护理制度
2020-03-02 16:05:54 来源：范文大全收藏下载本文
一、护理安全管理制度
1、严格执行各项规章制度及操作规程，确保护理工作的正常进行。
2、科室安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患按程序及时报告，采取措施，及时改进。护士长为科室护理安全管理的责任人。
3、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度、分级护理制度、及时巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理并做好护理记录。对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。
4、严格执行查对制度、消毒隔离制度和无菌技术操作规程，确保病人安全。
5、对危重、昏迷、瘫痪老人、老年及小儿应加强护理，必要时加床档、约束带，严防走失、坠床，定时翻身，防止褥疮的发生。
6、严格执行医院药品管理制度，确保用药安全。 （1）、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，每班交接并登记。
（2）、病房的贵重药物由专人保管，加锁，做到帐物相符。
（3）、内服药和外用药标签清楚，分别放臵，以免误服。
7、抢救器材做到五定：定物品种类、定数量、定位臵、定人管理、定期检查。二及时：及时检查维修、及时补充。 1 抢救器械保持性能良好，做好应急准备，定期清点交接。无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。
8、病房通道要通畅、清洁，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证病人通行安全。加强科室水电管理，不漏水、漏电，发现有损坏及时报告总务 科维修。工作场所及病房内严禁患者使用非医院配臵的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。
9、做好安全防盗及消防工作，加强陪护和探视人员的管理，发现有可疑人员立即报告保卫科。定期检查消防器械的有效期，保持备用状态。
10、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。
11、制订并落实护理人员的职业暴露制度。
12、对于所发生的护理过失，科室应及时组织讨论整改，并上报护理部。
二、护理安全管理措施
1、护士必须严格执行查对制度和交接班制度，严格“三查十对”。
2、凡有疑问的医嘱或药品必须查对清后方可执行或使用，原则上不执行口头医嘱，特殊情况下必须执行口头医嘱时，护士必须复述一遍医嘱，医生认为无误后方可执行，并保留安瓿备查。
3、各科急救器材要齐全，定位功能完好，急救药品定数、定位、专人保管，随用随补。每周清点不少于一次。
4、清点药品和使用药品前要检查质量，标签失效期和批号如不符合要求不得使用。
5、护理人员必须熟记青霉素类抗生素的性能，过敏试验的方法，应用时的注意事项及青霉素过敏的抢救措施，做青霉素皮试的同时要备肾上腺素素1支，以备急救。
6、新分配和调入的护士需由高年资的护师、主管护师带教一个月以上，视其工作能力能胜任，及对病区情况和岗位职责基本熟悉后方可独立排班。
7、护士为患者进行输液治疗时，应严格遵守无菌技术操作规程，按照输液程序进行。定时巡视，发现异常及时报告医师处理，并保存全套输液物品以备送检。
三、护理质量控制与持续改进制度
1、护理部将日常督察与月检查相结合，坚持每周次深入病房督查各病区的护理工作落实情况，特别是危重病人的护理工作落实情况，对发现的各类隐患及时纠正，现场处理，并有针对性的提出有效、可行的防范措施。每周进行单项重点质量抽查，每月组织一次全面质量检查，对存在的问题进行登记，提出整改措施，限时整改，并随时下科室督察落实整改情况。
2、各科室质控员根据护理质量标准，每周对分管的护理项目进行自查、发现问题及时纠正，并与护士长联系，分析原因，提出改进意见。
3、各科护士长根据《护士长手册》上的工作要求，每周有重点的检查，有目的地跟班检查，把好基础护理关、分级护理质量关、医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、护理记录关、健康教育实施关等，对发现的问题进行登记，及时反馈当事人立即整改。
4、护理部每月在护士长会上反馈当月质控结果，指出在检查中发现的问题，以供代鉴，对共性问题制定可行的改进措施。
5、护理部每月初将日常督查以及月检查结果报送考核办进行奖惩。
四、护理质量管理委员会工作制度
1、护理质量管理委员会在分管院长领导下,行使护理质量管理职责。
2、确立医院护理质量管理目标并加强监管，定期分析，提出整改措施，保证护理质量持续改进。
3、制定医院护理制度并根据工作需要适时修订、有修订标识，修订后的文件有试行—修改—批准—培训—执行的程序。
4、制定护理质量检查标准，定期进行护理质量检查与督导，通过及时的总结、反馈，不断修订各项护理质量检查标准，制定改进措施，并督促落实，以达到护理质量持续改进。
5、指导各护理单元的质量管理小组建立健全病区护理质量管理制度，开展护理质量教育，树立质量至上观念，提高护理人员的质量意识。
6、负责护士资格准入考核及年终评优推荐考核。
7、负责对护理新技术准入考核、实施过程中的监管、
8、加强对护理人员规章制度、护理质量与安全及法律知识的培训，提高其护理安全与管理意识，保证护理安全。
9、负责调查、讨论分析护理缺陷、差错及事故发生的原因并判定其性质，提出处理意见。
10、定期召开会议，分析护理质量与安全问题，找出隐患，提出防范措施，并实施质量监控。
11、护理质量管理委员会下设若干专项护理质量检查小 5 组，负责专项护理质量的督导。
12、护理质量管理委员会下设办公室，办公室设在护理部，负责组织护理质量管理委员会及专项护理质量检查小组进行质量管理活动并做好记录。
