院感

2020-03-02 19:46:31 来源：范文大全收藏下载本文

第一篇

院感管理目标

1、大力普及医院感染知识，使全院职工树立自觉预防和控制感染的意识，年普及率＞90%。

2、在职人员培训面达100%。

3、新上岗人员岗前培训率100%。

4、无菌技术操作合格率达100%。

5、一人一针一管执行率100%。

6、医院感染发病率＜10%，

7、无菌手术切口愈合率≥98%。

8、消毒灭菌合格率100%。

9、抗生素的合理使用率100%。

10、院内感染暴发流行率“O”。

第二篇院感评分细则

考核内容和扣分标准：

1、立严格的消毒隔离制度。各病区设兼职感染监控护士。执行不好扣0.5分。

2、开展医院感染在职教育，掌握医院感染基本知识，科内学习普及面应＞90%。学习面下降10%扣1分，一人考试不合格扣1分。

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3、院内感染病例及时填报并有病程记录记载清楚，不得隐瞒，病历封面填写完整，感染病例漏报率＜20%感染率＜8%。未及时上报，超过1天扣1分，漏报1例扣1分。一项不合要求扣1分。

4、有院内感染监控制度、措施。科室每月自查一次，有检查记录。记录不合要求扣2分。

5、合理使用抗菌素：联合恰当配伍合理，合理选择连续或间断用药；严格控制预防使用。一项未做到扣2分。

6、工作人员进治疗室及进行无菌操作时，必须衣帽整齐，戴好口罩，上班不准戴戒指，不留长指甲。发现一人不合格扣2分。

7、压脉带一人一用一消毒。未执行扣1分。

8、各种注射，针灸一人一针一管一用一灭菌，集体注射用消毒巾擦手(0.5%“84”消毒液)。未执行一人一针一管扣2分，集体注射未备消毒毛巾扣2分。

9、无菌物品与非无菌物品分开放置，无菌物品放置专柜，并有明显标志，消毒日期及责任人。灭菌物品不超过一周。现场查看一件物品不合格扣1分，一项未按要求执行扣2分。

10、各类消毒液浓度应符合标准，浸泡器械按规定执行。酒精、碘伏容器应保持密闭，每周更换及灭菌2次，并标明消毒日期及责任人。一项浓度不够扣1分，浸泡器械未按要求执行扣2分。

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11、各类医疗用品进行初步处理，然后进行消毒灭菌。用后未初步处理扣2分。

12、体温表用0.5%“84”消毒液浸泡，冲洗擦干后备用，一人一份。未执行扣2分。

13、紫外线灯消毒应符合要求。一次灯不亮扣0.5分，不合要求扣0.5分。

14、空气、物表、医务人员手、消毒液、无菌物品。每月监测一次，有评价、有记录。少一次结果扣2分，不合格未反馈扣2分，无评记录扣1分。

15、随机抽样取标本应符合卫生学标准。一项不合格要求扣2分。

16、一次性医疗用品(输液器、注射器)使用后应用0.5%“84”消毒液消毒，初步毁形，作好登记。被血迹污染的物品用2-5%“84”消毒液浸泡30分钟，送焚化。未消毒处理扣1分。

17、病区清洁整齐，治疗客观存在无杂物，拖布保持干燥有标记。一项不合要求扣0.5分。

18、病人床头柜应一桌一布，用后消毒。未落实扣1分。

19、病人被服每周更换一次，换下的被服放在污衣袋内，不得在走廊清点。未按要求扣2分。

20、换药时应按无菌伤口、感染伤口、隔离伤口进行；活检标本、割脱组织(含死婴)及感染性垃圾应放在指定容器内尽快送焚化炉焚化处理。未做到扣2分。

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21、传染病人的医疗文件、会诊单、报告单、病历等及传染病人用过的物品经消毒处理后送出。一项未做到扣0.5分。

22、厕所无臭、无垢。有臭味、有污垢各扣除0.5分。

23、一次性便器用1%“84”消毒液浸泡后送焚化炉焚化。不合要求扣1分。

24、病房地面湿式清扫，垃圾置塑料袋内封闭运出。未按要求执行每项扣1分。

25、手术室每周固定卫生日，呼吸器材要消毒处理。无记录扣1分，不合要求扣1分。

26、供应室压力锅每日指标卡监测、包内指示卡、包外指示胶带注明消毒日期及责任人。紫外线灯管每月监测一次，并有记录。一次未做到扣1分。

27、检验科采血针、血红蛋白吸管均用一次性用品，血玻片一用一消毒。剩余标本消毒后焚烧。各操作室整齐清洁，化验单要求消毒后送发。一项不合符要求扣1分。

第三篇 2010年工作计划

医院感染随医院相依并存，医院感染是医院服务质量中的一个不可忽视的重要问题，2010年首先要使每位职工知道医院感染管理的重要性，成立医院感染管理组织，其次是 —4—

