急诊科专科护理常规
2020-03-03 01:11:10 来源：范文大全收藏下载本文
兴宁鸿惠医院急诊科
急 诊 科 护 理 常 规
1 兴宁鸿惠医院急诊科
心脏骤停的急救护理常规 „„„„„„„„„„„„„„„-过敏性休克护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„-急性食物中毒护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„-一氧化碳中毒抢救护理常规„„„„„„„„„„„„„„„-急性巴比妥类药物中毒护理常规„„„„„„„„„„„„„-急性鱼胆中毒护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„-电击伤抢救护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„-高血压病护理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„-慢性阻塞性肺部疾患护理„„„„„„„„„„„„„„„„-小儿高热惊厥的急救护理„„„„„„„„„„„„„„„„-腹部外伤性多脏器损伤护理常规„„„„„„„„„„„„„-
2 兴宁鸿惠医院急诊科
休克病人的急救护理„„„„„„„„„„„„„„„„„„-脑疝护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„-急性肾衰竭护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„-癫痫持续状态护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„- -肾结石护理常规 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„- -
3
兴宁鸿惠医院急诊科
心脏骤停的急救护理常规
一、心肺复苏基本生命支持护理常规 按急诊抢救患者护理常规 【护理评估】
1、迅速判断患者意识 呼叫患者姓名，轻拍患者肩部，观察其对刺激有无反应，判断意识是否丧失，判断时间不超过10秒。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。
2、判断呼吸 看：患者胸部有无起伏；感觉：面部贴近患者的口鼻，感觉有无气体呼出；
听：耳听患者呼吸道内有无气流溢出的声音，判断有无呼吸，判断时间不超过10秒。无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。
3、判断患者颈动脉搏动 术者用食指和中指指尖触及患者气管正中（相当于喉结部位），旁开两指，至胸锁乳头肌前缘凹陷处，判断时间不超过10秒。如无颈动脉搏动，应立即行胸外心脏按压。 【护理措施】
1、一旦确诊心脏骤停，应立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师，积极就地抢救，立即进行徒手心肺复苏术（CPR）。
2、紧急实施徒手心肺复苏术，建立呼吸通道
（1）将患者置于硬板床或背部坚实的平面（木板、地板、水泥等），取仰卧位，双腿伸直，解开上衣，放松裤带。
（2）开放气道，清除呼吸道内异物：开放气道采用仰头抬颌法：患者仰
卧，急救者一手放在患者前额，使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨外向上
4 兴宁鸿惠医院急诊科
抬颌。若呼吸道内有分泌物，应当及时清理呼吸道，取下活动义齿，在开放气道。 （1） 人工呼吸：人工呼吸采用口对口呼吸法：抢救者深吸气后，用口唇
把患者的口全罩住呈密封状，缓慢吹气持续2秒，确保胸廓隆起。送气时，用一手拇指与食指捏住患者鼻子防漏气；呼气时，两手指松开。通气频率为10—12分/分钟，每次吹气量为700—1000ml。
应用简易呼吸器法：将简易呼吸器连接氧气，氧流量8—10ml/min，一手以“EC”手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400—600ml,频率10—12次/分钟。
送气同时观察人工呼吸的有效指征，即见患者胸廓起伏。
（2） 胸外心脏按压：抢救者跪于患者右侧，快速确定按压部位为胸骨中下1/3处。按压手法：以一手掌根部放于按压的准确部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌要部接触按压部位双臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。按压幅度：使患者胸骨下陷成人为4～5cm，5～13岁儿童为3cm，婴幼儿为2cm。按压频率：100次/分钟。胸外按压与人工呼吸比例为30:2。操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸10秒，如已恢复，进行进一步生命支持；如自主呼吸未恢复，继续上述操作5个循环再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。
（3） 心肺复苏的过程中密切观察有效指征：①能摸到大动脉搏动，收缩压在80Kpa（60mmHg）以上；②发绀减退，面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红；③散大的瞳孔缩小；④呼吸改善或出现自主呼吸；⑤昏迷变浅或出现反射或挣扎；⑥可以排尿；⑦心电图波形改善。
以上只要出现前2项指标，说明有效，应继续行CPR。胸外心脏按压的同时，可用面罩呼吸囊加压给氧，必要时立即行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸。
5 兴宁鸿惠医院急诊科
3、迅速建立有效的静脉给药通路，遵医嘱及时准确给予各种抢救药物，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，并密切观察药物的效果。
4、进行心电监护。如出现室颤，经药物治疗无效，应尽快进行电除颤术 【健康指导】
1、安抚患者，确保患者情绪稳定，使患者配合治疗。
2、与家属沟通，获得理解和支持。
心肺复苏高级和延续生命支持护理常规
按急诊抢救患者护理常规 【护理评估】
1、严密监测生命体征、意识状态等变化。
2、评估患者的皮肤是否完好。
3、准确评估尿量，尤其是每小时的尿量。
4、评估患者的心理反应，有无恐惧、害怕等。 【护理措施】
一、进行连续心电监护，每小时15—30分钟监测1次生命体征，严密观察意识、瞳孔等变化，出现异常立即通知医师处理。
1、继续吸氧，密切观察呼吸频率、节律的变化。行气管插管术能和使用呼吸机者，严密监测呼吸频率、深度、皮肤色泽、血气分析、血氧饱和度等。
2、保持呼吸道通畅。气管插管者定时湿化气道和气管，及时抽吸气道及口腔内分泌物，防止呼吸道阻塞。吸引过程中严格无菌操作，气管切开者按气管切开护理常规护理。
6 兴宁鸿惠医院急诊科
3、高热者按高热护理常规。
4、保护脑组织，及早使用冰帽。遵医嘱给予脱水剂、激素、促进脑细胞代谢等药物，从而减轻脑缺氧，降低颅内压，防止脑水肿。
5、记录24小时出入水量，注意每小时尿量的变化。
6、做好各项基础护理，预防压疮、肺部感染等并发症，做好各项记录。
7、备好各种抢救用物，做好心脏骤停复发的抢救。 【健康指导】
1、安抚和鼓励患者，使其树立战胜疾病的信心。
2、与家属沟通，取得家属理解与配合。
急性左心衰护理常规
按内科及心血管疾病一般护理常规。 【护理常规】
1、评估患者的神志、血压，了解脑灌注、脑组织氧合情况。
2、观察患者的呼吸变化，有无端坐呼吸和咳粉红色泡沫痰，预防肺水肿发生。
3、评估患者有无发绀，是否缺氧，评价循环灌注及水电解质平衡情况。 【护理措施】
1、协助患者取半坐卧位或端坐位，限制体力活动，绝对卧床休息。
2、高流量面罩吸氧，氧流量为5～6L/min，浓度为40%～60%，用50%酒精做湿化吸氧。必要时，间歇或连续面罩下加压给氧或正压呼吸。
3、立即建立静脉输液通路，遵医嘱予以药物对症治疗。
4、持续进行心电监护，了解患者心率和心律变化，及时发现潜在的致命性心律失常。
7 兴宁鸿惠医院急诊科
5、加强口腔和皮肤护理，维持皮肤黏膜的完整性。
6、准确记录24小时出入水量，根据水电解质平衡情况遵医嘱调整输液种类及总量。
7、做好患者安全护理，防止坠床。
8、供给低脂、低盐、低热量、富含维生素及易消化的饮食。 【健康指导】
1、保持乐观、开朗，避免心理压力。
2、鼓励患者锻炼身体，增强抵抗力。
3、注意防寒保暖，防止过度疲劳。
4、早期预防和控制基础疾病。
过敏性休克护理常规
按内科疾病及急诊抢救患者护理常规 【护理评估】
1、仔细评估患者的生命体征、神志、尿量。
2、评估患者精身状况、皮肤的色泽、温度和湿度，了解微循环灌注的情况。
3、观察有无支气管痉挛、脑水肿、肺水肿等。 【护理措施】
1、一旦确认患者发生过敏性休克，立即停用或消除引起过敏反应的物质。
2、就地抢救，将患者平卧。
3、立即皮下或肌内注射0.1%肾上腺素0.5—1mg，小儿酌减。症状不缓解，遵医嘱隔20～30min再皮下或静脉注射0.5mg.