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五、护理质量持续改进管理办法
1、护理质量实行医院、护理单元二级管理。医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责制定各项质量检查标准并检查与督导，下设若干质控小组。护理单元质控小组由护士长、带教老师及高年资护士组成，护士长任组长，负责本单元护理质量的检查与督导。
2、护理部组织护理质量管理委员会每月对护理质量进行检查或抽查。护理部全面总结后，在护士长例会上进行反馈、提出整改措施并督促落实，以达到护理质量持续改进的目的。
3、质控办法： （1）病区自查：
各护理单元质控小组结合本病区实际，制定本病区护理质量检查办法，每月对病区护理质量全面检查，并针对上月检查的薄弱环节重点检查，根据责任制护理落实情况，对每名护士进行护理质量评价，并与个人绩效挂钩。护士长在每月病区护士例会上，对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析、提出整改措施及落实效果，并记录在护理质控记录手册上。
（2）护理部检查
1、日常督导：护理部每日深入病区进行护理质量的督导与检查。
2、夜班督导：夜查房护士长每晚巡视病区，督导与检查夜班护理质量并做好相关记录。
3、护理质量专项检查：护理部每月组织护理质量管理委员会进行专项检查，将检查结果汇总。
4、质量管理总检查：每季度对出院患者进行满意度调查、每季护理质量总检查，将满意度调查、检查存在的问题及时反馈。
5、对检查中存在的问题及时指导，较严重的护理缺陷，护理部发放督导单，责令护士长分析原因，限期整改。
6、护理质量管理委员会定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。
六、危重患者护理质量管理制度
1、危重患者的护理应由工作能力强、临床经验丰富的护士负责，随时观察患者病情。发现病情变化应及时通知医师并给予相应处理。
2、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。危重、躁动患者的病床应有床档防护，必要时给予适当约束，避免坠床。
3、及时、清晰、准确地做好每位危重患者的护理记录并签名。
4、做好患者基础护理及专科护理。
5、保证各种管道畅通并妥善固定，防止管路滑脱。
6、护士长每日检查危重患者的护理质量，发现问题及时指出并督导整改，每月分析危重患者护理质量，制定整改措施并加强落实，保证护理质量持续提高。
7、护理部定期对危重患者的的护理质量督导、分析与整改，保证危重患者护理质量的持续提高。
七、护理投诉管理制度
1、凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或技术因素而发生的护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头及其他方式反映到护理部或其他部门的意见，均为护理投诉。
2、护理部认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作并做好记录。
3、护理部设有《护理投诉登记本》，记录投诉事件的原因分析和处理经过、整改措施等。
4、护理部接到投诉后，及时反馈给护士长，督促有关科室认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验，接受教训，并提出整改措施。
5、根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。 （1）给予当事人批评教育。
（2）当事人认真做书面检查，在科内备案。 （3）向患者及家属赔礼道歉，取得谅解。 （4）根据情节严重程度给予相应的经济处罚。
6、因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦，按医院职工行为规范或《医疗事故处理条例》规定处理。
7、护理部定期总结分析护理投诉并在护士长例会上公布，将有无投诉作为评选优秀护理单元的重要依据。
八、护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告
制度
为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量，特制订护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度。
1、不良事件定义
指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵，减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。
2、上报范围
（1）上报内容：药物错误、医嘱执行错误、跌倒、管道滑脱、标本问题、院内感染、物理伤害(压疮除外)、操作失误、输液肿胀外渗、仪器设施问题、沟通不良、其他可能会造成患者伤害的事件均要上报。
（2）濒临事件上报：有些事件虽然当时未造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害的事件，也需要上报。
3、上报程序
(1) 一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事者及时填报《护理不良事件登记表》,签字后每月上报护理部。
（2）严重不良事件：当事人应立即上报护士长、科主 11 任或夜间护士长总值班人员、院总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务处、护理部、质量管理科等部门，重大事件的报告时限不超过24小时。当事科室应在24小时内填报《护理不良事件登记表》，及时上报护理部。