建立健全各种医院感染管理制度，最后是将各种制度付诸施。

一、加强医院感染管理的重要性

1、医院感染是医院医疗服务质量的一个不可忽视的重要问题，由于医院是一个特殊人群集聚的场所，即各种病人集中治疗场所，也是病原体栖息繁殖和感染者、易感者集中的地方，在医院中就医的病人存在着发生医院感染的机会。

2、医院在诊治病人过程误诊、漏诊、混合收容以及人群中传染源、带菌者大量存在，极易造成院内感染。

3、病人基础疾病造成机体免疫力下降，如新生儿、老年人接受外科手术后等，也增加了医院感染的机会。

4、随着医疗诊治技术的不断发展，各种侵入性检查，诊断、治疗手段的应用，影响和破坏了机体免疫屏障。

5、抗生素的广泛使用，以及治疗、化疗、免疫抑制剂等的应用，造成人体菌群失调，耐药菌株增加，免疫力下降，增加了医院感染。

二、组织建设

1、为了加强我院医院感染管理，成立了业务院长为组长，总护士长为副组长，科主任、护士长为成员的二级院感质控网络，科室主任、护士长是科室院感的主要责任人，担负着整个医院感染管理工作的具体落实和实施，对全院的院 —5—

感实施规范化的管理。

组长：张琳

副组长：向华英马艳玲

梁新玉

杨桂平

成员：向华英杨桂平魏敏慧马艳玲李先军邹才明

胡安武蔡

敦曾庆红

2、医院感染管理工作一览表：时间内容: 经常深入科室了解、检查、督促和指导医院感染管理工作，及时发现问题，提出改进意见。

1、医院出院病历感染情况监测。

2、医院消毒灭菌效果监测。

3、供应室高压蒸气灭菌器灭菌效果监测。

4、各种监测登记表、报表的收集和整理。

5、月医院感染工作质量检查。季

1、紫外线灯照射强度监测。

2、组织医院感染知识的学习和培训。

3、阶段性小结，编写医院感染简讯调整工作重点。月

1、每年召开两次院感会议。

2、各种监测资料汇总、整理、分析、归档。

3、年度工作总结。

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4、完善各种消毒隔离制度、检查标准。监测科主任工作时间内容: 日

1、经常了解病人的病情变化，怀疑有院内感染时，于24小时内填写医院感染病例告卡上报。

2、发现传染病于24小时内填写传染病报告卡报防保组。

3、掌握医院感染常见病菌谱及抗生素耐药谱，对科室抗生素的应用提出指导性意见。

月

1、负责检查科室每月出院病历，审核漏诊、漏报情况。分析原因，并采取相应的对策。

2、与本科护士长一道组织好科室两月一次院感知识学习，并作好登记。季每季度对科室抗生素使用情况进行一次调查，分析资料汇总、上报。

监测护士长工作时间内容: 日

1、熟练掌握医院感染管理规范，认真贯彻执行医院感染的各种规章制度，按要求落实各项消毒、隔离措施。

2、及时传达医院感染的会议精神，并组织实施。

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3、手术室、供应室、产房、门诊妇检室、换药室灭菌包每天监测，并将指示卡贴在高压、灭菌监测登记本上。

4、协助科主任搞好感染病例上报工作。月

1、负责科室每月一次的空气、物表、医护人员手、使用中消毒液、无菌物品的监测，并进行分析总结。

2、组织完成科室每月一次的医院感染自查工作。

3、与科主任一道组织好科室每月一次院感知识学习。

4、完成每月一次紫外线强度监测并作好登记。

5、负责本管理医院感染资料的汇总、分析。

6、拟定本科全年工作计划和年终工作总结。

第四篇院感管理制度

(一)医院感染管理办公室工作制度

1、加强业务和医院感染管理知识学习，不断提高业务素质和管理水平。

2、负责拟定医院感染计划，提交业务院长审批后，组织实施。负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。

3、每月一次，做好全院出院病人的调查工作，有目的、有计划地开展工作，收集资料，分析评估，分类汇总。

4、每季对全院紫外线灯管进行一次监测。

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5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其考核结果纳入科室经济管理与绩效挂钩。

6、经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。

7、加强传染病管理，认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》，督促科室做好传染病的疫情上报工作。