8 兴宁鸿惠医院急诊科
4、建立静脉输液通道。保暖，防止寒冷加重循环衰竭。
5、吸氧，改善缺氧状况。呼吸抑制时，遵医嘱注射尼可刹米、洛贝林；如呼吸停止，行人工呼吸；喉头水肿或明显呼吸困难者可行气管切开。
6、遵医嘱予地塞米松5～10mg静脉注射或氢化可的松100—200mg加入500ml葡萄糖溶液中静脉滴注；抗组胺类药物如异丙嗪、苯海拉明；血管活性药物，如多巴胺、间羥胺等。
7、心脏骤停者，应立即给予心肺复苏术。
8、评估患者生命体征、尿量、并记录表。 【健康指导】
1、避免接触过敏源。
2、给予心理疏导，减轻紧张压力。
急性中毒抢救护理常规
按内科疾病和急诊抢救患者护理常规。 【护理评估】
1、及时了解中毒物的种类、名称、剂量、途径和接触时间。
2、评估患者生命体征的变化，注意皮肤黏膜颜色、温度、湿度及有无腐蚀征象。
3、观察呼吸的频率、深浅，评估呼出的气体是否有特殊气味。
4、观察患者意识神态及神经反射，评估有无神经系统改变。
5、观察患者洗胃、用药后的生命体征变化，监测尿量，了解肾功能。 【护理措施】
1、立即终止接触毒物。
9 兴宁鸿惠医院急诊科
2、迅速清除体内尚未被吸收的毒物。
（1） 毒物由呼吸道吸入者，立即脱离中毒现场，移至通风良好的环境中，给予氧气吸入、休息、保暖。
（2） 毒物经皮肤和粘膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水彻底清洗体表皮肤、头发及指缝。
（3） 毒物由消化道吸收者，立即进行催吐、洗胃、导泻。但对服强酸、强碱等腐蚀性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保护胃粘膜。
3、保持呼吸道通畅，维持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒时，给予高流量氧气吸入或高压氧治疗，加速一氧化碳排除。
4、建立静脉通道，予以对症补液以促进以吸收毒物的排除。
5、鼓励患者大量饮水，同时遵医嘱应用利尿剂，加速毒物的排除。
6、做好心电监护及抢救配合，如神志不清或惊厥者，设专人护理。
7、观察生命体征及神志、意识、瞳孔、循环等变化，准确观察出入水量，并作好记录。如出现昏迷，肺，脑水肿及呼吸、循环、肾衰竭时，积极配合医师抢救。
8、及时留取大小便、呕吐物、分泌物送检，正确采集血标本进行毒物分析检测。
9、重度中毒需作透析治疗时，应做好透析前准备工作。 【健康指导】
1、做好患者思想工作，解除顾虑，
2、告知患者恢复期注意事项。
3、向患者宣教预防中毒及自救防护知识。
10 兴宁鸿惠医院急诊科
急性食物中毒抢救护理常规
按消化系统疾病及急性中毒抢救护理常规 【护理评估】
1.了解食物中毒时间、中毒食物的性质和量。 2.观察患者腹痛、腹泻、呕吐等情况。
3.观察病情及生命体征的变化，详细记录呕吐次数、性质和量。呕吐频繁者防脱水，同时注意腹痛的性质和部位。
4.观察水电解质平衡情况，观察有无并发症。 【护理措施】
1.对食物仍在胃肠道尚未吸收者，予以大量饮水，催吐、洗胃、导泻。 2.快速建立静脉通道，促进已吸入毒物的排泄，遵医嘱予已利尿对症补液治疗。 3.遵医嘱及时采集标本送检，防止发生水电解质紊乱。
4.加强饮食管理。病情轻者，给予清淡流质饮食，鼓励口服补液；呕吐剧烈者，应暂饮食。
5.重症患者给予吸氧并绝对卧床休息，按急诊抢救患者护理常规。 【健康指导】
1..嘱患者注意饮食卫生。 2..勿食腐败变质食物。
急性有机磷农药中毒护理常规
按消化专科及急性护理常规。 【护理评估】
11 兴宁鸿惠医院急诊科
1.了解患者发生中毒的时间,经过，毒物吸收的途径，种类。 2.观察患者中毒后的生命体征，瞳孔及流涎等症状。
3.评估患者用药后的皮肤湿度，心率，瞳孔大小等变化，观察有无阿托品中毒。 4.观察有无休克，呼吸衰竭，脑水肿，肺水肿等并发症。 5.评估患者的心理社会状况，有无焦虑，抑郁等。 【护理措施】
1.迅速排除毒物。立即撤离有毒环境，脱去染毒衣服，用肥皂水或1%---5%的碳酸氢钠液冲洗皮肤，粘膜和头发。
2.对口服中毒者，及时反复彻底有效洗胃，尽早排除未吸收的毒物。用清水，2%的碳酸氢钠溶液或1：5000高锰酸钾溶液洗胃（美曲磷脂中毒时不能用碳酸氢钠溶液洗胃；对硫磷，1059等中毒时，禁用高锰酸钾溶液洗胃）,直至清洗至无药味为止。 3.迅速建立静脉通道，遵医嘱使用解毒剂。
4.保持呼吸道通畅，及时有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要时行气管插管。
5.持续进行心电监测，详细记录病情变化。发现异常即刻通知医师予以对症处理。 6.保持床单位干燥，平整，防止压疮及继发感染。昏迷患者注意保暖。
7.口服有机磷农药未经洗胃催吐者，一般禁食1日，然后给予流质，半流质直至普食。 8.做好患者口腔护理。 【健康指导】
1.给予适当的 心理疏导。
2.对自杀者的家属，提供情感支持。 3.宣传预防有机磷农药中毒的有关知识。
12 兴宁鸿惠医院急诊科
一氧化碳中毒抢救护理常规
按急性中毒抢救护理常规 【护理评估】
1.评估发生一氧化碳中毒的环境和时间。 2.监测患者的生命体征，神志，瞳孔等变化。 3.评估有无水电解质失衡发生，防止脑水肿等并发症。 【护理措施】
1.将中毒者迅速脱离中毒现场，移至空气流通处。 2.将患者平卧，解松衣服。
3.保持呼吸道通畅，清除口、鼻、咽部分泌物。呼吸抑制或呼吸停止者，立即行气管插管，人工加压呼吸或呼吸机辅助呼吸。
4.对轻度中毒者，给予鼻导管吸氧；严重中毒者，立即给予高浓度吸氧，氧气流量为6~8L/min,有条件者行高压氧治疗。
5.建立静脉输液通道，遵医嘱给药，如高渗糖、甘露醇、地塞米松、呋塞米等，防止脑水肿，改善脑组织代谢，促进脑细胞功能恢复。 6.做好口腔、皮肤等基础护理。 7.高热患者按高热护理常规。 8.昏迷患者按昏迷护理常规。 【健康指导】
1.做好定时对煤气管道的安全检查。
2.洗澡或使用炉火取暖时，注意保持室内通风良好。
13 兴宁鸿惠医院急诊科
3.进行一氧化碳中毒自我预防和自救知识指导。
急性酒精中毒护理常规
按急性中毒抢救护理常规 【护理评估】
1.了解中毒者饮入酒精的时间、量级浓度。 2.评估患者的呼吸及意识状态。
3.评估患者呕吐的次数，观察呕吐物的性状、有无胃出血。 【护理措施】
1.对中毒症状较轻的患者，嘱其卧床休息，多饮水，注意保暖。
2.对于中毒较重者，建立静脉通路，遵医嘱静脉注射解毒剂和利尿剂，如纳洛酮、呋塞米等，加速乙醇的排除。
3.保护胃粘膜。遵医嘱给予法莫替丁等保护胃粘膜的药物，同时可使用抗生素预防感染。
4.保持呼吸道通畅，防止呕吐物吸入。 5.做好安全护理，躁动着防坠床和颅脑损伤。
6.对于呼吸抑制者，立即通知医师行气管插管，做好辅助呼吸准备。 7.纠正休克，防止脑水肿、低血糖发生。 【健康指导】 1.给与心理疏导。
2.交待患者切勿空腹饮酒和饮酒过量。
14 兴宁鸿惠医院急诊科
急性巴比妥类药物中毒护理常规
按急性中毒抢救护理常规 【护理评估】
1.讯为患者服药时间、剂量和种类。了解服药前后是否有饮酒史。
2.评估患者的生命体征、瞳孔的大小、对光反射和角膜反射，了解呼吸的节律，判断中毒的程度。
3.了解患者的心理社会状况，有无各种应激事件，有无焦虑，抑郁等症状。 【护理措施】