4、结果分析
不良事件上报后，每月在护士长例会通过讨论，制订整改措施，年终在全院护理安全质量讲评分析，使全院护理人员严格落实整改措施，消除护理隐患及缺陷。
5、免罚及奖励
（1）对于主动上报不良事件的科室科责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。
（2）对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。
（3）对主动上报不良事件（未发生经济纠纷或投诉的）的科室奖励1分。
九、重点环节的应急管理制度
1、护理部及科室应设立应急处理领导小组，负责对在治疗用药、输血核对、执行治疗操作、标本采集、围手术期、护理安全等重点环节的应急情况进行管理。
2、在护理工作中的关键环节管理中，有严格的规章制度，紧急意外情况的应急预案和处理流程，在重点环节应急处理中，科室应该实行统一领导、统一指挥。
3、科室应急领导小组应该由科室相关负责人组成，进行责任分管。科室人员在各自职责范围内做好应急处理的相关工作。
4、对于护理工作中重点环节的应急管理应当遵守预防为主、常备不懈的方针，贯彻依靠科学、统一领导、反应及时、措施果断、加强合作的原则。
5、科室建立重点环节日常监测，做好各个班次的交接班工作。加强护士应急能力的训练，加强对护士安全意识的教育，掌握应急程序。做好护士的培训及演练，做到人人知晓应急预案，与应急上报流程，确保监测与预警系统的正常运行。
6、任何个人对突发事件不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。
7、护理部、科室突发事件应急领导小组接到报告后应当组织力量对报告事项进行调查核实、取证、采取必要的控制措施，及时报告调查情况并决定是否启动突发事件的应急预案。
8、突发事件应急预案启动后科室人员必须及时到达规定的岗位，服从统一指挥、调动。
9、护理部、科室应根据事件的关键环节管理出现的问题，组织相关人员分析、讨论，认真总结，对实施中发现的问题及时修订、补充、改进工作。
十、护理风险防范制度
1、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全意识教育，树立爱岗敬业精神。
2、树立“以病人为中心”的服务理念，用真心、真情为患者服务。
3、认真执行各项规章制度和操作规程，进行各项技术操作时，严格执行无菌技术操作规程，必须严格执行“三查八对”制度。
4、进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等需履行签字手续。
5、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。
6、维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。
7、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录。抢救病人结束后6小时内据实补记抢救记录。
8、凡使用新药时，要详细阅读药品说明书，注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。
9、病房各类药品放臵有序，加强安全管理，确保患者用药安全。
10、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。
11、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放臵位臵，熟练掌握各种仪器的使用方 15 法。
12、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。
13、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。
14、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染。
15、住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。
16、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。
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一、危重患者管理制度
1、危重患者的护理应由工作能力强、临床经验丰富的护士负责，随时观察患者病情。发现病情变化应及时通知医师并给予相应处理。
2、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。
3、危重、躁动患者的病床应有床档防护，必要时给予适当约束，避免坠床。
4、及时、清晰、准确地做好每位危重患者的护理记录并签名。
5、做好患者基础护理及专科护理。
6、保证各种管道畅通并妥善固定，防止管路滑脱。
7、护士长每日检查危重患者的护理质量，发现问题及时指出并督导整改，每月分析危重患者护理质量，制定整改措施并加强落实，保证护理质量持续提高。
8、护理部定期对危重患者的的护理质量督导、分析与整改，保证危重患者护理质量的持续提高。
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二、患者身份识别制度
为了科学准确识别患者信息，杜绝安全隐患的发生，对住院患者实行双重身份识别，即实行腕带标识和床头牌识别管理。具体如下：
1、住院患者床头或床尾均悬挂床头牌，对全院范围内的住院患者、急诊抢救患者、急诊留观患者均使用腕带标识。床头牌及腕带标识作为各项诊疗、手术操作时辨识患者的身份识别手段。
2、管床护士在患者入院时更换床头牌、为患者佩戴腕带。患者身份信息包括患者的病区、床号、姓名、住院号、性别、年龄、诊断等。
