妇科护理安全文档

2020-03-03 05:50:29 来源：范文大全收藏下载本文

病人安全作业指南

一、病人辨识安全作业 (一)目的

1、确保护士正确辨识病人。

2、保证病人得到正确的治疗。 (二)适用范围

1、所有门诊、急诊、住院病人均在适用范围内。

2、各种给药、检验、检查、治疗、输血、手术、解释病情等医疗服务均适用。

(三)安全指引

1．病人人院登记时，确保病人登记资料正确，须两名以上查对者。

1）基本资料应来源于病人本身。若病人不能准确回答，可以由病人家属代其回答。

2）登记原始资料时，须两名以上查对者。 3）使用身份证或驾驶执照上的照片进行核对。 4）如使用外语，必要时邀请翻译。

5）护士应正确书写两种以上可用于辨识病人身份的资料于床头卡片上，并与病历核对。床头卡内容包括：病人的姓名、性别，出生日期、病历号、所在科室。如果病人有过敏史，须用红笔注明过敏源。若床头卡丢失或被更换，须立即确认病人所有信息的正确性，更换床头卡，并将事件的全过程记入护理记录。

6）条件允许的医院，可为病人佩戴腕带，腕带上标有两种以上可用于辨识病人身份的资料，并与病历一致。佩带腕带时，避开截肢、使用石膏绷带或穿弹力袜的肢体。转入病人时，须两名以上查对者查对腕带上资料，必要寸更换腕带。

7）紧急情况，如意外事故时．可在确认身份前实施救治。无法确定病人身份时，在病历、床头卡和腕带上标注：入院日期、人院时间、性别、特殊的急救号码及“未知身份”的字样。

2、在护理操作执行中和执行后，应核对两种或两种以上的辨识病人身份的资料。采取主动确认病人身份的方法，提出开放式问题，避免使用闭合式问题，并确保病人或家属准确给予回答。

1）对于意识清楚的病人，应由病人自行回答其姓名及至少另外一项个人资料，并确认其叙述资料与床头卡片记录或腕带记录的资料符合，并与所要执行的医疗单据的资料相符。

2）对于无法准确、清楚应答的病人，可由家属或陪伴者叙述其姓名及至少另外一项个人资料，并确认其叙述资料与腕带记录或床头卡片记录资料符合，并与所要执行的医疗单据的资料相符。

3、在执行侵入性治疗或外科手术前，应以开放式问题引导病人自行说出姓名及预接受的相关处置名称和部位。

4、输血或血制品前，应由病人自行回答其姓名及至少另外一项项个人资料，并由两名以上查对者查对。为未知身份的病人采集血样时，与腕带上面的信息核对，至少包括特殊的身份号码和性别。

5、产妇和新生儿的辨识

母亲生产前按要求佩戴腕带、设立床头卡，生产后补充新生儿资料：性别、母亲姓名、出生日期和时间、新生儿病历号。将腕带佩戴于新生儿踝部、上面记录其性别、母亲姓名和病历号、新生儿病历号、出生日期和时间；双胞胎时，须注明双胞胎1和双胞胎2。

6、确保病人腕带上所记录的资料准确、完整。

7、在辨识过程中，如若发现病人的回答与记录资料不符，应停止操作，需要两名以上查对者及时查对，确保二者资料相符后，再予以处置。但也应依据病人危急程度酌情考虑。

8、当出现辨识病人错误时：

1）应立即停止错误处置，并向主管医生和护士长及时汇报，不得隐瞒。

2）在护理病历中完整汜录所发生事实的经过。

3）相关科室应召开有关此次辨识错误的讨论会，找出原因。 (四)护理指导

1、告知病人准确辨识身份的重要性。

2、告知病人或家属在接受医疗处置之前，应准确、清楚地回答问题。

3、对于佩戴腕带的病人，告知病人或家属佩戴腕带时勿任意移除，以利于身份的辨识。

(五) 记录

1、完成各项处置执行后，正确记录于该病人的病历中。

2、发生辨识病人错误时，应将所发生事实经过准确记录于护理病历中。

二、病人用药安全作业

(一)目标

1、落实正确给药程序。

2、保证病人用药安全，杜绝给药错误的发生。 (二)适用范围

适用各种给药方式。包括口服、舌下含服、肌内注射，皮下注射、皮内注射、静脉注射、静脉输液、外用药、滴眼剂、鼻腔用药、直肠及阴道给药的各种栓剂等。

(三)安全指引

1、查对评估

1）在病人人院时，记录病人有无药物过敏史。 2）按照三查七对一注意标准程序备药及给药。 3）备药前需确认药物的品质、有效期。 4）摆药后须经第二人核对，方可执行。 5）特定药物给药前，需对病人进行必要的评估。