1.立即用温开水或1：5000高锰酸钾溶液洗胃。 2.保持呼吸道通畅，清除口、鼻、咽部分泌物。
3.给予氧气吸入。呼吸困难者，可遵医嘱使用呼吸兴奋剂；呼吸停止者，立即行气管插管，人工加压呼吸或呼吸机辅助呼吸。
4.建立静脉通道，遵医嘱静脉补液，增加尿量，加速药物的排除。 5.密切观察病情变化，记录生命体征及出入水量。尿潴留患者留置导尿。 6.昏迷患者按昏迷护理常规.【健康指导】
1．向患者讲解影响睡眠的因素，并指导如何促进睡眠。 2．告知患者服用催眠药物的精神依赖性及副作用。 3．指导患者家属加强镇静安眠药管理，避免发生意外。
急性亚硝酸盐中毒护理常规
按急性中毒抢救护理常规。
15 兴宁鸿惠医院急诊科
【护理评估】
1．评估患者的生命体征.意识状态，观察患者口唇.指甲及皮肤粘膜的颜色，判断中毒程度。
2.观察患者有无头晕、头痛、腹痛、烦躁不安、呼吸困难，有无昏迷、抽搐及休克症状。
3.评估患者的心理社会状况，有无焦虑、恐惧等。 【护理措施】
1．迅速排除体内毒素物，如洗胃.导泻.灌肠等。 2.绝对卧床休息，给予保暖。
3.保持呼吸道通畅，清除口、鼻、咽部分泌物。
4．对缺氧者，给予吸氧。呼吸衰竭者，遵医嘱予以呼吸兴奋剂。
5.建立静脉通道，遵医嘱予以特效解毒剂，如1%亚甲蓝1—2mg/kg加入25%～50%葡萄糖溶液40～60ml中缓慢静脉注射，同时大剂量使用维生素C。
6.对严重中毒者，做好交叉配血及输血准备，改善缺氧，增加循环血量，纠正循环衰竭。有休克者，遵医嘱使用升压药。
7.密切观察生命体征及其他病情变化，做好记录。 【健康指导】
1.注意饮食卫生，不饮用苦井水。
2.勿食存放过久或变质的蔬菜，禁食新鲜腌制的咸菜。 3.勿将亚硝酸盐当作食盐食用。
急性鱼胆中毒护理常规
16 兴宁鸿惠医院急诊科
按急性中毒抢救护理常规。 【护理评估】
1.评估患者的生命体征、神志变化，评估患者尿量及有无肝区疼痛，了解有无肝肾衰竭。
2.观察患者胃肠道反应，有无腹痛、腹泻、呕吐。
3.观察患者有无头痛、头晕、嗜睡、唇舌麻木、昏迷、抽搐等神经系统症状。 【护理措施】
1.迅速排除体内毒素物，如洗胃、催吐等。不论鱼胆在胃内存留时间长短，仍须彻底洗胃。
2.建立静脉通路，以便对症给药、补液治疗。
3.患者宜卧床休息。有抽搐者，使用床栏防坠床，必要时给予约束。 4.中毒严重者，做好紧急进行血液透析准备。
5.密切观察生命体征及病情变化。注意尿的颜色和性状，准确记录24小时出入水量。
6.合理饮食。少尿期，严格控制蛋白质，禁食含钾高的食物；多尿期，供给高热量、富含维生素的饮食；对每日尿量超过1500ml时，酌情给予优质蛋白。
7.昏迷患者按昏迷护理常规。 【健康指导】
1.向患者或家属讲解鱼胆中毒的预防。 2.交待患者及家属勿盲目生食各种鱼胆。
中暑抢救护理常规
按内科疾病及急诊抢救患者护理常规。
17 兴宁鸿惠医院急诊科
【护理评估】
1、询问患者发病时所处环境，有无遮阳、通风、降温设施，是否高温作业等。
2、评估患者的生命体征、神志，有无晕厥、高热、抽搐、昏迷，评估中著类型。
3、评估有无水、电解质失衡，有无脱水。 【护理措施】
1、立即置患者于通风、阴凉或有空调的环境（温度宜20-25℃），取平卧位体息。
2、对先兆中暑或轻度中暑者，供给淡盐开水口服或清凉饮料、人丹等；对于重度中暑者，立即建立静脉通路，遵医嘱对症处理。
3、给予物理降温，头部置冰帽或冰枕，腋窝、腹股沟等大动脉处放置冰袋；全身用冰水擦拭。遵医嘱药物隆温。
4、严密观察生命体征、神志等变化。采取降温措施后，至少每30分钟测量肛温1次并记录。如果肛温降至38℃，暂停降温，并维持体温不回升；如降温过程中，患者出现昏迷、呼吸抑制、血压明显下降，应停止降温。
5、对于病情危重者，给予心电监护，记录24小时出入水量。
6、做好口腔及皮肤护理。
7、供给高蛋白、高热量、丰富维生素的饮食。
8、高热、惊厥、昏迷者，按高热护理常规、惊厥护理常规、昏迷护理常规。 【健康指导】
1、向患者及家属讲解预防中暑的常识。
2、交待高温工作者，避免劳累，戒除烟酒，衣着宽松。
3、告知患者先兆中暑的自救知识。
18 兴宁鸿惠医院急诊科
电击伤抢救护理常规
按外科疾病及急诊抢救患者护理常规。 【护理评估】
1、询问患者发生触电的时间、地点、电源电压的高低。
2、检查患者电击损伤部位，监测有无心律不齐、心动过速。
3、评估患者生命体征、神志等变化，观察有无呼吸频率改变，肌肉抽搐、血压下降、神志的改变。
【护理措施】
1、迅速切断电源。
2、电击伤轻者，卧床休息，观察病情变化，遵医嘱给予对症支持治疗。
3、电击伤严重者，保持呼吸道通畅：
（1）心博骤停或呼吸骤停者，分别给予胸外心脏按压或人工呼吸、气管插管等。 （2）昏迷患者按昏迷护理常规护理。
4、迅速建立静脉通道，遵医嘱给药。
5、吸氧，并进行心电监护和中心静脉压监测。
6、评估患者的生命体征、神志等变化，控制体温在32℃，准确记录出入水量。
7、有创面者，对创面进行严格消毒，用过氧化氢溶液冲洗伤口并彻底清创，暴露创面。早期使用抗生素预防和控制感染，注射破伤风抗毒素。
【健康指导】
1、宣传安全用电知识。
2、交待患者及家嘱遵守用电操作规程，讲解电击伤的自我防范措施。
19 兴宁鸿惠医院急诊科
溺水抢救护理常规
按内科及急诊科抢救患者护理常规。 【护理评估】
1、询问溺水时间、地点、水源性质，检查有无合并外伤。
2、评估患者的生命体征、神志等，评估呼吸频率和深度，了解窒息的程度及有无其他系统功能改变。
3、评估尿量，注意是否出现血红蛋白尿、少尿或无尿，观察是否出现各种病理反射。
【护理措施】
1、对于心跳、呼吸停止者，立即进行心肺复苏术，按心跳呼吸骤停的急救及复苏后护理常规。
2、对于有心跳、呼吸者，即刻撬开口腔，去除呼吸道内侧水、分泌物等，保护呼吸道通畅。将患者取俯卧、头低足高位、倒出口、鼻、咽、气管内积水。切忌因倒水时间过长影响其抢救。
3、迅速建立静脉通路，遵医嘱纠正水、电解质和酸碱平衡失调。
4、给予高流量氧气吸入。
5、保护脑组织，遵医嘱采用低温、人工冬眠、高压氧治疗。
6、评估患者生命体征、神志、瞳孔、皮肤等变化，并做好记 【健康指导】
1、指导有溺水危险的患者及其家属，加强安全。
2、对有自杀念头者，做好家属思想工作，取得社会支持。
高血压病护理
20 兴宁鸿惠医院急诊科
1.对初发期病人，应嘱病人适当活动，注意劳逸结合，勿紧张过度。
2.中度高血压适当休息，晚期严重高血压伴有心、肾、脑病时应绝对卧床休息。 3.给予低盐、低钠、低脂肪、低胆固醇饮食，多吃水果、蔬菜、高维生素膳食，应避免饮酒，喝浓茶、咖啡及其他刺激性食物。
4.根据病情每日测血压2~4次，必要时要定时间、定血压计、定体位测量，观察血压变化并做好记录。
5.严密观察病情，特别注意有无高血压脑病及心功能不全症状。
6.严重浮肿这应准确记录出入量，严格卧床休息，加强皮肤护理，严防压疮发生。 7.熟悉各种降压药物、利尿药、脱水剂的副作用应注意观察疗效，并指导病人服用方法及副作用。注意预防发生体位性低血压，劝阻病人不要猛起，以免摔倒。 8.准确及时执行医嘱，有针对性的进行健康教育。
9.出院指导：嘱病人适当运动，注意劳逸结合，消除精神负担，按医嘱服药，定期复查。
急性心肌梗塞护理
1.入院后应住监护室，尽可能的住单间，监护室备有各种抢救药品及器械，便于抢救。
2.急性期（发病后的前3日）绝对卧床休息，尽量少搬动病人，协助病人床上进食、排便等。满足病人的生活需要，限制探视，避免紧张刺激。病情稳定后可床上活动。