3、在标本采集、给药、输液输血、手术等各类诊疗操作前及患者转科交接时，尤其是急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接，要严格执行查对制度，核对腕带标识，至少同时使用姓名、年龄两项患者身份识别方法且由患者向医务人员陈述自己的姓名，新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己的姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名，确保医疗安全。
4、对于无法进行患者身份确认的急诊无名患者，亦使用“腕带”标识对患者实行身份识别，如需住院治疗，则对其实行腕带标识和床头牌识别管理。
5、患者佩戴腕带标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤，注意手部血运情况。一条腕带只限一位患者住院期间佩戴且一律佩戴在左手，作为病人个人信息的主要标识， 18 确保其处于可以随时辨识的状态，不得随意摘取、涂改、转借、遮盖。出院时由护士为患者剪除腕带并销毁。
7、患者转床或转科时床头牌信息随时更换，保证信息的准确性。
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三、住院患者腕带管理制度
1、为提高医务人员对患者身份识别的准确性，营造一个安全的医疗环境，患者在住院期间需要佩戴身份识别腕带。
2、身份识别腕带信息包括患者姓名、住院号、性别、入院日期、科室等。
3、病房护士接待患者时，为患者佩戴腕带，一般戴于患者左手腕部。
4、医护人员充分告知患者佩戴腕带的重要性及注意事项，保证腕带的完好。
5、一人一带唯一对应，是保障正确识别患者身份最重要的条件。
6、若遇到患者身份腕带丢失、严重损坏等情况，责任护士应第一时间更换腕带。
7、患者出院时，责任护士为患者安全剪断腕带，按照医疗垃圾处理。
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四、患者交接登记制度
1、转科交接登记制度
建全转科交接登记制度，关键科室之间转科（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科、母婴同室之间转科）时必须有医师、护士陪送，同时必须有完善的病情与资料交接及登记，转出科医护人员必须向转入科负责床位医师或值班医师交待病员情况及有关事项，保障患者得到连贯抢救，并写转入记录。
关键科室之间转科（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科、母婴同室之间转科）必须使用“腕带”作为识别标示，做好交接程序与记录。
2、急诊科与病房交接登记制度
（1）需要到病房住院治疗的患者，急诊医生开具住院证，患者家属办理住院手续。
（2）急诊护士通知病房主班护士，准备病床及相关医疗设备。
（3）急诊护士整理好患者的病历资料、药品，送患者到相应病房。
（4）急诊护士与病房护士交接患者，包括患者姓名、诊断、生命体征、病情、治疗情况和药物等。
（5）急诊护士详细填写转运患者交接记录单，并同病房护士双签名。
（6）转运患者交接记录单存在病房，以备核查。
3、急诊科与手术室交接登记制度
21 （1）需要急诊手术的患者，由急诊医生联系好手术室，手术室护士准备好手术间及器械等。
（2）急诊护士为患者戴好识别腕带，腕带上详细标明患者姓名、性别、年龄、诊断、血型、手术名称，整理好患者病历资料及药物。
（3）急诊护士或医生（病情危重者必须有医生陪同）护送患者到手术室。
（4）急诊护士与手术室护士交接患者，包括患者姓名、性别、神志、生命体征、诊断、手术名称、术前准备内容、患者的腕带、病历资料。
（5）急诊护士与手术室护士填写转运患者交接记录单，并双签名。
（6）转运患者交接记录单存在手术室，以备核查。
4、急诊科与ICU交接登记制度
（1）急危重症患者经急诊抢救后，需收入ICU治疗，医生开具住院证。
（2）急诊护士联系ICU主班护士，准备床位及仪器设备。
（3）患者家属办好住院手续后，急诊护士为患者戴上识别腕带，腕带上详细标明患者姓名、性别、年龄、诊断等，整理好患者的病历资料和药物。
（4）急诊护士和医生一同将患者转送至ICU。 （5）急诊护士和ICU护士交接患者，包括患者姓名、性别、神志、生命体征、诊断、患者的腕带、病历资料和药 22 物等。
（6）急诊护士详细填写转运患者交接记录单，同ICU接诊护士双签名。
（7）转运患者交接记录单存在ICU，以备核查。
5、ICU与病房交接登记制度
（1）ICU医师和普通病房医师综合评估患者可转出者，通知患者家属。
（2）ICU主班护士联系普通病房，准备床位及相关医疗设备。
（3）ICU护士写转科小结，整理患者用物。 （4）ICU主班护士完善收费工作，办理转科手续。 （5）ICU医生和护士一同将患者转送至普通病房，途中密切观察患者病情变化，做好治疗护理工作。
（6）ICU护士和普通病房护士交接患者，包括患者姓名、性别、神志、生命体征、诊断、患者的腕带、各种管道、病历资料和药物等。
（7）ICU护士详细填写转运患者交接记录单，同普通病房护士双签名。
（8）转运患者交接记录单存入病房，以备核查。
6、手术室与ICU交接登记制度
（1）手术室对手术后需要直接送ICU的手术病人，应先电话通知ICU，简单介绍患者病情及注意要点，以便ICU做好迎接患者准备。
（2）ICU护士接到电话通知后，应立即做好迎接新患者 23 的准备，备好必须的抢救仪器设备，确保病人安全。
（3）转出前，手术室护士评估患者的一般情况、生命体征等，并按要求完善护理记录。
（4）手术室护士和麻醉师、手术医生一起共同护送患者至ICU,协助ICU护士安臵好病人。
（5）手术室护士与ICU护士交接患者并做好记录。
7、病房与手术室交接登记制度
（1）手术科室事先通知手术室，准备迎接手术病人，以便手术室做好抢救和手术准备。