6）给药时必须以至少两种以上方法识别病人，并需称呼病人全名及称谓，同时核对床头卡或腕带。

2．给药观察

1）给药后协助病人服药，药物不应留置在病人处。

2）督促、检查病人按时间用药，避免漏服。

3）观察病人用药后的反应，注意毒副作用，必要时遵医嘱监测病人血药浓度，如发现异常，及时通知医生处理。

4）、在使用毒麻、限剧药物时，须按要求做好登记，认真核对，给药后保留安瓿。

5）、使用多种药物时，认真查对药物配伍禁忌。

3、存放管理

1）、药物需依其特性储存，维持药物的稳定性及疗效。 2）、静脉输液药物须现配现用。

3）、已开启或配制的未用完的药物，需注明床号、姓名、药物名称、剂量、配制日期及时间妥善存放。 4）、治疗室须常规备有所需的输液药品。

5）、具有高危、外形相似的药物，须分开放置，标识明确清晰。

6）、毒麻药品单独存放，每班认真清点，有清点记录。使用后及时登记，有使用记录。

（四）健康教育

1、告知病人或家属药物的作用，副作用及注意事项，如有不适及时通知。

2、告知病人或家属特殊作用药物的使用方式及注意事项。

3、出院指导中要告知病人服药时间、方法、注意事项、药物保存方法及变质的辨别方法等。

(五)记录

1、在执行单上记录执行时间、执行人全名；未给药时须注明原因，做好交接班。

2、危重病人给药后须在护理记录中记录药物名称、剂量、途径、时间及执行人全名。

3、若用药后有异常反应时，须记录病人状况、相关处理措施及追踪评价结果。

三、病人管路安全作业

(一)目的

1、预防病人在院内发生管路异常滑脱。

2、减少病人意外拔管事件的发生。

3、降低病人发生管路滑脱造成的不良后果。 (二)适用范围

1、放置各种医疗管路的急诊、住院病人。

2、根据格拉斯哥昏迷分级(GCS)(表2—1)和Riker镇静、躁动评分(Sedation-AgitationScale，SAS)(表2-2)将病人分为高危人群和一般人群进行防护和指导。

表2-1 格拉斯哥昏迷分级（GCS）

睁眼反应

记分

言语反应

记分

运动反应

记分自动睁眼

回答正确

遵嘱运动

6 呼唤睁眼

问答错误

刺痛定位

5 刺痛睁眼

语无伦次

躲避刺痛

4 不睁眼

只能发声

刺痛肢曲

不能发声

刺痛肢神

不能活动

表2．2 Riker镇静、躁动评分(Sedation—Agitation Scale，SAS)

分值

描述

定

义

危险躁动

拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医

护人员，在床上辗转挣扎

非常躁动

需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管

躁动

焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静

安静合作

安静，容易唤醒，服从指令

镇静

嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但

又迅即入睡

非常镇静

对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动

不能唤醒

对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令

(三)安全指引

评估放置医疗管路的病人是否存在管路异常滑脱的因素。

（1）、病人方面：存在昏迷、澹妄、躁动不安、麻醉未醒、紧张害怕、不舒适、无法与医护人员有效沟通及配合等。昏迷病人应用格拉斯哥昏迷分级法作为评估标准。

（2）医护方面：存在执行管路固定和约束技术不当，未能有效评估病人舒适的需求，观察护理不到位，医疗护理操作疏忽、动作不当等。

（四）措施

1、针对病人的措施

（1）对于格拉斯哥昏迷分级(GCS)8分以上和SAS评分5-7分之间的病人，加强监护，必要时进行约束。

（2）对气管切开、插管不适而引起焦虑不安的病人，与其进行有效沟通，了解病人需求。

（3）对于躁动、昏迷、谵妄不能合作及试图拔管的病人，密切观察病人病情变化，遵医嘱应用镇静剂，并使用保护性约束，

（4）护理指导。（详见健康教育部分)

2、针对医护方面的措施（1）妥善固定各种管路

1）各种血管通路导管：①管路接头部位应紧密连接，旋紧螺纹接口。②导管穿刺点应使用透明敷料粘贴；深静脉导管使用缝线与透明敷料双固定法；PICC导管固定时将导管盘绕成一“S”形弯曲后再固定。③输液导管应保持足够长度，防止病人活动引起牵拉导致管路脱出。

2）气管插管、气管切开导管：①气囊内固定，保持气囊压力20-25cmH2O。②宽胶布外固定，可采取一侧交叉法固定。③寸带外固定，将寸带环绕颈部与气管插管固定。④气管切开固定带药松紧适宜，以能容下一指为宜。

3）各种引流管冲洗管：①鼻胃管、鼻肠管做好三固定：即吊线固定与鼻部上方，胶布固定于脸颊，别针和皮筋固定于床单位上。②造瘘管、T管、胸腔闭式引流管等遵循上固定原则，即导管以缝线固定与皮肤、别针和皮筋固定于床单位上。③腹腔冲洗管和双腔负压吸引管遵循三固定原则，即导管在切口部位以缝线固定于皮肤，内套管以缝线固定于外套管，导管的敷料外部分以别针固定于床单位上。④脑室引流除导管固定外，在头部加戴网罩。⑤每根弓|流管均做好明显标记，标明管道的名称、深度等。