3.梗塞前3日应进高维生素的流质饮食，逐渐改为易消化，低盐低脂饮食，少食多餐，忌烟酒、浓茶及刺激性食物。
21 兴宁鸿惠医院急诊科
4.发病24小时内给高流量吸氧4~5升/分，病情稳定后可改为2~3升/分，5~7天以后可间歇吸氧。
5.给予持续的心电监测、血压、血氧饱和监测至少3日，随时观察心律、心率的变化，发现异常，及时记录，一边抢救。
6.及时解除疼痛，遵医嘱肌注杜冷丁50mg，舌下含服硝酸甘油或消心痛等，同时注意生命体征变化。
7.观察疼痛的部位、程度及伴随症状，遵医嘱用药，并注意观察各种常见并发症的出现，随时做好抢救工作。
8.准确记录出入量，入量不足或过多，尿量小于30ml/h，应及时通知医生。 9.保持大便通畅，避免用力，增加心脏负担，可使用低压盐水灌肠、开塞露，服用缓泻剂。
10.准确及时执行医嘱，有针对性的进行健康教育。
11.做好出院指导，指导患者改变生活方式，适当运动，避免诱发因素，终身服药，定期复查。
慢性阻塞性肺部疾患护理
1.卧床休息，呼吸困难时抬高床头，取坐位或半坐位，利于呼吸。 2.采用低流量给氧，流量1~2升/分。
3.观察病情变化，如神志、呼吸深度、频率、口唇和牙床的颜色。监测血氧变化。 4.指导患者有效的咳痰。痰液较多不易咳出时，遵医嘱使用祛痰剂或超声雾化吸入，必要时吸痰。
22 兴宁鸿惠医院急诊科
5.注意口腔卫生，全身浮肿时，做好皮肤护理。 6.使用利尿剂时，根据病情记录出入量。
7.适量饮水，给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，有心衰时给低低盐饮食，少吃产气食品，防止产气影响膈肌运动。
8.注意肺脑早期症状，如出现精神萎靡、嗜睡、乏力、肌肉抽搐等，应及时处理。 9.指导患者进行呼吸功能锻炼，掌握腹式呼吸或缩唇呼吸的方法。 10.恢复期逐渐增加活动量。
11.出院指导
1.休养环境要舒适安静，保持空气新鲜。 2.避免着凉，预防上呼吸道感染。 3.生活要规律，戒烟、戒酒。
4.坚持呼吸功能锻炼，配备家庭氧疗设备，必要时低流量吸氧。 5.适当进行体育锻炼，如散步、打太极拳。
上消化道出血护理
1.安慰患者，绝对卧床休息，尽量保持安静，保持病室安静，大量呕血者应头偏向一侧或床头抬高10°~15°，以免呕吐物吸入呼吸道引起窒息。
2.快速建立多条静脉通道，根据生命体征严格遵医嘱输液输血，补液过程中注意晶体和胶体的搭配。
3.严密观察病情监测生命体征，观察病人神志、便血的量和颜色，出血时间，做详细记录。必要时留取标本送检。
4.出血期禁食，病情稳定后流质，肝功能异常血氨高者，需限制蛋白质和脂肪摄入。
23 兴宁鸿惠医院急诊科
5.积极协助抢救，及时备好急救物品，如氧气、吸痰器、止血药。降血氨药、解痉药等。
6.遵医嘱胃管内注入冰盐水加去甲肾上腺素，掌握灌注法，以达到止血的目的。 7.对门脉高压食道胃底静脉曲张破裂出血者，严格掌握用10%食醋保留灌肠法，以清除肠道积血，减少氨的生成。
8.休克病人注意保暖，观察末梢肢体皮肤颜色及静脉充盈情况。准确记录24小时出入量。
9.及时清理病人的呕吐物或黑便，以减少不良刺激，随时开窗通风，保持空气清新。 10.做好皮肤及口腔护理，保持床单整洁。
11.做好心理护理，解除病人精神紧张及恐惧心理。 12.及时准确执行医嘱，根据病情进行健康教育。
13.出院指导：患者应注意饮食卫生和规律；进食营养丰富、易消化
小儿高热惊厥的急救护理
1.保持安静，取头侧平卧位，保持呼吸道通畅，解开衣物和裤带。
2.惊厥患儿应就地抢救、吸氧，及时清理咽部分泌物及呕吐物，以免发生窒息。 3.用止惊药，开通静脉通，密切观察病情，避免因用药过量而抑制呼吸。 4.惊厥时可将纱布包裹的压舌板或开口器放于上下门齿之间，以防舌咬伤。 5.高热惊厥时应及时给予降温措施，如物理降温、酒精擦浴或药物降温，新生儿解开包裹降温。
6.对惊厥持续不止者，应密切观察呼吸频率、节律、深浅等，同时观察生命体征及瞳孔、囟门、神志的变化，防止脑水肿的发生。
24 兴宁鸿惠医院急诊科
7.惊厥发作时，禁食。待惊厥停止、神志清醒后根据病情适当给予流质或半流质饮食。 8.治疗和护理操作要尽量集中进行，动作轻柔敏捷，禁止一切不必要的刺激。 快速记忆程序：一体位、二给氧、三止惊、四通道、五防咬伤、
六、降温观察、七禁
食少刺激。
严重复合伤病人的急救护理
1.根据病情采取适当的体位。
2.解除窒息，清除口鼻腔的积血、分泌物，保持呼吸道通畅。氧气吸入，心跳呼吸停止行心肺复苏术。
3.迅速建立两条以上的静脉通路，便于快速扩容或药物应用需要。 4．制止大出血,加压包扎或止血带止血，骨折病人行简单有效的固定。
5.配合医生对张力性气胸减压或开放性气胸的伤口闭合，腹部脏器损伤的初步处理。 6.严密观察神志、血压、脉搏、呼吸、尿量变化，并作记录。 7.除去脏衣服、擦净血迹，初步清洁等生活护理及各项术前准备。 8.血压平稳或经初步处理病情允许后护送入院。
快速记忆程序：一体位、二给氧、三通道、四配血、五置管、六皮试，七记录
腹部外伤性多脏器损伤护理常规
【观察要点】
⒈严密监测患者意识情况，P、R、BP、CVP、尿量、肢体温度、颜色，注意有无休克的表现。
⒉观察气道是否通畅，注意呼吸的形态及频率。
⒊观察腹痛的特征、无腹膜刺激症，判断是实质脏器损伤还是空腔脏器损伤。
25 兴宁鸿惠医院急诊科
⒋观察患者的体位及局部软组织损伤、肢体活动情况。 【护理措施】
⒈保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物及异物；吸氧；必要时行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。
⒉迅速补充血容量：快速建立静脉通道2～3条，以上肢静脉为宜（1路扩容输血输液、1路滴注或推注各种药物），必要时行深静脉置管。
⒊体位：抬高下肢15°～20°；合并休克者，取休克卧位（抬高头胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°）。
⒋遵医嘱立即行备皮、皮试、合血、导尿、胃肠减压等，协助做好术前准备。 ⒌术后护理：
⑴体位：根据麻醉方式，采取必要的体位，6小时后可取半卧位； ⑵遵医嘱准确给药、补液，维持水电解质平衡；
⑶严格记录24h尿量，观察尿量颜色，并做好护理记录；
⑷切口护理：定时观察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸湿时注意其颜色、性质及量，并及时更换敷料保持干燥，并做好记录；
⑸疼痛护理：如采取合适体位、遵医嘱使用止痛剂、辅助疗法等；
⑹引流管的护理：明确各种引流管的位置及作用，妥善固定和保护引流管，保持引流管通畅，密切观察引流物的颜色、性质、量，并做好记录；定时更换引流袋。 ⑺评估肠蠕动恢复情况，据情况鼓励适当活动。 ⒍做好基础护理，预防感染：
⑴病室定期通风换气，进行空气消毒；留置氧气管、胃管、导尿管按相应常规护理。 ⑵口腔护理2次/d，协助翻身、拍背，指导咳嗽咳痰，及时吸痰，防止肺部感染。
26 兴宁鸿惠医院急诊科
⒎饮食护理：根据患者具体病情指导饮食。 ⒏心理护理：鼓励开导患者树立战胜疾病的信心。 【健康教育】
⒈做好患者及家属的心理疏导，减轻焦虑情绪。 ⒉适当休息，注意锻炼，促进康复。 ⒊告知患者饮食注意事项。