（2）术前一日手术室护士访视患者，了解患者基本情况，缓解患者紧张情绪。
（3）病房护士充分做好术前准备，完善护理记录，以确保手术顺利进行。
（4）手术开始前手术室护士需到病房接患者入手术室。 （5）根据手术通知单与病房护士、患者三方核对患者姓名、性别、床号、住院号、诊断、手术部位，准确无误后方可接入手术室，同时携带病历及所需物品。
（6）做好手术交接并记录。
（7）手术结束后，由麻醉师、手术医师共同将患者送回病房。巡回护士与病房护士交接患者的衣物、病历、X线片、皮肤情况等，核对后在接送患者核对单上签名，在全麻患者未清醒前，麻醉师不得离开病房。
（8）接送患者时，注意患者安全。尤其是特殊患者，如：神志不清、严重外伤、休克等随时有病情变化的患者应 24 有一名医师陪同护送至手术室，以保证患者安全。
8、病房与产房交接登记制度
（1）严格实施腕带识别制度，对神志不清、危重和无自主能力的病人使用“腕带”识别。
（2）急诊产妇由急诊医生和护士负责护送至产房并与产房护士进行交班。
（3）产妇出现临产表现时，病房护士应详细记录宫缩和胎心情况，及时将病人和病历送入产房；接班人员应及时检查胎心、宫缩、胎方位和宫口开大情况。
（4）入产房交接内容包括：产妇的生命体征、胎心、宫缩情况、胎膜是否已破、羊水量和阴道血量，产妇的治疗情况和卫生处臵情况及其他特殊情况。
（5）产妇产后在待产室观察2小时后由产房护士护送回病房，和病房护士进行床旁交接。
（6）出产房与病房护士交接内容包括:产妇的生命体征、子宫收缩情况、会阴伤口情况、母乳喂养（早吸吮、皮肤早接触）情况、治疗情况、卫生处臵、皮肤情况和产后宣教的情况。
（7）入产房和出产房交接后，病房护士和产房护士在交接本上双签名。
9、病房与病房交接登记制度
（1）转出科室护士接到患者转科医嘱后，通知患者或家属做好转科准备。
（2）转出科室事先通知转入科室，以便转入科室做好 25 接收或抢救准备。
（3）转出前转出科室护士，应了解患者基本情况，做好心理疏导，缓解患者紧张情绪。
（4）转出科室护士做好转科准备，完善各项护理记录，携带患者物品护送病人到转入科室。
（5）转出科室护士，与转入科室护士详细交接患者病情、皮肤、管道及物品，并做好交接记录
10、产房与新生儿室交接登记制度
（1）当班护士接到接诊患儿通知，做好相关物品及抢救治疗准备。
（2）患儿转至我室立即与转诊护士进行患儿病情交接。报告值班医生。
（3）根据病情予以正确的护理评估，采取积极的护理措施。
（4）认真查看出生记录，询问转诊护士患儿出生抢救治疗情况。
（5）询问患儿两苗接种及新生儿疾病筛查情况。 （6）严格执行查对制度，认真核对婴儿姓名牌(包括产妇姓名、性别、出生日期体重)、婴儿手圈、性别与出生记录是否一致。
（7）做好接诊交接登记，确认无误与转诊护士签名于记录中。
（8）为患儿做好各项入院处臵，配合医生及时、准确的进行抢救与治疗。
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11、急诊护士与“120”急救人员交接制度
为使“120”转送的患者得到安全、及时、连续的救治，避免出现不安全因素，急诊护士与“120”急救人员交接时应执行以下规定：
（1）急诊护士接到救护车转送病人信息时应迅速接诊、通知急诊医生。
（2）接诊护士快速评估病人基本情况，根据病情分级安排病人的抢救或就诊，协助将重病人安全转移至病床上
（3）护士观察病人神志、测量生命体征、检查病人皮肤情况，询问送诊医生对病情的处臵措施，并将以上情况及时向值班医生汇报。
（4）接诊护士将接诊病人的情况详细记录于《急诊护士与急救转送人员交接病人转运记录本》内，要求逐项填写不可漏项，送诊人员和急诊接诊的医护人员在记录本内签名。
（5）与救护车急救人员交接过程中如有不清楚的问题，必须询问清楚后再请救护人员离开。
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五、医护沟通制度
1、医护人员应及时互相交流病人的信息。
2、医护人员对工作采取配合、支持、协作态度，尤其在病人病情突变或须急救时，能相互代替应急处理日常工作。
3、医护人员应遵守双方尊重、信任、协作、谅解、制约、监督的道德关系。
4、医护人员应准确把握各自的位臵和角色，医生主要的责任是做出正确的诊断和采取恰当的治疗手段。护士的责任是能主动地执行医嘱，向病人解释医嘱的内容，取得病人的理解和合作。
5、护士不可盲目执行医嘱，如果发现医嘱有误，主动向医生提出意见和建议，协助医生修改、调整不恰当的医嘱。
6、医护人员应充分认识对方的作用，承认对方的独立性和重要性，支持对方工作，护士要尊重医生，主动协助医生，对医疗工作提出合理的意见，认真执行医嘱。医生也要理解护理人员的辛勤劳动，尊重护理人员，重视护理人员提供的病人情况，及时修正治疗方案。
7、医护之间应该监督对方的医疗行为，以便及时发现和预防，减少医疗差错的发生。
8、在工作中医护人员一旦发生医疗差错，应该不护短、不隐瞒、不包庇，要给予及时纠正。
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六、紧急情况下执行口头医嘱制度
1、口头医嘱必须是在危急重症患者实施紧急抢救情况下或手术中方可使用，一般情况下不得执行口头医嘱。
2、在危重患者抢救过程中，医生下达口头医嘱必须清晰说出药物名称、剂量（不得使用容量单位表示）、用药途径，护士执行时须大声复述一遍，双方确认后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。
3、病区抢救车内，建立抢救时口头医嘱执行记录本，记录抢救时执行口头医嘱的时间、药物剂量、用法及各项紧急处臵的内容，保留抢救用品，事后医护双方进行确认核查并签字。
4、抢救结束后医生依据抢救用药记录及保留的空安瓿及时补开医嘱。
5、在执行有双重检查要求（尤其是超常规用药）医嘱时，医护双方采取主、被动复述方式，双方核查无误后方可执行并记录于抢救时口头医嘱执行记录本。