8、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的调查，达到有效控制感染的目的。

9、督促检查一次性医疗器具的购进和回收处理工作。

10、定期将医院感染信息反馈到科室，对临床业务用药、消毒隔离等方面提供咨询。

11、认真落实医院感染在职教育计划，不断提高医务人员的无菌观念和无菌技术操作，全面普及医院感染知识。

(二)医院感染消毒隔离制度

1、医务人员上班时衣帽整洁，不留长甲、不戴戒指，操作时戴口罩；下班、就餐、开会时应脱去工作服，进入传染病区应穿隔离衣、换鞋、戴口罩。

2、严格区分无菌区、清洁区、污染区，无菌物品放置专柜，标志明显。

3、严格执行无菌操作规程，操作前后洗手、泡手。

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4、严格遵守无菌技术原则，凡侵入性诊疗用物(器材、器械、敷料)均做到一人一份，一用一灭菌，各类雾化、呼吸机、吸引器上的导管、牙垫和瓶均需一人一份，一用一消毒。未经严格灭菌处理的物品不得使用到病人身上，每月对消毒灭菌质量进行监测。

5、注射、治疗时铺无菌盘，抽出的药液不得超过2h，开启的无菌溶液须在2h内使用，各种溶酶不得超过24h，并注明开启时间。

6、置于容器中的灭菌物品(棉球、棉签、纱布)一经打开，保存时间不应超过24h。

7、特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、手术室、产房、新生儿室、儿科病房等，每日用消毒液擦拭物表与地面二次，每日紫外线室内定时照射，要有记录。

8、治疗室、处置室、换药室、配餐间、病房、厕所使用的清洁工具(拖布、扫把、抹布等)标志明显，分别清洗定点放置，定期消毒，不得交叉使用。

9、病床湿扫(一床一巾)，床头柜湿抹(一柜一巾)，使用后消毒液浸泡，脸盆痰盂(除一次性)出院后终末处理备用，住院期间每周消毒一次。

10、普通病人出院、转院、死亡后床单位或病房按病种进行终末消毒处理。

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11、传染病房、消毒供应室、治疗室、产房，应根据消毒隔离原则及部颁标准建立相应的消毒隔离制度。

12、换下的脏被服放入污衣袋内，有脓血、体液的应置于防水袋内，不馥郁病房或走廊清点。

13、洗衣房布局符合要求，洁、污分开，各类衣物及传染性衣物应分开消毒处理洗涤，运送车辆洁污分开，并有定期清洁消毒制度。

14、严格管理一次性医疗器具，每批购置应符合卫生行政颁发的规定，并进行质量验收，合格后方能使用。

15、使用后一次性医疗用品及废弃标本、感染性敷料、垃圾、手术切除的组织器官等，密闭回收，并进行无害化处理。

16、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊污染的病人，应严格隔离，用过的器械、被服、房间都要严格消毒处理，敷料焚烧。

17、做好医院污水管理工作，污水处理设施有经培训的专人负责，处理后的污水、污泥应符合国家《医院污水排放标准》并定期检测。

18、救护车辆及担架运送传染病人及尸体后，应用消毒液擦洗消毒。

19、焚化室回收待焚化的污物应密封，室内及容器应定期清洁消毒。

(三)医院感染知识在职教育制度

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医院内感染管理教育，是对各级医务人员不断进行有关感染知识、技能的普及和提高，最终达到控制和降低感染发病率。特制定医院感染在职教育制度如下：