(2)加强巡视

1)各种导管标志明确，经常检查管路是否扭曲、移位、堵塞、脱落。

2)经常检查敷料完整性，若病人多汗、敷料破损、大量渗出时应及时更换敷料。更换敷料时应沿管路走行方向揭去敷料，以免管路脱出。

3)经常检查插管深度，及时更换固定胶布或固定带。 4)将生活用品、呼叫器放到病人方便易取的位置，需要时协助病人进食、大小便等。

5)在进行各项护理操作时，动作应轻柔，专人保护管路，避免牵扯引起管路脱出。

6)在搬运和运送病人做各种特殊检查的途中，应妥善固定管路，协助病人活动，防止管路意外脱出。

7)遵医嘱使用镇静剂、止痛剂。

8)适当时机给于拔管，避免不必要的拔管时间延长。 (3)做好交接班

1）交接各种血管通路、导管，重点交接穿刺点皮肤情况、插管深度、管路是否通畅、应用药物的情况等。

2)气管插管重点交接插管深度、气囊压力、充气量；机械通气病人交接气道压力以及吸痰管插入是否顺利。

3)各种引流管重点交接引流管部位，插入深度．引流液色、质、量，局部有无渗出及病人有无不适主诉等。

3、相关知识、技能的培训

(1)护士应树立管路安全的观念，掌握管路的固定方法、护理常规、观察要点，以及进行医疗护士操作时避免管路异常滑脱的措施。

(2)护土应掌握保护性约束的适应证，操作程序及与病人、家属沟通的技巧。（3）护士能对发生管路异常滑脱的病人进行正确评估，并能采取紧急处理措施。

4、发生管路异常滑脱的处理措施

（1）立即通知医生，对病人病情进行评估，必要时重新置管。（2）密切观察病人病情变化。

（3）做好记录，严格交班，对于存在意外拔管危险因素的病人，必要时给予保护性约束。

（4）通知科室护士长，并做好病人以及家属的安抚工作。（5）分析导致管路意外脱出的内在、外在因素，提出改进措施。

（五）健康教育

1、对于意识清楚地病人，置管前向病人解释操作的目的、作用、所带来的不适及自行拔管的危害性。告之拔管的时机，消除紧张恐惧心理，取得病人合作。

2、对于无法言语的病人，建立文字、图表、手势等沟通卡片。

3、指导病人正确带管活动，以免不慎管路滑脱。

4、对于保护性约束病人，要详细向家属及病人解释约束的目的，以取得其理解与合作。

（六）记录

1、记录置管目的、时间、位置、深度、管道通畅情况等内容。

2、记录更换敷料日期、时间、局部皮肤情况。

3、使用保护性约束的病人要记录原因、方法及肢体血运情况。

4、使用镇静、止痛剂的病人应评估并记录用药效果和病人的生命体征。

5、若发生管路意外滑脱，应及时记录。内容包括：脱管时间、原因、病人病情变化，重新置管的方法、时间及管道通畅情况，以及置管后病人生命体征和一般情况等。

6、记录计划拔管的理由和日期、时间。

四、病人防药物外渗安全作业

(一)目的

1、防止病人在院内发生药物外渗，降低由于药物外渗所引起的不良后果。

2、护士、病人及家属能认识到药物外渗影响因素和危害，并可采取适当措施防范药物外渗。

(二)适用范围

所有住院病人均在适用范围内。 (三)安全指引

1、评估新人院病人是否存在导致药物外渗的内外在因素。（1）内在危险因素

1)生理性血管因素：例如小儿、老年病人。 2)病理性血管因素：例如化疗病人、水肿病人。 3)药物因素。（2）外在危险因素 1)技术因素。

2)药物外渗的观察不到位。

3)环境因素。

4)病人因素。

2、给予病人适当的护理措施和干预，防止其发生药物外渗。（1）合理选择血管

1）根据药物选择血管。

’

2）长期化疗的病人，建立合理的静脉使用计划。

3）保护大静脉，常规采血和非刺激性药物的注射选用小静脉。

4）最好通过中心静脉插管化疗。（2）提高专业技术。（3）加强责任心。

1）巡视时要检查输液部位。

2）输注化疗或其他容易引起组织坏死的药物时要进行床头交接班。

（4）合理使用药物

1）熟悉药物的性能、特点及使用的注意事项。 2）正确掌握给药的方法、浓度和输入速度。

（5）加强与病人沟通：对于化疗病人，化疗前要对病人做好时性的宣教，交代使用留置针的好处；保护留置针的方法等。

3、当病人发生药物外渗后，先评估外渗情况，然后采取措施。（1）对于一般液体引起的外渗采取的护理措施。

1）若外渗的为对组织刺激性小、容易吸收的药液，可以用冰袋冷敷。如果所剩的药液不多，可以一边观察，一边湿敷，如不再继续外渗，可以坚持到输液完成。

2）输入的药液若为血管活性药，局部肿胀虽不明显，但发红、苍白、疼痛明显，必须立即更换注射部位，局部可用0、5％碘伏或95％酒精持续湿敷。

（2）对于腐蚀性较强的药物引起的外渗采取的护理措施。 1）紧急处理，立即停止输液，尽量回抽皮下渗液。 2）局部注射无菌的生理盐水以稀释药物，减轻损伤。 3）立即进行局部封闭，局部使用解毒剂。 4）在24小时内给予局部冷敷。