29 十
七、围手术期护理评估制度
1、患者病情评估工作应由N2级及以上护士完成。
2、普通患者病情综合评估应在24小时内完成，急诊患者1小时内完成，重症病房患者应在15分钟内完成，特殊情况除外。
3、通过对患者评估，全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的护理计划提供依据和支持。
4、病情评估的重点范围包括：入院评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估、手术后评估、出院前评估等。
5、各科室根据具体情况制定3—5种疾病、项目、操作等评估，包括有详细的评估内容与标准、评估时限等。
6、评估结果应在护理记录或相应的评估单中明确记录。
7、各科室制定的护理评估单报护理部审核备案。
8、护理部定期检查督导，并作为对科室的一项重要护理质量评价指标。
30
十八、手卫生制度
1、护理人员上班期间严禁留长指甲、戴戒指。按要求进行洗手或手消毒，保持手部皮肤清洁和卫生。
2、下列情况必须洗手：直接接触患者前后，特别是接触有破损的皮肤、粘膜前后；进行无菌操作、手术及侵入性操作前后；进入和离开隔离病房、重症监护病房、母婴同室、新生儿病房、烧伤病房、传染病房等重点部门时；戴口罩和穿脱隔离衣前后；脱去手套后；接触血液、体液和被污染的物品后。
3、在下列情况必须进行手消毒：进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后；接触传染患者的血液、体液和被污染的物品后；接触特殊感染病原体之后；需要洗手而不便洗手时。
4、每次洗手时必须按洗手六步法的规定动作认真洗手和消毒
31
十九、病区管理制度
1、病区由护士长负责管理，科主任及病区工作人员积极协助。
2、护士长全面负责病区财物管理，分别指派专人保管，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员变动时，应做好交接手续。
3、病区床单位的陈设和其他物品规范放臵，整齐划一，未经护士长同意，不得随意搬动。保持床单位清洁卫生。
4、病区保持安静、整洁、安全、舒适，避免噪音，工作人员要做到“四轻”（走路轻、说话轻、开关门轻、操作轻）。
5、当班医护人员必须着装整洁，穿工作服，佩戴胸牌，戴工作帽，穿工作鞋。进行无菌操作时必须戴口罩。
6、医护人员当班期间应坚守岗位，认真履行职责，不得在办公室聊天、打闹、会友等。
7、定期向患者宣传卫生科普知识，做好患者心理护理、生活护理，指导患者及家属遵守住院制度。
8、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。做好病区探视、陪护人员的管理工作，严格控制陪护人数。
9、定期召开工休座谈会，听取患者意见及建议，相互沟通交流，改进工作。患者出院后，及时做好床单位的终末处理。
32
10、每天按时进行卫生清扫，注意通风。节约水电，按时熄灯，病区内禁止吸烟。
33 二
十、住院患者管理制度
1、住院病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，服从治疗和护理，安心休养。
2、住院病员应遵守病房作息时间，经常保持病室内外环境整洁与安静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗。
3、住院病员的饮食须遵照医师的决定，不能随便更改；院外送进的食物，需经医师或护士同意后方可食用。
4、住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得要求不必要的治疗或指名要药；也不得随意到院外购药服用。
5住院病员未经许可不得进入诊疗场所；不得翻阅病案及其他有关医疗记录。
6、住院病员不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况经医师批准后，方可离开。
7、住院病员应爱护公共财物，如有损坏按价赔偿。儿科病员损坏物品可以酌情处理。
8、住院病员可以携带必需之生活用品，其他物品不得带入。贵重财物自行保管，严防遗失。
9、为了避免交叉感染病员不得乱串病房或自行调换床位，非探视时间不许会客。
10、住院病员可随时对医院工作提供意见，帮助医院改进工作。
11、病员如有不遵守院规或违反纪律者，院方应给予劝阻教育，必要时应通知原工作单位或请有关部门处理。
34 二十
一、病房安全管理制度
1、严格执行探视制度，病房内陪护不得过多。本院职工进入病房要配带胸卡，以便检查。
2、病人在办理入院手续时应发给住院须知。病人除随身携带必需生活用品外，其他物品不得带到病房，病人贵重物品自行保管。
3、禁止在病房内吸烟、烧香。禁止病人或家属、陪人在病房内煮食。
4、病房内的电器设备及线路未经主管部门同意不得擅自挪动或接其他设备。
5、病房楼梯走廊，安全通道不准堆放杂物，保持通道畅通。
6、病人、探病者及陪护人不准擅自翻阅病历，不准在病房大声喧哗，保持病区安静、整洁。
7、科室负责人、护士长应经常督促检查，进行安全防范教育。
8、病区值班人员应坚持岗位，发现可疑情况要及时报告并采取相应措施处理。
35 二十
二、患者入院、出院、转科、转院管理
制度
1、入院制度: （1）病人住院持门诊、急诊医师签署的住院证、本人身份证、医疗保险证、医疗保险卡到入院处办理住院手续。急、重、危病人优先收治，无床时护士应加床收治，不得拒收或推诿。
（2）入院处办理入院手续时，对再次入院患者应明确上次住院费用是否结算完毕。
（3）凡办理入院手续的病人应于当日入科，对未发生费用的患者予以“取消入院”；对已发生费用的患者按出院办理。
（4）危重病人入院时，应由医护人员用平车推送至病房，并于病区医护人员进行床旁病情交接；对行走不便的病人应主动搀扶、护送至病房。