1、每年组织1-2次院感知识培训，提高各级人员的管理素质和管理能力。

2、科室院感监控小组每两月组织科内人员学习院感知识一次，有学习记录和个人学习笔记。

3、每年组织一次全院医务人员院感知识的考试，了解医务人员对院感知识掌握的程度。

4、每年组织一次全院招聘、实习、进修人员及卫生员观看医院感染管理录相及消毒隔离录像一次，达到理论与实践相结合。

5、举办新上岗人员、招聘、实习、进修人员，岗前院感知识培训，培训率达100%，

6、院办每两个月下发一次医院感染学习资料，使科室有目的、有计划地组织学习。

7、每季度将医院感染的资料进行整理、统计、分析、评估，编辑成《医院感染简讯》下发到科室，使各医务人员能系统地了解医院感染信息。

(四)医院感染消毒灭菌监测报告管理制度

1、科主任、护士长是执行消毒、灭菌监测的直接报告人。

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2、监测项目：

①紫外线强度监测。星光指示卡监测两月一次，并做好登记。

②高压灭菌效能监测。化学指示卡监测每包必测，每锅必测。

③设备科每购进一批无菌一次性医疗用品必须做热源及细菌学监测，监测合格后方发放使用。

消毒药剂：采取化学试纸监测其浓度、定期监测成份含量及细菌培养相结合。

消毒药械：采取物理监测与微生物学监测相结合。 ④医院污水监测：卫生防疫站每半年对医院污水进行一次监测，院感办每月自测。

⑤无菌切口监测：相关科室的监测员对每例无菌切口进行跟踪观察、统计、分析，每月上报院感办。

⑥肌肉注射化脓率监测：主要指注射室监测员对每位肌肉注射病人进行跟踪监测，发现问题，及时处理。每月上报院感办。

3、科主任、护士长必须对本科监测项目严格把关，监测员在进行各项监测时必须实事求是，不得弄虚作假。

4、科室一旦发现监测不合格情况，应在24h上报院感办，及时查明原因，采取措施。

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5、各种监测月报表的上报时间：消毒灭菌监测月报表、无菌切口监测月报表、高压灭菌监测月报告在次月5日前将上月的月报表报院部办。

(五)医院感染病例报告管理制度

1、科主任是医院感染病例责任报告人。

2、医护人员在诊治病人过程中，发现病人有疑似医院感染情况应严格按照“医院感染诊断标准”，对医院感染病例做出准确的判断，及时填写“医院感染病例报告卡”，并在24h内上报医院感染管理办公室。认真填写“医院感染病例登记表”和“医院感染病例登记本”。

3、各科室负责人应对本科室出院病历严格把关，科室医院感染监控医生应认真审阅每一份出院病历，每月10号以前各科室应对本科室上月出院病历进行医院感染病例的查漏补报工作。

4、科室发生医院感染暴发流行，应立即向科室负责人及医院感染管理办公室报告。并及时组织人员进行现场采样、调查、分析原因，迅速采取有效的控制措施，杜绝感染的继续发生。

5、对发现医院感染病例不报告、造成暴发流行的科室或个人，医院将追究其科室或个人的责任，后果严重的，将依照《中华人民共和国传染病防治法》的条款，追究其法律 —14—

责任。

(六)医院污物处理管理制度

1、医院感染办公室对全院各科室的医院污物处理工作实施统一监督管理。

2、各科室要指定一名负责人分管医院污物处理工作，明确责任人和责任范围。

3、医院污物处理的原则：分类收集、分类处理，对可回收和利用的消毒后再回收。

4、各级人员必须重视医院废弃物的危害性，加强医院污物处理的管理，尽量减少废弃物产生的数量，特别是需要焚烧的医疗污物。

5、医院在对病人的医疗诊治过程中产生的各种废弃组织器官、病理标本、污染敷料、被病人血液、体液污染的一次性使用的医疗卫生用品等医疗污物必须进行焚烧。焚烧物必须用塑料袋包装，集中放入专用的污物容器中并加盖密封。特殊的污染敷料和污物(气性坏疽、乙肝、肿瘤、结核等污染的废弃物)必须用塑料袋密封包装，并有醒目的标记。

6、使用后的一次性输液器、注射器应放入专用的消毒容器中浸泡消毒处理，由专人收集和回收。

7、用于盛装血液体液标本、病理组织的玻璃器皿及其他污染的玻璃器皿，使用后必须用“84”消毒液浸泡消毒或高 —15—

压灭菌处理。处理后的玻璃器皿方可废弃或回收再利用，不得将其混入焚烧的污物中，影响焚烧炉的正常工作。

8、对非致病菌污染的废弃物如废纸、药瓶、包装塑料袋、针药盒、果皮、饮料瓶、罐头瓶等生活垃圾必须用塑料袋包装，放入专用容器中由科室卫生员定期送指定的垃圾堆放置，由环卫所进行垃圾处理。

9、传染科的医疗污物和病人生活垃圾必须用塑料袋分类包装，送焚化炉焚烧。

10、污物和垃圾盛放容器必须保持外观清洁，并加盖密封。严禁将医疗污物倾倒入垃圾堆或垃圾道。严禁将非致病菌污染的生活垃圾混入焚烧的医疗污物中。尽量减少污染物的含水量和焚化数量，降低医院污物的处理费用。

11、对于不按本规定处理医院污物的科室和人员，将采取批评教育、口头警告，仍不改正的，将视为科室医院感染管理质量不合格，实行科室、院感工作一票否决和年终评优一票否决，并与科室奖金挂钩。对造成医院感染暴发流行的责任人，将根据情节，给予行政处分。