5）涂抹药物，中药湿敷。 6）清创处理，请理疗科会诊。 7）抬高患肢，功能锻炼。

（四）健康教育

1、对静脉输液病人及其陪护者进行有关药物外渗的教育，病人及陪护者应参与防止药物外渗的计划。

2、告知病人及陪护者呼叫器的正确使用。

3、对于血管弹性较差的病人应告知要增加营养。

4、在输注高危药物时要向病人及家属说明，要求病人尽量减少活动，并指导病人及家属自我观察，如果出现注射部位疼痛、肿胀，及时向护理人员报告。

（五）记录

病人发生药物外渗要及时记录。记录内容包括：病人一般资料、发生药物外渗的时间、造成此次药物外渗的内外在因素、血管损害程度和部位、处理方法和后期损伤修复情况等。

五、病人防烫伤安全作业

（一）目标

1、避免在给病人治疗过程中发生烫伤。

2、发生护理并发症以后给予及时、准确处理，减少病人的痛苦。

(二)适用范围

采用热疗的住院和急诊病人均适用。 (三)安全指引

1、引起烫伤的危险因素（1）局部温度过高引起局部烫伤。

（2）热敷器与皮肤直接接触或用太薄的布包裹热敷器具。（3）使用时间过长。（4）不适的用热方法。（5）用热部位对热较敏感。（6）用热时间超过30分钟。

（7）环境温度和体表温度：两者差异越大，机体对热刺激反应也越大。

（8）个体差异：年龄(婴幼儿及老年人)、过去的经验及习惯的差异、病人的身体状况、性别(女性对冷热的反应比男性敏感)、人种差异等。

2、局部烫伤程度的评价标准(表2—4)

表2-4 烫伤分度

分度

损伤深度

临床表现特点 I度

仪表皮外层损伤，未

产生红斑，皮肤变红，并有火辣辣的刺

伤及真皮层

痛感

Ⅱ度

表皮和部分真皮损伤

产生水疱，皮肤发红、表面潮湿、肿胀；

疼痛均较I度严重

Ⅲ度

整层皮肤及皮下组织

坏死，皮肤剥落.皮肤呈白色或焦黑，由

均受到破坏

于神经末梢被破坏，一般疼痛反而减轻

3、护理措施

（1）查看医嘱，根据医嘱使用热疗法。（2）评估病人的病情、意识、心理状态、对温度的敏感性，局部组织循环情况等发生烫伤的危险性。

（3）使用热疗前向病人作详细的解释。

（4）准备用物，将月物携至病人床旁，再次核对。（5）使用前用自己的前臂试温后，再给病人应用。

4、烫伤的预防

（1）对热疗病人要经常巡视，观察热疗局部皮肤的情况。（2）不断更换热疗疗部位，防止烫伤。（3）给予护理人员必要的培训。

5、烫伤的护理

（1）一旦病人发生烫伤，立即停止热疗，评估病人生命体征，烫伤程度。

（2）立即通知医生和护士长；通知病人家属，并做好沟通。（3）必要时对生命体征进行监测。（4）根据烫伤程度采取相应护理措施。

1）Ⅰ度烫伤：①将烧烫伤部位置于自来水下轻轻冲洗，或浸于冷水中大约10分钟至不再感觉疼痛为止，如无法冲洗或浸泡，则可用冷敷。②伤处未肿胀前，小心脱除饰物、皮带、鞋子及其他紧身衣物。③必要时可以使用敷料并加以包扎。

2)Ⅱ度烫伤：①用无菌冰盐水或洗必泰冲洗或浸泡烫伤部位，直到疼痛消失，无法冲洗或浸泡的部位则用冷敷。②用无菌的纱布将伤处水分擦干。③用75％的酒精消毒后用消毒纱布盖住伤处并加以包扎以防止感染。④如手脚受伤需抬高伤处，减轻肿胀。

3）Ⅲ度烫伤：①嘱病人平躺，并将受伤部位垫高(高于心脏)。 ②详细检查病人有无其他伤害，注意保持呼吸道畅通。③勿强行移去粘在伤口出的衣物，必要时可将衣裤剪开。④用厚的消毒敷料或干净的布盖在伤处，以保护伤口。⑤不可涂抹任何油膏或药剂。