⒋告知患者若有不明原因的发热（>38℃）或腹痛腹胀、肛门停止排气排便等不适应及时就诊。
（血）气胸护理常规
【观察要点】
⒈观察缺氧、呼吸困难的程度；胸部X阳性体征，推测（血）气胸严重程度。 ⒉观察胸腔闭式引流液的性质、颜色和量，判断进行性血胸出现。 ⒊观察患者Ｔ、BP、Ｐ、Ｒ、CVP、尿量等指标，了解病情变化。 ⒋注意倾听患者主诉，观察患者伤口有无疼痛，了解病情变化。 ⒌观察用药后的反应及副作用。 【护理措施】
⒈体位：合并昏迷或休克时取平卧位，生命体征平稳取半（坐）卧位。 ⒉保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道异物；
⒊及时变开放性气胸为闭合性气胸，用凡士林纱布加棉垫封闭伤口。 ⒋迅速纠正呼吸及循环系统障碍：
⑴立即协助做好胸腔闭式引流或胸腔穿刺术，引出积气、积血，减轻对肺及纵隔的压
27 兴宁鸿惠医院急诊科
迫；如有多发性肋骨骨折胸壁软化及出现反常呼吸者，应当立即协助行加垫胸带固定或行胸壁悬牵术。
⑵维持有效的心排出量和组织灌注量，建立静脉通路，积极补充血容量和抢救休克，根据病情掌握输液速度，准确记录出入量。
⒌氧疗：根据病情需要，应用呼吸机或鼻塞、面罩吸氧；给予有效的高浓度吸氧，必须在通气功能及呼吸困难得到充分改善，完全纠正缺氧时方可停止。
⒍应用呼吸机的患者，根据血气分析结果，遵医嘱调整呼吸机参数，纠正酸碱失衡。 ⒎镇静镇痛：应用镇静镇痛剂预防患者躁动和减轻疼痛；合并肋骨骨折患者可遵医嘱予胸带或宽胶布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰时指导或协助其用双手按压患侧胸壁。 ⒏保持胸腔引流管通畅，定期挤压引流管，如引流液异常增多，及时报告医生。 ⒐预防控制感染：遵医嘱合理足量使用抗菌药物；指导和协助患者咳嗽咳痰，及时清理分泌物，加强肺部理疗，防止肺部并发症。
⒒加强患者的皮肤护理，避免压疮；加强营养，必要时遵医嘱给予静脉高营养。 ⒓病房定时通风，预防感冒，保证患者有充足睡眠。 【健康教育】
⒈嘱注意安全，防止发生意外事故，讲解相关急救知识 ⒉指导患者治疗基础疾病，有吸烟史者要劝其戒烟。 ⒊注意保暖，适量运动，劳逸结合，预防感冒。 ⒋指导患者保持心情舒畅，避免情绪波动。 ⒌定期复查，出现不适及时就医。
休克病人的急救护理
28 兴宁鸿惠医院急诊科
1.取休克体位头偏向一侧。保持呼吸道通畅。 2.给予氧气吸入，流量2～4L/min。 3.迅速建立静脉通路，双管输液。
4.根据病人情况进行病因治疗及处理，如:外伤的包扎止血,过敏的抗过敏等处理。 5.严密观察病情、神志、生命体征变化，每 15～30分钟测血压.脉搏一次，并记录。 6.注意保暖和病人安全，预防病人坠床。 7.记录出入量,观察尿量，必要时留置导尿管。
快速记忆程序：一体位、二给氧、三双通道、四抗毒升压去病因、五保暖、六置管、七记录
颅脑损伤护理常规
（一）、观察病情：颅脑损伤病情变化快，多较危重，应严密观察，作详细记录，一般3－5日内，每1－2小时观察一次，严重者15－30分钟观察一次。
1、意识情况：意识变化可提示脑损伤的程度及病情演变的情况。
① 昏睡：病人处于睡眠状态，可唤醒，反应迟钝、表情淡漠、深浅反射均存在。 ② 昏迷：意识丧失，呼唤及刺激不能使其清醒，可分a、浅昏迷 b、深昏迷
2、瞳孔变化：瞳孔变化是脑损伤病人病情变化的重要体征之一。对病情较重者每15 －30分钟观察一次，如两侧瞳孔不等大，一侧进行性散大，对光反应迟钝或消失，伴有意识障碍，提示有脑受压及脑疝。如双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失，伴深昏迷是病人临危的现象。
3、体温脉搏、呼吸及血压：定时测量并记录，如血压进行性升高，脉搏先快后慢而有
力，呼吸先快后慢而深，提示颅内压增高，警惕有颅内血肿或脑疝形成早期，须立即
29 兴宁鸿惠医院急诊科
处理，若血压下降，脉搏快而弱，呼吸变浅而不规则，是脑干功能衰竭的表现。脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血，若有体温升高，一般在38－39℃之间。若体温下降又变增高尤其在受伤一周后持续高热，应考虑又伤口、颅内、肺部或泌尿系发生感染。
4、肢体活动：
① 注意观察有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪及程度。 ② 伤后立即出现偏瘫，多为原发性脑损伤。
③ 伤后一段时间出现一侧肢体瘫痪或原有的瘫痪加重，并伴意识障碍加重，多为继 发性脑损害所致，脑部病灶多在瘫痪肢体的对侧。
④ 头痛、呕吐：a、剧烈头痛、频繁呕吐，常为急性颅内压增高的表现，应警惕发生 脑疝的可能。b意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安，应注意防护，避免发生坠床或损伤。
（二）、卧位：
1、休克或术后麻醉未清醒者应取平卧位。
2、重病脑损伤如无休克，应取头高卧位，将床头抬高15－30cm，以利静脉回流，减轻 脑水肿。
3、深昏迷者取侧卧或侧俯卧位，利于口腔分泌物排出和防止误咽，并定时翻身。
（三）、呼吸道护理
1、及时吸除口腔及气管内分泌物，脑脊液鼻漏者禁忌从鼻腔吸痰。
2、舌根后坠阻塞呼吸道时，可用舌钳将舌牵出或放置口腔通气管或气管内插管。
3、必要时早期行气管切开。
（四）、月维持营养及体液平衡
1、呕吐频繁或昏迷者应禁食，由静脉输液维持营养和水、电解质平衡。
2、在急性
30 兴宁鸿惠医院急诊科
期应限制液体及钠盐入量，成人每日输入量不超过1500－1000ml。
3、输入速度要慢而均匀，每分钟约15－30滴左右，以防脑水肿加重，昏迷时间较长 者可用鼻饲。
（五）、脱水治疗的护理：常用于治疗脑水肿、抢救脑疝及呼吸衰竭等危急病人。常用的药物有： 20％甘露醇、静推或快速滴注，在15－30分钟注完，每6小时可重复使用。用药后观察尿量。
2、25％山梨醇，较甘露醇作用较弱
3、50％葡萄糖溶液，不宜单独使用，严重心、肾功能不良或血压过低者，禁用脱水疗
法，对长期或多次使用脱水剂者，应注意维持水、电解质平衡。
（六）、冬眠低温疗法护理：
1、常用冬眠合剂：a、Ⅰ号合剂配方为唛啶100mg、异丙嗪50mg、氯丙嗪50mg。 b、Ⅱ号合剂为唛啶100mg，异丙嗪50mg、氢化麦角碱0.6mg。
2、用药前应测量生命体征，然后按医嘱将冬眠药物加入50％葡萄糖液500ml静滴。
3、使用冬眠药30分钟后，病人进入冬眠状态，方可开始物理降温，避免阻寒冷刺激 引起反应。
4、注射冬眠药物后，半小时内不宜翻身或搬动病人，以防体位性低血压。
5、冬眠药物后一般1－2小时测量一次生命体征，如收缩压低于80mmHg时应停止给药，
降温标准以维持直肠内体温32－34℃为宜。
6、冬眠期间注意维持水、电解质及酸碱平衡，加强基础护理。
7、停止冬眠降温治
31 兴宁鸿惠医院急诊科
疗时应先行停用物理降温，后逐渐停用冬眠药物。
（七）、对症护理
1、对昏迷者按昏迷常规护理。
2、眼睑不能闭合者，应涂眼膏保持角膜湿润。
3、颅底骨折有脑脊液鼻漏、耳漏者保持耳道和鼻孔清洁禁填塞，冲洗或滴入药液，禁
腰椎穿刺。
4、对有尿潴留或尿失禁者，需留置导尿，便秘者可用缓泻剂或甘油低压灌肠，禁大量
液体灌肠，加强基础护理。
（八）、恢复期的护理