（5）病区护士对入院病人应热情接待，测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重，详细介绍住院规则和病区环境，准备好住院病历，并于5分钟内通知医师进行检诊处理，同时将有关资料输入计算机。
2、出院制度
（1）病人出院须经主治医师或科主任同意，并交代注意事项。
（2）病人出院需于出院前1日预约出院，如特殊情况需当日出院者，应请科主任批示后方可执行。
36 （3）出院前，电脑班护士审核所有收费项目，避免漏收或多收。
（4）病情不宜出院，而病人要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报告科主任或医务科，并由病人本人或家属在病历上签署“自动出院”并签名。应出院而不愿出院者，要耐心做工作，必要时通知其所在单位共同做工作。
（5）病人用过的物品要及时换洗消毒。病人出院前应做好健康教育、征询病人意见。
3、转科制度
（1）病人转科须经转入科会诊同意。由转出科室医师下达转科医嘱，办公室护士按规定整理病历，注销各种治疗、护理、登记卡、床头牌。
（2）转科病人，必须在完成转科手续后，方可将病人送往所转科室。
（3）转出科室护士须在《大名妇幼保健院转运交接记录本》填写病人情况后在转出科室一栏内签字，陪送病人到转入科室，并向值班人员交清病历资料和病人情况，转入科室护士在交接本上签字后方可离开。
4、转院制度
（1）病人转院，应由科主任同意，上报医务科批准。征得转入医院同意，病情允许者，方可转院，并按出院办理手续。
（2）病人转院时，可带病历摘要，如因治疗需要可按规定复印相关客观资料。
37 （3）病情较重的病人转院时，应派人护送，并带急救药品器材，途中有危险者不得转院。
38 二十
三、病人外出检查管理制度
1、根据医嘱做好患者拟检查项目的准备工作，对重症患者经主管医生评估后，方可离开病区外出检查，必要时医生陪同。
2、检查前向病人详细说明检查注意事项。
3、运送病人过程中，准确、及时地将病人护送到检查科室，应随时观察病人反应，保证病人检查途中安全。检查完毕后及时送回病房。
4、护送的医务人员，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给病人及其家属，确保病历等文件资料的保密性。
5、离院外出检查的应遵循医院相关制度。
39 二十
四、患者健康教育制度
1、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。
2、健康教育方式
（1）个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、H7N9等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。
（2）集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范相结合等形式进行。
（3)文字宣传：以宣传栏、展架、编写短文、健康教育等形式。
3、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。 （1）门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。
（2）住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。
（3）住院患者的宣教要记录在健康教育记录单上，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。
40 二十
五、患者饮食管理制度
1、患者的饮食种类由医师根据病情决定，医师下达医嘱后，护士及时做好饮食标志。同时，告知患者或家属患者所需的饮食种类。
2、凡禁食患者，应在床头牌及床尾上设有醒目标识，告知患者及家属禁食的原因和时限。掌握当日需要禁食或限量以及延迟进食等要求，防止意外。
3、向患者说明治疗饮食的目的。因病情需要禁忌或限制食物的患者，其家属送来的食物需经医护人员核实后方可食用。
4、注意饭菜保暖，运输途中要加盖防污染。
5、开餐前停止一般治疗，禁止打扫室内卫生，保持室内清洁、整齐、空气新鲜。
6、患者进食时护士应巡视并观察患者的进食情况，鼓励进食，增加营养。对危重患者及不能自行进食者，应予以协助或喂食，观察进食后的反应，防误吸与窒息，做好口腔护理，必要时做好记录。
7、特殊病情需要的饮食，如鼻饲流质、无渣饮食及对温度、时间、喂食量有严格要求的饮食，护士应严格执行医嘱，正确喂食。
8、开餐用具每餐用后及时清洗，保持干燥。传染病患者的餐具一定要按消毒隔离要求处臵，以免发生交叉感染。
9、饮食护理中注意患者文化差异，尊重患者风俗习惯，尽量给予满足。
41 二十
六、治疗室工作制度
1、严格执行无菌技术操作原则，进行每项处臵时要衣帽整齐，洗手，戴口罩，非本室人员禁止入内。
2、严格执行三查七八制度，防止差错事故发生。
3、严格执行消毒隔离制度，用过的注射器、输液器等一次性用品，由专人负责回收，到指定地点焚烧处理，有交接记录，双签字。
4、各种药品要分类放臵，标签明显，规定基数，字迹清楚，高危药品要标识清楚，毒麻药与贵重药品加锁专人保管，严格交接班，认真清点记录。
5、各种无菌物品，每周灭菌1—2次，浸泡液每周更换2次。
6、无菌物品与非无菌物品要分开放臵，无菌物品应注明灭菌日期，定期进行检查，过期重新灭菌。
7、治疗室冰箱用来存放患者所需药品、物品，温度适宜，每周定期检查、除霜，不得有私人用品。
8、医疗垃圾和生活垃圾分类放臵。
9、治疗室要保持清洁，每天用紫外线消毒机照射2次，每次半小时，每天物体表面用消毒液擦拭2次，每周进行彻底大扫除1次，每月空气细菌培养1次，并有记录。
42 二十
七、换药室工作制度
1、换药室专人负责管理。
2、严格执行无菌操作规程，遵守换药原则，进入室内要求衣帽整齐、戴口罩、并做到换药前后彻底洗手，非换药人员不得入内，杜绝医源性交叉感染。