（5）注意饮食调理。（6）心理护理。

（四）健康教育

1、与清醒的病人进行有效沟通，解释进行热疗时的注意事项、告知烫伤的预防措施以及发生烫伤的后果。

2、对于意识不清醒的病人，要与家属及照顾者进行沟通，取得配合。

(五)记录

1、治疗完毕后进行记录。内容包括开始用热时间、用热过程病人有无不适、使用部位的反应等。

2、若病人发生烫伤应随时进行动态记录，内容包括：发现时间、发生部位、程度、处理方法、病人主诉、生命体征及病人的一般情况、化验指标、烫伤程度的进展等。

六、病人防压疮安全作业

(一)目的

1、识别压疮高危人群，预防和减少住院病人压疮的发生。

2、防止住院病人院外带入的压疮扩大。

3、积极治疗病人的压疮。

4、病人及家属能够认识到压疮发生的危险因素，并配合采取积极的预防和治疗措施。

(二)适用范围

1、住院和急诊病人。

2、有压疮病人使用压疮分级表格确定分期。

3、无压疮病人使用压疮危险因素评估量表评估危险分值。

（三）安全指引

1、压疮危险因素评估

临床应用广泛、反映较好的为Waterlow评分表（表2-5）（见附表一）和Braden评分表（表2-6）

表2-6

Braden评分表

内

容

1分

2分

3分

4分感觉：对压迫相关的不

完全丧失

严重丧失

轻度丧失

未受丧失

适感知

潮湿：皮肤潮湿程度

持续潮湿

十分潮湿

偶尔潮湿

极少发生活动：身体活动程度

卧床不起

局限于椅

偶可步行

经常步行运动能力：改变和控

完全不能

严重受限

轻度受限

不受限制体位能力

营养：摄食情况

非常差

不足够

足够

非常好摩擦力和剪切力

有危险

潜在危险

无危险

评估值：最高23分，最低6分；15-18分：轻度危险；13-14分：中度危险；10-12分：高度危险；9分以下：极度危险。

2、压疮的评估与分期

I期：皮肤完整，出现局限红斑区，且以手指下压，颜色不会变白。临床上皮肤完整但发红，有的局部疼痛、变硬或软，与周围的组织相比，冰凉或发热。

Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮，呈现为一个浅的溃疡，创伤部位为粉红色，或呈现为一个充血性水疱。临床上可看到擦伤、水疱或浅的火山口状伤口等。

Ⅲ期：失去全层皮肤组织，可见皮下脂肪组织，但骨、肌腱或肌肉尚未暴露。临床上可有不规则形状的深凹，伤口基部与伤口边缘连接处可能有潜行、凹洞，可有坏死组织及渗液，但伤口基部基本无痛感，可见深的火山口状伤口。

Ⅳ期：失去全层皮肤组织伴外露骨、肌肉和(或)支撑结构(例如：筋膜、肌腱或关节囊)，可导致骨髓炎。临床上可见肌肉或骨骼暴露，可有坏死组织，潜行深洞、瘘管、渗出液。

不可分期阶段：失去正常皮肤组织，伤口床被不同颜色的腐肉和(或)痂皮覆盖。在这种情况下将腐肉或痂皮充分剥落，才能确定真正的深度和分期。

3、预防压疮的措施

（1）加强营养：良好的膳食是改善病人营养，促进创面愈合的重要条件，包括胃肠功能调理，给予高蛋白、高热量、高维生素，富含钙、锌等的饮食，精心调剂病人食欲。必要时可以肠内途径与肠外途径相结合补充营养。

（2）减轻局部压迫

1）定时变换体位可防止病人同一部位受到长时间的持续压力。

2）增加身体与支撑面的面积，减少局部的压力，如侧卧成30°.

3）使用电动交替压力床垫、充水床垫、砂床或翻身床等。 4）在骨突处使用软垫、枕头、小海绵垫，并保持体位平衡。 5）使用提单式方法协助病人在床上移动，可使皮肤与床单之间无移动，而通过床单与褥子之间的移动变换病人体位。

6）加强肢体功能锻炼。（3）减少摩擦力和剪切力

1）保持床铺平整、松软、清洁、干燥、无皱褶、无碎屑，有分泌物时及时更换。 2）尽可能避免床头抬高超过30°。

3）使用便盆时，禁止拖拉，应抬起病人臀部，将便盆放入。（4）保护皮肤

1）多汗病人，定时用温水擦洗皮肤，及时更换汗湿的被服。 2）皮肤清洁后，不要用吸收性粉末来改善病人皮肤湿度。 3）如果大小便失禁，则需加强对会阴及肛周皮肤的护理。 4）新型敷料贴于受压部位，可保护皮肤，如使用半透膜敷料、薄的水胶体敷料等。

+ （5）心理支持和健康教育

1）应早期给予病人抚摸、安慰、鼓励，加强心理支持。 2）告知病人及家属导致压疮发生的高危因素，预防和治疗压疮的措施等，使其配合工作。

4、治疗原则

（1）治疗影响伤口愈合的全身性因素。（2）全身性的支持治疗。（3）心理护理。（4）解除局部压迫。（5）局部伤口治疗。

1）传统法：干燥法，即传统伤口护理的方法是尽可能地保持伤口干燥，以防止发生细菌感染、吸收和排除伤口渗液。

2）新式疗法：湿性伤口愈合法，即生理盐水清洗创面后，局部覆盖敷料。根据对伤口的评估选择相应的敷料．如半透膜敷料、水胶体敷料、藻酸盐敷料、泡沫敷料、水凝胶敷料等。

（四）记录

1、对于存在压疮危险因素的病人，填写压疮危险因素评估表，3—7天或病情变化时再次评估记录。

2、对于存在压疮的病人及时根据压疮分期评估，填写伤口护理记录表，记录伤口评估情况及处理措施，每次换药时评估病人皮肤情况并记录。

3、病房对于此类病人应床头交接班，并在护理记录单上有皮肤情况变化交接记录。

七、病人防坠床安全作业

任何临床活动甚至是极为简单的诊疗活动都带有或多或少的风险，再加上病人情况千差万别，病情变化多端，坠床的预防，也是临床护理工作中应引起关注和规避的危险因素之一。明确预防坠床的目的，制订安全作业指南，可培养护士防范风险的意识和能力，有效预防或减少病人发生坠床的危险，保证病人住院安全。