1、病情好转，神清后抓紧训练语言，肢体活动与功能，并可配合理疗，针刺等使功能 恢复。
2、注意心理护理，消除病人对脑损伤的恐惧，减少后遗症。
脑疝护理常规
脑疝：在脑血管病的急性期，由于颅内压的极度增高，脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜间隙或颅骨的生理孔道，引起嵌顿时就叫做脑疝。最常见两种类型，一种叫天幕裂孔疝，又叫颞叶疝、海马沟回疝；另一种叫枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝。 【观察要点】
⒈密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高：脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征，颅内压超过700cmH2O持续1 h即可引起脑疝。颅内高
32 兴宁鸿惠医院急诊科
压的临床表现：头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。
⒉意识观察：评估GLS意识障碍指数及反应程度；意识变化是脑疝出现之前的重要表现。
⒊瞳孔的监测：根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属于脑疝中晚期。
⒋生命体征的观察：血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。 【护理措施】 ⒈急救护理
⑴立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。
⑵协助做好手术准备：根据医嘱立即备皮、备血，行药物过敏试验，准备术前和术中用药等。
⑶消除引起颅内压增高的附加因素：
①迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；
②保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注；
③保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢 救措施的落实；
④高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，应予以
33 兴宁鸿惠医院急诊科
重视。
⑷昏迷患者要保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，必要时行气管切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。。
⑸对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救：
呼吸支持：气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸； 循环支持：如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能；
药物支持：遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。 ⑹严格记录出人液量，注意电解质平衡的情况。 ⒉术后护理
⑴与手术室护士进行认真交接，检查意识、瞳孔及生命体征变化，查看皮肤情况，查看手术记录，了解手术经过。
⑵体位：术后6 h内去枕平卧，头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高150～30°，每2 h更换体位1次。术后72 h内，取头高位半坡卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流，尽量避免过度刺激和连续性护理操作。 ⑶准确执行脱水治疗，记录24 h出入量，保持水电解质平衡。 ⑷呼吸道管理 ：
①保持呼吸道通畅，定时更换体位，拍背协助排痰，及时清除口、鼻腔及气道内异 ②昏迷患者头偏向一侧，以免舌根后坠及呕吐时误吸；
③鼻饲者注射前抬高床头15°，以防食物返流入气管引起肺部感染； ④常规氧气吸入3～5天，氧流量2～4 L/min。
⑤人工气道管理：气管插管、气管切开护理2次/日，口鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格分开，防止感染；
34 兴宁鸿惠医院急诊科
⑥气道湿化与促进排痰：予雾化吸入、气管内滴药等。
⑦加强营养，提高机体抵抗力，减少探试，避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。 ⑸引流管的护理：保持引流管通畅，留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺点15 cm为宜，密切观察引流物的颜色、性质，每日引流量以不超过500ml为宜，并做好记录。
⑹骨窗护理：减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术，成为骨窗或游离骨瓣，骨瓣去除后脑组织只有头皮保护，易受压，应加金属保护；通过骨窗可观察到颅内压的变化情况。
⑺高热护理：遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗（轻中度低温（30 ℃～35 ℃）能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍，减轻脑组织损害程度）。用亚低温治疗，应注意监测体温，加强皮肤护理。
⑻饮食护理：清醒患者术后第2天鼓励进食；吞咽困难和昏迷者术后第3天给予留置胃管，行胃肠外与胃肠内联合营养，保证患者营养的需要。
⑼做好基础护理：病室定期通风换气，进行空气消毒；口腔护理2次/d，按时翻身叩背，及时吸痰，留置导尿管按尿管常规护理；康复期协助指导患者进行功能锻炼。 【健康教育】
⒈限制探视人员，保持病房安静。
⒉指导患者提高安全意识；告知运动时的注意事项，保证安全防止外伤。 ⒊告知患者疾病治疗过程中的注意事项，做好心理护理，保持患者情绪稳定。 ⒋避免剧烈咳嗽及用力排便。 ⒌进行饮食指导。
⒍指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。
35 兴宁鸿惠医院急诊科
⒎对出院患者若带有留置尿管、鼻饲管予以相应的护理指导。
昏迷患者护理常规
【观察要点】
⒈严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。
⒉评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。 ⒊观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。 ⒋注意检查患者粪便，观察有无潜反应。 【护理措施】
⒈呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。
⒉建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。