3、严格区分清洁区与污染区，无菌物品标记明显，与非无菌物品分开放臵，各种器械及外用药品做到五定（定点、定位、定量、定期检查、定专人负责）。
4、换药包（内有换药碗、弯盘、镊子等），做到一人一套一用一灭菌。
5、一切换药物品、器械、敷料，须保持无菌并注明灭菌日期，超过一周重新灭菌。
6、盛装无菌物品的容器每周高压灭菌2次，各种浸泡液每周更换2次。
7、严格做好污染器械、敷料的消毒处理，对特殊污染的器械应严格执行隔离措施，环境应进行消毒处理。
8、医疗垃圾和生活垃圾分类放臵。
9、每日用紫外线消毒机照射2次，每次2小时，每天物体表面用消毒液擦拭2次，每周进行彻底大扫除一次，每月室内空气培养一次，并有记录。
43 二十
八、抢救室工作制度
1、凡病情危重的患者，应送到抢救室治疗和护理，待病情稳定后转到普通病室。
2、在场抢救工作人员要严肃认真、紧张有序的进行工作，并严格遵守操作规程及查对制度。
3、在抢救过程中，医护人员应密切配合，执行口头医嘱时要准确，复述药名、用量、给药途经后再执行，并及时记录病情及治疗护理措施。另外要做好家属的劝慰、解释及病情介绍，以求配合。
4、抢救结束后，各种急救药物的安瓿、输液药瓶、输血袋等要集中保留，以便事后核对和统计，并做好抢救记录。
44 二十
九、门诊部护理工作制度
1、门诊护理人员，必须热爱本职工作，以高度的责任心和同情心对待病员，要讲文明礼貌、态度和蔼，待病人如亲人，全心全意为病人服务。
2、做好开诊前的准备工作，维持好门诊秩序，科学地组织安排病人就诊，按各科专业分诊。对老弱病残及行动不便的病人，优先照顾就诊。对危重及病情突变的病人配合医师采取积极有效的抢救措施。
3、门诊护理人员在门诊部、护理部领导下进行工作。选派高年资护士，并较长时间固定。
4、认真做好病人的预检分诊工作，对传染病人要按病种分类，安排隔离房间就诊，以防交叉感染，诊断明确者转传染科治疗。
5、门诊环境要做到清洁、整齐，做好病人的就诊指导和卫生宣传工作，利用各种形式，根据不同季节宣传常见病、多发病的预防和治疗知识，提高人民群众的自我保健能力。
6、严格执行消毒隔离制度，诊室每天喷洒消毒液一次，桌椅、诊查台每天用消毒液擦拭一次，医疗器械按规定流水线灭菌，防止交叉感染。
7、门诊护理人员，要负责各种医疗器械及各种医疗用品的保管、维修和补充，以利于医疗护理工作的顺利进行。
8、下班前要整理好室内物品，关好水电开关及门窗，防止意外事故的发生。门诊护理人员必须做好本职工作，刻 45 苦钻研业务、熟练掌握本科的各种护理技术操作，减少病人痛苦，提高护理质量。
46 三
十、预检分诊制度
1、在门诊护士长领导下工作，分诊由分诊护士负责，分诊护士提前15分钟上岗，仪表端庄，衣着整洁，佩戴胸卡，做好开诊前的准备工作。
2、分诊应由有经验的护士主持，一般急症要分清轻、重、缓、急依次就诊，对危重病人要立即通知医生和护士长等，迅速组织抢救，并体现以病人为中心，热情为患者服务。
3、向病人宣传就诊须知，维护就诊秩序，将挂号单和门诊病历放在一起，编写就诊排队序号，依次叫号就诊，协助病人填好门诊病历首页的有关项目，做到一室一医一患，保持诊室安静及良好的就诊环境。
4、负责预检，确定初诊、复诊，了解病情，合理安排就诊及检查，尽量缩短就诊时间。
5、对患有或疑患传染的病人，均应到隔离室就诊，以预防交叉感染和传染病扩散。
6、积极配合医师，随时观察候诊病人的病情变化，对发热病人可先测体温、脉搏并登记，对重危者、65岁以上老人、军人、残疾人等病人可优先安排就诊。
7、严格执行消毒隔离制度，每天下班前要用消毒剂擦拭台面、平车、轮椅。清理杂物，出现传染病人要做好消毒隔离工作，防止发生院内交叉感染。
8、对病人服务态度要和蔼，做到四心。即：询问病情细心，解释问题耐心、接受意见虚心、让病人家属放心。做 47 到四个一样。即：干部群众一个样、院内院外一个样、城市农村一个样、生人熟人一个样。
9、对无陪护的重危病人，应协助检查、取药，病人挂错号时，分诊护士负责通知挂号室并协助患者挂号。
10、每天协助医师做好开诊前的准备工作，如备好血压计、压舌板、各种检查申请单及整理诊台、诊床，准备好胶棒、笔、纸张，随时为病人提供方便。
11、下班之前必须关好各诊室的风扇、空调、门窗及各种电器。
12、及时收集患者对医院各级各类人员的意见，沟通好医患关系，认真做好门诊卫 生宣教及健康教育工作。
48 三十
一、急诊科护理工作制度
1、在护士长领导下进行工作，护理人员必须有救死扶伤的精神，业务水平高，各专科知识，技术操作熟练，抢救动作迅速，治疗及时，准确。
2、要有严格的以岗位责任制为核心的各项规章制度，如交接班制、仪器使用检查保管制度、抢救制度等。护理人员值班时坚守岗位，不得擅离职守。
3、要有健全的院内抢救组织，遇有特殊情况，能立即组织人员赶赴急诊室进行抢救。
4、急诊科工作人员要有严格的时间观念，对病人的接诊时间、抢救时间、治疗时间要争分夺秒，任何人不得延误，否则要追查责任。
5、急诊科护士要经过专业训练，能熟练掌握抢救一些常见病症的技能，如心电图机的使用；除颤仪的使用；人工呼吸机的使用及简单排除故障的办法；气管插管的使用；心脏聚停的抢救等。
6、急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，由专人管理，放臵固定位臵，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。
7、按照急诊抢救流程，科室经常组织演练，这样，可在抢救时，有条不紊，准确无误地配合抢救，抢救成功按标准应达80%－85%。
8、做好预检分诊工作，分诊准确率应在90%以上，并认真登记统计，以便总结经验，改进工作。
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9、严格执行无菌技术操作规程，遇有急性传染病人时，应及时做好消毒隔离工作。
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