（一）目的

1、防止病人在院内发生坠床。

2、降低由于坠床所引起的不良后果。

3、病人及其家属能识别院内引起坠床的因素和危害，并采取适当措施防范坠床。

（二）使用范围

所有住院、急诊病人均在适用范围内。

（三）安全作业措施

1、评估住院病人是否存在导致坠床的内在、外在危险因素。（1）内在危险因素：年龄、意识程度、定位能力、平衡失调、移动能力、执行指令及合作能力、精神状态改变、曾经发生过坠床、视力下降、肌肉骨骼系统问题、急慢性疾病、药物影响、日常生活习惯及性格特征等。

（2）外在危险因素：病床设计不合理、设施使用不当、照明过暗或过亮、床上或床边缺少辅助设施、身上插有各种管道等。

2、对病人进行评估

对所有人院或转入病人，均应进行坠床相关危险因素的检查和评估。可将住院病人分为坠床高危人群和坠床低危人群，具有上述三项以上危险因素者为有坠床危险的高危人群，反之为低危人群，并记人相应的评估表内。对于昏迷、痴呆病人，不需考虑危险因素的累积数量列入高危人群。

3、措施

对病人做出评估后，可根据病人坠床的危险程度给予适当的护理措施和干预，有效防止其坠床。（1）坠床低危人群护理措施：主要让其免于外在因素所带来的伤害。①人院初向病人介绍医院环境。②固定好病床，必要时升起床档。③转运病人时要有专人或家属陪护，升起床档。 ④将必需物品安置在病人的可及之处。⑤呼叫器放在病人方便拿取的地方，并保证呼叫系统畅通。⑥地面保持干燥无水。⑦确保房间内照明良好。

（2）坠床高危人群护理措施：除上述外在因素的防控外，还应包括以下措施：①在判断病人处于坠床的高危险状态时，应与病人家属进行有效沟通，制订有效的预防护理措施。②与医生沟通，开出陪护医嘱，加强对病人的监护和陪伴，病人活动时要有人陪伴。③伴有意识障碍的病人，护士应重点定时进行观察。 ④昏迷或躁动病人必要时略加约束，注意约束给病人带来的损伤。⑤对服用特殊药物的病人，应观察用药后的不良反应。⑥随时评估病情变化，及时通报医生，进行针对性治疗。⑦认真做好记录和交接班工作。

4、当病人坠床后，先评估病人受伤情况，再立即采取紧急处置，以争取宝贵时间抢救病人生命。

（1）评估坠床导致的损伤，评估生命体征及受伤程度。（2）采取应急护理措施：①立刻通知医生进行病情检查，守护在病人身边，做好进行紧急抢救的措施。②若病情允许时，妥善安置好病人。③通知科室有关领导和病人家属。④监测病人生命体征及病情变化。⑤详细记录坠床的经过，找出病人坠床的内在、外在因素。⑥重新评估病人的坠床危险状况。⑦认真做好交

接班工作。

（四）健康教育

1、对有坠床危险的病人及其家属进行防止坠床的教育。

2、病人家属尤其照顾者应参与到防止坠床的计划中。

3、对即将出院的，仍存在有坠床危险的病人进行防止院外发生坠床的健康教育。

（五）记录

1、入院评估后，凡属于高危坠床人群的病人，均应在护理病历中记录。制订预防发生坠床的计划并落实到临床护理观察内容中。

2、若病人发生坠床要及时记录。内容包括：病人的一般资料、3个月内坠床的次数、日常生活能力、坠床的时间及当时的情景、造成此次坠床的内外在因素、受伤的程度和部位、处理的方法及重新评估的结果。

3、科室要分别按月份、年度统计科室有坠床危险的病人人数、发生坠床的人次，并与科室的病床数、病人数作对照。

八、病人转运安全作业

(一)目的

1、预防或减少转运引起的并发症。

2、及时发现转运过程中病人的病情变化，并及时给予处理。

3、保证病人安全到达目的地。

(二)适用范围

，

适用于所有住院病人、门急诊就诊病人。

(三)安全指引

1、评估影响病人安全转运的内外在因素

（1）内在危险因素：年龄、生命体征不稳定、所患疾病、所带管路、心理压力等。

（2）外在危险因素：转运前未测量生命体征、未进行安全性评估；缺乏转运前的预处理；没有与转运目的地进行良好沟通；没有合格的转运人员；转运设备不齐全或使用不准确；转运药物配备不齐全；转运方法不当；转运途中观察不到位；发生意外情况处理不及时等。