⒊保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。
⒋保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。 ⒌促进脑功能恢复：抬高床头30～45度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。
⒍维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。
⒎维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲；每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；定时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。
⒏注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；固定各
36 兴宁鸿惠医院急诊科
种管路，避免滑脱。
⒐预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。
⒑预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每1～2h翻身一次。
⒒眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。 【健康教育】
⒈取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。
⒉心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。
急性肾衰竭护理常规
【观察要点】 ⒈观察患者尿量情况。
⒉观察患者水肿情况、血压变化情况。
⒊观察患者有无呼吸困难，烦躁不安，紫绀，大汗淋漓等左心衰表现。
⒋观察患者有无高血钾症（如四肢乏力，神志淡漠和感觉异常；皮肤苍白发冷，心跳缓慢或心律不齐，血压低；甚至出现软瘫，呼吸肌麻痹，心跳骤停）。
37 兴宁鸿惠医院急诊科
【护理措施】 ⒈绝对卧床休息。
⒉监测患者生命体征，准确记录出入量，测每日体重。
⒊少尿时，体内常发生水过多，应控制水及盐的摄入预防心衰。
⒋给高热量、高维生素、低盐、低蛋白质、宜消化饮食，避免含钾高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鲜桔汁、油菜、海带、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆类及其制品等）。
⒌急性左心衰是急性肾衰的主要并发症，出现症状应立即给予纠正缺氧、镇静、利尿、行血液透析等措施。 ⒍注意皮肤及口腔护理。
⒎有高钾血症时应积极控制感染，纠正酸中毒，输血选用新鲜血液，给予高糖，胰岛素静脉滴入或输入氯化钙，配合血液透析。 【健康教育】
⒈向病人及家属介绍治疗的重要性，特别是限制液体及饮食的目的，争取病人及家属对治疗、护理的配合。
⒉指导病人合理饮食，少尿期对水、高钾、高钠及高蛋白食物摄入的限制，多尿期则注意水、含钠、钾的食物及适量蛋白的补充。
⒊督促病人少尿期应绝对卧床休息，恢复期也要限制活动，避免过度劳累。 ⒋告之病人避免加重肾功能恶化的因素：如妊娠、创伤、及使用对肾有害的药物。 ⒌告知病人定期门诊复查的重要性，以便能据病情变化及时调整用药、饮食及体液限制。
呼吸衰竭护理常规
38 兴宁鸿惠医院急诊科
【观察要点】
⒈观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。 ⒉注意观察有无肺性脑病症状及休克。 ⒊监测动脉血气分析和各项化验指数变化。
⒋观察用药情况：药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。 【护理措施】
⒈饮食护理：鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物（不能自行进食者予以鼻饲饮食）。 ⒉保持呼吸道通畅
⑴鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。
⑵危重患者每2～3h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。
⑶神志清醒者可做雾化吸入，每日2—3次，每次10—20min。
⒊合理用氧：对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25％一29％。）流量（1~2L/MIN）鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。 ⒋危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。⒌使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。 ⒍病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。 ⒎建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。 ⒏用药护理
⑴遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。
⑵遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防药物过量；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，，以防引起呼吸抑制。
39 兴宁鸿惠医院急诊科
【健康教育】
⒈教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。 ⒉鼓励患者适当家务活动，尽可能下床活动。
⒊预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。 ⒋劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。 ⒌严格控制陪客和家属探望。
癫痫持续状态护理常规
癫痫持续状态是指持续频繁的癫痫发作形成了一个固定的癫痫状况，包括一次癫痫发作持续30分钟以上或连续发作，发作间歇期意识不恢复者。 【观察要点】
⒈密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及SpO2。 ⒉监测动脉血气、血生化，维持内环境的稳定。
⒊监测药物反应：静脉注射安定、氯硝安定对呼吸、心脏均有抑制作用，故注射时应严密观察呼吸、心跳、血压等情况。
⒋观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状表现和发作后情况。 【护理措施】
⒈了解发病前驱症状、诱因、服药史。 ⒉急性发作期护理
⑴保持呼吸道通畅，严防窒息：置牙垫于臼齿间，以防损坏牙齿和咬伤舌头；患者昏迷喉头痉挛，分泌物增多，随时吸痰，防止窒息，每次吸痰不超过15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；检查患者的牙齿是否脱落，有假牙应立即取下。