(七)医院焚化炉管理制度

1、焚化炉实行专人管理，定期清洗油箱、滤油器、油嘴，确保焚化炉的正常运转与安全。

2、对焚化炉室管理人员要求：衣帽整洁、戴口罩、防护手套、穿胶靴；操作后做好手的清洗与消毒。

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3、焚化炉室管理人员负责每天病区污物的回收，要求分类收集、分类处理，每天焚烧；对于可以回收利用的物品(如：一次性输液器、注射器等)，采取回收—消毒—毁形的办法，然后指定厂家回收。

4、特殊感染污物(如死胎、死婴、肢体、废弃组织等)，随时回收焚化。

5、盛装污物的容器应定期消毒，严密坚固，防止液体渗漏，在储存、转运过程中，须用塑料袋密封。

6、焚化炉室管理人员每天做好回收、焚烧、消毒登记工作。

7、下列污物必须进行焚化处理：各种废弃的组织器官、病理标本、污染的敷料、被病人血液、体液污染的一次性使用的医疗卫生用品等。

（八）医院室内环境保洁制度

1、医院的病房环境不宜过于拥挤，应按规定设置病床数，保持一定的病床间距，以利于患者的隔离治疗。

2、保持室内空气清新，防止各种污染源对室内空气的污染，地面采用湿式清扫，防止灰尘飞扬而造成污染。

3、室内无蚊、蝇、蟑螂和老鼠等害虫，以预防疾病的传播。

4、严格区分清洁区、污染区，禁止相互混用，污染物品未经消毒处理，禁止带入清洁区。

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5、对传染性的非一次性医疗用品采用先消毒、后清洗、再消毒或灭菌的处理原则进行处理；对一次性医疗物品、感染性敷料和烈性传染的污染物密闭运送，进行无害化处理。

(九)手术室消毒管理制度

1、手术室工作人员，必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。

2、严格划分无菌区和非无菌区。

①非无菌区：手术室大门与二门之间，设有更鞋、更衣间、敷料间、器械间。

②无菌区：二门以内，设有无菌手术间、洗手间和消毒间。凡进无菌区者均须戴帽子、口罩、换手术室专用工作衣裤。

3、感染手术与非感染手术者，应严格分别安排在无菌或非无菌手术间，如无条件时先做无菌手术，后做有菌手术，术后及时进行清洁消毒，遇有特殊菌种(绿脓杆菌、破伤风、气性坏疽等)需经严格消毒后，方可再次使用，尽可能用一次性敷料，所有衣物，行甲醛熏蒸消毒后方可移出手术间，一次性敷料送焚烧炉焚烧。

4、手术室工作人员患有上呼吸道感染或皮肤病时，如痈、疖一律不准进入手术间。

5、严格控制参观人数，根据手术大小合理安排，参观者应在指定区域内活动，不得任意穿行出入。

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6、手术间内物品应摆放整齐，保持清洁无尘，无血迹，私人物品或书报一律不准携入，严禁在手术间内做敷料。因抢救借出的物品，一律经消毒后方可放回原处。

7、HBAg(+)患者，用过的器械，按消—洗—清原则处理后备用。

8、手术室对施行的手术病人作好详细登记，按月上报无菌切口感染情况，协同相关科室及院感办研究感染原因，及时纠正。

9、具体措施

1、污染手术后的处理方法：

①术后器械等物，按消—洗—消原则处理。

②术后敷料单清点后置污衣袋内，注有“污染”字样，送洗衣房处理，敷料送焚化炉烧毁。

③吸引器、皮管用0.5%的“84”消毒液浸泡30min，一切被脓血污染的用具、推车、地面均用消毒液擦洗后，三氧或紫外线消毒。

④绿脓杆菌感染及HBsAg阳性手术，严密隔离，谢绝参观。手术者必须穿隔离衣，换拖鞋。需要室外用物时，由室外人员传递，尽可能减少室内用物，缩小污染范围。术后，手术者脱去被污染的衣物方可离开。拖鞋用0.5%“84”消毒液浸泡30min，清洗擦干备用。

2、特殊污染(破伤风、气性坏疽等)手术后的处理方法：

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①直接接触伤口的器械、物品，须经高压灭菌后清洗，再高压灭菌。双袋法运送焚烧。