2、转运过程中可能出现的并发症(表2-7)

表2-7

院内转运过程中的并发症

心血管系统

呼吸系统

其他低血压

低氧血症

跌倒高血压

呼吸性酸中毒

坠床高血压危象

呼吸性碱中毒

管路滑脱新的心率失常

气道梗阻

意外拔管心脏骤停

呼吸抑制

3、转运工具及使用方法

根据病人病情选择恰当的转运工具。

（1）轮椅的使用

1）帮助病人安全上轮椅：将轮椅推至床旁，椅背和床尾平齐，面向床头；扶病人坐起，披上外衣，穿鞋，下地；固定轮椅，嘱病人扶着轮椅的扶手，尽量靠后坐；翻转脚踏板，协助病人将脚放在脚踏板上。

2）推轮椅行进：嘱病人扶住扶手，尽量靠后坐；推车下坡时减慢速度；过门槛时翘起前轮。

3）帮助病人安全下轮椅：将轮椅推至床边，固定好轮椅，翻起脚踏板，扶病人下轮椅。

(2)平车的使用

1)搬运法

①挪运法：适用于病情许可，能在床上配合转运的病人。方法：平车紧靠床边，护士在旁边抵住平车，协助病人将其上身、臀部、下肢顺序向平车挪动。回床时，先协助其移动下肢，再移动上半身。

②单人搬运法：适用于病情许可的患儿或体重较轻者。方法：平车与床尾成钝角。搬运者站在钝角内的床边，一臂自病人腋下伸至肩部外侧，一臂伸入病人股下。病人双手交叉于搬运者颈后。搬运者托起病人，移步转身，将病人轻轻放于平车上。

③二人、三人搬运法：适用于无活动能力、体重较重的病人。方法：平车与床尾成钝角，搬运者站在钝角内的床边。二人搬运时，甲托住病人颈肩部与腰部，乙托住臀部与胭窝处；三人搬运时，甲托住病人的头颈、肩背部，乙托住腰、臀部，丙托住腘窝、腿部。同时抬起病人，并使之身体稍向搬运者倾斜移至平车上。

④四人搬运法：适用于病情危重或颈椎、腰椎骨折的病人。方法：平车紧靠床边。甲站于床头，托住病人的头与肩部，乙立于床尾托住病人的两腿，丙和丁分别站在病床及平车的两侧，四人抓紧大单或中单四角，同时抬起病人，轻轻将病人放在平车中央。

2）平车使用方法：①推车时转运人员站在病人头侧。②病人头部位于平车大轮一端。③上下坡时头在高处一端。④推车出门时先将门打开，不可用车撞门。⑤推车速度不宜过快，行进时不可碰撞墙及门框。⑥保护隐私，尊重病人，避免拖拽。⑦搬运病人时将平车调至适宜的高度，并锁住所有的轮子。⑧在转运过程中保持病人身体处于正常功能位。⑨必要时用转移板移动病人，或使用床单将病人从床移到平车上或从平车移到床上。

4、病人转运指南

（1）转运人员的组成（表2-8）

表2-8 转运人员的组成病人的类型

转运过程中需配备的人员

病情稳定有静脉插管的病人

人员有护士长同医生商议后决定病情稳定仅有动脉插管的病人

护士带有呼吸机或人工气道的病人

护士、医生带有动脉导管或同时需要静脉输

护士、医生液的病人

病情不稳定的病人

护士、医生

（2）转运器材和药品准备：监测装置、供氧装置、给药装置、药品准备(包括抢救药物和病人病情所需的药物)。

（3）转运的相关法律程序：在征得病人及其家属的同意后，方可进行转运。在转运风险较高的情况下，病人或其家属要签署知情同意书

（4）转运作业

1）转运前的交流与合作：①评估病人病情，确定恰当的转运方式和转运人员。②与病人进行沟通，告知病人转运相关事宜，取得病人及其家属的同意和配合。③与接收部门交流，告之病人的基本资料、目前的主要病情以及需要配备的医疗物品。④确定合适的转运工具，并检查转运工具性能是否完好。

2）转运前的预处理：保持病人气道通畅；进行药物调整；检查转运时需要携带的仪器，确保功能完好；必要时协助病人收拾物品。

3）转运途中的监护：①呼吸、循环功能监护。②各种管道的监测。③原发病及并发症的监测。

4）转运后的交接：①与接收部门共同评估病人病情。②交接病情、药物、病历等相关资料。③合理安置病人，评价病人体位是否正确、管路有无压迫、床单有无皱褶、身体有无不必要的暴露、病人是否舒适、床档是否拉起、呼叫铃是否伸手可及。