⑵给氧：发作期可加大氧流量和浓度，以保证脑部供氧，随时检查用氧的效果；必要
40 兴宁鸿惠医院急诊科
时可行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。
⑶防止受伤：加用床挡专人守护切勿用力按压病人身体；按压时注意力量强度，防止关节脱臼或骨折；按压的着力点放在患者的关节处，加上海绵垫防止皮肤损伤，防止自伤或他伤。
⑷控制发作：遵医嘱二人操作，缓慢静注抗癫痫药，密切观察病人意识、呼吸、心率、血压的变化。
⑸严格记录出入量，抽搐间隙时间，发现有脑水肿及心力衰竭的先兆反应立即通知医师。
⑹药物护理：严格遵医嘱准确、按时给药。
⑺降温：患者若伴有高热，随时可能发生呼吸、心力衰竭、急性肺水肿而死亡，应严密监护，采取积极措施降温。 ⒊一般护理（间歇期护理）
⑴减少刺激：置患者于单人房间，窗户用深色窗帘遮光，床旁备急救设备和药物。 ⑵活动与休息：间歇期活动时，注意安全，注意观察间歇期意识状态，出现先兆即刻卧床休息；必要时加床挡。
⑶饮食营养：清淡饮食，少进辛辣食物，禁用烟酒，避免过饱。 ⑷体温测量：选择测肛温或腋温。禁止用口表测量体温。 ⑸服药要求：按时服药，不能间断。
⑹口腔护理： 3次/日，口唇涂甘油，防止干燥开裂，湿纱布覆盖口唇，保持口腔湿润。
⑺留置胃管：第2天开始给患者置胃管行鼻饲，以38℃流质50ml/次，6次/d为宜；注意有无胃出血现象，防止应激性溃疡的发生。
41 兴宁鸿惠医院急诊科
⑻预防压疮：加强皮肤护理并垫上海绵垫，保持床单清洁干燥，有大小便污染应及时更换。 【健康教育】
⒈发作期禁止探视，保持病房绝对安静。
⒉做好心理护理，病人易出现自卑、孤独的异常心态，鼓励病人树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定。
⒊嘱病人生活工作有规律，避免过度疲劳、便秘、停药、睡眠不足和情感冲动等诱发因素；不登高、不游泳、不驾驶车船及航空器；外出时，随身携带有注明姓名、诊断的卡片，以便急救时参考。
⒋告知长期服药者按时服药及复查，不宜自行停药或减量。 ⒌指导病人适当的参加体力和脑力活动。
（1）心理护理：应关心、体贴病人，向病人讲解有关疾病知识，使病人树立战胜疾病的信心，积极主动配合治疗。
（2）术前训练：训练病人床上使用便器，指导正确的咳嗽方法。除肾脏切除术外，不论是开放或是微创的肾脏碎石取石术，病人都需绝对卧床休息1—2周，进食、排泄一切生活只能在床上进行。
（3）完善各项术前准备：术前12小时禁食，4—6小时禁水，防止因术后呕吐引起窒息或吸入性肺炎。术前晚术晨清洁灌肠，备浓缩红细胞2—4U。
2、术后护理： （1）饮食护理:肛门未排气时，应禁食，静脉补充营养。待肛门排气后，从流质逐渐过渡到普通饮食。
（2）体位:应去枕平卧6小时，全身麻醉尚未清醒者，取平卧位，头转向一侧，避免口腔分泌物或呕吐物误吸入呼吸道。肾结石取石术后病人绝对卧床1—2周。 （3）病
42 兴宁鸿惠医院急诊科
情观察:注意血压、脉搏、呼吸、体温的变化；引流管是否通畅；局部切口渗血、渗液的情况。如尿液的颜色由淡红色转浓，并伴有血压下降、脉搏增快、局部包块形成，提示肾脏有活动出血，需及时处理；
（4）皮肤护理:定时协助病人翻身；定期更换床单位，保持床单位清洁、干燥。促进受压部位血液循环，预防压疮的发生。
（六）健康教育
1、心理指导
应关心、体贴病人，向病人讲解有关疾病知识，使病人树立战胜疾病的信心，积极主动配合治疗。安慰患者，创造安静、舒适的环境，让病人能得到充分的休息，合理的安排睡眠时间，有利于疾病的康复。
2、健康指导 （1）告知患者治疗时不要随便更换体位。
（2）指导患者每次排尿在洁净容器内，观察结石排出情况。（ 3）进行结石成分分析。
3、出院指导
（1）定期检查：定期进行尿液化验、
肾结石护理常规
（一）定义
肾结石常发生于年过30岁的男性，肾结石的形成是由于机体内胶体和晶体代谢平衡失调所致，与感染、营养代谢紊乱、泌尿系统异物、尿郁积以及地理气候等因素有关。
（二）临床表现
1、无症状——多为肾盏结石，体格检查行B超检查时发现，尿液检查阴性或有少量红，白细胞。
2、腰部钝痛——多为肾盂较大结石如铸形结石，剧烈运动后可有血尿。
3、肾绞痛——常为较小结石，有镜下或肉眼血尿，肾区叩痛明显，疼痛发作时病人面色苍白，全身冷汗，脉搏快速微弱甚至血压下降，常伴有恶心，呕吐及腹胀等胃肠道症状。
43 兴宁鸿惠医院急诊科
4、感染症状——合并感染时可出现脓尿，急性发作时可有畏寒，发热，腰痛，尿频，尿急，尿痛症状。
5、肾功能不全——一侧肾结石引起梗阻，可引起该侧肾积水和进行性肾功能减退;双侧肾结石或孤立肾结石引起梗阻，可发展为尿毒症。
6、尿闭——双侧肾结石引起两侧尿路梗阻，孤立肾或惟一有功能的肾结石梗阻可发生尿闭，一侧肾结石梗阻，对侧可发生反射性尿闭。
（三）护理诊断/护理问题
1、疼痛：与手术创伤以及术后留置引流管有关。
2、组织灌注不足：与手术失血有关。
3、有感染的危险：与手术创伤，留置引流管有关。
4、知识缺乏：与缺乏疾病的相关知识有关。
（四）观察要点
1、排尿情况。
2、穿刺部位或伤口渗血、渗液。
3、引流管（通畅，性质、颜色、量）。
（五）护理措施
1、术前护理：
（1）心理护理：应关心、体贴病人，向病人讲解有关疾病知识，使病人树立战胜疾病的信心，积极主动配合治疗。
（2）术前训练：训练病人床上使用便器，指导正确的咳嗽方法。除肾脏切除术外，不论是开放或是微创的肾脏碎石取石术，病人都需绝对卧床休息1—2周，进食、排泄一切生活只能在床上进行。
（3）完善各项术前准备：术前12小时禁食，4—6小时禁水，防止因术后呕吐引起窒息或吸入性肺炎。术前晚术晨清洁灌肠，备浓缩红细胞2—4U。
2、术后护理： （1）饮食护理:肛门未排气时，应禁食，静脉补充营养。待肛门排气后，从流质逐渐过渡到普通饮食。
（2）体位:应去枕平卧6小时，全身麻醉尚未清醒者，取平卧位，头转向一侧，避免
44 兴宁鸿惠医院急诊科
口腔分泌物或呕吐物误吸入呼吸道。肾结石取石术后病人绝对卧床1—2周。 （3）病情观察:注意血压、脉搏、呼吸、体温的变化；引流管是否通畅；局部切口渗血、渗液的情况。如尿液的颜色由淡红色转浓，并伴有血压下降、脉搏增快、局部包块形成，提示肾脏有活动出血，需及时处理；
（4）皮肤护理:定时协助病人翻身；定期更换床单位，保持床单位清洁、干燥。促进受压部位血液循环，预防压疮的发生。
（六）健康教育
1、心理指导
应关心、体贴病人，向病人讲解有关疾病知识，使病人树立战胜疾病的信心，积极主动配合治疗。安慰患者，创造安静、舒适的环境，让病人能得到充分的休息，合理的安排睡眠时间，有利于疾病的康复。
2、健康指导 （1）告知患者治疗时不要随便更换体位。
（2）指导患者每次排尿在洁净容器内，观察结石排出情况。（ 3）进行结石成分分析。
3、出院指导
（1）定期检查：定期进行尿液化验、X线、B超、检查观察有无复发，残余结石情况。若出现腰痛、血尿等症状及时就诊。
（2）避免重体力劳动和激烈运动，以防双J管脱出，如尿道口异物感，应及时就诊。
4、健康促进
（1）大量饮水，成人每日尿量在2000ml以上。 （2）饮食指导：根据结石分析结果进行饮食指导。 （3）定期复查预防复发。
45
人人范文网 m.inrrp.com.cn 手机版