②参加污染手术的人员，术后不得参观或出入其他手术间。

(十)产房消毒管理制度

1、非产房工作人员未经允许不得进入，进入产房应戴口罩帽子，穿产房专用衣，并换鞋。

2、产房保持清洁卫生，每日三氧或紫外线消毒一次，早晚清洗整理各一次，每周大扫除通风一次。

3、产房的器械、产包等物品一般不得外借，一用一灭菌。

4、操作时严格遵守无菌操作规程。

5、对HBsAg阳性、肝炎及其他传染病的产妇，应固定产床分娩。所用物品应按传染病特殊消毒处理，同时进行床边隔离及做好终末消毒工作。

6、每个产妇分娩时及时更换枕套、床单、橡皮布和气垫。橡皮布和气垫用消毒液浸泡30min后捞出，用清水冲净、晾干、备用。

7、每日晨更换空针及用过的消毒物品(如敷料包、侧切包、吸痰管、手套等)，平时随时用完随时更换，持物罐、无菌物品罐等每周高压灭菌1-2次。

8、产房固定工作人员，每人有专用拖鞋一双，其他人员进入产房穿公用拖鞋，并不得穿出产房。本室拖鞋每日刷洗一次。

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(十一)治疗室、换药室消毒管理制度

1、人员管理

①专人管理，相对固定。

②进入治疗室、换药室的工作人员应衣帽整洁，操作时戴口罩。

③非本室工作人员及非操作时间严禁入内。 ④操作前后应严格洗手，必要时用消毒液泡手。 ⑤病人需进入室内治疗或换药时，应穿病人衣裤，严禁家属陪伴入室。

2、环境管理

①环境整洁、窗明几净、四壁无尘，无污迹。 ②地面清洁，无污物，有专用清扫工具，每日至少湿拖2-3次。

③严格区分清洁区和污染区，物品定位位置，私人物品不得放入室内。

④污物与污染敷料应放污物桶内，每日专人回收焚烧，并清洁污物桶一次。破伤风杆菌、绿脓杆菌等特殊细菌感染的病人应予隔离，用后污敷料直接包好送焚烧炉焚烧，所用器械单独浸泡消毒后清洗、灭菌。

⑤室内空气每日消毒一次，室内物品、环境每周大清扫消毒一次，每月进行一次空气监测。

3、无菌物品管理

①无菌物品有灭菌日期、名称、责任人，并放置干燥的消毒柜内。

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②严格执行用过的物品放在有菌区的规定并及时处理后送供应室更换。用过的注射器一律经消毒液浸泡消毒后再送供应室清洗。浸泡时消毒液液面应超过注射器，拉开针栓，针管内应充满消毒液。

③严格遵守无菌操作制度，室内无菌镊子罐，持物钳，纱布罐等，每周彻底灭菌1-2次。

④室内一切物品定点放置，并呈备用状态。 ⑤使用中消毒液保持其有效浓度，防止污染。 ⑥一次性医疗器具用后消毒浸泡、回收、毁形；传染病人使用过一次性医疗器具用后装入防刺、防水容器内，统一回收，无害化处理。

⑦换药时严格遵守无菌操作原则，遵守一人一碗、一盘、二镊的换药制度。换药所用溶液开瓶后不能超过24h，并有明显标记。并按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次换药，所有器械按消—洗—消原则处理。浸泡器械时，应打开关节，盒盖上标有可用时间，侵入组织的器械必须经灭菌后方可使用。

(十二)病房消毒管理制度

1、医务人员上班时穿戴工作服、帽，进行无菌操作时戴口罩。进入隔离单位，操作前应穿戴好隔离衣裤。就餐及开会时应脱去工作服。

2、非传染病人不允许收治传染病人，以防交叉感染。

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3、住院病人在住院期间发现急性传染病应采取以下措施：

①及时隔离与上报疫情，并严格执行隔离措施。 ②在病情稳定的情况下，尽快转送传染病房。 ③传染病人的血液、排泄物、分泌物与呕吐物，必须经过有效消毒或净化后排入下水道。