（四）记录

1、在护理记录中记录病人转运时间、转运科室及转运前病人的监测指标数值。

2、记录转运过程中病人的意识状态和监测指标数值。

九、病人防跌倒安全作业（—)目的

1、防止病人在住院期间发生跌倒。

2、降低病人由于跌倒所引起的不良后果。

3、教育病人及其家属认识到跌倒的危害，并采取适当措施积极防范跌倒的发生。

4、降低护理风险。

（二）适用范围

所有的住院病人均使用。

（三）安全指引

1、评估新住院病人是否存在跌倒的危险因素，包括内在因素和外在因素。

（1）内在危险因素：曾经发生过跌倒；视力、听力异常；步态和平衡失调；生理或病理所致的肌肉、关节或骨骼系统的非正常状态；自主活动受限；定向障碍；意识状态降低；服用镇静剂、麻醉止痛剂、降糖药、抗焦虑、抗高血压、利尿剂；日常生活习惯；婴幼儿及年老及饮酒等。（2）外在危险因素：对环境不熟悉，浴室卫生间缺少防滑设施，病床设计不合理，地面潮湿或结冰，地面铺的块状地毯或门垫，照明过暗或过亮，鞋袜问题，设施使用不当及辅助工具不合适等。

2、运用Morse跌倒量表(表2—9)对住院病人进行评估，将结果分值相加。

表2-9 Morse跌倒量表

问

题

结

果

最近三个月内有无跌倒记录

否＝0

是＝25 医疗诊断不止一个?

否＝0

是＝15 步行时是否需要帮助?

否、卧床期、轮拐杖、助行

装备＝0

椅，护士＝0

器、手杖＝15 是否接受静脉注射治疗

否＝0 步态／移动

正常、卧床期、

虚弱＝10 严重虚弱＝20

不能移动＝0 精神状态

自主行为能力＝0

无控制能力＝15

3、根据Morse跌倒量表的分值总分，判断病人跌倒的危险程度，实施三种不同的防止跌倒措施(表2-10)。

表2-10 Morse跌倒量表评价标准

危险程度

分值

防止跌倒措施

零危险

0—24

一般防范措施

低度危险

25—45

标准防范措施

高度危险

≥45

高危防范措施（1）一般防范措施：针对零跌倒危险的病人，主要应避免外在因素所带来的意外伤害。1）入院时即向病人介绍医院的环境，使病人尽快熟悉病室环境。

2）病室及走廊安装扶手，拖地时设警示牌，厕所及浴室安装扶杆。

3）病房、走廊地面使用防滑材料，行人通道无障碍，照明适度。 4）启用病床制动装置将病床固定，必要时升起床档。 5）助步架、拐杖等辅助工具放在病人可及处。

（2）标准防范措施：针对低度跌倒危险的病人，护理防范措施除包括上述外在危险因素之外，还应包括以下措施： 1）病室及病人床头悬挂易跌倒的警示牌。

2）病人活动时要有人陪伴，并保证病室呼叫系统通畅。 3）保证病人鞋袜合适，可提供防滑鞋。 4）降低床的高度，安装床档。 5）按病人需求提供辅助工具。 6）观察病人用药后的不良反应。

7）医护共同加强对病人、陪护人员及家属的宣教，提高预防跌倒的意识。

（3）高危防范措施：针对高度跌倒危险病人，护理措施除包括上述措施以外，还应包括以下措施：

1)通告医生病人的高危情况，进行有针对性的处理和治疗。 2）加强监护和帮助。

3）必要时限制病人活动，适当约束病人。

4、当病人不慎发生跌倒后，先评估病人受伤情况，再采取措施。

（ 1）评估生命体征；评估局部受伤程度(表2-11) 临床表现无创口骨折、脑外伤生命体征消失 (2)措施

受伤程度

无受伤=0 擦伤、蹭伤、较小的需要缝合的轻微受伤=1

严重受伤=2 死亡=3

1)无受伤=0：①观察肢体活动及皮肤受损情况。②安慰病人，搀扶病人回到病床休息。③随时观察病人，发现病人异常情况立即报告医生。

2)轻微受伤=1或严重受伤=2：①通知值班医生对病人进行检查，必要时协助医生做好伤口处理。②通知科室护士长。 ③通知病人照顾者。④监测生命体征，发现异常及时告知医生。 ⑤找到导致病人跌倒的直接因素以及间接的内外在危险因素。 ⑥记录发生过程、时间、地点。⑦重新应用Morse跌倒量表对病人进行评估。⑧重新选择防范措施并实施。

3)死亡=3：①呼叫医生，就地实施CPR抢救。②记录抢救时间。③通知家属。④上报科室护士长。⑤做好善后工作。

(四)健康教育

1.对评估分值高于24分的住院病人及家属，多次强化防止跌倒的重要性及方法。

2．对即将出院的，存在跌倒危险的病人及家属进行防止院外跌倒的健康教育。

(五)记录

1．入院经评估分值高于24分的病人，应在护理病历中记录并落实相应的防范措施。

2．记录病人基本资料、评估分值、医疗诊断、引起跌倒的内外在危险因素等。

3.若病人发生跌倒要及时记录并上报护理部。

4.各个科室要分别按月份、年度统计科室有跌倒危险的病人人数、发生跌倒的人次。

妇科护理常规

妇科护理工作计划

妇科护理计划