： 望诊： 触诊： 叩诊： 听诊_ 心脏： 望诊： 触诊： 叩诊 听诊 周围血管： 腹部： 望诊： 触诊： 叩诊： 听诊： 3 外生殖器官： 肛门直肠： 脊柱四肢： 神经系统： 专科检查： 实验室检查： 辨病辩证依据： 4 中医鉴别诊断： 西医诊断依据： 西医鉴别诊断： 入院诊断： 中医诊断： 中医治法： 方药： 西医诊断：_ 治疗方案： 实习医师（签名）__________________ 住院医师（签名）__________________ 5
既往史：
个人史:
过敏史：
婚育史：
家族史：
体格检查
体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP）
一般状况：
皮肤粘膜：
淋巴结：
头颅及其器官：
颈部：
胸部：胸廓：_
肺脏：望诊：
触诊：
叩诊：
听诊_
心脏：望诊：
触诊：
叩诊
听诊
周围血管：腹部：望诊：
触诊：
叩诊：
听诊：
外生殖器官：
肛门直肠：
脊柱四肢：
神经系统：
专科检查：
实验室检查：
辨病辩证依据：
中医鉴别诊断：西医诊断依据：
西医鉴别诊断：
入院诊断：中医诊断：
中医治法：方药：
西医诊断：_
治疗方案：
实习医师（签名）__________________
住院医师（签名）__________________
第20篇：胆囊结石病历
主诉:反复右上腹闷痛半年
现病史:患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石4.肝实质不均”，诊断为“胆石症、胆囊炎”，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解。此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。近2个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今为彻底诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院。辰下：胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。
婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。
家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查
T 36℃ P 86次/分 R 19次/分 BP 125/70mmHg 神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张，右上腹及剑突下腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。舌红少苔，脉细弦而数。
辅助检查：
肝胆B超（本院2007.11.15）：1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石4.肝实质不均。
血常规（县医院2007.11.15）：无明显异常。
肝功（县医院2007.11.16）：GGT65IU/L，余指标异常。
腹B超（县医院2008.5.22）：1.肝光点增粗增强，请结合肝功，左肝管及左肝内胆管结石并轻度扩张2.胆囊炎，胆囊泥沙样结石，胆总管轻度扩张3.胰脾肾未见明显异常。
血生化（县医院2008.5.22）：碱性磷酸酶186IU/L，葡萄糖6.5mmol/L，总胆固醇6.87mmol/L，乙肝表面抗原阳性。
初步诊断：
中医诊断：胁痛
肝阴不足
西医诊断：1.胆石症 2.慢性胆囊炎 3.高胆固醇血症
住院医师：
主治医师：