④凡传染病人使用的医疗器械与生活用具应与普通病员分开，未经消毒不得带出病房。

4、做好病人的卫生宣教，定期召开工休会征求意见，积极宣传院内规章制度和消毒隔离知识。

5、被脓、血与排泄物污染的布类应常规消毒后再洗涤，特殊细菌污染的布类应与洗衣房联系注明“污染”字样单独处理或焚烧。

6、一般病人的被服每周更换一次，必要时随时更换，换下的被服装入污物袋内，定点放置及清点。

7、住院病人宜定期淋浴或擦洗、理发、洗头及剪指甲，保持清洁卫生。

8、病房定时通风、保持整洁。病床每日晨湿扫，一床一巾，床头柜一柜一抹布，用后消毒处理。地面每日用消毒液擦拖1-2次。

9、病房渣纸篓套塑料袋，每日更换，保持清洁，渣纸篓每周刷洗消毒1-2次。

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10、病人餐具一用一消毒，隔离病人按消—洗—消处理。

11、病人便盆、便壶每天清洗，每周用消毒液浸泡1-2次，卫生员、护士熟知消毒方法。

12、厕所、病房的拖布、扫帚等定点放置，并有明显标记。

13、病房所用医疗器具均按统一方法进行消毒处理。 (十三)供应室消毒管理制度

1、工作时穿工作服、戴帽子，操作时戴口罩。

2、熟练掌握各类物品的洗刷、清洁、消毒、灭菌技术及各类物品性能、保养方法与使用范围。

3、认真执行检查制度，各种治疗器械要包装完整，注明灭菌有效日期、责任人及包的名称，用前必须认真检查，超过有效期，重新灭菌。

4、严格区分灭菌与未灭菌的物品，定点放置，未经严格灭菌物品决不外发。

5、严格区分有菌区、无菌区。污染物品在回收间进行初步消毒后再处理，包布一用一清洗。

6、凡经传染病人或可疑传染病人使用过的医疗器械应包好，并有明显标记，先高压灭菌后再做常规清洁灭菌处理。

7、无菌室每天专人负责擦地板、桌子等，并机械通风一次，保持室内清洁卫生。进入无菌间要穿戴好衣、帽、口罩、鞋。室内专门存放灭菌物品，并固定排列，每天紫外线照射30-60min。

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8、无菌物品一经发生，不得再收回无菌室内，应再次作灭菌处理。

9、供应室工作程序严格执行卫生部1988年颁发的《医院消毒供应室验收标准(试行)》及《消毒管理办法》中有关规定办理，并按此质量控制标准，对供应室工作进行全面质量控制与管理。

(十四)检验科消毒管理制度

1、工作人员衣帽整洁，操作时戴口罩。

2、严格执行无菌操作和有关操作规程，随时注意手的清洁消毒。

3、采集血标本应坚持一人一巾一针一管，注意严格消毒灭菌，抽血或采指血后将病人使用的止血棉球等收集袋内，集中烧毁。

4、实验室保持干净、整洁，对细菌室、免疫室、生化室、体液等易污染区应每天用0.5%“84”消毒液擦抹地板、桌面1-2次，室内空气每天紫外线消毒。

5、各种传染性标本、污染物，一次性注射器等，置防水塑料袋内，送去焚烧。

6、夹取标本的工具，如钳、镊、接种环、吸管等，用后均应消毒，进行微生物检验时应重新灭菌，金属工具可烧灼灭菌或消毒液浸泡，玻璃制品可干热或压力蒸汽灭菌。

7、各种化验单，放熏柜内消毒后发出。

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8、微生物监测室协助院感办搞好全院医院感染检测工作及临床各科的病的学培养。

(十五)烧伤病房消毒管理制度

1、严格执行医院内消毒隔离制度，遵守无菌技术操作规程。

2、病房定时通风换气1-2次，保持室内空气新鲜，地面、桌面、床、床头柜、椅等每天用消毒液拖抹2-3次。室内消毒有条件的医院可采用空气净化机消毒，无条件可每天用紫外线照射消毒一次。

3、严格限制参观、实习人员及病人陪客进入病房。工作人员进入室内应穿戴专用工作服、鞋、帽及口罩。

4、接触病人前后应洗手、泡手。

5、被服随时更换，换下的脏被服定点放置，禁止在室内清点，被服必须高压灭菌后才能使用。

6、备用的器械、容器、敷料罐等，定期灭菌，浸泡液定期更换，体温计一人一用一消毒；血压计、床刷等用后甲醛熏蒸消毒。

7、病人创面分泌物应及时送检做病原学培养，以掌握病人动态。每月对室内空气、物表、医护人员手等做细菌培养一次。

(十六)洗衣房消毒管理制度

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1、洗衣房布局合理，洁、污分区明显，路线由污到洁强行通过，不得逆行。

2、运送被服车辆应洁、污分开、标记明显。

3、不得在病房内清点污、脏被服，应直接放置污衣袋内运送洗衣房统一处理，浸有血液或体液的布类应置于防水袋内封闭运送。

4、各类衣物分类清洗。婴儿室的被服、衣物及尿布应与病房的被服分开洗涤，感染病人使用过的被服或污染严重的被服应密闭回收，按先消毒，后清洗，再消毒的原则，在专用洗衣机内洗涤，防止交叉感染的发生。

