2020-03-03 04:35:08 来源:范文大全收藏下载本文
敬老院服务质量调查问卷
您好,我们正在进行一项关于敬老院老人需求的调查,目的是想要了解敬老院老人的生活现状和需求,为老人提供我们力所能及的服务,同时通过此次活动提高我们的社会实践能力。
我们的调查不记姓名,调查资料也将严格保密,因此您不必有所顾虑,谢谢您的合作!请您在所选答案前的序号上打钩,需填写的认真考虑寄予答案,再次感谢您的合作!
1、您的性别? ①男 ②女
2、您的年龄?
3、您有无子女? ①有 ②无
4、亲人多久来探望您一次?
① 每天 ②至少每周一次 ③至少每月一次 ④一月及以上一次 ⑤从不
5、逢年过节您的亲人会接您回家吗? ①会 ②不会
6、您目前的身体状况?
①身体健康能自理 ②具有一定的自理能力,但需他人适当照顾 ③不能自理
10、您对敬老院住宿条件的满意程度?
①很满意 ②比较满意 ③一般 ④不满意 ⑤很不满意
11、您对敬老院膳食条件的满意程度
①很满意 ②比较满意 ③一般 ④不满意 ⑤很不满意
12、您和院友关系如何 ①很好 ②比较好 ③一般 ④不太好 ⑤很不好
13、敬老院人员经常为您做健康护理吗? ①经常 ②不经常 ③没有
14、您对敬老院总体的养老服务满意度
①很满意 ②比较满意 ③一般 ④不满意 ⑤很不满意
15、您在敬老院最大的娱乐是什么?【多选】
①看电视,报纸 ②听收音机 ③散步,锻炼 ④打麻将,玩纸牌 ⑤其他
16、您觉得您现在最需要什么?
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