5、医务人员的工作服、值班被服应分开，专用洗衣机内洗涤。

6、洗衣房工作人员应加强自我防护，上班时衣帽整齐，穿工作裤，胶靴，戴围裙及袖套。下科室清点被服戴口罩，操作前后洗手、泡手。

7、洗衣房工作人员每年进行一次健康体检。 (十七)传染科消毒隔离制度

1、传染病区病人入院及出院分开，工作人员应病人分道出入，工作人员进出口设擦脚垫，应备消毒液泡手。

2、传染病人应不同病种、不同病期分室收治。病室门口挂隔离标志，设专用隔离衣、体温计、听诊器、抹布等。

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3、传染病人应在指定的范围内活动，不得互串病房或外出。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。

4、传染病人到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作。出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。病人排泄物和用过的物品要进行消毒处理，未经消毒的物品，不得带出病房。

5、严格探视及陪护制度，陪护要遵守隔离要求。

6、肝炎门诊做到四固定(诊室、人员、器械、桌椅)、六分开(挂号、就诊、取药、交费、检查、治疗)。

7、肠道门诊制度健全，遇有可疑病人，处理程序明确。

8、传染病科应设污水污物处理装置，污布类清点后，采用双套袋运走。

9、传染病区内清洁区、半污区、污染区严格划分。

10、使用过的一次性输液器、注射器，装入防水、防刺容器内回收，进行无害化处理。

(十八)一次性无菌医疗用品管理制度

1、为确保一次性无菌医疗用品的临床使用，防止医疗感染，特制定本制度。

2、采购时应对厂家进行考察，必须具备良好的生产条件，有国家颁发的生产许可证、卫生许可证方可采购。

3、购进后应按每一生产批抽样送检验部门做细菌学和热原检测，符合标准方可发放至使用科室。发现不合格者要 —28—

立即报告院感办，并尽快做出处理决定，报分管院长批准后实行鉴定、报告存查。

4、保证物资的安全，防止损坏、变质，按生产日期先后发放使用。

5、科室要有专人领取，妥善保管，未经查验产品质量，无检测报告不得领用。在使用前和使用过程中应常规检查有否包装破损、漏气、针头松动、塑料管破损等。发现质量问题，严禁使用。

6、应在卫生条件下开启密封包装袋，并立即使用。用后按《一次性医疗用品处理规定》处理，严禁散失。

7、使用时应常规用无菌液体冲刷管道。

8、消毒有效期超过，禁止使用或重新灭菌后使用。 (十九)一次性医疗用品废物消毒、销毁处理方案各科室：

根据《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条件》、《湖北省艾滋病防治暂行办法》的规定，为确保人民群众的身体健康，杜绝一次性医疗用品流入社会，污染环境，造成危害，制定本方案。

一、组织领导

为加强对一次性医疗用品废物消毒、销毁处理的领导，医院决定成立一次性用品废物消毒、销毁处理领导小组。

组长：张琳

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副组长：李强富蔡敦

成员：向华英杨桂平梁新玉马艳玲田春权

二、一次性医疗用品的源头及废物管理

各科室必须严格规范使用一次性注射器、输液器，严禁使用玻璃注射器、输液器，逐渐推广的自毁式注射器。一次性医疗用品必须从正规渠道购进，严禁假冒伪劣产品流入我院，要建立购、领(用)、销毁一本帐，必须做到帐帐相符，对帐帐不符的科室视同将使用后的一次性医疗用品废物流入社会污染环境，由领导小组进行相应处0理。一次性医疗用品废物必须按照规定的处理程序和方法进行处理。

三、一次性医疗用品废物的种类及处理方案㈠品种类别

1、注射器；

2、输液(血)器；

3、采血(浆)器；

4、试管；

5、吸管；

6、一次性液体瓶等。㈡处理方法

1、毁形、分装。注射器用后用钳子将注射器乳头拔掉，活塞必须分离；一次性输液器用后用剪刀将针头部分剪断分离，然后将输液软管从中央剪断即可。玻璃器具用后，将金属、胶类、玻璃类进行分离，用消毒容器将有机物(可燃物)、玻璃、金属分三类进行分装。消毒容器必须放消毒液，容器 —30—

外应用“警示”标志，被传染病病源体污染过的废弃物应立即送焚烧炉焚烧。

2、消毒。用84消毒液、漂白粉、漂白精等消毒剂，采用浸泡法和喷洒法进行消毒。消毒液必须每日更换一次，科室监测员及院感办每周定期或不定期监消毒液的浓度。

3、储存。各科室设立一次性医疗用品废物储存室，配备消毒桶、盆和工作间(有洗手池)。将分装的一次性用品废物置于相应容器内，储存时间不得超过24小时，被传染病污染的一次性医疗用品不得储存，必须立即消毒焚烧深埋。

4、焚烧处理。按我院医疗废物焚烧管理制度的要求进行处理。